"Incorporación de la prueba molecular del VPH al

tamizaje del cáncer de cuello uterino en el sector

público sanitario de la región amazónica de Loreto,
Perú"
(“Incorporating HPV testing into public sector
cervical cancerscreening in Loreto Amazon region of Peru”)

Graciela Meza-Sánchez, MD, MPH

Universidad Nacional de la Amazonía Peruana
Dirección Regional de Salud de Loreto – Perú
Proyecto PRE CANCER
 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

"Incorporación de la prueba
molecular del VPH al tamizaje
del cáncer de cuello uterino
en el sector público sanitario
de la región amazónica de
Loreto, Perú"
LORETO

368,851.95 km2
Densidad poblacional: 2.5 per km2.
3
IQUITOS

4
Incidencia de cáncer cuello uterino en el Perú por edades, comparado con
sudamérica y el mundo (GLOBOCAN 2012)

¿Aceptable?
La prevención del cáncer de cuello uterino es posible con un buen sistema de
tamizaje y seguimiento

Quinn M et al. BMJ 1999;318:904

Tasa de mortalidad por cancer de cuello uterino – Perú 2015
Problema en el Perú

Incidencia de El programa de ¡Y la incidencia de

cáncer cuello control de CxCa cancer cuello uterino
uterino en Perú es prioridad sigue alta!
es alto desde los 90

¿Cómo hacemos los cambios al sistema que se necesitan?

¿Qué nos dice la evidencia?
INSPIRE: Modelo para realizar el cambio en el sistema
Definimos el problema,
identificamos personas
claves y empezamos Examinamos el
sistema desde todos
Monitoreamos los puntos de vista,
sistema, cuando colectamos datos,
identificamos creamos modelos
problemas, mentales para tener
reiniciamos una visión unificada
Fases 1-3

Implementamos el En colaboración con

plan: capacitaciones, representantes de
plan para iniciar y distintos niveles de
lanzamos un programa sistema, compartiendo
nuevo evidencia y conocimiento
de realidad local, elegimos
un plan
META: Reducir
muertes por cáncer
cuello uterino en el
Perú

• Como estrategia de salud pública,

¿qué es lo mejor que podemos
ofrecer a TODAS las mujeres para
que tengan la oportunidad de vivir
sin cáncer?

• ¿Qué es lo más EQUITATIVO,

considerando brechas económicas,
culturales y de recursos?
OMS: Estrategia global para eliminación de cáncer cervical

Metas: 90% 70% 90%

ELIMINACIÓN

Casos/100,000 de cáncer cervical

1. Actual cobertura de
vacunación y tamizaje

2. Vacunación intensiva

Eliminación <4/
100,000
3. Tamizaje y vacunación
intensivos
Modelo mental IDEAL de un programa de tamizaje/seguimiento CaCu
Modelo mental en Perú, para mujeres 30-49 años (no gestantes)

IVAA COLPOSCOPIA

13
Ahora, agreguemos la REALIDAD de CUALQUIER programa
FASE 1: Preguntas para entender el sistema

Desde todas las

perspectivas
FASE 2: ¿Qué opciones o alternativas hay, considerando realidades?

• Un grupo de autoridades y
profesionales de salud se
reunieron para evaluar el impacto
del programa de tamizaje
ACTUAL.
• Usamos datos colectados ~18
meses.
• Simulacros de impacto.
• El grupo decidió qué cambios
eran aceptables y factibles dentro
de su contexto y en base a sus
recursos y limitaciones.
¿Qué
opciones
tenemos?
Se pueden prevenir los tipos de VPH que causan 7 de cada 10 casos
de cáncer cuello uterino

Vacuna VPH
Vacunar entre 9-12 años,
antes de inicio sexual

Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history. J Clin Invest. 2011;121(12):4593-9
Prueba molecular de VPH “Prueba a demanda” con GeneXpert (Cepheid)

S: 91%
E: 87%

Se puede analizar 1 muestra a la vez – resultado en ~1 hora

Tipos de VPH detectados: 16; 18/45; 31/33/35/52/58; 51/59; 39/56/66/68
Prueba molecular de VPH “Pruebas en grupos” con Cobas 4800 (Roche)

