Descongestión vascular con diuréticos

en síndrome cardiorrenal 1

Jonathan Samuel Chávez Iñiguez

Nefrología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Universidad de Guadalajara, Centro Universitario Ciencias de la Salud

@JonathanNefro jonarchi_10@hotmail.com
 Declaración de Conflictos de Interes

• BAXTER (TRRC) • PROBIOMED (antihipertensivos)

• Medtronic (TRRC)
• BD (accesos vasculares)
• AstraZeneca (iSGLT-2)
• Boehringer-Ingelheim (iSGLT-2)
• Janssen (iSGLT-2)
• Novartis (cardiorrenal)
• Asofarma (antihipertensivos)
• PiSA Biotec (anemia)
• AMGEN (anemia)
• Bayer (inhibidor mineralocorticoides)
• Soy nefrólogo
Chávez-Iñiguez JS, Sánchez-Villaseca SJ, García-Macías LA. Síndrome cardiorrenal: clasificación, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Una revisión de las publicaciones
médicas. Arch Cardiol Mex. 2022
 La anatomia renal no permite su
expansión

Renal Compression in Heart Failure. The Renal Tamponade Hypothesis. J Am Coll Cardiol HF 2022
 Identificaron 5 perfiles en ICC para
descongestión
Cohorte retrosp 1559p, hospitalizados con ICC

Clinical phenotypes according to diuretic combination in acute heart Failure. Hellenic Journal of Cardiology
Tratar la sobrecarga de volumen
SCR1 con diuréticos
A mayor perdida de volumen en ICC
mejor evolución renal

European Journal of Heart Failure 2013

Diuréticos de
ASA
• Furosemida
• Torsemida
• bumetanida

N Engl J Med
2017;377:1964-75
Farmacología de los diuréticos

Torsemida efecto anti-aldosterona y menos caliuretico

Am J Heart 169: 323–333, 2015

 Dosis máxima de furosemida IV

Cuantificación y tratamiento de la congestión en insuficiencia cardíaca: una visión clínica y fisiopatológica. Nefrologia 2022
 Farmacodinamia de diureticos de asa

ownregulate

ight

Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2020
UF vs Diuréticos

en SCR 1

Ultrafiltrado
200ml/hr = 4,800/día
vs

CARRES HF
N Engl J Med 2012
Diuréticos escalonado fue mejor que UF en SCR1

CARRES HF N Engl J Med 2012

 El emporamiento de funcion renal durante
la descongestión ↓37% riesgo de morir
Metaanálisis 13 cohortes 8238p, SCR1 con o sin descongestión vascular

DRA con descongestión nulifica el efecto de muerte DRA sin descongestión

↑mortalidad 230%
Systematic Review of the Association Between Worsening Renal Function and Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure. Kidney Int Rep 2020
 En la guía
recomiendan
diuresis >3lt

The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from theHeart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart
Failure 2019
Mecanismo de resistencia a diuréticos en
cardiorrenal
75%

Representan
%
Classic and Novel Mechanisms of Diuretic Resistance in Cardiorenal Syndrome. KIDNEY360
 En consumidores crónicos de furo,

¿la resistencia a diuréticos es por

mala entrega tubular o falta de respuesta?

Mala respuesta:
que no actue en el
NKCC
Mala entrega:
que no se secrete
furo en tubulo

The blunted loop diuretic response in acute heart failure is driven by reduced tubular responsiveness rather than insufficient tubular delivery. EHFJ 2023
 Resistencia en consumidores crónicos de furo no es por
mala entrega del fármaco en el túbulo, es por mala respuesta

Cohorte ADHF, consumidores cronico y naive de furo

La respuesta a furo es mejor es los naive

misma
cantidad
de furo
tubular

Responden
3 veces
menos

The blunted loop diuretic response in acute heart failure is driven by reduced tubular responsiveness rather than insufficient tubular delivery. EHFJ 2023
 Furo+Infusión vs Bolo,
metaanálisis de ensayos clínicos
18 RCT, 936 p, dosis min 80 max 960

