Complicaciones Neurológicas del

VIH

Julio Pérez Villegas

Neurología
Hospital Nacional Dos de Mayo
 Generalidades
• 10-20% de los pacientes debutan con
alguna alteración neurológica
• Virus cruza la BHE y tiene afinidad con
neuronas, nervios y LCR
• Podemos encontrar:
– Neoplasias
– Infecciones
– Efectos adversos de TARV
• Generalmente CD4 <200
 Demencia por VIH
• Enfermedad degenerativa que lleva a deterioro
progresivo cognitivo y motor dado por cambios
atróficos generalizados en el cerebro
• Causas comunes de morbilidad
• Ocurre en estadios tardíos de la enfermedad
afectando sustancia blanca y llevando a gliosis y
desmielinización
 Clínica
• Inatención
• Indiferencia
• Alteración motora
• Hasta demencia cuando CV aumenta en LCR.
• CD4 < 200 y seroconversión en edad adulta:
más riesgo de demencia
 Fisiopatología
PROLIFERACIÓN DE MONOCITOS QUE LLEVAN A DISRUPCIÓN DE LA
BHE = INFLAMACIÓN MENINGEA

EL VIRUS ENTRA E INFECTA CELLS DE LA MICROGLIA, LLEVANDO A

ACTIVACIÓN Y PROLIFERACIÓN

• SE CREAN CELLS GIGANTE MULTINÚCLEARES Y MICRONÓDULOS

GLIALES
• INFLAMACIÓN LLEVA A DAÑO DEL TEJIDO NEURAL
 Fisiopatología
• ATROFIA
• ENCEFALITIS POR VIH: CELLS GIGANTES MULTINUCLEARES PRECAPILARES CON
PÉRDIDA DE MIELINA, REACTIVACIÓN DE LOS ASTROCITOS Y NÓDULOS
MICROGLIALES
• LEUCOENCEFALOPATÍA POR VIH: INFILTRACIÓN MONONUCLEAR
 Imágenes

• Atrofia cerebral
simétrica
• Baja atenuación de
sustancia blanca
en región
periventricular
• Surcos y ventriculos prominentes que muestran la atrofia generalizada y
simétrica
• No efecto de masa
 Tratamiento y Pronóstico
• Antes de TARV el pronóstico de vida era a 6
meses
• Ahora se ha aumentado la supervivencia
• Iniciar siempre TARV
 Leucoencefalopatía multifocal
progresiva

• Desmieliniación progresiva dada por una infección

viral que infecta los oligondendrocitos
• Papovavirus : JC (John Cunningham virus)
• Se adquiere el virus en la niñez o
adolescencia y se reactiva cuando ocurre la
inmunodeficiencia
• Generalmente CD4 50-100
 Características

• JC infecta los CLÍNICA:

oligodendrocitos con • Compromiso cognitivo
imposibilidad para • Alteración del estado de
mantener mielina conciencia
• Ausencia de masa y edema • Cambios de
vasogénico comportamiento
• Atrofia cerebral sin • Alteraciones sensitivas y
embargo más leve que en motoras
la demencia
• Mal pronostico
• A veces se observan
• Supervivencia a 1 año
áreas de necrosis por la
desmielinización en • Multiples lesiones es lo mas
sustancia blanca común, sin embargo
subcortical solitarias también se
pueden encontrar
 Histopatología
• Astrocitos con núcleo pleomorfico
• Oligodendrocitos con núcleos aumentados de tamaño y aspecto de
vidrio esmerilado y escasa inflamación perivascular
• Particulas virales “spaguethi y albondigas”
• Zonas focales asimetricas periventricular y subcortical
• Pueden ser bilaterales, múltiples o únicas
• Efecto de masa y hemorragia no es común
• Generalmente no hay mejoria de lesiones
 Leucoencefalopatía Multifocal
Progresiva