S: 90%
E: 70.5%

Se analizan 92 muestras a la vez – resultados en ~3.5-4 horas

Tipos de VPH detectados: 16/18 and 31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68
Prueba molecular VPH: toma por profesional o auto-toma

En Iquitos, más de la mitad

de mujeres escogió auto-
toma, aún en
establecimiento de salud
Terapia ablativa – ver (inspección visual) y tratar

Cérvix antes y después de termocoagulación

Antes Inmediatamente 1 mes

Termocoagulador Liger después después
ESTUDIO PILOTO: Micro Red Iquitos Sur

17 EESS que derivan pacientes a 2 hospitales

Actual: ~10 colposcopías al mes, 1 patólogo para todo LORETO
ESTUDIO PILOTO: Micro Red Iquitos Sur (MRIS)

17 EESS que derivan pacientes a 2

hospitales

400 Todas las opciones que hablaremos se

basan en la MRIS

NO enf cervix NIC2+

• 20,000 mujeres de 30-49 años (grupo de
19,600
prioridad para tamizaje de cervix)

• Prevalencia de NIC2/3 o cáncer = 2%

 Tamizar a 70% Tamizar a 70%
¿Cómo calculamos de mujeres
elegibles una
de mujeres
elegibles una
las metas de vez cada 5
años
vez cada 3
años
tamizaje?

14000/5 = 14000/3 =

2800 al año 4667 al año

~233 al mes ~390 al mes

 ¿Qué encontramos en la MRIS? estimado
+
120/mes 86/190 2/15
31% + 45% 13%

Meta:
4,680
390/mes

190 15
8.8%

71
Evaluar IMPACTO de distintas opciones para programa de tamizaje/seguimiento

Opción 1: Usando números actuales

Participación actual en tamizaje, colposcopia, y tratamiento

monitoreado en MRIS: Enero 2018 – Junio 2019

Asumiendo pruebas de sensibilidad y especificidad

*perfectas*
Opción 1:
Opción 1: IMPACTO – solo 7/400 (1.8%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

276 (70%) no son 68 (17%) no llegaron

tamizadas a triaje
49 (12%) no llegan
a tratamiento
Opción 1: IMPACTO – solo 7/400 (1.8%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

276 (70%) no son 68 (17%) no llegaron

tamizadas a triaje
49 (12%) no llegan a
tratamiento

Asumiendo pruebas perfectas, si las mujeres no llegan al tamizaje o

seguimiento, MUY pocos casos de precáncer o cáncer son encontrados y
tratados

Primer paso importante  MEJORAR COBERTURA DE TAMIZAJE

Evaluar IMPACTO de distintas opciones para programa de tamizaje/seguimiento

Opción 2: Incrementar tamizaje

Incrementar tamizaje de 31%70% (meta eliminación OMS) ofreciendo

opción de autotoma en comunidad o clínica, usando una prueba VPH y
asumiendo una Se/Esp realística para esta prueba

Por ahora, dejamos el seguimiento (triaje) en 45%

Sigamos asumiendo prueba colposcópica con Se/Esp “perfecta”

Opción 2:
Opción 2: IMPACTO – solo 15/400 (3.7%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

120 casos (31%) 139 casos (36%) no

nunca tamizados colposcopía 99 casos (26%) no
tratados

28 casos
(16%)
pruebas
con falsos
negativos
Opción 2: IMPACTO – solo 15/400 (3.7%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

120 casos (31%) 139 casos (36%) no

nunca tamizados colposcopy
99 casos (26%) no
tratados

Si solo se incrementa la cobertura pero las tasas de seguimiento en colposcopía

y tratamiento siguen siendo bajas, se tiene un impacto mínimo.

El paso más importante ahora  INCREMENTAR LAS TASAS DE SEGUIMIENTO

Evaluar IMPACTO de distintas opciones para programa de tamizaje/seguimiento

Opción 3: Incrementar tamizaje + seguimiento

Incremento de la participación en el tamizaje de 31%70% (meta de eliminación OMS) ofreciendo la auto-toma
en la comunidad o clínica usando una prueba VPH y asumiendo una Sen/Esp realista.

