PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I. DATOS DEL PACIENTE /CLIENTE:

A. INICIALES: S. V. V.
SEXO: Masculino
EDAD: 22
ESTADO CIVIL: Casado
FECHA DE INGRESO: 04/XII/2018
PROCEDENCIA: Cochabamba
OCUPACIÓN: Albañil
UNIDAD: 2
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
Contusión Hemorrágica Temporal derecha
Edema cerebral masivo
INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL.
Craniectomía des compresiva
HISTORIA MÉDICA
MOTIVO DE CONSULTA:
Con antecedentes de haber sufrido una caída de +/- 4 metros de altura mientras
trabajaba.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente en expectante estado general. Glasgow 9/15 FC 98x´ FR 17x´P/A 120/70 PAM
80.
Piel y mucosas: moderadamente secas y pálidas
Corazón: frecuencia cardiaca sinusal, rítmica regular 84 lpm
Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Blando depresible RHA(+) Con bolsillo quirúrgico en flanco derecho
Extremidades: Con hemiplejia lado izquierdo.
II. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.
 CONTUSION HEMORRAGICA

II. 1.- CONCEPTO.-

Las contusiones cerebrales (CC) son lesiones corticales de necrosis y hemorragias

petequiales múltiples, al principio perivasculares, que afectan de forma predominante
las crestas de las circunvoluciones, pero que pueden extenderse a través del córtex y
alcanzar la sustancia blanca subcortical. Cuando son petequiales tienden a confluir para
conformar focos hemorrágicos de mayor tamaño y a menudo se hacen más evidentes
pasadas 24 o 48 hs después del traumatismo inicial. Desde un punto de vista radiológico
pueden presentar un aspecto en el que predomine el componente hemorrágico, el
componente edematoso, o, como ocurre en la mayor parte de las ocasiones, presentar un
aspecto mixto

Por su situación superficial y afectación de la piamadre, suelen acompañarse de

hemorragia subaracnoidea, o cuando el sangrado es más profuso, de una colección
subdural.

El término contusión se reserva para las lesiones en las que se mantiene la integridad
de la duramadre. Laceración implica, por el contrario, una herida con disrupción de la
duramadre y el parénquima cerebral, las cuales se acompañan de heridas visibles de la
cabeza y fracturas de cráneo. Un concepto importante a considerar es el de “estallido de
lóbulo”. Se denomina así a la coexistencia de un hematoma subdural y una contusión
cortical. El estallido es indicativo de un trauma craneal grave, con un comportamiento
evolutivo más agresivo.

II. 2. FUNDAMENTOS BIOMECÁNICOS.-

Desde un punto de vista biomecánico y en el contexto de los TCE, las CC pueden

originarse a partir de fenómenos de impacto directo (fracturas craneales), a partir de
fenómenos de aceleración desaceleración, provocadas por el impacto del encéfalo
contra un saliente óseo o pliegue rígido de la duramadre, o pueden ser secundarias a
una herniación cerebral. El edema circundante suele ser de naturaleza vasogénica en la
etapa inicial del traumatismo y en las contusiones de gran volumen puede extenderse a
zonas distantes y no lesionadas del hemisferio cerebral. Dado que las CC se originan en
el momento del impacto, se definen como lesiones primarias. Sin embargo, se trata de
lesiones muy dinámicas que suelen evolucionar, aumentar de tamaño y pueden acabar
comprometiendo y afectando al tejido circundante. Esta evolución y crecimiento
posteriores les otorga un carácter de lesión secundaria y por tanto, un carácter lesivo
potencialmente evitable o tratable

