CASO CLÍNICO

CONTEXTO DEL CASO

La evaluación de Raúl se hace en el contexto de

una consulta privada a petición de los padres, ya

que la maestra detecta ciertas dificultades y

transmite sus preocupaciones a los padres.

A finales del mes de Septiembre, después de

conceder al niño un tiempo prudente de
adaptación, y a la vista de las escasas variaciones
en su conducta, llegan a la consulta del
psicólogo.
CONSTELACIÓN FAMILIAR
Padre: 41 años. Ingeniero químico
Madre: 36 años. Licenciada en historia
Hermanos: María de 5años y 9
meses.
Primero de Enseñanza primaria.

Raúl de 3 años y 7 meses. Educación infantil,

primer curso, aula de tres años.

Trabajan ambos cónyuges. El padre en una

empresa de control de calidad y la madre
como secretaria de dirección.

Los niños son atendidos en ausencia de los

padres por los abuelos paternos.
 ANAMNESI
S
Asisten ambos
Los primeros días de escuela, le cuesta separarse de su madre y
padres.
se aferra a su hermana, la que tiene que entrar con él en el
aula para hacerle compañía.

Raúl se separa de sus compañeros. Se queda en un rincón y le

cuesta integrarse en los juegos y actividades colectivas. En
muchas ocasiones coge juegos de encaje de piezas y se aísla.

Preocupa que últimamente está muy pendiente de la maestra. En

diversas ocasiones que sale del aula se inquieta y empieza a
buscarla. Poca comunicación en general, además habla inteligible.

La monitora del comedor dice que come bien y se comporta bien.

No habla en el comedor. No molesta a nadie,
2007-2009
se distrae solo.
En resumen, ségún refieren los padres, la maestra apunta
muchos problemas, de ámbitos diferentes, que pueden ser
motivo de preocupación:

Juego reiterativo, monótono y aislado

Dificultades de separación de la madre y hermana

Falta de comunicación con sus compañeros

 Dificultades para hacerse entender

Ambivalencia de reacción afectiva frente al

educador (rechazo y búsqueda)
 HISTORIA
CLÍNICA
Las principales pautas de desarrollo son dadas por
la madre, el padre comenta que él no recuerda
estas cosas con tanto detalle.

 EMBARAZO Y PARTO:
- Embarazo deseado y planeado, sin
complicaciones.
- Peso 3.250 gramos aproximadamente
- No incidencias, ni complicaciones en el parto.
- Parto a las 42 semanas.
- No dificultades con la lactancia artificial.
- No dificultades en la alimentación y en el
sueño durante el primer año de vida.
- Bebé tranquilo refiere la madre.
 DESARROLLO TEMPRANO:

✏ Desarrollo/ Motricidad:

-Gatear a los 11 meses.

-Andar a los 13 meses aproximadamente, aunque

hasta los 15 no se soltó.

- Algo torpe pero no demasiado. Hábil con las

manos.
 DESARROLLO TEMPRANO (2):

✏ Lenguaje:
-Primeras palabras al año y medio.

-Primeras palabras con significado a los dos años.

-Actualmente hace frases, pero la maestra dice que

se le entiende poco. En casa se le entiende más.

- Entendía y entiende todas las cosas.

 DESARROLLO TEMPRANO (3):

✏ Control de esfínteres:

-Enuresis nocturna y diurna

primaria.

- En la familia no hay antecedentes.

- Ahora empieza a pedir el pipi.

