ABORDAJE DE HEPATOPATÍA

CRÓNICA

ALEJANDRO MARTÍNEZ CARREÓN

Agganis B, Lee D, Sepe T. Liver enzymes: No trivial elevations, even if asymptomatic. Cleve Clin J Med. 2018 Aug;85(8):612-617.
Strasser M, Singh D. Interpretation of Abnormal Liver Function Tests Hosp Med Clin. 2014 Jan;3(1): 139–148.
 ETIOLOGÍA

ABORDAJE
HEPATOPATÍA DIAGNÓSTICO
CRÓNICA
PRINCIPIOS BASICOS

COMPLICACIONES
 LESIÓN HEPÁTICA

• ALANINOAMINOTRANSFERASA (ALT)
• BILIRRUBINA DIRECTA (BD)
Elevación 2 veces del valor superior normal, a pesar de encontrarse
asintomático.
• ASPARTATOAMINOTRANSFERASA (AST)
• FOSFATASA ALCALINA (FA)
• BILIRRUBINA TOTAL (BT)
CUALQUIERA DE LOS VALORES SEA EL DOBLE AL VALOR ALT.
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• INGESTA DE ALCOHOL SIGNIFICATIVA

• Por >2 años.
• >21 bebidas por semana en hombre.
• >14 bebidas por semana en mujer.
• MEDICAMENTOS
• DESPUÉS DEL DÍA 7° INDICATIVO
Hepatitis aguda mejora en semanas
• DESPÉS DEL DÍA 7° A 90° COMPATIBLE Hepatitis colestásica mejora en >6 semanas
• .DESPUÉS DE 1 AÑO IMPROBABLE
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• OCUPACIÓN
• CLORURO DE VINILO
• AGUA DE POZO CONTAMINADO, VIVIR CERCA DE VERTEDERO O DESECHO PELIGROSO
• AMATOXINA (CONSUMO DE HONGOS)
• FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICO PARA:
• HEPATITIS VIRAL (USO DE DROGAS IV, TRANSFUSIÓN <1990, CONTACTO
SEXUAL, TRASPLANTE DE ÓRGANO, PERSONAL DE LA SALUD, VIAJE RECIENTE
• FALLA CARDIACA.
• SX METABÓLICO (ASOCIADO A HÍGADO GRASO)
HEPATOTOXICIDAD
 EXPLORACIÓN FÍSICA ENFOCADA
E VA L U A C I Ó N H EP ÁT I C A

PALPACIÓN DE HÍGADO
1. HEPATOMEGALIA DOLOROSA? CONGESTIÓN, HEPATITIS O COLANGITIS.
2. HÍGADO PIEDRA? TUMOR
3. HÍGADO FIRME? CIRROSIS
4. HÍGADO CON NODULO? CANCER
5. HÍGADO PULSATIL? INSUF TRICUSPIDEA, INSUF AORTICA, PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
PERCUSIÓN EN INSPIRACIÓN (WILLIAMSON)
6. HEPATOMEGALIA
 EXPLORACIÓN FÍSICA
ENFOCADA

• ICTERICIA
• AUSENCIA DE LUNULA (TERRY NAILS)
• ASCITIS
• ESPLENOMEGALIA
• VENAS PERIUMBILICALES DILATADAS
• HEMORROIDES
• ASTERIXIS
• EDEMA
• ATROFIA TESTICULAR
• GINECOMASTIA
 PATRONES DE LESIÓN

• COLESTÁSICO (FA, BD, GGT FUERA DE PROPORCIÓN DE ALT)

• Estasis flujo biliar del hígado al duodeno.
• CITOLISIS (AST, ALT FUERA DE PROPORCIÓN CON BD, FA Y GGT)
• Lesión hepática.

Pacientes con hepatopatía crónica avanzada pueden mantenerse asintomáticos y con niveles normales de PFH.
 PATRONES DE LESIÓN

• INR incrementado
• Falta de producción por Deficiencia Vitamina K.
• Terapia con Acenocumarina
• Hepatopatía
• Coagulopatía consumo
 PATRONES DE LESIÓN

• Albumina baja.
• Estado nutricional
• Catabolismo
• Factor hormonal
• Perdidas gastrointestinales
• Perdidas urinarias
 PATRONES DE LESIÓN

• Bilirrubina total elevada.

• Incremento (Hemolisis)
• Extravasación (Hematoma)
• Metabolismo disminuido (PEJ: SX GILBERT)
• Reducción en su excreción (Obstrucción biliar)
 PATRONES DE LESIÓN

• Trombocitopenia
• Descartar consumo y supresión de médula ósea
• Sugiere fibrosis hepática (histología 3 y 4)
• Por hipertensión portal -> Hiperesplenismo secundario.
 1.- REPETIR PARA CONFIRMAR VALORES.
INFORMAR MÉDICO DE VALOR TRIVIAL

2.- BUSQUEDA INTENCIONADA FACTORES RIESGO Y

EXPLORACIÓN FÍSICA
3.- PATRÓN DE DAÑO CON NUEVOS VALORES CONFIRMADOS.
CE= DESCONTINUAR HEPATOTOXINAS, REEVALUANDO 3 MESES
EVALUACIÓN SI BI >80% de BT, Pedir Frotis y reticulocitos.
SI BI 2-3, PFH normal -> PB SX GILBERT
Si TP prolongado, 10mg Vitamina K,
mejora un 30%? Obstrucción biliar
No mejora? Probable hepatopatia
4.- ABORDAJE DX

CE= Consulta externa

 PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS
EN PATRÓN COLESTÁSICO

ELEVACIÓN FA
PARÁMETRO BIOQUÍMICO EVALUACIÓN USG. VIRAL

VÍA BILAIR NO DILATADA

ELEVACIÓN GGT • VÍA BILIAR DILATADA HEPATITIS
• REALIZAR ALCOHOLICA
RELACIÓN ALT/FA • COLANGIORMN
<5 • CPRE DROGAS
(CONFIRMATORIO) ENF. INFILTRATIVA
LINFOMA
TUBERCULOSIS
COLANGITIS BILIAR
PRIMARIA
• VÍA BILIAR NO
DILATADA, no
obstrucción
 PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS
PATRÓN CITOLISIS
Si Consulta externa: Descontinuar medicamentos hepatotóxicos y revalorar en 3 meses
Si hospitalización: Revisar gráfico

• ALT/FA >5: Citolisis • Saturación transferrina

• ANA/AntiSm
• AST/ALT 2:1: Alcohol (ALT no • Ceruloplasmina
rebasa
PFH300) Panel viral,
No olvidar antecedente Etiología no
• Alpha 1 antitripsina.
• ALT 500: Drogas USG.hipotensión o medicamento establecida
• Inmunodepresión (Perfil
• AST y ALT >1000: Hepatitis TORCH)
viral, Isquémica • CMV, Epstein Barr
 ¿COLESTASIS SIN CAUSA IDENTIFICADA?
-> IDENTIFICAR ELEVACIÓN SECUNDARIA

• FOSFATASA ALCALINA
• AST Y ALT
 CLASIFICACIONES

• Histológica
• Child Turcotte Pugh
• Puntaje Meld
• Puntaje Meld-Na