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Tema

• Esofagitis por reflujo

• Ulcera Péptica
• Gastropatía por fármacos
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Patología
Esofágica
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E. por Reflujo Gastroesofágico

“ERGE”
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Reflujo gastro esofágico:

Paso del contenido gástrico al esófago
En individuos sanos
Periodo Postprandial

Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)

Reflujo gastroesofágico que produce:
1.- Esofagitis (reacción inflamatoria)
2.- Síntomas sin esofagitis (ERGE no erosiva)
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Pathogenesis of GERD:
1.- Impaired lower esophageal
sphincter-low pressures or frequent
transient lower esophageal sphincter
relaxation.

2.- Hypersecretion of acid

3. Decreased acid clearance

resulting from impaired
peristalsis or abnormal saliva
production.

4. Delayed gastric emptying or

duodenogastric reflux of bile salts and
pancreatic enzymes.
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Clínica
 Pirosis (ardor)
 Dolor similar al tipo anginoso
 Disfagia (si existe estenosis)
 Odinofagia
 Hemorragia si erosión mucosa
• Hematemesis / melenas
• Sangrado crónico => Anemia ferropénica
 Tos, ronquera matutina, laringitis, ...
 Aspiración pulmonar
 CARIES, ...
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?
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Bebidas carbonatadas
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Complicaciones:
• Ulceración y hemorragia digestiva

• Fibrosis => Estenosis esofágica

• Metaplasia intestinal :
Esófago de Barret => Adenocarcinoma
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Estenosis esofágica 2ª a
reflujo (péptica).
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Barrett's esophagus. A. Pink tongues of Barrett's mucosa extending proximally from the gastro-esophageal junction. B. Barrett's esophagus with a
suspicious nodule (arrow) identified during endoscopic surveillance. C. Histologic finding of intramucosal adenocarcinoma in the endoscopically resected
nodule. Tumor extends into the esophageal submucosa (arrow). D. Barrett's esophagus with locally advanced adenocarcinoma
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ERGE: Tratamiento

A mayor exposición al ácido (pH < 4)

Mayor severidad de la lesión esofágica

• Mayor necesidad de inhibir la secreción ácida

• Más potencia
• Más tiempo
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Medidas generales:
• Dieta. Peso
– Comidas frecuentes y en poca cantidad
– Evitar las comidas que favorecen la relajacion del esfinter eso
» Comidas ricas en grasas
» Café, te, chocolate y menta
» Cítricos, alcohol, bebidas ácidas (colas,…)
» Aquello que el paciente relaciones con síntomas
– No acostarse hasta después de 2-3 horas: si ceno y me meto e
favorece el reflujo. Es bueno que duerman un poquito levanta

• Favorecer salivación: la saliva es protectora porque es a

beber agua para favorecer la produccion de saliva, chicle
piña... Sialogogos: cosas que favorecen la salivacion.
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Medidas generales:
• Dieta. Peso
• NO fumar
• Favorecer salivación: sialogogos
• Eliminar factores que aumenten presión abdominal
» Evitar sobrepeso
» Tipo de ropa: fajas, ...
» Elevar el cabecero de la cama con tacos
• Evitar fármacos que favorezcan el reflujo
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LES
Anatomic regions of the
stomach and duodenum.

Agents that affect LES

tone and gastroduodenal
motility.

Evitar fármacos
que favorezcan
el reflujo
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1.- Fármacos
• Inhibidores Bomba de Protones:
– Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, ...

• Otros:
– Alcalinos: A demanda. No curan esofagitis
– Antagonista H2: Cimetidina, ranitidina, ... Bloquean el receptor que capta
– Protectores de la mucosa: Sucralfato,..

