VIH EN NIÑOS

DR. RAÚL SEMINARIO

MÉDICO PEDIATRA
VIH EN NIÑOS

 Alrededor de 2.1 millones de niños menores de 15 años en 2016

 43% tiene acceso al tratamiento
 Disminución de incidencia por mayor prevención de transmisión vertical.
 La transmisión sexual es una vía importante en adolescentes
 Las infecciones oportunistas y complicaciones han disminuido por una TAR
eficaz.
 La mortalidad ha disminuido significativamente por la TAR, pero sigue siendo
alta en áreas de acceso limitado.
DEFINICION DE CASO

 Niño ≥18 meses y niños ˂18 meses de madres no infectadas

- Laboratorio:
2 de las siguientes. Prueba de anticuerpos, Prueba de antígeno/anticuerpo,
electroinmunoensayo, 2 pruebas del mismo tipo de diferentes fabricantes.
1 de las siguientes, Western blot, inmunofluorescencia, PCR (ADN, ARN),
antígeno p24, Cultivo, Secuencia de nucleótidos del VIH
- Clínica:
Sospecha clínica de un medico (antecedentes de uso de antiretrovirales,
profilaxis para oportunistas, recuento bajo de CD4, diagnóstico de
enfermedad oportunista sin explicación).
DEFINICION DE CASO

 Niños ˂18 meses de madres infectadas o con estado serológico

desconocido
- Laboratorio: (no incluye sangre de cordón umbilical)
≥ 1 de las siguientes, PCR (ADN, ARN), antígeno p24, Cultivo, Secuencia de
nucleótidos del VIH
- Clínica:
Sospecha clínica de un medico (antecedentes de uso de antiretrovirales,
profilaxis para oportunistas, recuento bajo de CD4, diagnóstico de
enfermedad oportunista sin explicación).
Evidencia de exposición perinatal al VIH (madre infectada o prueba de
anticucerpos positiva)
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
 infecciones bacterianas múltiples o recurrentes en niños menores de 6 años
 candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
 candidiasis de esófago
 cáncer cervicouterino invasivo en pacientes ≥ 6 años
 coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
 criptococosis extrapulmonar
 criptosporidiosis intestinal crónica
 enfermedad por citomegalovirus (distinta del hígado, el bazo o los ganglios) con inicio > 1 mes de
edad
 retinitis por citomegalovirus con pérdida de visión
 encefalopatía atribuida al VIH
 herpes simple con úlceras crónicas (> 1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis o esofagitis
(inicio a la edad de > 1 mes)
 histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
 isosporiasis intestinal crónica
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
 sarcoma de Kaposi
 Linfoma de Burkitt
 linfoma inmunoblástico
 linfoma primario de cerebro
 infección diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii
 Infección por Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio (tuberculosis pulmonar cumple criterios
solo en pacientes ≥ 6 años)
 otras infecciones por micobacterias diseminadas o extrapulmonares
 Neumonía por Pneumocystis jirovecii
 neumonía recurrente entre pacientes de ≥ 6 años
 leucoencefalopatía multifocal progresiva
 Septicemia recurrente por Salmonella
 toxoplasmosis del cerebro con inicio a la edad > 1 mes
 síndrome de emaciación atribuido al VIH
 ESTRATIFICACION
 ESTADIO CLINICO 1
- Asintomatico
- Linfadenopatía generalizada persistente
 ESTRATIFICACION
 ESTADIO CLINICO 2
- Hepatoesplenomegalia persistente inexplicable
- Infecciones recurrentes o crónicas del tracto respiratorio superior, incluyendo otitis media, otorrea,
sinusitis, amigdalitis.
- Infección de Herpes
- Eritema gingival lineal
- Ulceración oral recurrente
- Erupción papular pruriginosa
- Infecciones por hongos en las uñas
- Infeccion extensa por el virus de las verrugas
- Molusco contagioso extenso
- Agrandamiento parotideo persistente inexplicable
 ESTRATIFICACION
 ESTADIO CLINICO 3
 desnutrición moderada inexplicable que no responde adecuadamente a la terapia estándar
 diarrea persistente inexplicable (≥ 14 días)
 fiebre persistente inexplicable (> 37,5 grados C [99,5 grados F], intermitente o constante, durante > 1 mes)
 candidiasis oral persistente después de las 6 semanas de vida
 leucoplasia vellosa oral
 tuberculosis de los ganglios linfáticos
 tuberculosis pulmonar
 neumonía bacteriana recurrente grave
 gingivitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis
 anemia inexplicable (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 10 9 neutrófilos/l) o trombocitopenia crónica (< 50 x
10 9 plaquetas/l)
 neumonitis intersticial linfoide sintomática
 ESTRATIFICACION
 ESTADIO CLINICO 4
 emaciación severa inexplicable, retraso en el crecimiento o desnutrición severa que no responde a la
terapia estándar
 Neumonía por Pneumocystis jirovecii
 infecciones bacterianas graves recurrentes (como empiema, piomiositis, infección ósea o articular,
meningitis, pero excluyendo neumonía)
 infección crónica por herpes simple (orolabial o cutánea de > 1 mes de duración o visceral en
cualquier sitio)
 candidiasis esofágica o candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones
 tuberculosis extrapulmonar
 sarcoma de Kaposi
 infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos que comienza a la edad > 1 mes)
 ESTRATIFICACION
 ESTADIO CLINICO 4
 toxoplasmosis del sistema nervioso central después del período neonatal
 Encefalopatía por VIH
 criptococosis extrapulmonar, incluida la meningitis
 infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
 leucoencefalopatía multifocal progresiva
 criptosporidiosis crónica con diarrea
 isosporiasis crónica
 micosis endémica diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis, peniciliosis)
 linfoma no Hodgkin cerebral o de células B nefropatía o miocardiopatía asociada al VIH
TRANSMISION

