EPILEPSIA EN

EL EMBARAZO
MAT E RI A
GINECOBSTETRICIA
DOCE NT E
DRA.KARINA VILLAREAL AGUIRRE
AL UMNOS
YA Z M I N R I C H A R D S A N T I A G O
M O R A L E S AYA L A E D G A R
RAMIREZ RIOS BLANCA
OCAMPO REYES CAMPO
SANCHEZ HERNANDEZ DULCE
 EPILEPSIA
La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso. También se la conoce
como trastorno convulsivo. Normalmente los nervios del cuerpo envían
información por medio de señales eléctricas y químicas. Las personas
que tienen epilepsia tienen señales eléctricas anormales en el cerebro.
Esto puede causar una convulsión. Las convulsiones pueden provocar
temblores fuertes de los músculos. También pueden ser muy leves y
prácticamente no provocar síntomas.
Las mujeres que tienen epilepsia tienden a tener más convulsiones
cuando están embarazadas.
EPILEPSIA EN
MUJERES
Las mujeres con epilepsia lidian con: crisis
epilépticas a través de un control eficaz, efectos
secundarios a corto y largo plazo de los FAEs,
(fármacos antiepilépticos) efecto de las hormonas
sexuales sobre las crisis convulsivas, impacto de
la enfermedad y su tratamiento sobre su
función endocrina y reproductiva, su fertilidad
y calidad de vida. Estas consideraciones
especiales alcanzan su máxima expresión
durante el embarazo, en el que el feto puede
verse afectado por la acción de las crisis y/o los
FAEs. Una mujer epiléptica a lo largo de su vida
experimenta diversos cambios hormonales que
influyen en su enfermedad
 Efectos del embarazo sobre la epilepsia
Las crisis convulsivas durante la gestación son TIPOS DE EPILEPSIA:
perjudiciales para el feto y la madre, implican grandes
riesgos si no son controladas y pueden empeorar por Tónica: Los músculos del cuerpo se ponen rígidos.
un aumento de frecuencia o intensidad durante esta
etapa y tras el parto. Alrededor de 1/3 de las mujeres Atónica: Los músculos del cuerpo se relajan.
con epilepsia experimentan un aumento del número
de crisis durante sus embarazos. Este evento puede ser Mioclónica: Sacudidas cortas en partes del cuerpo.
una de las razones para inducir el parto, conllevando Clónica: Periodos en que partes del cuerpo tiemblan o
un mayor riesgo de cesárea. Las principales se sacuden.
consecuencias en la madre varían desde lesiones físicas
hasta la muerte súbita materna (riesgo 10 veces
mayor).
 DAÑOS EN EL FETO
En cuanto al feto, los efectos dependen del tipo de crisis
(las más graves son las tónico-clónicas) y de su frecuencia
(a mayor asiduidad, mayor es el daño fetal). Los principales
efectos son: acidosis láctica materna transmitida por vía
placentaria, bradicardia fetal por irrupción en el aporte de
oxígeno al feto o hipoxemia, ser pequeño para su edad
gestacional o PEG, traumatismos a causa de una contusión
en el abdomen, muerte intrauterina por status epiléptico
en la madre, malformaciones o anomalías. Si las madres
son tratadas correctamente se evita la muerte prenatal.
Ante una crisis que ocurra en el segundo y tercer trimestre
se debe excluir el diagnóstico de preeclampsia y no asumir
directamente que se trata de epilepsia. También evitar un
diagnóstico erróneo de crisis epilépticas, al confundirlas
con pseudocrisis, para no infundir una dosis de FAEs
innecesaria
 Las hormonas reproductivas tienen reconocidas propiedades
neuroactivas, las que juegan un importante rol en la
fisiopatología de la Epilepsia y en el patrón de aparición de
crisis. Se ha demostrado que un aumento de la frecuencia de
crisis se produce en las fases del ciclo menstrual caracterizadas
por una elevada proporción de estrógenos versus progesterona.

fisiopatologí
a
 Los estrógenos tienen un efecto
excitatorio directo sobre la membrana
neuronal, aumentando la unión del
glutamato a los receptores .
especialmente a nivel de ciertas áreas
del hipocampo (neuronas piramidales
hipocampales : “efecto
         pro-convulsivante”.
La progesterona y particularmente algunos de sus
neuro metabolitos activos (alopregnanolona),
producen un efecto inhibitorio directo sobre la
membrana neuronal, ejercido a través de
potenciación del efecto GABA: “efecto
anticonvulsivante”.