 ESCOLARIDAD:

Inicio de la guardería a
los 24 meses, poca
asistencia.
Al medio año, aparecen
problemas de riñón
(reflujo de la orina-
infección) y deja de ir.
 Llanto frecuente en
momento de la
separación.
 Dificultades de
adaptación.
Dificultadespara
establecer contacto con
la maestra y sus
compañeros.
C. MOTRICIDAD:

Niño muy tranquilo. Va a la suya

Le cuesta obedecer, pero no se irrita

No impulsividad

Algunas rabietas, pero pocas

Es algo lento al hacer las cosas

Se abotona aunque necesita ayuda

No tics. No onicofagia

No estereotipias, balanceo o automatismos

 C. ALIMENTACIÓN:

 Quiere comer solo, pero se le

ayuda
 Come sentado en una silla
 Pide la comida, bebe en taza
o vaso
 Usa cuchara y tenedor
 Sabe ponerse agua del grifo
 Dieta variada, le gusta todo
 Ninguna alergia
 Lento o rápido: Normal
 C. HUMOR/MANIFESTACIONES AFECTIVAS:

-No tiene problemas con los otros niños, está junto a

ellos aunque no se relaciona mucho.

-Noes absorvente, necesita ayuda, pero no es

excesivamente exigente.

-Ahora empieza a tener algún amigo. Pero la maestra

dice que tiene muchas dificultades.

- Sí que sabe comunicar afectos (tristeza, alegría,

etc.)
- No es agresivo, ni se excita con facilidad.
- Niño más bien tímido.
- Es cariñoso.
TRASTORNO DEL SUEÑO:

No insomnio

Sueño tranquilo por la noche.

No se despierta.

Duerme lo normal para su edad.

Duerme en una habitación con su hermana.

En la escuela duermen media hora después de comer,

necesita un osito para dormir.
 SOCIABILIDAD:

 Juguetes: LEGO, trenes, coches,

muñecos.

Su hermana juega con él, aunque se

entretiene solo.
No se molesta o enfada si se producen
cambios en las rutinas.
En casa no se observa
el juego abstraído,
aislado y repetitivo.

En el patio de la escuela juega poco

con sus compañeros, pero disfruta con la
arena y con el agua del lago. Si ve a su
hermana, trata de irse con ella.
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

 Cierto retraso en la adquisición del lenguaje.

 Buena comprensión.

La madre explica que habla de forma que resulta

difícil entenderle. Dificultades para hacerse
entender.

En ninguna ocasión se ha negado ha hablar (en

casa o en la escuela) o se ha mantenido
totalmente callado.
 AUTONOMIA PERSONAL:

Dificultades para asearse

solo, necesita ayuda.

Sabe lavarse las manos y le gusta

estar en el agua.

 Vestirse: abrigo y zapatos.

Esordenado con sus juguetes,

pero no en exceso.

Poca colaboración en casa. Los

padres explican que tampoco se lo
piden.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

 No somatizaciones (cólicos, nauseas, asma)

Hace año y medio, ingresado por problema de riñón (reflujo de la

orina- infección).

 Siempre ha cogido bastantes resfriados sin importancia.

 Otitis, desde hace medio año controlado por el pediatra.

 No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

 No alergias.
 No accidentes graves
 No antecedentes patológicos familiares.
 SINTESIS DE LOS DATOS DE LA H.C
 MAESTRA
 Aislamiento, no se
relaciona con los
compañeros
 Dificultad para separarse de su
hermana
 No se dirige a la maestra pero
está muy pendiente de ella
 Juego estereotipado
 Conductas repetitivas
 Dificultades para seguir
órdenes, ni instrucciones
PADRES
- Aparición de las primeras
palabras con retraso
- Habla poco inteligible
- Enuresis primaria
- Le cuesta quedarse con
personas que no sean
conocidas
- Dificultad para
relacionarse
- Niño tranquilo y tímido
- Otitis medias repetidas
- Ingreso por infección
de orina
¿ HIPÓTESI
D
S IAGNÓSTICA?
PRUEBAS PSCIOTÉCNICAS
PRUEBAS PARACLÍNICAS
⮞Escala de desarrollo:

 1. ÁREA PERSONAL-SOCIAL

 2. ÁREA MOTORA FINA-ADAPTATIVA

 3. ÁREA DEL LENGUAGE

 4. ÁREA MOTORA – GRUESA

⮞ Actividades que proponé para casa y para la escuela: