CURSO: FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LAS

COMORBILIDADES EN LAS ADICCIONES

UNIDAD 3
Fundamentos teóricos de la comorbilidad en
las adicciones (Patología dual)
LOGRO DE APRENDIZAJE

Al finalizar la unidad, el
participante reconoce los
aspectos básicos de la
comorbilidad en las
adicciones.
Contenido de la sesión

 Generalidades de la comorbilidad/patología
dual en las adicciones.
 Etiología de la comorbilidad en las adicciones.
 Comorbilidad adictiva en las adicciones y
epidemiologia.

 Caso práctico

Recuperado de https://es.123rf.com/photo_87535086_vector-plano-
m%C3%A9dico-abrazando-a-hombre-en-hospital-psiqui%C3%A1trico-
uniforme-paciente-mental-y-camisa-de-fue.html
Saberes previos
¿Patología dual? ¿Adicción?
A continuación se les pide
reflexionar y participar
respondiendo a las siguientes
preguntas:

¿Es posible que un usuario con adicción a

alguna sustancia psicoactiva presente
además otro trastorno mental o del
comportamiento?

¿Qué es la comorbilidad?”
Antecedentes

• La carga de enfermedad de los Trastornos neurológicos, Mentales y por Uso de sustancias ha

aumentado en un 41% entre los años 1990 y 2010, representando uno de cada diez años
perdidos por salud a nivel global.

• Se estima que son causa de 183.9 millones de años de vida perdidos por discapacidad del total
de la carga mundial (DALYs) (153.5 millones – 216.7 millones 95% IC)ó 7.4% (6.2 – 8.6); el 0.5%
(0.4 – 0.7) del total de años perdidos por muerte prematura (YLL) y la primera causa de años de
vida productiva perdidos por discapacidad (YLD) [22.9% (18.6–27.2)] (Whiteford et al., 2013).

• Los Trastornos Mentales y por Uso de sustancias son la principal causa de años vividos con
discapacidad a nivel mundial con un 31%, de ellos el 32% corresponde a depresión, 13%
ansiedad y 13% Trastornos por Uso de Alcohol.
PATOLOGIA DUAL: “Termino usado en el campo de la Salud Mental, para referirse a
los pacientes que sufren un TRASTORNO ADICTIVO Y OTRO TRASTORNO
MENTAL.
Pueden ser SIMULTANEOS o SECUENCIALES a lo largo del ciclo vital.” *
(*Szerman and Martinez-Raga, 2015)
El Termino Patología Dual

• Hace 40 años: DIAGNOSTICO DUAL.” (Drake et al, 2004).

• Otras denominaciones: “Trastornos Concurrentes, Comorbilidad,
etc” (Banerjee et al, 2002; Szerman et al, 2013).

• En el idioma español, el termino mas difundido y aceptado es

PATOLOGIA DUAL
(Szerman et al, 2014).
 PATOLOGIA DUAL Vs. COMORBILIDAD

COMORBILIDAD (Fenstein, PATOLOGIA DUAL (DUAL DISORDERS)

1970) O DIAGNOSTICO DUAL
Este termino especifica una Implica una relación que podría reflejar
relación coincidente en tiempo, causas cerebrales comunes subyacentes
entre dos enfermedades y no (Volkow,2001)
indica causalidad ni interacción. Implica INTERACCION entre dos o mas
(Morisano et al, 2014) diferentes expresiones psicopatológicas que
afectan el curso y pronostico (Volkow, 2008).
Describe la relación entre
dos entidades clínicas, Permite identificar esta condición
categorías, independientes sintomática desde una perspectiva
y diferentes. dimensional continua: leve, moderado y
grave.

También identificar la heterogeneidad

(diferentes fenotipos) entre los individuos con
Patología Dual
 Epidemiologia de la Patologia Dual (PD)

1- ECA study
2 NCS
3 NCS-R
4 NESARC
5 Estudio Madrid (Población clínica)

¡Patología dual es lo que se espera y no es algo excepcional!!