2.- Cirugía
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Hernia de hiato
Paso de una parte del estómago hacia la cavidad
torácica, a través del hiato esofágico del diafragma
 Presente en el 50 % de los pacientes con ERGE
 Tipos
– Por deslizamiento
– Paraesofágica
– Mixta
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Ulcera Péptica
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Moco
Bicarbonato

Epitelio

Prostaglandinas
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Citoprotección
1: Prostaglandinas (COX1 y 2)
• Reducen secreción de HCl
• Estimulan secreción de moco (glicoproteína)
• Estimulan secreción de HCO3
• Producen vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo
al epitelio
• Aumentan proliferación celular epitelial
• Aumentan migración epitelial (restitución)

2: Oxido Nítrico (NOS y NOSi)

• Producción de moco, fluido alcalino, flujo sanguíneo y
función epitelial
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Ulcera Péptica
 Lesión producida por el ácido / pepsina
 Mucosa gastrointestinal
• Gástrica
• Duodenal, esofágica, …

 Afecta Mucosa y submucosa

• la erosión es una lesión más superficial

“Sin ácido no hay úlcera péptica”

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Ulcera Péptica

 Patogenia: Disbalance entre

- Agresión: Ácido, pepsina, ...
- Defensa: Moco, bicarbonato, ..
Prostaglandinas y ON
 Etiología:
- Helicobacter pylori
- AINES
- Otras: gastrinoma, ....
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Enfermedad Infecciosa

Helicobacter pylori
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Ulcera Péptica: Clínica

Cuadro típico
 Dolor epigástrico
 Aumenta con el ayuno
 Cede con alimentos y alcalinos
 Carácter estacional, …

Manifestaciones inespecíficas: dispepsia (dolor abdomin

dispepsias orgánicas (debajo del dolor hay algo físico qu
funcionales (no vería ninguna alteracion con el endosco
pared), RGE,pirosis…
Clínica de las complicaciones:
• Hemorragia digestiva
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Ulcera Péptica: Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas

y la exploración:
Pocos sensibles y especificas

Endoscopia
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Duodenal ulcers. A. Ulcer with a clean base. B. Ulcer with a visible vessel (arrow) in a
patient with recent hemorrhage.
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Ulcera Péptica

Diagnóstico Diferencial:
 Dispepsia funcional / fármacos
 Cáncer gástrico
> 45 años, anorexia, perdida de peso, disfagia,
anemia, …
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Diagnóstico:
1.- ¿Tiene Ulcera?
=> Endoscopia: mas sensible. Toma de biopsias
=> Estudio radiológico con contraste

2.- Si la ulcera es gástrica…

¿Es benigna o es un cáncer?
Estudio anatomopatológico
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Gastric ulcers. 
A. Benign gastric ulcer.
B. Malignant gastric ulcer involving greater curvature of stomach.
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Ulcera Péptica

Historia natural
Cerradas a las
 40 % U. Duodenales 4 semanas
 30 % U. Gástricas con placebo

El 50-80% recidivan
en 6-12 meses.
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Ulcera Péptica: Tratamiento

 NO FUMAR

 NO AINES

+
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Tratamiento:
Objetivos a corto plazo

 Cerrar la ulcera
Tratamiento antisecretor HCl
IBP (Omeprazol,...)
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Tratamiento:
Objetivos a largo plazo

Evitar las recidivas y como

consecuencia las complicaciones
Erradicar el H. pylori
Antibióticos
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Tratamiento de la infección por H. pylori

Primera línea Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Fármaco 4
OCA. 7-14 días Omeprazol Claritromicina 500 Amoxicilina
20 mg /12h mg /12h 1 gr /12h
OCM. 7-14 días Omeprazol Claritromicina Metronidazol
20 mg /12h 500 mg /12h 500 mg /12h
Segunda línea Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Fármaco 4
OBTM. 14 días Omeprazol Subsal. Bismuto Metronidazol Tetraciclina
20 mg /12h 2 tabs /6h 500 mg /12h 500 mg /6h

No memorizar

Antibióticos + IBP
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Ulcera Péptica

Complicaciones:
 Hemorragia
 Perforación
 Estenosis pilórica
 …
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Schematic
representation
of Billroth I and
II procedures
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Gastropatía por AINEs

