ANASTOMOSIS

INTESTINALES
R2CG GUILLERMO HILARRY
R2CG ROMERO ALDAIR
HISTORIA
• Lembert establece dogma de necesidad de afrontar serosas borde a
1826 borde de forma hermética y hemostática

• Halsted demostró la importancia de la capa submucosa como única

1887 estructura solida que garantizaba la hermeticidad del montaje

• Hult establece principios del grapado mecánico, realiza compresión

1909 de tejidos con grapas en B.

Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica

(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
Cicatrización ideal
• La cicatrización de una anastomosis digestiva se realiza mediante
procesos de regeneración tisular, por lo que no depende
directamente de la técnica de sutura.
La restauración digestiva se da en 3 etapas:

Formación de tejido de
Infiltrado edematoso difuso Reepitelización
granulación
• Coagulo plaquetario • Llegada de fibroblastos • 24 horas, mucosa y
• Vasodilatación-> cel procedentes del tejido membrana basal
proinflamatorias y intersticial para producir aumentan de grosor,
sustancias proteoliticas fibrina reconstituyendo capa
• Esclerosis cicatrizal mucosa

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(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
Factores que influyen en la cicatrización

Locales Generales

Discontinuidad parietal (técnica) Estado nutricional

Neovascularización local Inmunocompetencia

Alteración del tejido de granulación Estado hemodinámico

Infección
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(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
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Aspectos fundamentales
Ausencia de
Vascularización
cualquier tensión
adecuada de los
de los tejidos que
tejidos digestivos
se van a afrontar

Procedimiento de
Hemostasia de los
enterosíntesis
segmentos
validado (manual o
anastomóticos
mecánico)
Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica
(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
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Clasificación

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 Anastomosis
manual

Valverde, A. "Anastomosis digestivas:

principios y técnica (cirugía abierta y
laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
 Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica
(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
 Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica
(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
 Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica
(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
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Anastomosis con puntos Región anatómica profunda, exposición compleja
separados

• Plano anterior plano posterior: todos los puntos se

han anudado y cortado. (Combinado separado P,
continuo A)
• Todos los puntos se pasan antes de anudarlos
• Se pasan ordenadas del lado contrario hacia el
cirujano, con pinza. Conservan su aguja
• Se anudan en sentido inverso a su paso, se corta
aguja y se sujetan con una pinza todos
• Al anudar todos se cortan, se mantienen los extremos
con tracción

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Incongruencia anastomótica

• A. Termino-lateral: solución ideal  Requiere una

segunda línea de sección digestiva sobre el
segmento ancho. Grapadora lineal
• A. Latero-lateral: terminación con grapado
• Sección oblicua segmento estrecho:
vascularización  a. obtuso b. antimesentérico y
a. recto con el borde mesentérico
• Fruncimiento de los bordes: incongruencia no
excesiva  la aguja pasa oblicuamente la capa
seromuscular

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• Afrontamiento gastro-enterico
• Punta del ángulo
• Demasiado isquémico vs
demasiado flojo
• Punto de Blair- Donati: Cuatro
pasadas
• Segmento mas ancho: grapado

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Anastomosis mecánica
• Principios
• Inmovilización y compresión de los tejidos que se van a anastomosar
• Grapas B intercaladas antes de la sección cortante
• Tejidos sin tensión: grapado-sección: mejor efecto hemostático

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• Material
• Grapadora lineal no cortante: Guia que
garantiza que se engloba toda la anchura
del intestino
• Grapadora lineal cortante: doble fila de
grapas y sección entre las dos filas.
Yunques lineales enfrentados, cuchilla
pulsador – dos suturas lineales
• Grapadora cirucular: dos coronas
concentricas – corte con cuchilla circular:
requiere colocación de yunque

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 Grapadora lineal
TERMINO-TERMINAL POR TRIANGULACIÓN

• Tres aplicaciones de una grapadora lineal no

cortante
• Tres hilos de referencia – Se inicia en el
borde mesentérico
• Las grapas deben cruzarse en cada angulo
• Excedente debe cortarse con bisturí frio
• Hemostasia complementaria