• Generalmente no DIAGNÓSTICO
hay gran mejoria de • PCR en LCR
lesiones • GOLD STANDARD:
• Si esta recibiendo
Biopsia cerebral,
TARV puede mejorar
un poco más sensibilidad: 64-96%
• Tratamiento: TARV especificidad: 100%
– Cidofovir: no ha • Si se inicia TARV baja la
demostrado mejoria especificidad ya que
en comparación disminuye la replicación
con los que no lo del virus
reciben
 Toxoplasmosis
• Toxoplasma gondii:
– Protozoo intracell
– 3 formas: oocito, taquizoito, bradizoito
• Lesión (masa) más común en pacientes VIH(+)
• Ingieren taquizoitos los cúales se multiplican
rapidamente localizandose en SNC o músculo
convirtiéndose en quistes tisulares con bradizoitos
dentro
• Enfermedad oportunista más común 15-50%
 Toxoplasmosis
CLÍNICA DIAGNÓSTICO
• Días a semanas • PCR: sensibilidad 80%,
• Efecto masa especificidad 90%.
• Deficit focal neurológico • RMN cerebral
• Crisis epiléptica
• Paralisis nervios craneales
• Alteración de la conciencia
• Cefalea
• Vómito
• Compromiso medular
algunas veces
Imágenes
• Se localizan en:
– Ganglio basal
– Tálamo
– Unión
corticomedular
• RMN: hipointensas
con edema
vasogénico.
• Usualmente son
múltiples
• A veces puede
haber hemorragia
 Diagnóstico diferencial
• Si hay una imagen sugestiva hay que tratarlo
• Pensar en linfoma
• Tratamiento:
– Pirimetamina (200mg, seguido de 75mg día si >60kg)
+ sulfadiazina (1-2 gr c/12hrs) + ácido
fólico (15mg/día), por 6 semanas
– Alternativa :
• TMP/SMX 10mg/kg/ día por 6 semanas.
• Las lesiones tienes que mejorar, puede durar
hasta 6 meses la resolución
 Citomegalovirus
• Herpes virus
• Generalmente latente y se reactiva.
• SNC:
– Meningoencefalitis
– Ventriculitis
– Mielitis
– Poliradiculitis
– Retinitis
• Ocurre en 2% de los pctes con VIH, sin embargo en
autopsias se encuentra del 10-40%.
• CD4<50.
 Clínica
• Subagudo
• Historia progresiva de desorientación
• Apatía
• Paralisis de nervios craneales
• Nistagmus
• Depresión
• Puede coexistir con retinitis y poliradiculopatia
75%
• Dx diferencial: demencia por VIH
 Histopatogenia
• Inclusiones intranúcleares eosinofilicas
rodeado por halos
 Diagnóstico
• Imagenes: RMN, TAC:
– Algunas veces pueden ser normales
– TAC : areas hipodensas
– RMN T2: hiperintensas
• PCR en LCR , S: 80%, E: 90%
 Pronostico y Tratamiento
• Ventriculitis: pueden morir de días
a semanas despúes de iniciados los
síntomas
• Ganciclovir
• Profilaxis:
– Valganciclovir 900mg /día hasta CD4
> 100-200
 Criptococosis
• Levadura encapsulada
• Se encuentra en el medio ambiente
• C. neoformans mas común en SNC
• 3er enfermedad más común de SNC en
pacientes con SIDA
• 10% de pactes con CD4 < 100
• Se transmite por diseminación hematógena
que se da por un foco pulmonar
 Clínica
• Meningitis aguda,
subaguda o crónica
• Cefalea
• Aumento de presión
intracraneana
• Fiebre
• Neuropatía
• Alteración del estado de
conciencia
 Diagnóstico
• HISTOPATOLOGÍA:
– Se colorea material polisacarido de la cápsula
– Rápido diagnóstico en meningitis
 Diagnóstico
SEROLOGÍA CULTIVO
LATEX: • Cultivos convencionales
• Antígenos capsulares que • 30 -35 ºC
muestran actividad de la
• 48-72 hrs
enfermedad
• Utiliza partículas de látex • Ureasa positiva
recubiertas con
anticuerpos policlonales
capsulares
• S 93-100%
• E 93-98%
 Imágenes

“Soap bubble”
Ganglios basales Múltiples focos hiperintensos bilaterales
en ganglios basales .
Pseudoquistes
Hidrocefalia
• Hiperintensidad en lóbulo
derecho
• Pseudoquistes bilaterales
CRIPTOCOCOMA
 Tratamiento
• INDUCCIÓN: 2 semanas
– Anfotericina B 0.7-1 mg/kg día +
flucitosina 100mg/kg en 4 dosis.
– Anfotericina B 0.7-1mg/kg IV día + fluconazol 800
mg VO día por 2 semanas seguido de fluconazol
800 mg VO día por 8 semanas