Incremento de tasas de seguimiento de positivas de 45%  90% (meta de eliminación OMS) eliminando el triaje
por colposcopía

 traslado del tratamiento de positivas al primer nivel usando termoablación portable en todas las mujeres
positivas (más accesible a mujeres, más doctores en el primer nivel disponibles para realizar el tratamiento)

 referir solo a mujeres con lesiones avanzadas o sospecha de cáncer o cuya zona de transformación no es
visible, a especialistas en el hospital.
Opción 3:
Opción 3: IMPACTO – 227/400 (56.7%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

120 casos (69%) 25 casos (15%) no

nunca tamizados tratados

28 casos
(16%)
pruebas
con falsos
negativos
Opción 3: IMPACTO –227/400 (56.7%) de precáncer/cáncer detectado y tratado

120 casos (69%) 25 casos (15%) no

nunca tamizados tratados

Hay una mejora significativa cuando disminuyen las mujeres positivas

“perdidas”, al eliminar el paso de colposcopia

Los servicios de colposcopía

28 casos son limitados - es mucho más fácil implementar
tratamiento ablativo
(16%)en el primer nivel y reservar la recursos de colposcopía
pruebas
con falsospara casos más graves o difíciles
negativos

El grupo de Iquitos tomó la decision de pasar a VPH “tamizar y tratar”

Fase 3: Decisión  Acción
● La implementación de tamizar y tratar con VPH es una alternativa costo-
efectiva a tamizaje con Pap e IVAA (resuelve la pregunta de QUÉ hacer)

● La planificación de la prestación del servicio (implementación) requiere

decisiones operacionales (QUIÉN, CUÁNDO, DÓNDE y CÓMO)
INSPIRE: Modelo para realizar el cambio en el sistema
 Tamizar y tratar con VPH
“Qué” se va a hacer (i.e., el algoritmo) Evaluación y tratamiento
ablativo en 2 centros de salud
primarios

20,000 mujeres de
30-49 años

Referencia a GYN
70% tamizaje =
en hospital
233 por mes

Prueba VPH GeneXpert

instrumentos de 2, 4-
canales

Laboratorio centralizado en Termocoagulador

el establecimiento de salud Liger portable
primario más grande
Modelo visual del Sistema adoptado en MRIS
 RESULTADOS: Alcance del tamizaje
Post-implementación: 07/2019 a 02/2020 (COVID-19)

Implementación Pre-
inicia en fases implementación
30-49 años
Tamizaje cada 3 años (390/año)
IVAA si no gestante
PAP para gestante
Número de tamizadas

Tipo de tamizaje

Tamizaje cada 5 años (233/año)

Post-
implementación
30-49 años
VPH si no gestante
PAP para gestante

Mes de prueba
CONCLUSIÓN: Aumento importante y significativo en número de tamizadas, SUPERANDO metas
 Meta VPH (70%)

• Ningún EESS llegaba a

metas para eliminación
antes de tamizaje con
VPH
• Feb 2020, la MRIS logró
meta - y 13/17 EESS
(76%) alcanzaban
metas para
eliminación!

Ajustes necesarios
para EESS rurales –
siempre considerar
adaptaciones

Porcentaje de metas de tamizaje de la OMS (promedio mensual)

Post- Pre- implementación

implementación
 !Observar el retorno al tamizaje
después de interrupción por COVID!
900
800
2018 2019 2020
700
600
500
400
300
200
100
0
ry ch ay l y e r e r ry ch ay l y e r e r ry ch ay l y e r e r
u a ar M Ju b b u a ar M Ju b b u a ar M Ju b b
n M e m m n M e m m n M m m
Ja pt o v e J a
pt o v e J a
p te o ve
Se N Se N Se N

PAP HPV Total

 ~19%
positivas

~88% de las que

~40% no han llegaron a
regresado – inspección visual
proceso para recibieron
encontrarlas tratamiento

Incluye todas las pruebas positivas, incluso en el caso de la misma mujer o fuera del rango de 30-49 años - datos hasta DIC 12, 2020
 100%
% con
% with TVTTVT % con TA
% with TA

