PROTOCOLO
TERAPÉUTICO DEL EDEMA AGUDO DE
PULMÓN Y SCHOCK CARDIOGÉNICO
Instituto de Ciencias Cardiovasculares. Complejo Hospitalario de Toledo.
Edema agudo de pulmón
El edema agudo de pulmón (EAP) es una
situación clínica grave que requiere un tra-
tamiento precoz siendo el primer objetivo
lograr la estabilización hemodinámica del
paciente. Debe realizarse una rápida eva-
luación clínica y exploración física, con ex-
tracción de analítica y obtención de elec-
trocardiograma (ECG) a la cabecera del
paciente. Si se sospecha lesión mecánica
subyacente que condicione un tratamien-
to específico, debe indicarse ecocardio-
grama urgente. Las medidas generales de
tratamiento del EAP incluyen la posición
semisentada, oxigenoterapia con masca-
rilla, e identificación y tratamiento de fac-
tores precipitantes (arritmias, infección,
anemia, hipertensión arterial [HTA] etc.).
Las cifras de tensión arterial permiten es-
tablecer dos grupos (fig. 1):
1. Tensión arterial (TA) sistólica y mayor de
100 mmHg: el tratamiento debe incluir va-
sodilatadores periféricos (nitroglicerina por
vía sublingual- en infusión intravenosa
contínua), diuréticos de asa IV y morfina
IV. Generalmente la respuesta al trata-
miento es buena, lo cual permite el paso
de diurético a vía oral en 48-72 horas, de-
biéndose iniciar una vez superada la fase
aguda, la administración de fármacos in-
hibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) inicialmente a dosis
bajas y aumento posterior gradual hasta
alcanzar la dosis máxima tolerada por las
cifras de TA sin deterioro de la función re-
nal. En los casos en los que persisten los
signos de insuficiencia cardíaca izquierda
manteniendo estable la TA, es aconseja-
ble iniciar tratamiento vasodilatador con
nitroprusiato en perfusión IV continua, diu-
réticos de asa a altas dosis, y si se pro-
Medicine 2001; 8(38): 2031-2033
A. García de Castro
duce descenso de la TA añadir fármacos
inotrópicos al tratamiento, inicialmente
dopamina y dobutamina para aumentar el
gasto cardíaco.
2. Tensión arterial sistólica inferior a 100
mmHg: en los pacientes con EAP e hipo-
tensión, es preciso, en primer lugar, esta-
bilizar la TA y aumentar el gasto cardía-
co. Deben ingresar en la Unidad Coronaria
con monitorización hemodinámica inva-
siva que permita guiar y evaluar la res-
puesta al tratamiento, y con un adecuado
aporte de oxígeno. La intubación y venti-
lación asistida deben realizarse de forma
precoz. El tratamiento debe incluir sopor-
te inotrópico con dopamina y dobutami-
na IV.
En los casos refractarios en los que per-
siste la hipotensión o ésta se agrava por
debajo de 80 mmHg debe añadirse nora-
drenalina IV (fig. 2).
Shock cardiogénico
El shock cardiogénico constituye una
emergencia médica que requiere una ac-
tuación rápida, realizando simultánea-
mente medidas para recuperar la estabili-
dad hemodinámica del paciente y descar-
tando causas etiológicas del shock que re-
quieran tratamiento específico urgente
para su resolución. Al ingreso en una Uni-
dad de Vigilancia Intensiva debe realizar-
se una rápida evaluación clínica dirigida,
canalización de una vía venosa central y
extracción de analítica sanguínea. El ECG
de 12 derivaciones servirá para identificar
el ritmo subyacente y el diagnóstico de
origen isquémico de la situación de shock.
Debe garantizarse inicialmente una ade-
cuada ventilación (suele ser necesaria la
intubación y ventilación asistida), un ade-
cuado volumen intravascular e iniciar tra-
tamiento inotrópico para intentar reesta-
blecer una función de bomba adecuada y
conseguir una circulación eficaz. Una vez
realizadas estas medidas iniciales de es-
tabilización hemodinámica, está indicado
un ecocardiograma urgente para descar-
tar una lesión mecánica corregible qui-
rúrgicamente. En el caso de shock car-
diogénico secundario a infarto agudo de
miocardio (IAM) está indicado la realiza-
ción de cateterismo urgente y, si la ana-
tomía coronaria lo permite, realizar an-
gioplastia sobre la arteria responsable del
IAM. Es recomendable en estos casos que
el paciente sea trasladado al laboratorio
de hemodinámica tras colocar un balón de
contrapulsación intraaórtico. En otros ca-
sos puede estar indicada la cirugía de re-
vascularización miocárdica urgente.
Una vez excluidas o identificadas las cau-
sas que requieren tratamiento específico
inmediato es importante la monitorización
hemodinámica del paciente mediante la
introducción de un catéter de Swan-Ganz
en la arteria pulmonar y una vía intraar-
terial para el registro continuo de la TA.
Los parámetros hemodinámicos servirán
para confirmar el diagnóstico, guiar el tra-
tamiento y evaluar la respuesta al mismo.
En los casos con bajo gasto cardíaco (GC
< 2,2 l/min/m2) sin datos de congestión
pulmonar presión capilar pulmonar
([PCP]< 18 mmHg) está indicada la ad-
ministración de líquidos. Si no se logra au-
mentar el GC sin superar una PCP de 18
mmHg únicamente con fluidoterapia, de-
ben asociarse fármacos inotrópicos IV. En
los casos de shock cardiogénico genuino,
con bajo GC y congestión pulmonar, debe
iniciarse tratamiento inotrópico habitual-
mente con dopamina y dobutamina, aso-
ciando furosemida una vez que remontan
las cifras de TA, y tratamiento vasodilata-
dor IV una vez estabilizadas. En los casos
en los que no se logra la respuesta ade-
cuada, debe ir aumentándose gradual-
2031
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

