Presentación de Caso Clínico: Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

AUTORES
Diego Alejandro Buitrago Mora
Gina Mercedes Losada Ramírez
María Margarita Vargas Gómez
Ana María Ruge Cabrera

Sitio de Práctica
Centro de Atención Psicológica (CAP)

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO

Presentación de Caso Clínico: Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico

Descripción del caso

Nombre: XX
Lugar de nacimiento: Bogotá D.C
Fecha de nacimiento: Julio 18 de 2008
Edad: 13 Años 1 Mes (Al momento de la evaluación)
Género: Femenino
Lateralidad: Diestra
Composición familiar: (Adoptada a los 3 meses) Convive con padres y hermana (19ª)
Escolaridad: Actualmente en grado sexto

Fecha de evaluación: Agosto 2021

Dx previos:
Tratamiento farmacológico: Moltoben 20mg/5ml (Fluoxetina clorhidrato)
Samexid 70mg (Lisdexanfetamina)

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 Evolución de la problemática

MC: “En el colegio está teniendo dificultades académicas y con la Dra XXX,
psicóloga, vieron la necesidad de hacer evaluación, así mismo de hacer
seguimiento.”

Usuaria de 13 años de edad quien fue adoptada a los 3 meses de edad y vivió en
el extrangero (Canadá), hasta los 4 años; presenta antecedentes de dificultades en
la adaptación escolar, dificultades en el comportamiento, conducta impulsiva
(heteroagresión a pares, “arañaba, empujaba y pegaba a los otros niños”).
Presenta dificultad en la identificación y aceptación de figuras de autoridad, poca
tolerancia a la frustración y síntomas físicos asociados a ello. Padres reportan
fallas en tema de lenguaje, dificultad en comprensión, producción escrita y verbal.

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Antecedentes
Médicos/Quirúrgicos: No reporta
Farmacológicos: Moltoben 20mg/5ml (Fluoxetina clorhidrato)
Samexid 70mg (Lisdexanfetamina)
Familiares: Sin información
Traumáticos: Caída de la cama (8 meses), tuvo fractura sencilla, con yeso por 3 semanas
Tóxicos-Alérgicos: Alergia de piel
Sensoriales: Sedestación 7 meses - Gateo 8 meses - Caminó 13 meses - Primeras palabras 10
meses - Control de esfínteres 2 años

Exámenes Paraclínicos: 8-9 años Resonancia Magnética (Dx normal)

Situación Familiar: Adoptada a los 3 meses. Convive con padres (49 años. financiero de
multinacional de acero - 46 años. Independiente y ama de casa) y hermana de 19 años.
Con padre buena relación y comunicación. Relación con madre más cercana, figura de seguridad
y confianza. Hermana mayor “la ve como un ídolo y hace todo lo que le diga, siempre
aprobación y aceptación. Relación de amor y odio”

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Presentación de Caso Clínico: Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico
Protocolo de pruebas
PRUEBAS SUBPRUEBAS Y DOMINIOS
Escala Wechsler de Inteligencia para Niños, Cuarta Edición Aplicada en su totalidad
(WISC-IV)

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2) (Roselli, Matute & Subpruebas de: Signos blandos, habilidades gráficas, atención,
Ardila, 2007). memoria, flexibilidad cognoscitiva, organización y planeación,
fluidez gráfica y semántica, habilidades metalingüísticas y
habilidades escolares.

Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas (BANFE-2) Laberintos y torre de Hanoi.

Test de colores y palabras (STROOP). Palabras, Colores, Palabras-colores

Batería de evaluación procesos lectores – Revisada. (PROLEC-R)

Check List- Trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

Cuestionario de la conducta de CONNERS

Escala de ansiedad manifiesta para niños revisada- CMASR-2

Inventario de conducta infantil (CBCL) Reporte padres

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
A continuación se presentan los resultados de las pruebas aplicadas
divididas por su respectivo dominio

Inteligencia

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Atención

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Memoria

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Lenguaje

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica

Praxias

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica

Habilidades
Escolares

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Funciones Ejecutivas

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Condiciones emocionales y conductuales

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Resultados de la Evaluación Neuropsicológica
Condiciones emocionales y conductuales

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Presentación de Caso Clínico: Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico
Discusión (Análisis de resultados)

CI: Promedio
Atención: Buena atención fásica y tónica. Fatiga después de
45-50 minutos. Dificultades en el canal auditivo. Motivación
alta en el canal visual
Memoria: (Auditiva) Curva ascendente de aprendizaje.
Dificultades para la retención de información relevante
(Visual) Buena codificación y registro de la información
Desempeño promedio

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Discusión (Análisis de resultados)

Lenguaje: Buen manejo de los elementos del lenguaje con uso adecuado de
los elementos de la oración (Sujeto, verbo y complemento). Se evidencia
buena intencionalidad, logrando expresar lo que quiere.