90% Meta para eliminación: 90% con seguimiento

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
# VPH (+)
254 67 80 25 47 20 20 6 13 3 24 42 14 24 1 3 2
0%
AN SO A A AS JIL A L A LO OR ES A
ID
E A L O O A
U E IC AR M U ILL CH D E T I N CH U OC
H
L IL AB
L GR
J R ER CL TO P A R O O PA
S LF O H A E
AN OG AM VA RO
C
M E OC CA OC R P N
S PR NT
A
NT
O EN S D M I S T O AN ÑA
SA GA U LO RU QU
M S P E
SA N A
B
ZU I LL
V
Incluye todas las pruebas positivas, incluso en el caso de la misma mujer o fuera del rango de 30-49 años
MRIS – IMPACTO después de la implementación de la estrategia de tamizaje y tratamiento con VPH

CERO casos 126 casos (76%)

nunca tamizados no tratados

Si se continúa
tamizando y
haciendo
seguimiento al
mismo ritmo que
ahora

IMPACTO
58.5% 40 casos
(26%)
Reducción de pruebas
con falsos
la enfermedad positivos
 Todas las mejoras representan algún costo
Pérdida de seguimiento 393/400
alta - (98%)
• Algunas mujeres con muchos casos perdidos
infección por VPH de alto Bajo “sobretratamiento”
NINGUNA de
de mujeres sin precancer
riesgo, pero sin o cáncer
19,360
IMPACTO
precancer actualmente 1.8%
Resolución de
detectable serán enfermedad
tratadas
• Pero – 227 MÁS CASOS
de enfermedad serán Más “sobretratamiento” 2038 de
detectados de mujeres sin precáncer 19,360
o cáncer (10.4%)
• ¿Qué sienten las mujeres
y profesionales de salud Pérdida de seguimiento 166/400
baja y (41.5%)
sobre esto? menos casos perdidos IMPACTO
58.5%
Resolución de
enfermedad
¿Pero tal vez hay dudas sobre la
termocoagulación? Veamos qué
piensan las mujeres
¿Qué se sabía antes de que empecemos?
Lo que hicimos.
Lo que encontramos: experiencia física (1-10)
Media Modo Rango Descripción

Durante ablación 3.53 2 1-10 Cólicos, contracciones, como si

apretara, jalara

Inmediatamente 1.79 2 1-6 Ganas de orinar

después de TA Esperaban que TA sería más doloroso
de lo que fue
6 semanas 1.21 1 1-2 Sensación: cólicos menstruales
después de TA moderados, sangrado
Olor: Carne podrida, pescado,
medicina, cloro, queso
EXPERIENCIA FÍSICA
EXPERIENCIA EMOCIONAL

Agradecimiento Satisfacción
Calma Alivio
Inmediatamente Recordando consejería
Consejería después de sobre curación
A la espera
de tratamiento
de
resultados resultados

Experimentando
Recepción de A la espera de efectos post-
resultados VPH tratamiento tratamiento
positivos

Susto Preocupación Tristeza


En resumen:
De las mujeres VPH+ tratadas
con terapia ablativa que fueron
re-tamizadas al año:
• 8 de 10 eran NEGATIVAS
• 2 requieren seguimiento
A comparación, en base a datos
de estudios en EEUU de
mujeres VPH+ pero Pap normal
que fueron re-tamizadas para
VPH al año:
• 4 de 10 eran NEGATIVAS
• 6 requieren seguimiento
TVT-TA es una forma FACTIBLE y
ACEPTABLE de tratamiento para el VPH
para las MUJERES!
Las mujeres estaban contentas por la resolución
rápida en el primer nivel y sintieron que el
tratamiento vale la pena a pesar del leve dolor y
efectos secundarios del tratamiento.
Mujeres recomendarían el TVT-TA a otras en
situación parecida.
Agencias internacionales pueden usar estos datos
para mejorar recomendaciones sobre manejo de
mujeres VPH positivas.
Las muertes por cáncer cervical
PUEDEN ser prevenidas:

¿Es aceptable que tantas mujeres

aún estén muriendo
innecesariamente debido a un
sistema que les está fallando?

HAGAMOS EL CAMBIO.
SEAMOS EL CAMBIO.
GRACIAS
graciela.meza@unapiquitos.edu.pe FACULTAD DE MEDICINA HUMANA