 La transmisión perinatal representa ˃95% casos

 15-25% entre lactantes alimentados con fórmula
 25-40% entre los lactantes amamantados
 Tasa de transmisión ˂2% si la madre recibe TAR o profilaxis extendida a
los lactantes, en bebes amamantados y ˂1% en alimentados con fórmula.
 Transmisión sexual es importante en adolescentes, particularmente HSH
 Tambien hay infección por hemoderivados, exposición percutánea y el
consumo de alimentos premasticados o precalentados en la boca de
cuidadores con infección por VIH (raro)
PRESENTACION CLINICA

 infecciones recurrentes, graves o inusuales (oportunistas)

 otitis o sinusitis recurrente o crónica
 neumonía recurrente o grave
 bacteriemia recurrente o severa
 infecciones oportunistas, incluida la neumonía por Pneumocystis jirovecii , la
infección por el complejo Mycobacterium avium y la candidiasis invasiva
PRESENTACION CLINICA

 hallazgos del sistema linforeticular

 linfadenopatía generalizada
 hepatomegalia
 esplenomegalia
 agrandamiento de la parótida
 neumonitis intersticial linfoide
 anomalías del crecimiento
 fracaso para prosperar
 pérdida de peso o emaciación
 retraso en el crecimiento
 pubertad retrasada
PRESENTACION CLINICA

 hallazgos neurológicos comunes

 retraso o regresión del desarrollo neurológico
 tono anormal (aumentado o disminuido)
 trastorno de la marcha
 hallazgos pulmonares comunes
 Neumonia bacterial
 neumonitis intersticial linfoide
 hallazgos gastrointestinales comunes
 gastritis
 duodenitis
 Diarrea
 dolor abdominal
PRESENTACION CLINICA
 proteinuria
 hallazgos hematológicos
 anemia
 neutropenia
 trombocitopenia
 Hallazgos dermatológicos comunes
 seborrea
 eczema
 zóster
 infecciones por herpes simple
 tinea corporis, capitis, unguium
 infecciones bacterianas
 molusco contagioso
PRESENTACION CLINICA
 hallazgos genitales o reproductivos
 displasia relacionada con el virus del papiloma humano (VPH) (cervical, anal)
 enfermedad pélvica inflamatoria
 pubertad retrasada
PRESENTACION CLINICA
 presentaciones menos comunes en niños con VIH
 neuropatía periférica
 carrera
 bronquiectasias
 neumotórax
 hallazgos cardiovasculares (miocardiopatía, derrame pericárdico, anomalías de la conducción, hipertensión,
vasculopatía)
 hepatitis
 pancreatitis
 colecistitis
 hemorragia gastrointestinal
 acidosis tubular renal
 insuficiencia renal
 hipertensión
 urticaria
TRATAMIENTO ANTI RETROVIRAL