Bolo + infusión sign

• >orina 294ml
• >Perdida peso 780gr

Journal of Critical Care 29 (2014) 10–17

 En SCR1 con alto riesgo de resistencia,
la infusión es mejor que bolos
RCT 80p, italiano, 1:1 por 72 hrs

INCLUSIÓN: ICC congestiva, FE <30%, SIST <110mmHg, Sodio <135mEq/L y congestión severa

ALTA DOSIS (240mg): Congestión severa, furo en casa >125mg, metolazona dosis alta 240mg
BAJA DOSIS (120mg)……….no se permitieron tiazidas

Todos los pacientes: SIST >90mmHg= nitroprusiato de sodio

Hipoperfusión tisular: dopamina o dobutamina, vasopresores

Edad 58ª, FE 19%, furo 242mg, Na 130, proBNP 6250, Creat 1.8mg, TFG 45

Diuretic treatment in high‑risk acute decompensation of advanced chronic heart failure—bolus intermittent vs. continuous infusion of furosemide: a randomized
controlled trial. DRAIN trial Clinical Research in Cardiology 2019
 En SCR1 con alto riesgo de resistencia, la
infusión es mejor que bolos
RCT 80p, italiano, 1:1 por 72 hrs

+ descongestión
+ diuresis

Diuretic treatment in high‑risk acute decompensation of advanced chronic heart failure—bolus intermittent vs. continuous infusion of furosemide: a randomized
controlled trial. DRAIN trial Clinical Research in Cardiology 2019
 Falla
EFECTOS POSITIVOS DE Cardiaca EFECTOS NEGATIVOS DE
DIURÉTICOS DE ASA DIURÉTICOS DE ASA
DIURÉTICOS DE
SINTESIS ASA INHIBICIÓN DE LA
PROSTAGLANDINAS MÁCULO DENSA

BALANCE
NEGATIVO DE
RELAJACIÓN DE SODIO Y AGUA
PRESIÓN DE
MÚSCULO LISO LLENADO SRAA

VASODILATACIÓN
HIPERALDOSTERONIS ENTREGA DISTAL
RENAL Y DILATACIÓN VL MO SECUNDARIO DE SODIO
PULMONAR

REGURGITACIÓN ESTRÉS E HIPERTROFIA DE

MITRAL ISQUEMIA VL NEFRONA DISTAL

MEJORA LA
FUNCIÓN
CARDÍACA
RESISTENCIA A
DIURÉTICOS

MEJORA LA
FUNCIÓN RENAL J Am Coll Cardiol 2012;59:2145–53
 Los diuréticos de asa
no son sufientes en algunos caso

Solo 15% de los hospitalizados con ICC se descongestionan a 3 días

del tratamiento

Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011
Desventajas de diuréticos en ICC

Activación de SRAA
DRA
Hipok, alcalosis metab, hipoMg
Orina hipotónica
Resistencia a diuréticos
Impredecible
Dosis?
Ototoxicidad (>4mg/min)
hipersensibilidad
En descongestión vascular, administrar únicamente
diuréticos de asa puede traer consecuencias negativas

¿Qué fármacos administrar de manera adicional?

• Acetazolamida
• Tiazidas
• iSGLT2
• otros
 Mecanismo de acción de farmacos
utilizados para descongestión

Great debate: in patients with decompensated heart failure, acetazolamide in addition to loop diuretics is the first choice. European Heart Journal 2023
En descongestión vascular, administrar únicamente
diuréticos de asa puede traer consecuencias negativas

¿Qué fármacos administrar de manera adicional?

