nefropatía obstructiva

concepto
• Cambios estructurales o funcionales en la vía
urinaria que dificultan el flujo normal de la
orina, determinando una disfunción renal
(nefropatía obstructiva).
• La uropatía obstructiva es mucho más
frecuente en los varones >60 años por la
mayor incidencia de hiperplasia benigna y
carcinoma de próstata. Aproximadamente 2
de cada 1.000 personas son hospitalizadas en
Estados Unidos por uropatía obstructiva.
 Clasificación
La uropatía obstructiva puede ser:
• aguda o crónica,
• completa o parcial
• unilateral o bilateral
se puede localizar en cualquier nivel desde los
túbulos renales (cilindros, cristales) al meato
uretral externo y puede provocar un incremento
en la presión intraluminal, estasis urinaria, IU y
formación de cálculos
 etiología
En los varones la obstrucción de la uretra puede deberse a
• hiperplasia benigna de la próstata,
• carcinoma prostático,
• prostatitis crónica con fibrosis,
• cuerpo extraño,
• contracturas del cuello vesical
• presencia de válvulas uretrales congénitas.
• Las estenosis uretrales y meatales pueden ser adquiridas o congénitas.
En la mujer la obstrucción uretral sucede con poca frecuencia, pero puede ser
secundaria a
Tumores
radioterapia
cirugía o instrumentación urológica (generalmente dilataciones repetidas).
• Los hallazgos patológicos consisten en la
dilatación de los túbulos colectores y los
túbulos distales y en una atrofia tubular
crónica con escasa lesión glomerular.
• El dolor es frecuente y se produce por distensión de la vejiga, del sistema colector o de
la cápsula renal.
• Las lesiones de la porción proximal del uréter o de la pelvis renal producen dolor y
molestias en el flanco, mientras que las lesiones distales provocan dolor que se irradia al
testículo o los labios vulvares del mismo lado.
• El dolor puede ser grave con una obstrucción ureteral aguda completa (cálculo
ureteral). La dilatación aguda por presencia de un riñón descendido o tras una carga de
líquido (al beber cerveza, diuresis osmótica por contraste radiológico en la UIV) produce
un dolor intermitente porque la producción de orina aumenta hasta un nivel superior a
la velocidad de flujo por la zona de obstrucción.
• La uropatía obstructiva parcial o de desarrollo lento (obstrucción de la unión
pieloureteral, tumor pelviano) se caracteriza por asociarse con poco dolor o por
ausencia del mismo.
• Una obstrucción no sospechada de la unión pieloureteral en un adulto puede provocar
hidronefrosis. Se puede palpar una masa en el flanco, sobre todo en la hidronefrosis
masiva de la infancia y la lactancia.
• La anuria es un síntoma muy sugestivo de una
uropatía obstructiva si no se asocia con shock,
síndrome urémico-hemolítico o glomerulonefritis
rápidamente progresiva.
• Aunque se puede reducir el volumen urinario en
cualquier tipo de patología renal, la anuria se suele
asociar con una uropatía obstructiva bilateral
completa, aunque la conservación de un volumen
urinario normal e incluso la poliuria no permiten
descartar una uropatía obstructiva parcial.
• Otros hallazgos clínicos incluyen la hipertensión, la
hiperpotasemia secundaria a una acidosis tubular
renal de tipo 4 y la pérdida de sal que predispone a la
depleción de volumen del LEC.
• En un paciente asintomático con una uropatía
obstructiva de larga evolución, el análisis de orina
puede ser normal o demostrar presencia de escasos
polinucleares o hematíes, mientras que la uropatía
obstructiva parcial grave o completa puede producir
insuficiencia renal aguda o crónica.
• La uropatía obstructiva se debe descartar en
todos los pacientes con insuficiencia renal de
causa no filiada. La historia puede sugerir
síntomas de hiperplasia benigna de próstata o
antecedentes de tumores malignos o litiasis.
 Diagnóstico
• Inicialmente debe realizarse un sondaje vesical si
se sospecha obstrucción del cuello vesical (dolor
suprapúbico, vejiga palpable o insuficiencia renal
no explicada en un varón anciano). Para
determinar la gravedad de la patología prostática
y vesical y descartar otras causas patológicas se
realiza una cistouretroscopia y una
cistouretrografía si se sospecha obstrucción
uretral (estenosis, válvula).
• La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico inicial en la mayor parte de los casos
• TC diagnostica la uropatía obstructiva en >90% de los casos.
• La ecografía con doppler puede diagnosticar en general una uropatía obstructiva unilateral al detectar
un aumento en el índice de resistencia (reflejo de un aumento en la resistencia vascular renal) en el
riñón afectado.
• Antes de la UIV, la gammagrafía renal con radioisótopos o técnicas retrógradas se debe someter al
paciente a una diuresis forzada con un diurético adecuado (p. ej., 0,5 mg/kg de furosemida i.v.) para
valorar el grado de hidronefrosis y el retraso comparativo en el tiempo de vaciamiento.
• La UIV permite identificar la localización de la uropatía obstructiva, puede detectar patologías
asociadas (necrosis papilar o amputación calicial por infecciones previas)
• La pielografía anterógrada o retrógrada se suelen emplear para aliviar los síntomas, más que para
diagnosticar la uropatía obstructiva. Sin embargo, un retraso en el vaciamiento permite confirmar una
alteración funcional o anatómica en presencia de una historia muy sugerente, incluso en ausencia de
hidronefrosis.
• Un renograma o un estudio de perfusión que producen un dolor semejante al que refería el paciente
se interpretan como positivos, mientras que si la prueba de perfusión fuera negativa se considera que
el dolor es de origen no renal. Sin embargo, existen numerosos falsos positivos y falsos negativos con
ambas pruebas.
 tratamiento
• eliminación de la obstrucción con un tratamiento médico (tratamiento hormonal del
carcinoma de próstata)
• instrumentación (endoscopia, litotripsia)
• tratamiento quirúrgico.
• Está indicado el drenaje inmediato de la hidronefrosis cuando la función renal esté
comprometida, si persiste la IU o el dolor es importante. Se puede realizar un drenaje
temporal en casos de uropatía obstructiva grave, de IU o cálculos
• Se puede emplear la técnica percutánea en la mayor parte de los casos. La uropatía
obstructiva distal puede obligar a un drenaje con sonda o a la derivación permanente. En
determinados pacientes se pueden colocar sondas ureterales permanentes en "cola de
cerdo" para el drenaje agudo o a largo plazo. Es necesario realizar un tratamiento intenso
de la IU y la insuficiencia renal.
• Se debe valorar la realización de una cirugía en los pacientes con dolor y un renograma
positivo. Sin embargo, los pacientes asintomáticos con un renograma con diuréticos
positivo y una función renal normal o con un renograma negativo no necesitan
tratamiento alguno.