Epidemiologia de la Patología Dual (PD)

• Pacientes con TRASTORNOS MENTALES sufren en mas del 50% de los casos un
trastorno por uso de sustancias TUS. (Lev-Ran et al., 2013; Martinez-Raga et al.,
2013).

• Estos sujetos tienen una elevada prevalencia –al menos duplica la de la población
general– de otros trastornos médicos: metabólicos, infecciosos, neumológicos,
neurológicos, oncológicos, etc.
 PATOLOGIA DUAL: en el
contexto de la actual
conceptualización de la
Enfermedad Mental

“UN NUEVO PARADIGMA PARA

ENTENDER LA ENFERMEDAD
MENTAL”
Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/hnhu/noticias/490305-dia-del-psicologo-peruano-y-su-rol-en-
tiempos-de-pandemia
 ¿ Dónde Estamos?

• La investigación en neurociencias y así lo reconoce el Instituto Nacional de Salud

Mental de los EEUU (NIMH) ha establecido que “toda enfermedad mental es una
enfermedad cerebral” (Insel, 2009).

• El otro gran Instituto de los EEUU, el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) ha
indicado que toda adicción es “sin lugar a dudas una enfermedad cerebral y ha
desechado para siempre que se trate de un fallo voluntario del carácter” (Baler,
Volkow, 2011).
 What the BRAIN Initiative Means for Psychiatry

Cornelia I. Bargmann, Ph.D.; Jeffrey A. Lieberman, M.D.

Am J Psychiatry 2014;171:1038-1040.

• Los Trastornos Mentales entendidos como CONECTOPATIAS y Trastornos del

CEREBRO en acción.

• Circuitos cerebrales se alteran por diferentes factores de riesgo, genéticos y

ambientales, para dar lugar a los trastornos mentales
 NIMH: Las ENFERMEDADES MENTALES
como Trastornos del NEURODESARROLLO*

• La maduración del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL interactúa con un amplio rango de

influencias genéticas y medioambientales, que comienzan desde antes del nacimiento

• Factores multiples de riesgo medioambiental: infecciones prenatales, abusos o

negligencias durante la infancia
• *BRUCE N. CUTHBERT. World Psychiatry 2014;13:28–35

Recuperado de https://www.neurocirugiaequipodelatorre.es/que-es-y-como-se-estructura-el-sistema-
nervioso
 Un Modelo del Neurodesarrollo

¿Cuando comienzan los síntomas de ADICCION y PATOLOGIA DUAL? *

• “Adicción (y Patología Dual) comienzan por problemas en infancia y adolescencia.”

• Para muchos individuos ADICCIÓN y PATOLOGIA DUAL comienzan con la

expresión precoz de Psicopatología.

* Leyton M, Vezina P.Dopamine ups and downs in vulnerability to addictions. A neurodeveloptmental model. Trends Pharmacol Sci.
2014;35(6):268- 76.
 Seres Humanos son Impredecibles

A causa del genotipo y el medio ambiente, lo que

para algunos individuos es un dulce, para otros es
un veneno.

Por tanto debemos adoptar una aproximación que

considere las diferencias individuales, cuando
investigamos el papel del genotipo sobre el efecto
de las SUSTANCIAS de ABUSO sobre el CEREBRO. Recuperado de https://adiccionmadrid.com/el-impacto-de-las-drogas-
en-el-cerebro/
 PSIQUIATRIA DE PRECISION

• DEFINIR A PRIORI GRUPOS RELATIVAMENTE HOMOGENEOS DE

INDIVIDUOS

• Desarrollar modelos de riesgo mas precisos y avanzar a una medicina

basada en evidencias, mas personalizada, para abordar síndromes tan
heterogéneos ( Fraguas et al, 2016) como la PATOLOGIA DUAL.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones

A continuación se les pide reflexionar y participar

respondiendo a las siguientes preguntas:

¿Cuál podría ser el origen de la comorbilidad?

¿Por qué algunas personas al consumir drogas desarrollan un

trastorno mental?