• Acetazolamida
• Tiazidas
• iSGLT2
• otros
 En ICCa, Acetazolamida 500mg IV
↑46% la probabilidad de descongestión
RCT 2915p ICCa que tomaban furo, 1:1 acetazolamida 500mg IV vs placebo, TFGe 38

Congestión de 0-10, la suma de: grado de edema (0-4), derrame pleural (0-3),ascites (0-3), más alto es peor

MISMOS EVENTOS ADVERSOS

Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload ADVOR study. NEJM 2022
 Acetazolamida ofrece
diuresis ↑500ml, natriuresis ↑98 mmol
RCT 2915p ICCa que tomaban furo, 1:1 acetazolamida 500mg IV vs placebo

Recordar que los ISGTL2 solo bloquean el 5% del Na+ en TCP, acetazolamida 60%

Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload ADVOR study. NEJM 2022
 El sodio urinario >80
con furo + acetazolamida se asocia a mejor evolución

PostHoc ADVOR 462p rodos con furo, aleatorizados a acetazolamida IV 500mg O placebo

Con FURO + aceta

NaU <80
mortalidad 60%

Con FURO + aceta

NaU >80
mortalidad 26%

Natriuretic Response to Acetazolamide in Patients With Acute Heart Failure and Volume Overload. J Am Coll Cardiol 2023
 En ICC congestiva con Bicarbonato >27,
acetazolamida ↑2.4 veces la descongestión
Posthoc RCT ADVOR 519p hospitalizados ICC congestiva y Furo en casa, acetazolamida vs placebo

Bic <27 no mejora Bic >27 Evita

descongestión ↑2.4 descongestión ↑ bicarbonato

Pre-treatment bicarbonate levels and decongestion by acetazolamide: the ADVOR trial. European Heart Journal 2023
En descongestión vascular, administrar únicamente
diuréticos de asa puede traer consecuencias negativas

¿Qué fármacos administrar de manera adicional?

• Acetazolamida
• Tiazidas
• iSGLT2
• otros
 Uno de los racionales
de tiazida (+furo) en SCR1

Hipertrofia células tubulares:

• Activación SRAA

• Los solutos intracelulares

incrementa nueva síntesis
de proteínas

• Alcalosis metabólica e hipoK

activa cotransportador Na+ y Cl-

Clin J Am Soc Nephrol 9: 2147–2163, 2014

 Hidroclorotiazida
400gr de peso (por cada 40mg furo)
RCT 51p, ICC descompensada, HCTZ 50mg vs Placebo, 3 días

− 0.33gr

− 0.74gr

p = 0.032

Effect of adding hydrochlorothiazide to usual treatment of patients with acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. Scientific Reports
2021
 Hidroclorotiazida efectivo en ICCa,
︎promueve ↑diuresis y ↘︎ perdida de peso
RCT 233p, hospitalizados ICCa que tomaban furo, placebo vs HCTZ acorde a TFGe >50 mL/min: 25 mg; 20–50 mL/min: 50 mg ; <20 mL/min: 100 mg

↑375ml diuresis

︎↘︎1.14kg
46% hizo DRA,
vs 17% del placebo

Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. European Heart Journal 2022
En descongestión vascular, administrar únicamente
diuréticos de asa puede traer consecuencias negativas

¿Qué fármacos administrar de manera adicional?

• Acetazolamida
• Tiazidas
• iSGLT2
• otros
 En ICCa, iSGLT2 al ingreso
↑diuresis +2,250ml
RCT 60p ICCa, empa 25mg vs placebo, a <12hrs del ingreso y durante 5 días

Orina +2,250ml

Fue seguro y
hasta mejora ↘︎NT-porBNP
TFG a 1 mes de 4,800 a 3,000

Effects of Early Empagliflozin Initiation on Diuresis and Kidney Function in Patients With Acute Decompensated Heart Failure
(EMPAG-HF). Circulation 2022
 iSGLT2 no mejoró disnea, ni respuesta
diuréticos, ni NTproBNP, pero si ↑diuresis
RCT 80p, ICC agudizada 1:1 empa/placebo

Volumen urinario
+2,200 a 4 días

Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre pilot study on the effects of empagliflozin on clinical outcomes in patients
with acute decompensated heart failure (EMPA-RESPONSE-AHF). European Journal of Heart Failure 2020
 iSGLT2 beneficio inmediato y a largo plazo, al iniciarlo durante
la hospitalización ICC aguda