Durante el ciclo menstrual, hay tres períodos

fundamentales donde se producen las principales
variaciones de los niveles hormonales:
      
             a)
Fase ovulatoria:
período de secreción máxima de estrógenos .
            b) caída importante de los niveles de progesterona, con predominio
Fase peri menstrual relativo de los niveles de estrógenos

            C)
Ciclos con fase lútea caracterizada por un aumento sostenido de los niveles de
anormal: estrógenos durante la segunda mitad del ciclo, dado por una falta
de la elevación normal de los niveles de progesterona durante este
período.
Epidemiología
El 1% de la población mundial padece esta patología, según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) más de 50 millones de personas; con una incidencia mayor en países en vías de
desarrollo y en la población masculina. En España, se estima una prevalencia de 400.000
epilépticos, de los cuales, unas 62.800 son mujeres en edad fértil (entre 15 y 45 años)
susceptibles de quedarse embarazadas2-4.
Existe más de un millón de mujeres en edad fértil con epilepsia en el mundo, y por lo tanto
pueden quedarse embarazadas. En 1 de cada 200 embarazos, la madre será epiléptica (0.3-0.5%
del total). En España en el año 2013, la prevalencia de epilepsia en mujeres embarazadas era de
un 0.3-0.7%5.
DISCAPACIDAD
La epilepsia puede generar discapacidad en el paciente mediante: alteración de la memoria y lenguaje,
enlentecimiento mental, defectos en el razonamiento, déficit de atención y concentración, dificultades
motoras y en el aprendizaje, somnolencia y problemas de conducta. Estos trastornos condicionan la
calidad de vida de la persona que sufre de epilepsia y desencadenan una baja autoestima, pérdida de
independencia, restricciones en las actividades de la vida diaria y déficit de interacción social. La epilepsia
se asocia a comorbilidades psiquiátricas y del comportamiento como: depresión, ansiedad, agresividad,
temor a no ser aceptado e ideación suicida. La epilepsia afecta a otros ámbitos a parte del clínico como:
enseñanza, empleo, matrimonio y paternidad; y actúa en el paciente, en su familia y personas más
cercanas a su entorno
M UJ E R Y E PI L E PSI A
SE DI SP ONE DE UNA F ORM ACI ÓN M ÁS E SP E CI AL I Z ADA PARA
ABORDAR L A DE SI NFORM ACI ÓN E N E M BARAZ ADAS E P I L É PT I CAS
Y RE AL I Z AR E L AS E SORAM I E NTO M E J OR P OS I BL E E N SU E STADO,
SI N OLVI DAR E L ÁM BI TO PSI COS OCI AL Y E CONÓM I CO. SE DE BE
T E NE R P RE CAUCI ÓN E N: E M BARAZ OS I NE S PE RADOS Y
SE GUI M I E NTOS I NE FI CACE S POR PART E DE AL GUNOS M É DI COS
( UN 50 % NO OF RE C E I NFORM ACI ÓN P RE CONCE PT I VA, UN 56 % NO
ADM I NI ST RA VI TAM I NA K ANTE S DE L PARTO Y UN 1 5%
DE SACONSE J A L A L ACTANCI A M AT E RNA)
L AS M UJ E RE S CON E P I L E PS I A L I DI AN CON: CRI SI S E PI L É PT I CAS A
T RAVÉ S DE UN CONT ROL E F I CAZ , E FE CTOS SE CUNDARI OS A
CORTO Y L ARGO P L AZ O DE L OS FAE S , E FE CTO DE L AS
HORM ONAS SE XUAL E S SOBRE L AS CRI SI S C ONVUL S I VAS ,
I M PACTO DE L A E NFE RM E DAD Y SU T RATAM I E NTO SOBRE SU
FUNCI ÓN E NDOCRI NA Y RE PRODUCT I VA, SU FE RT I L I DAD Y
CAL I DAD DE VI DA. E STAS CONS IDE RACI ONE S E SPE CI AL E S
AL CANZ AN S U M ÁXI M A E XPRE S I ÓN DURANT E E L E M BARAZ O, E N
E L QUE E L FE TO P UE DE VE RS E AFE CTADO P OR L A ACCI ÓN DE L AS
CRI SI S Y/ O L OS FAE S
Cualquier proceso o enfermedad que
lesione, destruya o altere el
funcionamiento de las neuronas de la
Etiología y factores de
corteza cerebral de manera persistente riesgo.
puede provocar crisis espontáneas de
manera recurrente. Existen múltiples
causas de epilepsia.

