INFORME DE CASO
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: Anó nimo
Edad: 12 añ os
Fecha de nacimiento: 10/09/2010
Nú mero de hermanos: 2
Lugar que ocupa entre hermanos: 2/2
Fecha de evaluació n: 05/12/2022
Evaluador: Todos los integrantes
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Pelea mucho con los compañeros de clase, les dice mentiras a sus
profesores, le está yendo mal en el colegio, no se le puede hablar, todo el día
esta con malgenio, siempre tiene flojera, le da pereza hasta hablar y lo más
importante es que está cogiendo dinero sin permiso”. Este año comenzó con
estas conductas.
III. PROBLEMA ACTUAL
En el colegio específicamente le cuesta mantenerse sentado en la mayoría de
las clases, busca estímulos todo el tiempo, toma las cosas de sus
compañeros, hace ruidos inadecuados como golpear la mesa con un lapicero
como si estuviera tocando un instrumento, tararea canciones. Cuando su
profesor le pregunta por un tema relacionado con la clase, responde lo
primero que se le ocurre sin detenerse a pensar o dice mentiras para justificar
su comportamiento. Con sus compañeros mantiene continuas peleas, sus
respuestas verbales y motoras son impulsivas, muchas veces
En casa, presenta inquietud motora, a menudo responde de manera impulsiva
antes que le hayan terminado de hacer una pregunta, se muestra
desinteresado con las labores del hogar, sus tareas escolares, le cuesta seguir
reglas y normas, sus familiares lo describen como perezoso, indiferente,
agresivo. Su abuela resalta que desde que su padre se fue de la casa para
casarse, lo ve triste, llora, se aísla, pasa tiempo solo en su cuarto.
IV. ANTECEDENTES
La madre tuvo un embarazo normal a término, el nacimiento fue forzoso
porque tuvo un bebé muy grande, tuvieron que utilizar fórceps para
sacarlo, causándole una deformidad una deformidad en la cabeza al niño.
En cuanto a su desarrollo, el niño siempre fue precoz, gateaba ya
temprana edad, camino a las 9 mese, hablo muy temprano, pero demoro
en el control de esfínteres.
El niño ha vivido con sus padres hasta la edad de 5 años, el niño vio
mucho maltrato físico y psicológico por parte del padre a la madre.
Su madre lo abandona a las edades de 5 años y queda al cuidado del
padre y de más familia.
Historia Académica
Desde los tres años comenzó su escolarización. Ha estudiado siempre en
el mismo colegio. Su desempeño escolar siempre había sido normal a
bueno, pero la relación con sus compañeros siempre ha sido conflictiva,
empujaba los niños, peleaba.
Comenzó a bajar su rendimiento académico en cuarto de primaria. Posee
grandes habilidades matemáticas, es su materia preferida. Su abuela dice
que aprendió las operaciones matemáticas desde muy pequeño y
prácticamente solo. Actualmente, están a la espera de sus notas, ya que
tenía 4 cursos con muy bajas calificaciones.
Historia Socioafectiva
El menor ha estado expuesto a abandonos (madre, tía y padre), maltrato
psicológico y poca afectividad por parte del padre. El paciente muestra
dificultad para relacionarse adecuadamente con sus pares, está a la
defensiva con sus compañeros, manifiesta una relación conflictiva e
inadaptaría, se burla, pone sobrenombres, busca peleas y empuja a sus
compañeros.
En cuanto a su relación con los profesores, es mentiroso, para excusarse
por no hacer las tareas, inventa historias. En su casa, se muestra muy
irritable, grosero con todos, muchas veces es desobediente, su abuela dice
que no es expresivo, que pareciera que no quisiera a nadie, no demuestra
amor por nadie, ni siquiera por su mamá.
V. OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA
- Inquietud de manos y pies.
- Le costaba permanecer sentado.
- Va de un lado a otro.
VI. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Observación y entrevista.
Cuestionario de Conductas para Padres, CONNERS.
Cuestionario de Conductas para Profesores, CONNERS.
VII. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM V)
A. arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de
control de los impulsos de la agresividad manifestada po: Agresión
verbal
Trastorno de conducta
Agresión a personas
A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
Tiene relaciones alteradas con los compañeros
A menudo inicia peleas.
Muestra agresividad física hacia los demás
Presenta arrebatos impulsivos
Engaño o Robo
A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar
obligaciones (p.ej. “engañar a otras personas”)
Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej.
Hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación.)
Con emociones prosociales limitadas:
Tipo de Inicio Infantil: Los individuos muestran por lo menos un
síntoma característico del trastorno de la conducta antes de cumplir
los 10 años.
Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación
respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en
el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el
esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando
las expectativas son claras y suele culpar a los de su rendimiento
deficitario.
Gravedad actual:
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los
demás son de gravedad Intermedia entre los que se especifican en
“leve y grave” (p. ej. Robo sin enfrentamiento con la víctima,
vandalismo)
VIII. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL, FUNCIONAL Y DIFERENCIAL
MULTIAXIAL
Eje I: T.D.A.H, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Presentación Trastorno explosivo intermitente
Eje II: No se presentó.
Eje III: No se presentó.
Eje IV: Problemas en las relaciones intrafamiliares, vinculación afectica y en
relación con el estilo parental.
Eje V: (EEAG) 51-60 (anterior)- 80-90 (actual)
ANÁLISIS FUNCIONAL
Problemas de atención: Parece no escuchar cuando se le habla. Evita realizar
tareas de casa y del colegio. Olvidos y distracciones, lo que causa bajo
rendimiento escolar y preocupación por parde de sus padres. Obligaciones
escolares: Pensamientos negativos y malestar, teniendo así baja motivación
escolar. Presenta arrebatos recurrentes de manera desproporcionada
causando disputas con sus compañeros
DIFERENCIAL
Trastorno explosivo intermitente
IX. CONCLUSIONES
Se concluye que el paciente fue diagnosticado según los criterios del
DSM - V con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
presentado trastorno expulsivo intermitente.
X. RECOMENDACIONES
Se sugiere a los padres definir reglas claras de comportamientos y
premios.
No dar más de una orden a la vez. Es preferible esperar a la finalización
de una tarea, antes de presentar una nueva actividad.
Pedirle al niño que repita la indicación dada. Esta es una forma de
corroborar que haya entendido lo que se espera de él.
Anime a su hijo todos los días y trabaje con él para crear un sistema que
le ayude con la tarea y otros proyectos escolares.