Recuperado de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/
ENT/boletin7-salud-mental-patologia-dual-versionf.pdf
Recuperado de https://www.freepik.es/fotos-premium/hombre-negocios-africano-negro-pensando-carrera-profesional-plan-negocios-encontrar-nuevo-
trabajo_26436099.htm
 Etiología de la comorbilidad en las adicciones

¿Son las drogas causantes por si mismas de la

ADICCION?

La gran mayoría de las personas expuestas a sustancias con propiedades

adictivas NO desarrollan un trastorno adictivo (Swensen and Le Moal, 2011)

La investigación longitudinal apoya la conclusión de que la mayoría de

los trastornos mentales tienen su inicio antes de la aparición de los
TUS*

*Grant et al, 2009, Compton et al, 2013.

Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos

a) Enfermedades paralelas:

Esto significa que la asociación entre la

drogadicción y la enfermedad asociada no tiene
relación alguna y coexisten de manera paralela.

Ocurren simultáneamente pero no comparten

relación etiológica alguna.

Ejemplo: Una persona con una fobia a las alturas

desde pequeña que desarrolla un alcoholismo ,luego
de una crisis conyugal severa.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos

b) Relación Causal:

Este es el modelo de los trastornos primarios y

secundarios.

Ejemplo: Un paciente con alcoholismo crónico

puede desarrollar como consecuencia directa
de su alcoholismo una depresión mayor
secundaria o rasgos de personalidad
antisociales ( psicopatización) secundarios al Recuperado de https://www.mundopsicologos.com/articulos/mi-pareja-tiene-
problemas-con-el-alcohol-que-hago

propio alcoholismo.
Etiología de la comorbilidad en las adicciones: Modelos
explicativos

c) Relación de Riesgo:

En este modelo se enfatiza el concepto de riesgo.

Es decir la presencia de un trastorno psiquiátrico primario incrementa el riesgo
de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias.

Ejemplo: Algunos trastornos de ansiedad en los cuales el consumo de alcohol y

otras drogas pueden ser usados para controlar el pánico, el trastorno de
Hiperactividad con Déficit de Atención etc.
VEAMOS EL SIGUIENTE VIDEO

Patología dual
https://www.youtube.com/watch?v=WpLj2-gfemM
 Avances del Modelo de Adicción a la Enfermedad
Cerebral
Volkow N, Koob G, McLellan N Engl J Med 374, 2016

• Solo el 10% de los individuos expuestos a Sustancias Adictivas

desarrollara un trastorno por uso de sustancias TUS.
• Susceptibilidad difiere porque las personas difieren en su
VULNERABILIDAD a factores genéticos, del neurodesarollo y
medioambientales.
• Factores que aumentan la vulnerabilidad a tener una Adicción incluye
historia familiar y CIERTOS TRASTORNOS MENTALES ( trastornos
afectivos, TDAH, Psicosis y Trastornos Ansiosos)
 Teorías de las Adicciones

• Desde el paradigma clásico centrado

en el objeto adictivo (“las drogas o los
Casinos”)

• Al paradigma de la Patología Dual,

centrado en la vulnerabilidad
individual.
 “Un borracho engendra otro”
Plutarco

La Comunidad científica ha acordado que la ADICCION es una enfermedad

genética.

Sin embargo el “fenotipo” Adictivo podría permanecer oculto aunque exista

una gran carga genética. Esto es si el factor Medioambiental es protector
(por ejemplo la ausencia del contacto con drogas.
* Volkow and Muenke, 2012.

Recuperado de http://www.fundacionacorde.com/tratamiento-de-la-patologia-dual.html
 Paradigma de la Vulnerabilidad Individual

“No es adicto quien

quiere, sino a quien le
toca serlo”.

Recuperado de https://www.narconon-mexico.org/blog/qu-es-ser-un-adicto.html
 Teorías de las Adicciones

En las pasadas décadas

los investigadores han
propuesto diferentes
teorías neurobiológicas
de las adicciones
.