 terapia antirretroviral (TAR) recomendada para todos los bebés y niños con
infección por VIH ( grado A del DHHS, nivel I para bebés de < 3 meses,
grado A del DHHS, nivel I* para niños mayores)
 Los beneficios de un inicio más temprano de la terapia incluyen una mortalidad
reducida, una progresión de la enfermedad reducida, un riesgo reducido de
infecciones oportunistas, una recuperación inmunológica mejorada y mejores
resultados de crecimiento y desarrollo neurológico.
 para el tratamiento inicial de los niños , use un inhibidor dual de la transcriptasa
inversa (NRTI) nucleósido/nucleótido más 1 inhibidor de la proteasa (PI)
potenciado, 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI) o 1
inhibidor de la transferencia de cadena de la integrasa (INSTI)
 ESQUEMAS
 para bebés < 14 días de edad
 2 NRTI más nevirapina
 2 NRTI más raltegravir si peso ≥ 2 kg (4,4 lbs)
 consultar a un experto en infección pediátrica por VIH debido a la falta de datos que respalden el inicio antes de los
14 días de edad
 para niños de ≥ 14 días a < 4 semanas
 2 NRTI más lopinavir/ritonavir
 2 NRTI más raltegravir si peso ≥ 2 kg (4,4 lbs)
 para niños de ≥ 4 semanas a < 6 años: 2 NRTI más dolutegravir si pesa ≥ 3 kg (6.6 lbs)
 para niños ≥ 6 años y peso ≥ 25 kg (55,1 lbs)
 2 NRTI más bictegravir
 2 NRTI más dolutegravir
 para adolescentes ≥ 12 años y sexualmente maduros (SMR 4 o 5), las pautas para adultos
 MEDICAMENTOS
 NRTI (Inhibidor Dual de la Transcriptasa Inversa)
 Abacavir
 Emctricitabina
 Lamivudina
 Tenofovir
 Zidovudina
 estavudina
 NNRTI (Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido)
 Efavirenz
 Nevirapina
 Rilpivirina
 MEDICAMENTOS
 INSTI (Inhibidor Nucleosido/nucleótido de Transferencia de Cadena Integrasa)
 Bictegravir
 Dolutegravir
 Elitegravir
 Raltegravir
 IP (Inhibidor de Proteasa)
 Atazanavir
 Ritonavir
 Cobocistat
 Darunavir
 Lopinavir
COMPLICACIONES DE TAR

 Complicaciones neurológicas (comunes con estavudina y didanosina, que ya no se usan comúnmente)

 factores de riesgo cardiovascular (asociados con los inhibidores de la proteasa y algunos inhibidores
de la transcriptasa inversa nucleósidos)
 tubulopatía, glomerulopatía o pérdida progresiva multifactorial de la función renal
 hepatitis
 baja densidad mineral ósea (asociada con tenofovir)
 complicaciones hematológicas (asociadas con zidovudina)
 complicaciones mitocondriales (asociadas con estavudina y didanosina, que ya no se usan
comúnmente)
ADHERENCIA AL TAR

 la adherencia a la terapia antirretroviral es crucial para mantener la eficacia del tratamiento y

prevenir la aparición de mutaciones resistentes al tratamiento
 discutir estrategias para maximizar la adherencia antes y/o al inicio de la terapia antirretroviral y
nuevamente antes de cambiar los regímenes ( DHHS Grado A, Nivel III )
 evaluar y promover la adherencia a la terapia en cada visita, y explorar continuamente estrategias
para mantener y/o mejorar la adherencia ( DHHS Grado A, Nivel III )
 usar ≥ 1 método para medir la adherencia al TAR además de monitorear la carga viral (
DHHS Grado A, Nivel III )
 prescribir regímenes antirretrovirales de una vez al día y regímenes con cargas bajas de píldoras
siempre que sea factible ( DHHS Grado A, Nivel II* )
 PROBLEMAS DE ADHERENCIA

 Disponibilidad limitada de regímenes de una sola tableta y una vez al día, y formulaciones
palatables
 dependencia de otros para la administración de medicamentos, como; olvido de dosis, cambios
en la rutina, estar demasiado ocupado, rechazo del niño.
 algunos padres pueden esperar que los niños mayores y los adolescentes manejen los
medicamentos antes de que estén listos para el desarrollo
 problemas sociales y de salud dentro de la familia, como; abuso de sustancias, mala salud física
o mental, vivienda inestable, pobreza, participación en el sistema de justicia penal, apoyo social
limitado
GRACIAS