A nivel de contenido hay buena fluidez verbal, logrando expresar lo que

quiere y desea. Comprende el contexto. Se evidencia fluctuaciones en la
modulación emocional.

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Discusión (Análisis de resultados)

Praxias: Lateralidad diestra, pinza trípode

Habilidades escolares: No logra extraer información que no está

implícita en el texto. Poco interés por las habilidades de escritura

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Funciones Ejecutivas
Memoria de trabajo: Presenta adecuada retención de información, con fortalezas en el manejo
de información numérica y viso-espacial. Con información auditivo-verbal, presenta tendencia
a la baja que afecta la comprensión de instrucciones, del discurso, la producción verbal y
escrita.

Razonamiento: Adecuado desempeño en abstracción verbal y auditiva, análisis deductivo,

categorización, clasificación y asociación de información auditivo-verbal.

Flexibilidad cognitiva: Se identifica adecuada resolución de problemas, usando diversas

estrategias y adecuada adaptación tras modificación del ambiente y/o estímulos. pero esta
situación cambia en el entorno social y académico dado por dificultad en aceptación de
retroalimentación.

Organización y planeación: Logra planear y desarrollar los problemas planteados, aunque este
se ve afectado por componentes emocionales, identificando rasgos de impulsividad.

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Funciones Ejecutivas
Control de impulsos: Adecuado control inhibitorio de impulsos, acata normas y seguimiento de
instrucciones; algunas conductas indican dificultades en freno inhibitorio. Padres reportan
fallas en control postural en situaciones no apropiadas, habla excesiva y respuestas
inesperadas o antes de que se termine de plantear preguntas o interrumpe a otros.
En el ámbito escolar reportan inquietud motriz, nerviosismo constante, desarrollo inconcluso
de actividades, demasiado excitable e inquieta.

Cognición social: Se le dificulta reflexionar frente a situaciones sociales o con contenido moral,
dificultad en aceptar, reflexionar y modificar su comportamiento (flexibilidad) en situaciones
sociales. Dificultad en introspección, inmadurez socio-emocional, dificultad para generar
empatía, indulgencia emocional si sus demandas no son cumplidas, situación que refuerza con
llanto y rabietas, se frustra con facilidad y con alta terquedad. Ciertas situaciones sociales
pueden estar asociadas a antecedente de déficit de integración sensorial.

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Condiciones emocionales y conductuales: De acuerdo al reporte de los padres, presenta
dificultad en el desarrollo de sus habilidades sociales, dificultad para el seguimiento de reglas,
irritabilidad, variabilidad motivacional frente a situaciones académicas, respuestas inadecuadas
ante correctivos (llanto, pataletas).

Con el auto reporte, se identifican rasgos de ansiedad con expresión fisiológica, (alteraciones
en ciclo de sueño, náuseas, fatiga), hipersensibilidad a presiones del ambiente, incapacidad de
no estar a la altura de las expectativas de las personas, incapacidad de expresión emocional en
ámbitos sociales, nivel de ansiedad alta, baja autoestima, necesidad de reconocimiento y
aprobación.

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Marco Teórico

Trastorno por Deficit de Atencion e

Hiperactividad:

Es la alteración neurocomportamental
más estudiada en Colombia y en el
- Alteración neurocomportamental con mundo, siendo este el trastorno mental
mayor incidencia desde la infancia..
crónico con mayor frecuencia en la

- población escolar (Montoya, Varela y

Hay tres tipos de TDAH: Inatento,
hiperactivo - impulsivo y mixto. Dussan, 2012).

(Montoya, Varela y Dussan, 2012) ; (American Psychiatric Association, 2014).