Recuperado de https://www.fundacionhaysalida.com/que-es-la-
adiccion/
Todas las Sustancias Psicoactivas se corresponden con Sistemas
cerebrales endógenos *

Szerman et al, ADTT, 2013

Sistema opioide

Sistema endocannabinoide

Sistema nicotínico/colinérgico

Sistema dopaminérgico

* Szerman et al rethinking dual disorders/pathology. Addiction Disorders & Their

Treatment. 2013
PATOLOGIA DUAL: Aspectos clínicos:

Hipótesis de la automedicación y su conexión con la nueva

Hipótesis de la Autorregulación Neurobiológica.

Ciencia vs Moral (Mitos)

Recuperado de https://blog.tecsalud.mx/que-pasa-en-el-cerebro-cuando-se-
consumen-drogas
 .
LA ADICCION NO ES CASUAL

Aunque faltan más evidencias empíricas, hay un alto grado de especificidad, en

el motivo de porque un individuo elige una determinada sustancia

(Mariani JJ et al, 2013; Silva N et al,

2014).

Esto conduce desde la teoría de la automedicación (Khantzian (Khantzian EJ, 2013).

Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/314723-la-automedicacion-reduce-la-
efectividad-de-los-farmacos-y-pone-en-peligro-los-tratamientos-contra-infecciones
Trastornos Mentales según la OMS

• “Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes: más del 25% de

la población los padece en algún momento de la vida.

• Son también universales, puesto que afectan a personas de todos los

países y sociedades, a individuos de todas las edades, a mujeres y
hombres, a ricos y pobres, a residentes en entornos urbanos y rurales”.
 Modelos de Tratamiento

• Modelo Secuencial: Las personas primero reciben tratamiento para un

problema, con redes de salud mental y drogas independientes una de
otra, donde el único vínculo entre ellas es la derivación.

• Modelo Paralelo: Las personas reciben un tratamiento simultáneo para

ambos problemas, pero por dos diferentes equipos de tratamiento que
habitualmente son servicios separados.
• Resaltan los problemas de gestión con problemas logístico, mala
coordinación de citaciones y estigma.
• Modelo Integrado: La persona recibe atención a través de programas
simultáneos e integrados.
• Entrega un tratamiento global que aborda ambos trastornos.

• Modelo Cuidado Escalonado: La persona recibe tratamiento de diversa

intensidad de acuerdo a su gravedad particular, se utiliza inicialmente
tratamientos menos intensivos y de menor costo, para luego dar paso a
tratamientos de mayor intensidad y más costosos si los iniciales han sido
insuficientes.
• La escisión en el tratamiento de los trastorno por consumo de sustancias y
los trastornos mentales favorecen modelos de atención secuencial o
paralela, situación que ha generado altos costos de tratamiento y deficiente
efectividad en ellos.

• Los tratamientos integrados se asocian a resultados positivos en reducción

de consumo, mejoría de síntomas psiquiátricos y funcionamiento general,
disminución de hospitalizaciones, mayor estabilidad de la residencia,
menores detenciones y finalmente mejora la calidad de vida de la persona.
 Tratamiento Integrado para personas con Patología Dual

• El tratamiento simultáneo de un trastorno de

salud mental conduce a mejores resultados que
el secuencial, por lo que los profesionales que
brindan tratamiento para estas personas, a lo
menos, para que no exista el “Síndrome de
Puerta equivocada”, deben ser capaces de
evaluar la Patología Dual y señalizar a la persona
cuál es el servicio adecuado para ellos.

Recuperado de https://www.zeropsicologos.com/blog/7-beneficios-principales-de-la-
terapia-de-salud-mental-para-la-recuperacion-de-adicciones/
• Aunque el modelo integrado de salud mental y
tratamiento de abuso de sustancias se ha convertido en
un enfoque clínico estándar para este tipo pacientes, el
método óptimo para la entrega de tratamiento
integrado ha sido poco clara.

• En este modelo, las personas reciben tratamiento para

ambas patologías, de manera clara e informada, por
especialistas en tratamiento integrado, que manejan
tanto Trastornos por Uso de Sustancias como Trastornos
Mentales, con un equipo multidisciplinario y coordinado
Recuperado de https://idehpucp.pucp.edu.pe/editorial/editorial-dia-
mundial-de-la-salud-mental/
Lineamientos

Médicos Generales:

• El principal responsable de las personas con leve a

moderada disfuncionalidad por el uso de sustancias
y/o de salud mental, sin embargo, existe acceso a
salud mental o a servicios de adicción especializada
de ser necesario / Categoría I: Trastorno mental
menos severo /trastorno de sustancia menos
severa. Recuperado de https://edition.cnn.com/videos/spanish/2020/12/23/peru-millon-contagios-coronavirus-covid-
19-doctores-testimonio-medicos-pkg-jimena-de-la-quintana.cnn
Lineamientos
Servicios de Salud Mental.
• Principal Responsable de las personas con
discapacidad grave por problemas actuales de
salud mental y afectados negativamente por
el consumo de sustancias / categoría II:
Trastorno mental más grave y trastorno por
uso de sustancias menos severo.

Recuperado de http://www.hhv.gob.pe/
Lineamientos
Servicios de Alcohol y Drogas:

• El principal responsable de las personas

con discapacidad grave por el uso de
sustancias actual y afectados por
problemas de salud mental / Categoría
III: Trastorno mental menos severo y
Trastorno por Uso de sustancias más
grave. Recuperado de https://andina.pe/agencia/noticia-chimbote-mayoria-las-consultas-
salud-mental-tienen-relacion-con-pandemia-829464.aspx
 Lineamientos
• Servicios de tratamiento de uso de
sustancias y servicios de salud mental:
• Responsabilidad compartida para las
personas con discapacidad grave tanto por
el consumo de sustancias como los
trastornos de salud mental.
• La persona debe ser tratada por el servicio
que mejor se adapte a sus necesidades /
Categoría IV: Trastorno Mental Severo y
Trastorno por Uso de Sustancias Severo. Recuperado de https://elperuano.pe/noticia/125248-minsa-inauguro-el-centro-de-
salud-mental-comunitario-samay-en-el-rimac
Lineamientos

• Supervisión permanente.
• Adoptar un enfoque holístico. Adoptar un enfoque centrado en
las necesidades de la persona.
• Realizar énfasis en la naturaleza colaborativa del tratamiento.
• Tener expectativas realistas.
• Expresar confianza en la eficacia del tratamiento.
• Adoptar una actitud de no juzgar.
Lineamientos

• Adoptar un enfoque no
confrontacional.
• Involucrar a familiar y cuidadores en el
tratamiento.
• Consultar y colaborar con otros
proveedores de salud.
• Asegurar la continuidad de cuidados.

Recuperado de https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/568854-minsa-inauguro-centro-de-salud-mental-
comunitaria-qispikay-en-puente-piedra
Analicemos un caso

Javier es un usuario de 25 años que acude al centro de salud solicitando una atención por consumo de drogas,
el personal asistencial al recabar información preliminar obtiene:

-Consume desde hace 10 años drogas como alcohol, tabaco, marihuana y cocaína. Refiere que su consumo
problemático desde hace 5 años es el consumo asociado de alcohol y cocaína.

-Ha empezado a escuchar voces, experimentar síntomas de depresión como llanto, pensamientos negativos,
abandono de sus actividades, tristeza y sentimientos de culpa.

-Refiere que su madre es paciente psiquiátrica con diagnostico de depresión y su padre es adicto a las drogas.

Pregunta: ¿Cuáles son las características de comorbilidad en adicciones que podría explicar el origen del caso?