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Gastropatía por AINES

Los AINEs son uno de los

grupos de medicamentos
más utilizados en el mundo
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Salicilatos
• Acetilados: A. acetil salicílico (AAS)
• NO Acetilados: salsalato, diflunisal, ...
Para aminofenoles
• Paracetamol
Pirazolonas
• Metamizol (Nolotil®),
• Fenilbutazona
Acido propiónico
• Ibuprofeno
• Naproxeno, …
Acido acético
• Indometacina
• Diclofenaco, …
Ácidos enólicos (oxicams)
• Meloxicam, peroxicam,…
Ácido antranílico
• Ac. Mefenámico, …
Etc.
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Citoprotección
1: Prostaglandinas (COX1)
• Reducen secreción de HCl
• Estimulan secreción de moco (glicoproteína)
• Estimulan secreción de HCO3
• Producen vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo
al epitelio
• Aumentan proliferación celular epitelial
• Aumentan migración epitelial (restitución)

2: Oxido Nítrico (NOS)

• Producción de moco, fluido alcalino, flujo sanguíneo y
función epitelial
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 Los AINEs son los responsables aproximadamente del 20-

25% de todos los efectos adversos asociados con el
uso de fármacos Wolfe et al 1986; Hazleman 1989

 Se estima que entre el 15 y el 40% de los pacientes que

toman AINEs experimentan dispepsia (síntomas altos)
Hirschowitz 1994; Singh et al 1996

 La mayoría de los pacientes desarrollan algún tipo de erosión

gástrica tras la administración de AINEs, y entre el 10 y el
25% de los tratamientos prolongados desarrollan
una ulcera péptica
Elliott et al 1994; Laine 1996; Brown and Yeomans 1999
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Hospitalizaciones debidas a complicaciones asociadas a la utilización de AINEs

Hospitalisations per
1000 person-years Male
users
25
Female
users
20 Male
non-users
15 Female
non-users
10

0
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ years
Age
Pérez-Gutthann et al 1997
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Muertes asociadas a los AINEs

‘La epidemia silenciosa’
US mortality data for seven selected disorders in 1997
25,000 Number of deaths

20,000

15,000

10,000

5,000

0
m ia ID S
ic i ty m a m a c er
a s e Cause of death
ke A ox elo sth c a n ise
eu t y A l d
L A ID
p le m
r v ica in ’s
NS Multi Ce dg k
Ho Wolfe et al 1999
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Los AINEs tienen un riesgo

significativo de provocar lesiones
gastroduodenales
- gastropatía por AINEs -
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La utilización de AINEs es un
factor de riesgo para la dispepsia

 La dispepsia NO ES predictiva de lesiones

gastrointestinales graves.

 Muchos pacientes con ulceras por AINEs

están asintomáticos
Singh and Ramey 1998
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Disociación entre
 La presencia de síntomas y la presencia de
lesiones y complicaciones

Muchos pacientes (50-60%) que acuden por el

desarrollo de una complicación asociada a la ulcera
péptica por AINES (hemorragia digestiva)…
No tienen síntomas digestivos previos
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¿Se puede evitar el problema de la

gastropatía por AINES?

• No dar AINES
• Usarlos solo cuando hay una clara
indicación y con supervisión
¿Algo más?
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Prevención:
 IBP: Omeprazol,…
 Misoprostol

¿A quién?
 ¿A todos los pacientes?
 ¿A algunos? ¿A quienes?
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Prevención:
o Omeprazol

¿Quién tiene mayor riesgo de

desarrollar una gastropatía por

AINES?
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Mayor riesgo de gastropatía por AINES

 Edad (> 60 años)
 Antecedentes digestivos (ulcera)
 Dosis elevadas de AINE
 Tratamiento asociado con…
• Otros AINEs (aspirina antiagregante + …
• Esteroides
• Anticoagulantes
• I. recaptación de serotonina
 Patología de base
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¿Inhibidores selectivos de la COX2?

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Y el paracetamol …

¿Produce lesiones digestivas

como los otros AINEs?