EDEMA ASOCIADO A LAS CONTUSIONES

Las contusiones suelen asociarse a edema cerebral focal o difuso y la extensión de

dicho edema es también un factor importante que justifica el compromiso neurológico
en la fase aguda o subaguda de la evolución de un hematoma intracerebral. El edema
que circunda al componente hemorrágico en las contusiones, aparece en las primeras 24
a 48 horas posteriores al traumatismo craneal y se relaciona con incrementos
progresivos de la presión intracraneal (PIC), efecto de masa, desviación de la línea
media, isquemia y deterioro clínico. Este edema circundante a las contusiones puede
exceder el volumen del componente hemorrágico e incluso alcanzar el 200%. Es
conocido que la extensión del edema desarrollado en la periferia de un hematoma
parenquimatoso agudo se correlaciona con el volumen del hematoma, pero lo que no
suele haber son cuantificaciones de la extensión del edema o de su relación con el
volumen del componente hemorrágico. En este contexto se han planteado algunas
interrogantes, aún sin respuesta, sobre la relación de la extensión del edema con la
causa de la hemorragia o la importancia de determinar el volumen del edema y/o su
gravedad en el resultado final del paciente

VOLUMEN DE LAS LESIONES HEMORRÁGICAS FOCALES EN EL TCE.-

El volumen de las lesiones focales hemorrágicas intracraneales constituye un factor

independiente predictivo de mal pronóstico. Desde la introducción de la TC en el
contexto del TCE ha sido posible determinar la importancia pronostica del volumen de
las lesiones hemorrágicas con efecto de masa. Para estas lesiones se ha establecido un
volumen crítico, a partir del cual producen alteraciones clínicas o de la presión
intracraneal, que oscila entre 15 y 25 ml. La clasificación de lesiones en el TCE según
los hallazgos de la TC, propuesta por Marshall et. al. y ampliamente difundida, define
la lesión focal clínicamente significativa, como aquella con un volumen superior o igual
a los 25 ml

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA

 Vigilar el nivel de conciencia y signos neurológicos, control pupilar

 Vigilar los ingresos y las eliminaciones para vigilar el nivel de electrolitos,
efectos de los agentes osmóticos y soluciones hipertonica

 El paciente debe estar en una habitación tranquilo

 Posición del paciente, debe presentar una correcta alineación corporal y

permanecer siempre con la cabeza en posición neutra, evitando la rotación, la
hiperflexion o la hiperextensión de la columna cervical, posiciones que
aumentan la PIC por alteraciones en el drenaje venosos cerebral. La cabecera de
la cama debe estar de 30 a 45° siempre que se haya descartado lesión de
columna cervical. Nos aseguraremos en los pies del paciente no ejerzan presión
contra el pie de la cama ya que puede elevar la presión intrabdominal y por ende
la PIC.

 Estabilidad Hemodnamica; Monitorizacion de las constantes vitales, mantener

una adecuada presión arterial para mantener una adecuada presión de perfuson
cerbral

 En caso de requerirse drogas vasoactivas asegurarse que este por un lumen

exclusivo.

 Normotermia, control de la temperatura, tratando de forma agresiva y precoz

cualquier elevación de la temperatura axilar por encima de los 37,5°C

 Normoglucemia

 Nutricion precoz, reponer las perdidas proteínicas

  Profilaxis de la trombosis venosa profunda, medias elásticas intermitentes o
neumáticas

 Infecciones nosocomiales, medidas de bioseguridas y asi evitar posibles

infecciones

DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA

Craniectomía Descompresiva (CD). Consiste en la resección de parte de la bóveda
craneana con el objetivo de dar más espacio al cerebro y así aliviar
la hipertensión endocraneana producida por diversas Patologías como accidente
vascular cerebral isquémico, trauma, tumores, hemorragia subaracnoídea, etc.
Protocolo Operatorio:
Bajo anestesia general
Asepsia y antisepsia de área craneal
Armado de capos operatorios
Incisión de cuero cabelludo área tempo parietal derecha y colgajo
Extracción de hueso parietal
Drenaje y aspiración de hematoma
Recuento de gasas,compresas, cotones conforme
Cierre de herida quirúrgica
Asepsia de piel flanco derecho
Confección de bolsillo para reservar hueso craneal
Cierre de herida
Se cubre heridas quirúrgicas con apósitos y vendaje gasas
III. PLAN MEDICO ACTUAL.

 Dieta licuada por SNG 2000cc fraccionada.