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Marco Teórico
Lóbulo parietal inferior

Desregulación que
Corteza pre frontal (Cx hay a nivel de los
Dorsolateral y Orbitofrontral) sistemas
dopaminérgicos y
noradrenérgicos

Cerebelo
Tálamo
Cuerpo estriado
Insula
Amígdala
(Piñon, et al, 2019) ; (Kowalczyk, et al, 2019)

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Marco Teórico

Perfil Neuropsicológico:

Alteración en:

Planificación
Flexibilidad cognitiva
Fluidez verbal
Inhibición
Memoria de Trabajo
- Control atencional

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Marco Teórico
Desde la atención, como el proceso que más se ve afectado en las personas con TDAH, se ha
encontrado que las dificultades persistentes en este tipo de pacientes se presentan
principalmente en la atención selectiva, ya que, se evidencian dificultades en la capacidad de
distinguir la información relevante a la cual debe atender y de la irrelevante, la cual debe ignorar.
También se evidencian alteraciones en la concentración, entendida como la capacidad de
equilibrar la velocidad de procesamiento y el actuar del sujeto y nos entrega información acerca
de la fatiga, consistencia y eficacia atencional.

Tabla 1. Puntuaciones medias, test de STROOP, grupo clínico y grupo control (Piñon. A., Carballido, E.,
Fernande, E., Gutierrez, O., Spuch. C. 2019)

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Marco Teórico

Así mismo, cuando se habla de TDAH, se infiere que el desempeño en pruebas que
involucren velocidad de procesamiento, en especial el psicomotor y lector, la atención
selectiva, la inhibición cognitiva y la resistencia a la interferencia se encuentran afectados
(Vázquez, Piñon & Fernandes, 2017). Sin embargo, los resultados muestran que la
paciente presenta un patrón cognitivo general dentro de los baremos medios, lo cual no
es inusual, ya que es común encontrar este tipo de puntuaciones ubicadas en baremos
medios, lo que hace que los profesionales puedan pasar por alto el nivel de funcionalidad
de las personas diagnosticadas (Gonzalez, et al. 2008).

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Marco Teórico
Es por esto que el proceso que se lleva a cabo implícitamente en la aplicación de cada una de las
pruebas es de suma importancia ya que es en estos momentos en donde se puede destacar
sintomatología asociada, así como en la entrevista con el núcleo primario de apoyo, quien es en
últimas, el que puede detectar con facilidad problemáticas asociadas, así como el desempeño
académico, social que en conjunto con una valoración neuropsicológica, nos permite definir el nivel
de funcionamiento de un paciente y así mismo, la línea de intervención mejor adaptada a cada no de
los pacientes para optimizar su funcionalidad, su funcionamiento cognitivo y que estos se vean
reflejados en conductas en cada una de las esferas en las cuales se desenvuelve la persona. (Piñón,
Carballido, Vázquez, Fernande,Gutiérrez, & Spuch. 2019).

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Marco Teórico
Pruebas utilizadas
Escala de Inteligencia De Weschler (WISC - IV)
- En el caso de TDAH, evalúa la calidad de la atención utilizando los índices de razonamiento perceptivo y velocidad de procesamiento.
- Esta escala es aplicable en sujetos que necesiten determinar su nivel de destrezas en habilidades cognitivas o funcionamiento
neuropsicológico.
- Utilizado en el diagnóstico de patologías del neurodesarrollo y aprendizaje.
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2)
- Comprende la evaluación de 11 procesos neuropsicológicos y sus 12 subpruebas abracan las relaciones entre la audición, habla, lectura
y escritura.
- Consta de dos anexos: 1. Evalúa la lateralidad manual. 2. Evalúa la presencia de signos neurológicos blandos.
Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas (BANFE-2)
- Evaluación de los procesos cognitivos que dependen principalmente de la corteza prefrontal.
- Evalúa el desarrollo de las funciones ejecutivas.
Test de colores y palabras (STROOP).
- Test atencional
- Evalúa la habilidad para resistir la interferencia de tipo verbal (atención selectiva)

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Marco Teórico
Pruebas utilizadas
Batería de evaluación procesos lectores – Revisada. (PROLEC-R)
- Referente más importante para la evaluación de lectura en español
- Detección de dificultades en la capacidad lectora (identificación de letras, Reconocimiento de
palabras, Procesos sintácticos y Procesos semánticos)
Cuestionario de la conducta de CONNERS
- Detectar la presencia de TDAH y otros problemas asociados, mediante la evaluación de la
información recogida de padres y profesores
Escala de ansiedad manifiesta para niños revisada- CMASR-2
- 49 ítems designados a evaluar el grado y naturaleza de la ansiedad en niños.
Inventario de conducta infantil (CBCL) Reporte padres
- Evaluar conductas desadaptativas que pueden afectan el desarrollo presente y futuro de niños
preescolares.