Fundamente su respuesta.
 La NDARC (National Drugs and Alcohol Center)
recomendaciones FRENTE A un paciente con Patología Dual

• No hacer daño.
• Trabajar dentro de su capacidad. No se espera que todos los trabajadores
de TUS sean capaces de hacer frente a las condiciones de comorbilidad en
la misma medida.
• Aquí es fundamental la supervisión sobre todo para aquellos que tienen
menos experiencia en salud mental.
Recomendaciones

• Practicar el desarrollo profesional

continuo.
• Reconocer que la gestión de la
patología dual es parte principal en
el abordaje los pacientes con
trastorno por uso de sustancias.
Recuperado de https://www.dirislimanorte.gob.pe/capacitan-en-guia-para-abordaje-de-
esquizofrenia-y-depresion-en-adultos/
Recomendaciones

• Proporcionar acceso equitativo a la atención: Evitar el “síndrome

de puerta equivocada”.

• Ninguna persona debe ser rechazada y no recibir tratamiento y es

necesario establecer cuál es el cuidado más apropiado para la
persona.

• Esta debe ser guiada donde corresponde, entonces todas las

puertas proporcionan acceso a los servicios necesarios.
Recomendaciones
• Reconocer que la patología dual es muy común y
debe ser intencionalmente pesquisada en todas
las evaluaciones diagnósticas de rutina.

• La identificación de la Patología Dual psiquiátrica

en las personas usuarias de droga no es un asunto
sencillo, los efectos agudos, crónicos y de retirada
del consumo pueden imitar los síntomas de
muchos trastornos psiquiátricos.

Recuperado de https://es.123rf.com/photo_87535078_hombres-de-vector-plano-en-hospital-
psiqui%C3%A1trico-uniforme-y-camisa-de-fuerza-que-sufren-de-ansiedad-ot.html
 Necesidades de Conocimientos a los Profesionales de Salud Mental
para Convertirse en Especialistas de Tratamientos Integrados

• Comprender los elementos básicos de la práctica basada en la evidencia.

• Comprender cómo las sustancias afectan las enfermedades mentales.
• Capacidad para evaluar los trastornos por uso de sustancias.
• Habilidades para asesorar a las personas con trastorno por uso de
sustancias en sus diferentes etapas de tratamiento.
• Una variedad de formatos para proporcionar tratamientos integrados.
Actividad participativa
Técnica lluvia de ideas

Participe respondiendo:

¿ Cual es la importancia de la comorbilidad

en las adicciones?

Conclusión: Es fundamental reconoce los aspectos básicos de la

Recuperado de https://www.monografias.com/trabajos82/psicologia-
comorbilidad en las adicciones. medica-medicina/psicologia-medica-medicina
 Referencias
• Alameda, J., Arenas, F., Blanco, F., del Rio, F., Ramírez, J., Sanza, S., Tenorio, J. y Zambrana, J. (2002). Protocolo de actuación conjunta entre
los equipos de salud mental de distrito y centros de tratamiento ambulatorio de drogodependencias. Sevilla: Consejería para la Igualdad y
Bienestar Social, Junta de Andalucía. Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002
• Baena L. y J. López Delgado (2006). Trastornos Adictivos ;8(3):176-81 177
• Becoña, E. y Cortés, M. (2011). Manual de Adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación.
SOCIDROGALCOHOL. http://www.fundacioncsz.org/ArchivosPublicaciones/270.pdf
• Casas, M., y Guardia, J. (2002). Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. Adicciones, 14(5). doi:http
://dx.doi.org/10.20882/adicciones.524
• Fernández, L. (2015). La intervención social en el tratamiento de la patología dual. Lo social en salud mental. Trabajo social en
psiquiatría (II), 308, 87.
• NIDA (2011). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Estados Unidos de América.
• Organización Mundial de la Salud OMS (2005) Neurociencia del consumo y dependencia a sustancias psicoactivas. Ginebra OMS.
• Periago, M. R. (2005). La salud mental: una prioridad de salud pública en las Américas. Revista Panamericana de Salud Pública, 18,
223-228.
• Saavedra, A. (1994) Epidemiologia de la dependencia a sustancias psicoactivas en el Peru. Revista de Neuropsiquiatria 57: 150-169.

52