EAP

Rápida evaluación inicial: historia y exploración física dirigidas, analítica (sistemático de sangre,
bioquímica básica con CPK, GAB), ECG de 12 derivaciones, radiografía de tórax, ecocardiograma.
Descartar causa reversible de la IC: valvulopatías, isquemia miocárdica, complicación mecánica post-IAM, etc.

Medidas generales:
Posición semisentada
Oxigenoterapia con mascarilla 35%-50%
Tratamiento de los factores precipitantes: arritmias, infecciones, anemia, HTA

TAS mayor de 100 mmHg TAS inferior a 100 mmHg

Nitroglicerina sublingual 0,4-0,6 mg, continuar con Ingreso en Unidad Coronaria

infusión IV (inicio 0,3-0,5 mcg/kg/min) Monitorización invasiva: catéter de Swan-Ganz
Furosemida 40 mg IV, continuar con 20 mg/6-8-12 h Oxigenoterapia e intubación precoz
según respuesta Dopamina IV si la FC < 120 lpm (5-20 mcg/kg/min)
Morfina 3 mg IV y nueva dosis de 2 mg a los 5 min si la Dobutamina IV si la FC > 120 lpm (2,5-10 mcg/kg/min)
TA se mantiene estable (precaución en EPOC, acidosis)
Tratamiento de las arritmias: atropina si FC <60 lpm.
Fármacos (digital-amiodarona) o cardioversión
si es necesario Persiste o se agrava la
hipotensión por debajo
de 80 mmHg

Buena respuesta Persiste la IC con TA estable

Ver guía de manejo del shock cardiogénico

Tratamiento de Nitroprusiato inicio 0,1 mcg/kg/min,

mantenimiento hasta 5 mcg/kg/min manteniendo
Dieta hiposódica TA > 90 mmHg. De elección en
Diurético por VO EAP secundario a IM o IA severas o a HTA
IECA: iniciar a dosis Si la TA es baja añadir dobutamina
bajas y aumento (2,5-10 mcg/kg/min) o dopamina
gradual hasta dosis (5-20 mcg/kg/min)
máxima tolerada Diuréticos de ASA IV dosis altas
Si hipoxemia grave o acidosis
respiratoria persistentes
intubación y ventilación mecánica

Estable 48-72 h

Fig. 1. Algoritmo terapéutico del edema agudo de pulmón (EAP). ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; IAM:
infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IV: intravenosa; TAS: tensión arterial sistólica; VO: vía oral.