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Conclusiones e Impresión Diagnóstica

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Recomendaciones
- Continuar en proceso de intervención por Psicología Clínica (Funcionalidad
de conducta en entornos sociales y académicos, estrategias de
afrontamiento, autoesquemas y pautas de crianza)

- Iniciar proceso de intervención por el área de Neuropsicología

(Fortalecimiento de atención auditiva, función ejecutiva, cognición social)

- Iniciar proceso de apoyo terapéutico con Terapia Ocupacional (Habilidades

cognitivas, procesamientos sensorial, atención)

- Continuar en tratamiento farmacológico y psicoterapéutico por Psiquiatría

asistiendo a controles sugeridos.

- Realizar ajuste curricular en el ámbito académico

- En casa fomentar lectura, establecer responsabilidades e iniciar la práctica

de actividad física
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Referencias
American Psychiatric Association. (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®: Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5®.

American Psychiatric Pub.

Correa Cortéz, M. Y. (2018). La neuropsicología infantil.

Gonzalez, R., Gonzalez, P., Izquierdo, M., Hernanez, E., Alonso, M., Quintero, L., & Rubio, B (2008). Evaluación neuropsicológica de la memoria en el trastorno por déficit de

atención/hiperactividad: papel de las funciones ejecutivas. Revista Neurologica, 47 (5) 225-230.

Kowalczyk, O., Cubillo, O., Smith, A., Barret, N., Giampietro, V., Brammer, M., Simmons, A., & Rubia, K. (2019). Methylphenidate and atomoxetine normalise fronto-parietal

underactivation during sustained attention in ADHD adolescents. European Neuropsychopharmacology, 29. 1102- 1116. https://doi.oorg/10.1016/j.euroneuro.2019.07.139

Montoya, D, M; Varela, V; y Dussán, C. (2012). Correlación entre las habilidades académicas de lectura y escritura y el desempeño neuropsicológico en una muestra de niños y

niñas con TDAH de la ciudad de Manizales. Psicología desde el Caribe, 29 (2), 305-329.

Montoya, D., Varela, V., & Dussan, C. (2011). Caracterización neuropsicológica de una muestra de niños y niñas con TDAH de la ciudad de Manizales. Biosalud, 10 (1) 30-51.

Piñón, A., Carballido, E., Vázquez, E., Fernande, S., Gutiérrez, O., & Spuch, C. (2019). Rendimiento neuropsicológico de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

(TDAH). Cuadernos de Neuropsicología/Panamerican Journal of Neuropsychology, 13(1), 116-131.

Piñon. A., Carballido, E., Fernande, E., Gutierrez, O., Spuch. C. (2019). Rendimiento neuropsicológico de niños y niñas con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

(TDAH). Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, 13, (1) 116-131.

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Referencias

Portellano, J. (2007). Neuropsicología Infantil. Síntesis.

Ramos-Loyo, J., Sanchez-Loyo, L. M., Matute, E., & González-Garrido, A. A. Relación entre el Funcionamiento Ejecutivo en Pruebas Neuropsicológicas y en el Contexto Social en Niños.

Rodillo, E. (2015). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adolescentes. Revista Médica Clínica Las Condes, 26 (1), 52-59. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.02.005

Solis, V., & Quijano, M. C. (2014). Rehabilitación neuropsicológica en un caso de TDAH con predominio impulsivo. Revista chilena de neuropsicología, 9(2), 67-71.

Vázquez-Justo, E., Piñón Blanco, A., & Fernandes, S. M. (2017). Evaluación neuropsicológica del TDAH.

Yepes, N. S., Molinares, N. Q., Fuentes, F. M. M., & De los Reyes, C. J. (2016). Rehabilitación neuropsicológica infantil: de la teoría a la práctica clínica. Archivos de Medicina (Manizales),

16(2), 455-466.

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