Causa genética.

Causa estructural o metabólica.

Epilepsia de causa desconocida.

Causa genética.
La epilepsia es el resultado de un defecto genético
concreto conocido o de la presencia de un conjunto
complejo de genes que predisponen a sufrir crisis
recurrentes. Algunas de las epilepsias genéticas
tienden a presentarse a una edad determinada y a ir
reduciéndose las crisis o desapareciendo con el paso
de los años.
 Causa estructural o metabólica.
La epilepsia es causada por una lesión estructural
cerebral o un daño en el funcionamiento normal de las
neuronas debido a enfermedades metabólicas. Estas
causas pueden ser múltiples. En realidad cualquier factor
que dañe el cerebro durante la gestación, el parto o en
cualquier época posterior de la vida puede producir
epilepsia como consecuencia del daño en la estructura
del cerebro. Entre las más frecuentes destacan
infecciones, traumatismos craneales, o enfermedades
vasculares (ictus o hemorragias cerebrales). Muchas de
estas causas son fácilmente identificables por los
antecedentes de la persona o por pruebas de imagen
como la resonancia magnética o la TAC.
Epilepsia de causa desconocida.
Es aquella epilepsia en la que no se identifica una
causa determinada después de realizar un estudio
extenso. Son una parte importante de las epilepsias;
de hecho, un tercio de las personas con epilepsia no
tiene causa demostrable de la misma.
Las causas de la
epilepsia varían
con la edad.
Se pueden producir crisis en una
etapa determinada de la vida y con
el tiempo cesan; otras causas
producen epilepsia de manera
crónica. En cualquier caso, no debe
olvidarse que la aparición de crisis
en una persona no siempre resulta
de una evidente relación causa-
efecto.
Herencia
• Aunque existe la creencia popular de que la epilepsia se hereda no suele ser así. Está demostrada esta causa sólo en determinados tipos de epilepsia, como
en el caso de la esclerosis tuberosa, la neuro-fibromatosis y la lipidosis.
• En otras ocasiones lo que se puede heredar es un umbral convulsivo más o menos alto que es diferente en cada persona. Salvo en el caso de tratarse de una
enfermedad neurológica hereditaria como las mencionadas, el factor genético de predisposición a padecer crisis convulsivas ES MUY LIMITADO.

Errores congénitos del desarrollo

• Malformaciones congénitas hereditarias: Comprenden las malformaciones arteriovenosas, los errores en la migración neuronal (lisencefalia-paquigiria) y las
facomatosis. Algunas malformaciones congénitas presentes en el nacimiento NO son hereditarias, como las deformidades sufridas por hijos de madres que
han sido sometidas a productos tóxicos durante la gestación, o bien han sufrido algún tipo de infección, radiación, etc.
• Errores congénitos del metabolismo:
• Hiperglucemia, D-gliciricidemia, fenilcetonuria, ceroidopolipofuccinosis (formas infantil, juvenil y adulta), enfermedad de Lafora, enfermedad de Huntington
infantil, enfermedad de Gaucher, etc.