RCT 530p ICC agudizada, empa 10mg: placebo, 90% recibia diuretico

↑36% beneficio clinico:

compuesto de muerte (todas),
eventos de ICC o >5 puntos de
cuestionario Kansas City a 90 días

2 sem despúes
︎↘︎2.3kg

The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. EMPULSE trial Nat Med. 2022
 iSGLT2 al ingreso con ICCa ofrecen mejorías
inmediatas en diuresis
RCT 103p ICC agudizada, 1:1 dapa 6 días, TFG 51

↘︎50% diuréticos
↘︎1.1 kg
No deteriora TFG

Misma mortalidad

Impact of dapagliflozin treatment on renal function and diuretics use in acute heart failure: a pilot study. Open Heart 2022
 iSGLT2 ↑sodio +3.5 mmol/L en
hospitalizados con ICC congestiva
postHoc RCT, dapa 10mg, en hospitalizados con ICC congestiva que recibian diureticos

↑sodio +3.5

Impact of dapagliflozin treatment on serum sodium concentrations in acute heart failure . Cardiorenal med 2023
 En hospitalizados con ICC y furosemida, agregar iSGLT2
fue igual que metolazona, pero más seguro
RCT 61p con ICC, 26% TFG <30ml/min, infusion furo 240mg, metolazona o dapa por 3 dias
peso
BUN Creatinina
=
efectivo

Lineas B
Potasio Sodio
Más
seguro

Dapagliflozin versus metolazone in heart failure resistant to loop diuretics. Eur Heart J. 2023
 Iniciar iSGLT2 durante la hospitalización
de ICC agudizada
Metaanálisis 3 RCT, hospitalilzados por ICC

↘︎30% todas casuas muerte

↘︎48% Rehospitalizaión ICC
↑4 puntos calidad vida

Efficacy and safety of sodium‑glucose cotransporter 2 inhibitors initiation in patients with acute heart failure, with and without type 2 diabetes: a
systematic review and meta‑analysis. Cardiovascular Diabetology 2022
 Diuresis obtenida agregando otros
tratamientos a diuréticos de asa

empa

375ml 385ml
HCTZ

250ml

Acetazol

Great debate: in patients with decompensated heart failure, acetazolamide in addition to loop diuretics is the first choice. European Heart Journal 2023
En descongestión vascular, administrar únicamente
diuréticos de asa puede traer consecuencias negativas

¿Qué fármacos administrar de manera adicional?

• Acetazolamida
• Tiazidas
• iSGLT2
• otros
 Durante la hospitalización por SC1
continuar los iSRAA ︎↘ ︎64% riesgo muerte
Cohorte retrosp 3652p ICCa

Patterns of Use and Clinical Outcomes with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Acute Heart Failure and Changes in Kidney
Function: An Analysis of the Veterans’ Health Administrative Database. Cardiorenal med 2021
 En SCR1, terapia miltisegmentaria
ante resistencia a diureticos
Cohorte retrosp 187p , TFG 31ml/min, ICCFeb 47%

SCR1 con hipervolemia:

Acetazolamida 250mg/8h+ furo IV 200mg/6h+ metolazona/12hr+ espiro 100mg/12hr

↑1 Lt a un día

Multi-Nephron Segment Diuretic Therapy to Overcome Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: A Single-Center Experience. J Card Fail. 2021
 En SCR1, terapia miltisegmentaria
ante resistencia a diureticos
Cohorte retrosp 187p , TFG 31ml/min, ICCFeb 47%

SCR1 con hipervolemia:

Acetazolamida 250mg/8h+ furo IV 200mg/6h+ metolazona/12hr+ espiro 100mg/12hr

↘︎7 kg
a 7 días

Multi-Nephron Segment Diuretic Therapy to Overcome Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: A Single-Center Experience. J Card Fail. 2021
 SCR1 con alto riesgo de resistencia
¿cual estrategia de diureticos tiene mejores resultados?

