DISCUSIÓN DEL

CASO:
HIPERPLASIA
SUPRARRE
NAL
CONGÉNITA
JAEL JOSE HERRERA VASQUEZ
MEDICO RESIDENTE PEDIATRIA
 DEFINICION

La Hiperplasia Suprarrenal Congénita comprende un grupo de

defectos enzimáticos hereditarios que tienen en común la
deficiente producción de cortisol lo cual provoca por
retroalimentación negativa un aumento de la secreción de
ACTH con la consiguiente hiperplasia suprarrenal bilateral
desde la vida intrauterina
 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Los programas de tamizaje neonatal de HSC por deficiencia de

21 hidroxilasa que se realizan en numerosos países revelan
una incidencia global de 1:14,200 NV homocigotos en forma
de perdedora de sal

En el INMP Lima se realiza desde hace algunos años el tamizaje neonatal de

hipotiroidismo congénito en HSC habiéndose reportado una incidencia preliminar
de 3 casos de HSC por deficiencia de 21 hidroxilasa en 61,000 pacientes tamizados
 ETIOLOGIA

En un 90-95% de los casos, la HSC esta causada por

una mutación en el gen CYP21A2 localizado en el
cromosoma 6p21.3. Otros genes implicados y con
menor frecuencia da lugar a las siguientes variantes
de HSC :

Entre la enzimas que pueden afectarse, 3 pertenecen

a la familia del citocromo P450 y en orden de
frecuencia son :

I. 21-hidroxialasa (P450 c21) ≥ 90%

II. 11β- hidroxilasa (P450 c11) 3 a 5%
III. 3 β-hidroxiesteroides deshidrogenasa – 2%
IV. 17 α-hidroxilasa/17,20 liasa (P450c17) ≤ 1%
V. Deficiencia de la proteína STAR (no es
deficiencia enzimática) ≤ 1%
 PATOGENIA

(andrógenos)
VIRILIZACIÓN

HIPOGLUCEMIA
+
(mineralocorticoide) (glucocorticoide)
↓ESTRÉS
PÉRDIDA SALINA
FORMAS CLINICAS
 DEFICIT 21 - HIDROXILASA

FORMA CLASICA

 Hiperandrogenismo intrauterino

 Inicio clínica : primeros días – semanas de vida

 VARON : Macrogenitosomia
 MUJER : Virilizacion variable (Grados de Prader)

 Con PERDIDA DE SAL : Mas grave

 Crisis de perdida salina aguda grave en época neonatal

 Puede afectar al desarrollo neurológico
 DEFICIT 21 - HIDROXILASA

FORMA NO CLASICA

 Hiperandrogenismo postnatal

 Inicio clínica : Infancia/adolescencia

Pubarquia prematura, piel grasa, acné, aceleración del

crecimiento y de la edad ósea con afectación variable de la talla
adulta
VARON : Asintomáticos (puede oligospermia, infertilidad)
MUJER : Hipertrofia moderada/leve del clítoris, alteraciones
menstruales, hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico, infertilidad

FORMA CRIPTICA

No sintomática (solo hallazgos hormonales)

 DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Ambigüedad sexual

Hiperpigmentacion generalizada

Antecedentes familiares de HSC

Varón con pene elongado y

significativamente
hiperpigmentacion escrotal
Nauseas, vómitos y diarrea sin
causa aparente (1ra semana de
vida)
Se debe confirmar el diagnostico con los siguientes Exámenes Auxiliares :

Determinación de Determinación de
Determinación de
17- androstenediona,
electrolitos en Cromatina sexual
hidroxiprogesteron dihidroepiandroste
sangre
a rona sulfato
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A.- CON OTRAS CAUSAS DE AMBIGÜEDAD SEXUAL :

• Hermafroditismo verdadero
• Criptorquidia
• Clitoromegalia aislada
• Hipospadias
• Síndrome de insensibilidad a andrógenos

B.- OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA NEONATAL

• Sepsis
• Perdidas renales
• Diuréticos
• Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
DIAGNOSTICO PRENATAL
 TAMIZAJE NEONATAL

Se realiza mediante la determinación de 17 OHP en una muestra de sangre

seca tomada del talón idealmente a partir de las 48 horas de vida para evitar
un exceso de falsos positivos

El punto de corte :