• CONSOLIDACIÓN: 8 semanas
– Fluconazol 800mg día VO
 Tratamiento
• SUPRESORA:
– TARV luego de 2 – 10 semanas
– Fluconazol 400mg VO día
– Descontinuar si CD4 mayor de 100 y carga viral
indetectable por 3 meses
 Aspergillosis
• A. fumigatus: más común
• Hifas de ángulos agudos
• Se encuentra en aceite, plantas y materia en
descomposición.
• Diseminación hematogena por foco
pulmonar
• Invaden vasos sanguineos llevando a hemorragia o
infartos
• Puede extenderse por todo el tejido causando
cerebritis o abscesos
• Invade base de craneo, órbitas, senos paranasales
y nervios craneales
 Lesiones que se realzan en forma de anillo
Hemorragia + lesiones + paciente inmunocomprometido =
pensar en aspergillosis
 Tuberculosis
• Aumentado en los últimos 20 años por el VIH
• Enfermedad definitoria de SIDA
• Puede dar por primoinfección o reactivación
• Meningitis es la manifestación mas común
• Localiza en cisternas bacilares, alrededor del polígono
de Willis.
• Otros:
– Tuberculomas
– Abscesos por TB
– Isquemia e infartos
 Clínica
• Cuadro de 2 – 8 semanas
• Fiebre intermitente
• Cefalea
• Vómito
• Cambios conductuales
• Pérdida de peso
• Compromiso nervios craneales
• Déficit focal
• Crisis epiléptica
• Coma
• Muerte
 Grados
• Grado I: Paciente alerta, sin signos de
focalización neurológica
• Grado II: Glasgow entre 10 a 14 con o sin
focalización neurológica o Glasgow 15 con
signos de focalización neurológica
• Grado III: Glasgow menor a 10 con o sin signos
de focalización neurológica
 Diagnóstico
• Puede haber hallazgos pulmonares
compatibles con TB
• LCR: Líquido con aspecto mononuclear,
puede ser neutrofílico y virar,
proteinorraquia e hipoglucorraquia.
• Cultivo (gold standard)
• PCR: sensibilidad 56%
 Imágenes
• En pacientes VIH se puede ver:
– Menos exudados basales y mas BAAR en
parénquima cerebral y meninges
 Tuberculosis
• Hidrocefalia por obstrucción primaria por
presencia de exudado en la cisterna
basal.
• Abscesos cerebrales
• Tuberculomas:
– Son granulomas resultado de la diseminación por la
sangre y LCR
– La mayoria supratentoriales
– Múltiples o únicos
– Se pueden encontrar a nivel subdural,
epidural o subaracnoideo
• Imágenes hipointensas en estadío temprano
• Tardío: Hipointensos rodeado de una cápsula con necrosis de caseificación
en el centro
• Centro hiperintenso que sugiere absceso
 Neurosífilis
• Afecta aprox 1.5% de pacientes VIH (+)
• Progresa más rapido en VIH (+)
• 5-10% de no tratados dan la enfermedad en
SNC.
• Clínica:
– Asintomatico o no especifico
– Cefalea
– Crisis epiléptica
– Alteración del estado de conciencia
– Confusión
 Características
• Meníngea: Más común
– Cefalea, neuritis, hidrocefalia
– Ocurre en los primeros 2 años de infección
• Vascular: Común
– Ocurre 5-7 años despúes de la infección
– Cefalea, hemiparesia transitoria, LCR anormal
• Paresia
• Tabes dorsal
• Siempre hacer VDRL en LCR
 Imágenes
• Atrofia moderada a grave
• Lesiones en sustancia blanca
• Infartos corticales y subcorticales
• Gomas: raras, se localizan más en corteza
cerebral.
• Realce de leptomenínges
• Arteritis
 Tratamiento y Pronóstico
• En estos pacientes la progresión es más rápida
• Diagnóstico oportuno para inicio de
tratamiento antibiótico.
• Penicilina G sódica 3-4 millones UI, cada 4
horas EV por 14 días.