Jonathan S. Chávez‑Iñiguez. The Effect in Renal Function and Vascular Decongestion in Type 1 Cardiorenal Syndrome Treated with Two Strategies of
Diuretics, a Pilot Randomized Trial. BMC Nephrology 2022
 En cardiorrenal 1 con alto riesgo de resistencia, iniciar
diuréticos multisegmentario fue igual que furo en infusión

RCT 90p, cardiorrenal 1 de alto riesgo de resistencia a diuréticos

Jonathan S. Chávez‑Iñiguez. The Effect in Renal Function and Vascular Decongestion in Type 1 Cardiorenal Syndrome Treated with Two Strategies of
Diuretics, a Pilot Randomized Trial. BMC Nephrology 2022
 En cardiorrenal 1 con alto riesgo de resistencia, iniciar diureticos
multisegmentario fue igual que furo en infusión

RCT 90p, cardiorrenal 1 de alto riesgo de resistencia a diuréticos

Jonathan S. Chávez‑Iñiguez. The Effect in Renal Function and Vascular Decongestion in Type 1 Cardiorenal Syndrome Treated with Two Strategies of
Diuretics, a Pilot Randomized Trial. BMC Nephrology 2022
 Salina hipertónica+furo para
descongestión

Cuantificación y tratamiento de la congestión en insuficiencia cardíaca: una visión clínica y fisiopatológica. Nefrologia 2022
 Adicionar solución salina 3% mejora la evolución
Cohorte retrosp, 40p

SS 3%
peso 1.5kg
IV
150ml 30min
 orina 1,000ml

• Sodio 133 Cr 0.05mg/dL

• Cr 1.82
• Furosemida IV
400mg/d
• 65% inotrópicos/  Na 2mol/L
vasopresor

Real World Use of Hypertonic Salinein Refractory Acute Decompensated Heart Failure: AU.S.Center’sExperience. Journal of Cardiac Failure 2018
 Furosemida + salina hipertónica (1.4-7.5%, 150-500 ml/d)
mejoró la evolución clínica
Metaanálisis 11 RCT 2987p, Na+ 136 mEq/L, Creat <3.0, FEVI <40%

Muerte ↘︎
45%
Rehospitalización ︎↘︎
50%
Días estancia ↘︎
3
Peso ↘︎
1.76kg
Creatinina ↘︎
0.46mg/dL
Diuresis ↑583ml
Na+ ↑6.89mEq/L

Simultaneous Use of Hypertonic Saline and IV Furosemide for Fluid Overload: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critial Care Med 2021
 Furo + albumina IV
745ml/día el volumen urinario

Metaanálisis 13 estudios 422p, comparado con furo sola

NaU 40

Mejor aún en:

• hipoalbumina (<2.5gr/dL)

• TFG <60ml/min

Cuidado! Se utilizaba dosis de diuretivos MUY BAJAS

Diuretic effect of coadministration of furosemide and albumin in comparison to furosemide therapy alone: An updated systematic review and meta-
analysis. PLoS ONE 2021
 Mejoría renal correlaciona con
disminución del VExUS
Cohorte prosp 30p SCR-1

mejora de VExUS Con la descongestión más

corelaciona con mejora clínica pacientes en VExUS 0 y AKIN1

Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with
Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian Journal of Critical Care Medicine (2020)
Diseño del estudio

En vías de publicación
 En Sx cardiorrenal 1, guiar la
descongestión con VExUS
RCT 140p,
VExUS vs lo habitual
durante 4 dñías HR 2.6

HR 2.4

En vías de publicación
Predictores de buena descongestión
 Beneficios de la medición del Na+ U en
ICC agudizada

Spot Urinary Sodium Measurements: the Future Direction of the Treatment and Follow ‑up of Patients with Heart Failure. Current Heart Failure Reports
2023
 Prueba de estrés furosemida (1mg/kg) asociada a
menos probabilidad de descongestión y peor evolución
Cohorte prosp 65p, ERC 28%, TFG 66ml/min, Na+U 2hrs de furo