Anoxia cerebral
• El insuficiente aporte de oxígeno al cerebro puede ocurrir durante el parto (parto prolongado, desprendimiento prematuro de la placenta), o en la infancia.
Una convulsión febril puede ser responsable de anoxia cerebral severa y condicionar una ulterior epilepsia por el daño cerebral secundario. En edades
adultas una enfermedad cerebro-vascular produce una lesión focal por anoxia y crisis epilépticas.
Traumatismos cráneo-encefálicos (TCE)
La lesión cerebral proveniente de traumatismo craneal puede provocar una epilepsia secundaria. Hay tres factores que indican un
mayor riesgo de padecer crisis secundarias a un traumatismo cráneo-encefálico:

Duración de la amnesia postraumática. A mayor duración mayor riesgo. La amnesia post-traumática puede durar entre breves
minutos y varias semanas o meses.
La presencia de signos neurológicos focales.
• La presencia de una lesión localizada en la superficie cortical cerebral.

Tumores cerebrales
• Primarios y secundarios (mama y pulmón son los focos primarios más frecuentes al referirnos a metástasis cerebrales).

Enfermedades infecciosas
• Meningitis de causas diversas, encefalitis, abscesos cerebrales bacterianos o parasitarios, enfermedades priónicas.
Trastornos metabólicos adquiridos
• Hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, insuficiencia renal crónica, etc.

Tóxicos Exposición a elementos tóxicos como el plomo, mercurio, monóxido de carbono, etc.

Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

• Algunas enfermedades neurodegenerativas son:Enfermedad de Alzheimer, Esclerosis lateral amiotrófica, Ataxia de Friedreich, Enfermedad de Huntington,
Demencia con cuerpos de Lewy, Enfermedad de Parkinson,Atrofia muscular espinal

Alcohol
• El consumo crónico puede llevar a una epilepsia alcohólica.
 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
CLÁSICOS

El tratamiento va dirigido según el tipo

de convulsión que presenta la
paciente
 ÁCIDO VALPROICO
Elección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis
de ausencia, mioclonicas, atónicas.
No es de primera línea en el embarazo

Bloqueo de canales de sodio sensibles al

Multiples
voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio
malformaciones
umbral bajo y por aumento de la funcion
fetales - SNC
inhibitoria GABA

Riesgo de teratogenesis RN: Ictericia, hipotonia,

Usar menor dosis 800-1000
superior al de otros dificultad para la
mg/día
farmacos deglución
 CARBAMAZEPINA

Tratamiento de convulsiones T/C parciales y

generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas

Alteraciones del
Bloqueo de canales de sodio sensibles
tubo neural y
al voltaje
RCIU

Menor tasa de Farmaco de elección

malformaciones para tratar
TEGRETOL
comparado a otros epilepsia parcial
durante la
anticonvulsivantes gestación
 FENITOÍNA
Tratamiento de las convulsiones
parciales y tonico-clonicas
Pequeño rango
Bloqueo de canales de terapeutico
sodio sensible al voltaje 10—20 µg/ml

Ataxia, somnolencia, Defectos congenitos

Neurotoxicidad Materna disartria cardiacos, RCIU, Síndrom
> 20ug/mL e Hidantoinico
 FENOBARBITAL
Supresión de convulsiones T/C parciales
y generalizadas

Alteraciones de
Disminución de la funcion GABA. la conducta
materna

Malformaciones Riesgo de
cardiacas fetales, Potente inductor malformaciones
tetralogia de Fallot, enzimatico superior al de la
RCIU población general
 NIVELES
TERAPEUTICOS
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE
NUEVA GENERACIÓN

El tratamiento va dirigido según el

tipo de convulsión que presenta la
paciente
 LAMOTIGRINA
Tratamiento de la epilepsia generalizada en el
embarazo, es seguro y de amplio espectro
anticonvulsivante

Inhibe la liberación de
Aumento de la incidencia de
aminoacidos estimulantes
fisuras palatinas en uso durante
como el glutamato. 1º trimestre 8.9 x cada 1000
Actividad antifolato leve.