mente la dosis de dopamina y dobutami-
na, asociándose noradrenalina que es la
amina con acción vasopresora más po-
tente. Si persiste el shock refractario debe
valorarse el balón de contrapulsación in-
traaórtico cuando exista una causa sub-
yacente potencialmente corregible, o un
dispositivo de asistencia ventricular ex-
terna como puente al trasplante cardíaco
urgente, si se considera indicado.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Hurst W. The Heart. Filadelfia: Mc Graw Hill,1998.
Konstam M, Dracup K, Baker D. Heart Failure: Evaluation
and care of patients with left- ventricular systolic dysfunc-
tion. Clinical Practise Guideline Nº 11. Agency for Health
Care Policy and Research Publication Nº 94-0612. Public
Health Service, EE.UU, 1994.
Marín Huerta E, García Dorado D, Iñiguez Romo A, Alonso
Martín J, Fernández Avilés F. Puesta al día en insuficiencia
cardiaca. Sociedad Española de Cardiología. Barcelona:
Doyma, 1993.
The Task Force on Heart Failure of the European Society of
Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J
1997;18: 736-753.

2032
 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL EDEMA AGUDO DE PULMÓN Y SCHOCK CARDIOGÉNICO

Rápida evaluación clínica inicial: historia y

exploración clínica dirigidas
Datos de laboratorio: sistemático de sangre, Complicación mecánica
Shock post-IAM Estabilización
cardiogénico GAB, bioquímica básica con CPK hemodinámica
ECG: diagnóstico de IAM con ascenso del Valvulopatías agudas
Taponamiento cardíaco en lo posible
ST, alteraciones isquémicas de ST, arritmias mientras se
Radiografía de tórax por disección aórtica
aguda prepara cirugía
Tumor cardíaco urgente

Descartar lesión mecanica corregible TEP TAC helicoidal Trombólisis

ETT-ETE urgente masivo Arteriografía Embolectomía
Considerar
revascularización pulmonar
urgente (primaria)
en casos de IAM
Ingreso en Unidad Coronaria
o de Vigilancia Intensiva Taponamiento Pericardiocentesis
Oxigenoterapia con mascarilla.
Intubación y ventilación mecánica precoz
Vía venosa central
Monitorización ECG
Corrección de factores asociados: anemia,
arritmias, infecciones alteraciones
del equilibrio ácido-base
Monitorización invasiva: catéter de
Swan-Ganz, vía intraarterial

Hipoperfusión periférica Hipoperfusión periférica

sin congestión pulmonar con congestión pulmonar
(GC<2,2 l/min/m,2 PCP<18 mmHg) (GC<2.2l/min/m, PCP>18 mmHg)
Hipovolemia asociada a la
disfunción de VI
IAM de VD
Dopamina 3 a 20 mcg/kg/min

Aporte de líquidos IV Si respuesta insuficiente o taquicardia

(suero salino, expansores del plasma) >125 lpm asociar dobutamina
Hasta lograr GC normal 2,5-10 mcg/kg/min

Remonta la TA Persiste o se agrava la hipotensión

Inotrópicos:
Dopamina-dobutamina
Si no se logra aumentar el GC
manteniendo PCP < 18 mmHg
Furosemida 40-80 mg IV después según Aumentar la
respuesta dosis de aminas
Si TA estabilizada: vasodilatadores IV Noradrenalina IV
Nitroglicerina (10-200 mcg/min) o 0,5-20 mcg/kg/min
Nitroprusiato (0,1-5 mcg/kg/min)

Balón
intraaórtico de
Después de 24 a 48 horas iniciar IECA contrapulsación
dosis bajas (captopril VO 6,25/12-8 h)
Retirada progresiva de aminas y
tratamiento vasodilatador IV
Asistencia ventricular
externa
Si se considera indicado el
trasplante cardíaco urgente

Fig. 2. Algoritmo terapéutico del shock cardiogénico. ECG: electrocardiograma; GC: gasto cardíaco; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;
IV: intravenosa; ETT: eco-transtorácico; ETE: eco transesofágico; PCP: presión capilar pulmonar; TA: tensión arterial; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD:
ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VO: vía oral.

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