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Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
LATERO-LATERAL
TERMINALIZADA
• Alineación de los segmentos
• Incisión corta para
introducir el yunque
• Refuerzo del ángulo
anastomotico pasando un
punto de sutura seroserosa

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LATERO-LATERAL CON
RESECCION INTEGRADA
• La grapadora se introduce
por dos incisiones situadas
en la zona de resección
final

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Grapadora circular
• Dilatación
• Introducción de un tutor para
escoger el diametro de la
engrapadora circular
• Plantillas con extremo en oliva
de calibre creciente por
enterotomia lateral o luz del
segmento
• Dilatación por buijas cubiertas
por vaselina

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(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
• Bolsa de tabaco manual
• Monofilamento (2-0) no sujetado
por pinza
• 4mm máximo del borde.
• Puntos penetrantes para sujetar las
capas y distanciados 6mm max
• Sutura en U: 1er exterior-
interior, 2do interior- exterior
• Continua –puntos de borde-
de afuera hacia adentro.
Ultimo de adentro hacia
afuera. Variante con bucle y
con dos hilos

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• Bolsa de tabaco con grapadora
• Grapadora desechable: monofilamento
incorporado alrededor por pequeñas
grapas, primer seminudo no a tension
inmediatamente en el hilo para evitar
la separacion de las hebras, retirando al
final as grapas
• Grapadora reesterilizable provista de
dientes y dos orificios. Monifilamento,
aguja en cada extremo. Permite
atravesar en U la pared

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(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
• Verificaciones
• Calidad de la bolsa de tabaco y tejido
digestivo. De estar incompleto volver a
tensarlo con punto en U suplementario
• Vascularización: pequeños vasos en el disco
del yunque que pueden sangrar al
graparlos
• Aplanar el disco de tejido intestinal sobre el
yunque– superficie plana
• Introducción del yunque de forma lateral –
el vástago atraviesa la pared a varios cm de
la zona de sección, se refuerza con un hilo
anudado alrededor del vástago

Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica

(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
 Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica
(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
REALIZACION DEL GRAPADO
CIRCULAR
Introducción por Tensión de la zona de
orificio natural – anastomosis – Perforación y unión
enterotomia especifica desenroscado de la con el vástago
– luz del tubo digestivo grapadora

Se corrobora que no
Se desenrosca, retira y Apretamiento
exista interposición de
se verifica la integridad progresivo hasta a
otras estructuras y se
de los collaretes marca
realiza corte

Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica

(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
Anastomosis manual o mecánica

Valverde, A. "Anastomosis digestivas: principios y técnica

(cirugía abierta y laparoscópica)." EMC-Técnicas Quirúrgicas-
Aparato Digestivo 31.3 (2015): 1-20.
DEHISCENCIA DE
ANASTOMOSIS
Factores de riesgo

Varía de
Carga Aporte
acuerdo al sitio
bacteriana vascular
anatómico

Radioterapia,
Tensión uso crónico de
esteroides
Campos, S. y col. Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal. Que hacer y que no hacer. Cirujano
general. 2019, 41(4). P243-255
Diagnóstico

Clínica Laboratorio Imagen

• Polipnea y • Leucos • Tomografía

taquicardia • Procalcitonina contrastada
90% y PCR 94-100%
• Dolor 172,124,144
(vpn 97%)

Campos, S. y col. Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal. Que hacer y que no hacer. Cirujano
general. 2019, 41(4). P243-255
Clasificación
• Defecto menor

• Defecto mayor

Campos, S. y col. Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal. Que hacer y que no hacer. Cirujano
general. 2019, 41(4). P243-255
Prevención

Perfusión y
Anastomosis microcirculación

Manual o
Drenajes
mecánica

Prueba de
fuga
Campos, S. y col. Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal.
Que hacer y que no hacer. Cirujano general. 2019, 41(4). P243-
255
Tratamiento
• Quirúrgico deberá individualizarse a cada paciente y la decisión se
deberá tomar en la sala de operaciones.