Potential Role of Natriuretic Response to Furosemide Stress Test During Acute Heart Failure. Circ Heart Fail. 2021
 Na+ urinario bajo es el mayor
predictor de mortalidad
PostHoc ROSE, 366p, diuréticos en SCR-1, TFG 40ml/min

Bajo una dieta hiponatremica (Na+ 2gr/día) midieron Na+ Urinario/24 hrs:
POSITIVO 1er día fuera mayor al ingerido (dieta 2gr Na=87mmol)
INTERMEDIOS Na+Urinario/24 hrs 2-4gr (87-174 mmol)
EXCELENTES Na+Urinario/24 hrs >4gr (>174 mmol)

Natriuretic Response Is Highly Variable and Associated With 6-Month Survival Insights From the ROSE-AHF Trial J Am Coll Cardiol HF 2019
 Na+ urinario bajo (<87mmol) es el
mayor predictor de mortalidad
PostHoc ROSE, 366p, diuréticos en SCR-1, TFG 40ml/min

23% excreta poco Na+ <87mmol a

28% tiene pesar de ORINAR
poca excreción
Na+ <87mmol

200% mayor
riesgo de morir

Cada doblar excreción de Na+ HR=0.80

Natriuretic Response Is Highly Variable and Associated With 6-Month Survival Insights From the ROSE-AHF TrialJ Am Coll Cardiol HF 2019;7:383–91
 Na+ U spot (>65) al inicio de la descongestión, predice
efeciencia de diureticos

PostHoc IMPROVE HF, 160p, TFG 33ml/min

Early Spot Urinary Sodium and Diuretic Efficiency in Acute Heart Failure and Concomitant Renal Dysfunction. Cardiorenal Med 2020
 El Na+ U se asocia descongestión al 3er
día y estancia hospitalaria
PostHoc ADVOR 462p rodos con furo, aleatorizados a acetazolamida IV 500mg O placebo

8% 45% 12 días
descongestiona descongestiona
8 días
Descongestion

Natriuretic Response to Acetazolamide in Patients With Acute Heart Failure and Volume Overload. J Am Coll Cardiol 2023
 Na+ U y evolución a 3 meses de la
hospitalización
PostHoc ADVOR 462p rodos con furo, aleatorizados a acetazolamida IV 500mg O placebo

A partir de >90mmol/L NaU

se ↘︎riesgo de muerte o
rehospitalización

Natriuretic Response to Acetazolamide in Patients With Acute Heart Failure and Volume Overload. J Am Coll Cardiol 2023
 La ultrafiltración extracorporea remueve
el doble de sodio y es más predecible la remosión
de volumen
Concentración sodio Volumen urinario

Empa Acetaz Hctz Espiro Tolvaptan

Combination Diuretic Therapy to Counter Renal Sodium Avidity in Acute Heart Failure: Trials and Tribulations. CJASN 2023
 Sodio removido con
los tratamientos de descongestión

El Sodio removido
es más del doble

Antagonistas de
Receptores de
receptores de
vasopresina Adenosina 1

Clin J Am Soc Nephrol jun 2013

 Conclusiones
• El síndrome cardiorrenal se explica por sobrecarga de volumen
• Descongestiona agresivamente desde el ingreso
• Utiliza diuréticos de asa a dosis altas
• Bolo + infusión ofrece más natriuresis y diuresis
• Desde el inicio con diuréticos a dosis altas añade: iSGLT2,
acetazolamida, clortalidona, espironolactona, salina hipertónica
• Es posible que la ultrafiltración extracorpórea sea mejor que
diuréticos
Descongestión vascular con diuréticos
en síndrome cardiorrenal 1

Jonathan Samuel Chávez Iñiguez

Nefrología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Universidad de Guadalajara, Centro Universitario Ciencias de la Salud

@JonathanNefro jonarchi_10@hotmail.com