Se utiliza para sustituir el

ácido valproico en la
embarazada
 NUEVA GENERACIÓN
Amplio Espectro Crisis Parciales

Topiramat Gabapentina
o

Vigabatrina Levetiracetam

Amplio Espectro
Crisis Parciales resistentes
NIVELES PLASMÁTICOS
La concentración plasmática total de los farmacos
antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo.

Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles Lamotigrina

trimestrales medir [C]
Gran union a proteinas plasmáticas mensuales

Medir niveles
Toxicidad clínica
Preconcepcinal
Agravamiento de las crisis
Trimestral en embarazo
Cumplimiento
postparto
terapeutico
 RIESGO DE
MALFORMACIONES CON
EL USO DE FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
 RIESGO DE
MALFORMACIONES
Epilepticas no tratadas 2-4% en las que
reciben tratamiento 6%
Todos los
La epilepsia per se no incrementa el riesgo de medicamentos
malformaciones clásicos son
teratogenicos

ASESORIA Una vez iniciada la

Potencial teratogenico PRECONCEPCIONAL gestación no esta
aumenta al usar
Cambio de farmacos o justificado cambiar el
politerapia 13%
ajuste de dosis tratamiento si es eficaz
MALFORMACIONES
FETALES
 CONSULTA
PRECONCEPCIONAL
• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de
retirar el medicamento
• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia
• Usar las dosis mas bajas de medicamento
suficientes, dosis fraccionadas
• Establecer niveles útiles de medicamento
• Disminución de la efectividad de A.O.
• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en
la frecuencia de las convulsiones, complicaciones
obstétricas y malformaciones fetales
• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día
CONTROL PRENATAL

• Clasificación del riesgo

• Educación
• Suplemento con ácido fólico 4
mg/día (Carbamazepina y ácido
valproico)
• Suplemento con vitamina K
• Valoración por neurología cada
trimestre
 CONTROL PRENATAL

Cribado de malformaciones anatómicas

USG estructural precoz 16-18 sem y Ecocardiografia

repetir a las 20-22 sem fetal 16 y 21
sem
Marcadores
Alfafetoproteina en Evaluacion del Valorar
suero materno 14-18 crecimiento fetal Amniocentesis
sem
 TRABAJO DE PARTO
• Informar a todo el equipo.
• Vía vaginal
• Considerar la profilaxis intravenosa
con hidantoina
• Control de trabajo de parto estándar
• Prevenir complicaciones post-parto
• Tomar muestra del cordón para pruebas de
coagulación y aplicación de vitamina K al
RN
 TRABAJO DE PARTO
1-2% de las gestantes epilepticas presentan
crisis tonico-clonicas durante el parto

No suspender tratamiento MANEJO

antiepileptico durante el parto
CLINICO
Considerar Primeras 24
Prevención de hemorragia
cesarea de horas postparto neonatal con Vitamina K
acuerdo a la incrementa el Sem 37 (20mg al dia)
producto 1mg IM
condicion clinica riesgo en un 2%
 POSTPARTO
• Ajustar las dosis de anticonvulsivantes
• Educar sobre la lactancia
• Educación sobre métodos anticonceptivos
• Puericultura ( énfasis en el riesgo
de convulsión y daño al recién
nacido)
• Vigilancia signos de abstinencia y
de sangrado neonatal
 BIBLIOGRAFÍA

• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson

L. Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o
ed.
xico: Editorial Mac Graw Hill Interamerica na;
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• Sepic -Grahova c D, Vitezic D, Petrovic O y col.

Epilep- sy and pregnancy: antiepileptic drugs effects
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• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013

FAQ