≥ 10ng/ml para paciente sospechoso

≥ 20ng/ml para paciente patológico
 TRATAMIENTO

El tratamiento de esta entidad dependerá del grado de afectación enzimática y de

las manifestaciones clínicas de la enfermedad

El objetivo terapéutico es :

 Reemplazar la secreción fisiológica de los

glucocorticoides y mineralocorticoides para
evitar la perdida salina
 La corrección quirúrgica de los genitales
externos en las niñas afectadas
 Controlar los signos de hiperandrogenismo
 Mejorar las consecuencias que esta
enfermedad puede originar en la vida
adulta.
 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES

Succinato sódico de hidrocortisona : 100 – 150 mg/m2/dia EV

Bolo inicial 30% de la dosis diaria
Resto en infusión continua o en 4 dosis

Una manera esquemática y fácil de recordar es :

RN a 3 años : aplicar 25mg EV y luego 25mg en infusión continua
3 a 12 años : aplicar 50mg EV y luego 50mg en infusión continua
≥ 12 años : aplicar 100mg EV y luego 100mg en infusión continua

Reduccion progresiva de la dosis si la respuesta clínica y bioquímica

del paciente es favorable (30 a 50% x dia)
 TERAPIA DE MANTENIMIENTO VIA ORAL

HIDROCORTISONA O ACETATO DE CORTISONA

 Es un glucocorticoide con cierto poder mineralocorticoide que se administra

como terapia de sustitución del cortisol y como supresor de la secreción de
ACTH
 Tratamiento de elección en reemplazo del cortisol en todas las formas de
HSC en pacientes en edad de crecimiento, e incluso en la deficiencia de 11β
hidroxilasa.

 Se pensaba que se debía administrar la mayor

dosis en la noche para bloquear la secreción
matutina de ACTH
 La dosis : 10 a 15mg/m2/dia en 3 dosis
FLUDROCORTISONA

 Único mineralocorticoide disponible VO

 Se utiliza de por vida en pacientes con HSC perdedora de sal. En estos casos
se utiliza junto con la hidrocortisona para brindar la sustitución hormonal
glucocorticoides y mineralocorticoide

 La dosis varia : 0,05 a 0,3mg/ día durante la infancia

 El monitoreo de la actividad de renina plasmática permite regular la dosis

 No se usa en las formas virilizantes simples o no clásicas

 SUPLEMENTO DE CLORURO DE SODIO

Con frecuencia se administra durante la infancia a pacientes

perdedores de sal 1 – 3g/dia (17-51mEq/dia) repartidos en
varias tomas

GLUCOCORTICOIDES DE ACCION MAS PROLONGADA

Indicado cuando el paciente esta próximo a alcanzar la talla final en sustitución de la

hidrocortisona
Por su tiempo de acción mas prolongada y potencia suprime mejor la secreción de
ACTH
Se puede administrar :

 Dexametasona 0,25-0,75mg/m2/dia en una dosis diaria

 Prednisona 5mg/m2/dia
 Prednisolona 2- 4mg/m2/dia en 2 dosis diarias
EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DE TRATAMIENTO

SOBREDOSI SUBDOSIFI
FICACION CACION
Retardo del Aceleración de la
crecimiento velocidad de
crecimiento

Síndrome de
Cushing Adrenarquia
medicamentoso prematura con
con osteopenia u virilizacion
osteoporosis

Cuadro clínico
característico de Acné hirsutismo
hipercortisolismo

Talla final corta

 SIGNOS DE ALARMA

Nauseas, vómitos, Problemas de Signos de infección o

enfermedad
diarrea alimentación intercurrente

Hipertensión arterial Virilizacion progresiva Signos de adrenarquia

(acné, hirsutismo) prematura

Velocidad de
crecimiento acelerada
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

Niñas virilizadas
 Clitoridoplastia
 Perineo plastia
 Vaginoplastía
COMPLICACIONES

Síndrome pierde sal

Ambigüedad sexual

Adrenarquia prematura

Signos de virilizacion

Hipertensión arterial

Talla final corta

Problemas psicológicos derivados de la ambigüedad sexual

 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

• Neonato con sospecha de HSC

• Paciente con diagnostico reciente
de HSC
• Paciente con diagnostico de HSC
REFERENCIA que presenta una intercurrencia
o que vaya a ser sometido a
Intervención quirúrgica.

• Paciente compensado con

CONTRAREFERENCIA terapia de mantenimiento oral