• Lavar  drenar  estoma

• Desmantelar  estoma y cierre distal

• Resección del segmento afectado y rehacer la anastomosis (>riesgo

de DA)
Campos, S. y col. Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal. Que hacer y que no hacer. Cirujano
general. 2019, 41(4). P243-255
Fistulas gastrointestinales
 Introducción
Posoperatorias 75- Espontaneas 15-25%
85% • Enf. Diverticular
Cierre espontaneo Cierre quirúrgico • Cx de urgencia- trauma • Isquemia intestinal
90% • Resección y anastomosis • EII
6-8 sem
• 4-6 sem en Ca – EII • Ca ginecologico –
• Nuevas fistulas
• Control infeccion + iatrogenas • Necrosis pancreática pancreatico
tratamiento optimo infectada • Perforaciones por enf
acidopéptica

Comunicaciones
Posoperatorias-
anormales entre
Internas- externas traumáticas-
dos superficies
espontaneas
epitelizadas

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Epidemiologia
Gástricas 85%
iatrogenia Duodeno 15% Íleon yeyuno 3-10% Colon: Enfermedad
Primaria, trauma, enfermedad pancreatitis, EII o diverticular- Ca-
inflamatorio, ulcerosa, neoplasia granulomatosa Posqx
neoplásico 15%

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Clasificación

Tipo I: Tipo IV: A

Tipo II: Tipo III
Esofágica- traves de gran
Intestino Intestino
gastrica- defecto
delgado grueso
duodenal abdominal

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Fisiopatologia
terminal lateral

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Manifestaciones clínicas y evaluación
diagnóstica
Evolución tórpida PO Fistulas externas: Fistulas internas
• Ileo persistente, • tumefaccion en herida qx • Liquido anormal
dolorabdominal, o drenajes – salida de • Neumaturia- fecaluria
intolerancia VO, SIRS, material intestinal • Salida transvaginal
leucocitocis

Líquidos en tercer espacio: cavidad

peritoneal o espacios intersticiales 
desequilibrio hidroelectrolítico,
deshidratación, sepsis malnutrición.

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Diagnostico

Fistulografía – Azul de
TAC + USG
TAC DC metileno

• Origen, trayecto, • Presencia de • Laboratorios

longitud, magnitud abscesos o • BH QS ES PFH,
de la abertura colecciones no Oligoelementos,
intestinal, drenadas transferrina
obstrucción,
comunicación
Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas
gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
 Bhama, Anuradha R. "Evaluation and management of
enterocutaneous fistula." Diseases of the colon & rectum 62.8
(2019): 906-910.
Tratamiento Intestino en
reposo
Restablecer
Buen estado equilibrio
nutricional hidroelectrolítico
y acido básico

Cuidados de la Controlar la
piel sepsis

Valorar sitio y Reconocer la

tamaño de la existencia de
fistula obstrucción distal

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
 Bolsa recolectora
Apoyo nutricional Corrección de
• Requerimientos 25- deficiencias de
30kcal /kg/día micronutrientes
• Carbohidratos Corrección de anemia
5g/kg/dia con hemotransfusión
• Grasa 1g/kg/dia
Delimitación con barreras mecánic
Via enteral si es
tolerada

Sonda de aspiración de bajo volum

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas
gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
 Bhama, Anuradha R. "Evaluation and management of
enterocutaneous fistula." Diseases of the colon & rectum 62.8
(2019): 906-910.
Fármacos Ocreotido
• Loperamida, Omeprazol, • En combinación con NPT
somatostatina/ocreotido • 100mcg SC/8hrs
• Efecto inhibidor sobre • Iniciar al detectar la
las secreciones y el fistula y suspender
vaciamiento gástrico 72hrs después del
• Antibioticoterapia solo cierre espontaneo
ante datos de infección

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.
Cierre Infección intraabdominal/abscesos

quirúrgico
Urgencia localizados

Peritonitis generalizada

Mal pronostico de cierre espontaneo

Electiva 4-6 semanas sin sepsis, NPT y con buen
estado nutricional
Resección y unión de tejido sano

Crosifoglio V, & León Takahashi A (2018). Fístulas

gastrointestinales. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología,
3e. McGraw Hill.