 Solucion fisiológica o Ringer lactato 500cc con 2 amp de KCL Y 3 AMP

NACL.a 21 cc hora

 Fentanil 30cc y 30mg de midazolam en 250 cc de sol. fisiologica a 10cc hora

 CLNA 70 mEq en 80cc de sol. FSL. c/6 horas EV.

 Manitol 20% 50cc c/6hras EV.

 Imipenem 500 mg. c/8h EV.

 Ranitidina 150mg por SNG c/12hrs

  Adecuan 10mg por SNG c/12 hrs.

 Idantina 100mg por SNG c/8 hrs.

IV. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIOALES DE SALUD

(GORDON)
A. percepción de la salud.
1. estado general de salud.
Paciente en delicado estado de salud, bajo monitorización continua., catéter venoso
central en subclavia derecha, con TOT y soporte ventilatorio, bajo medidas de sujeción
y protección con sedación continua.
2. uso de alcohol, tabaco, otras drogas.
Alcohol, anteriormente según su familia.
3. Alergias. No refiere
4. medidas preventivas de salud. (Vacunas, etc.) familiar refiere que vacunas completas
5. preocupación expresada sobre su estado de salud, internación.
Se ha conversado con la familia por que el paciente no está en condiciones de
responder, realiza gestos con reacción al dolor
6. Seguridad.
-su condición física lo hace inestable para movilizarse, pero el ambiente es seguro. Con
medidas de sujeción y barandas de la cama
-Inestabilidad.-
Por su estado de salud no se moviliza, a momentos se despierta y pone inquieto
B. patrón nutricional.
1. higiene e integridad cutánea.
Piel y mucosas ligeramente deshidratadas y pálidas, pelo color negro, corto, uñas cortas
gruesas, se observan zonas de enrojecimiento en región iliaca, oídos.
2. Estado nutricional
Apetito
Recibe una dieta adecuada para su estado de salud recibe alimentación por SNG y
soluciones que ayudan a su estado de hidratación. Dientes en regular estado de
conservación por gavaje recibe dieta licuada fraccionada
3. líquidos y electrolitos.
Actualmente se encuentra con control de líquidos estricto, no presenta edemas , presenta
poliuria con una diuresis de 2000-3000ml en 24 horas, ocasionalmente alzas térmicas
que disminuyen con medios físicos y químicos.; con pulsos de 80, 120 x´ rítmicos
regulares, en algunas ocasiones sequedad bucal. El control de peso es relativamente a
80KG
C. patrón de eliminación.
1. Intestinal.- patrones de eliminación CADA 2 a 3 en pañal de aspecto semi pastoso
2.Urinario.- diuresis aumentada amarilla clara, por efecto de agentes osmóticos y
solución hipertónica e por sonda Foley.
D. patrón de actividad y ejercicio
1. Valoración cardiopulmonar
FR= 14-21 x´ y presenta secreciones mucoblanquecinas moderadamente densas, con
soporte ventilatorio modo SIMV VC:500ml FR 14 FiO2: 0,4 PEEP 6 PS:20
Pulso sinusal, rítmica regular
2. Capacidad motora
- se realiza mediadas de higiene favoreciendo la circulación
3. Actividad de diversión.-
No se realiza por estado de enfermedad.
4. Hay déficit de auto cuidado.-
Existe déficit de auto cuidado requiere alguien que realice atención paciente
dependiente de actividades de enfermería
E. patrón de sueño
Descansa en estado somnoliento todo el día y bajo efectos de la sedación continua
F. Patrón cognoscitivo- perceptual
1. sensorial.
Responde a estimulo doloroso y verbal a través de gestos
G. Patrón de auto percepción y auto concepción
No valorable
H. Patrón de relación con el rol
1. relaciones interpersonales
No valorable
I.-patrón reproductivo – sexual.
Con sonda Foley
J. patrón de capacidad de afrontar las situaciones de estrés
Se observa irritabilidad cuando se realizan las actividades de cuidados de enfermería.
K. patrón de creencias y valores Religión católica por historia clínica.