Tratamiento y Complicaciones

Zelmha Krystal Granados Zamora Philippe Robert Beauzile 6C Equipo III

Objetivos del tratamiento de las fracturas

Conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmento involucrado en una posicin adecuada de los fragmentos fracturarios.

- No es necesario conseguir una perfecta reposicin anatmica en todos los casos/ se puede conseguir una funcin mxima.

Fases del tratamiento de las fracturas

1) Reduccin 2) Contencin o inmovilizacin 3) Rehabilitacin

- No todas las fracturas necesitan estas tres fases

Situaciones urgentes
El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones tanto de tipo general (politraumatizado) que de tipo local (fracturas abiertas, fracturas-luxaciones)

Reduccin de fracturas
Lograr una relacin anatmicamente deseable para: 1) Conseguir una buena funcin 2) Acelerar la consolidacin (intentando que los extremos fracturarios estn lo mas cerca posible el uno del otro)

Reduccin de fracturas
Esta indicada en presencia: - Desplazamientos angulares y rotatorios - Acortamientos que amenacen la funcin del miembro o la integridad de las articulaciones adyacentes - Cuando la distancia entre los fragmentos compromete la propia consolidacin

Formas de reducir fracturas

1) Mediante manipulacin cerrada, tiene la ventaja de ser menos agresiva pero tiene como inconvenientes de : - No conseguir en todos los casos una reduccin estable - No permitir en muchos casos una reconstitucin anatmica perfecta

Formas de reducir fracturas

2) Mediante el control quirrgico de la fractura, Ventajas: complementarias a los inconvenientes de la manipulacin cerrada, consigue reduccin estable y permite reconstitucin anatmica perfecta. Desventaja: muy agresiva

Casos de eleccin de CQ
1) Cuando se requiera una reconstitucin anatmica que no pueda conseguirse mediante manipulacin cerrada. 2) Cuando se prevea que la fractura es, por sus caractersticas, irreducible por manipulacin cerrada

Casos de eleccin de CQ
3) Cuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una osteosntesis.

Mantenimiento de la reduccin
Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fracturarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento, pero sin impedirlo totalmente Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

Mantenimiento de la reduccin
La inmovilizacin o contencin de la fractura persigue el tripe fin de: 1) Reducir el dolor 2) Procurar que la consolidacin tenga una buena posicin 3) Impedir que una excesiva movilidad del foco de fractura resulte perjudicial para el proceso de la consolidacin

Procedimientos no quirrgicos
Yesos y similares - Las vendas de yeso proporcionan un material, que humedecido, se moldea fcilmente, pero que una vez seco se endurece quedan rgido.

Procedimientos no quirrgicos
El miembro se inmoviliza en la mayor parte de las ocasiones en <<posicin funcional>> (posicin de reposo en cada articulacin). - Discreta flexin dorsal de la mueca, flexin de 90 del codo.

Procedimientos no quirrgicos
Los vendajes enyesados requieren una serie de precauciones para su utilizacin: - Aplicacin sin excesiva presin y protegiendo las eminencias seas. - Realizacin intensa de ejercicios de movilizacin - Vigilancia del estado neurovascular del miembro en faces precoces

Traccin continua
Se emplea sobre todo para las fracturas diafisarias de fmur, humero, pelvis, acetbulo y tibia. Consiste en comunicar peso al segmento afectado, con el fin de mantenerlo inmovilizado y de aprovechar la tensin de msculos y fascias para que acten como frulas internas.

Tipos de tracciones
A) Traccin por simple gravedad (se aplica solo a traumatismos del miembro superior) B) Traccin cutnea o <<blanda>> (se consigue aplicando al segmento afectado una venda adherente, y aplicando el peso sobre la venda)

Tipos de tracciones
B) Tiene como ventaja su poca agresividad, y como inconveniente que la flexibilidad de las partes blandas hace que la inmovilizacin sea relativamente precaria.

Tipos de tracciones
C) Traccin transesqueltica o <<dura>>, se consigue atravesando el hueso con agujas de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiantes. Desventaja: agresividad Ventaja: permite que la practica totalidad del peso empleado se transmita al hueso, quedando una inmovilizacin muy estable.

Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas

1) Arriesgado por dos motivos: a) contaminacin bacteriana y b) reduce el potencial biolgico local vascular y tisular. 2) << el hueso es como una planta cuyas races asientan en los tejidos blandos, y para su tratamiento es mas necesario el cuidado de un jardinero que la habilidad de un ebanista>> (Girdlestone)

Indicaciones de la fijacin quirrgica

1) Fracaso de la reduccin cerrada 2) Fracturas en las que la reduccin anatmica y movilizacin precoz son requisitos imprescindibles para asegurar la restitucin de la funcin

Indicaciones de la fijacin quirrgica

3) Imposibilidad del mantenimiento de la reduccin de la fractura por mtodos cerrados. 4) Epifisiolisis tipos III y IV de Salter y Harris para evitar la aparicin de alteraciones del crecimiento en longitud de los huesos

Indicaciones de la fijacin quirrgica

5) Lesin vascular asociada que requiere reparacin quirrgica. 6) Fracturas patolgicas 7) Necesidad de movilizacin precoz del paciente para disminuir la morbimortalidad asociada a la inmovilizacin

Principios generales de la fijacin quirrgica

1) La estabilidad es la base mecnica, y la vascularizacin la base biolgica de la consolidacin sin complicaciones de una fractura. 2) La estabilizacin rgida es la que impide cualquier movimiento entre los fragmentos fracturarios.

Principios generales de la fijacin quirrgica

3) La estabilizacin rgida es difcil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidacin: existe un rango de micromovimientos intrafocales fuera del cual la formacin de tejido seo es difcil o imposible.

Compresin interfragmentaria
Esta compresin del trazo aumenta la interferencia mecnica entre las irregularidades seas y la friccin entre las mismas, as como la transmisin de estmulos mecnicos a travs de dicho trazo. Puede ser : esttica, dinmica o mixta.

Tipos de compresiones
1) Compresin esttica: consiste en comprimir un foco de fractura en virtud de las caractersticas propias del dispositivo de fijacin, y sin utilizar para ello las fuerzas ejercidas fisiolgicamente sobre el segmento afectado. (placas, tornillos de traccin)

Tipos de compresiones
2) Compresin dinmica: consiste en transformar, gracias al diseo y posicin del implante, las fuerzas fisiolgicas ejercidas sobre el segmento seo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresin interfragmentaria. - Tirante o banda de tensin, placas antideslizamiento, tornillo-placa, enclavado medular.

Ferulizacin intramedular
Consiste en la colocacin de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en ningn punto a la cortical del mismo. Estn indicados principalmente en las fracturas diafisarias.

Ferulizacin intramedular
Dos grandes grupos de clavos: los flexibles y los rgidos. Flexibles son macizos y de pequeo dimetro Rgidos son huecos y su diseo debe adaptarse a la morfologa de la cavidad medular en la que van a ser introducidos

Fijacin en puente
Granados Zamora zelmha Kristal

 Compresin y ferulizacion requieren para ser eficaces contacto directo entre los 2 extremos fractuarios en mayor o menor medida Las fracturas graves son mas frecuentes y la union compacta de sus mltiples fragmentos es tcnicamente imposible y peligroso: isquemia y necrosis Oseas

 apropiado: Alinear los extremos del hueso, con la mayor estabilidad posible sin actuar en el foco de fractura Se trata de puentearlo fijando la estabilidad en la fijacin a distancia del mismo

 Hay 3 formas de conseguirlo;: 2 internas: el clavo intramedular bloqueado y la placa en puente: fracturas cerradas 1 externa: fijado externo: abiertas

 1 Clavos bloqueados acerrojados

Se puede introducir en la fractura un clavo intramedular que fijado a los extremos seos evite el acortamiento y la rotacin Se consigue el fijado mediante tornillos que atraviesan mediante las corticales del fragmento como los orificios que el clavo presenta a tal efecto

 Cuando se colocan tornillos de bloqueo en el en los extremos proximal y distal del hueso: bloqueo esttico Las fracturas cercanas a un extremo pueden puentearse bloqueando solo el extremo mas cercano al trazo: bloqueo dinmico: permite deslizamiento y compresin dinmica

 Determinados clavos medulares del fmur estn diseados de forma que permiten el paso de uno o mas tornillos a su travs, en direccin al cuello femoral, con lo que pueden sintetizarse fracturas en la difisis femoral y cuello

 2 Placas en puente Utilizacin de placas puenteando la mayor combinacin y atricin de la fractura Indicada en casos de afectacin metafisiaria como diafisiaria

 Primero se debe obtener una osteosntesis firme de segmento metafisiario anclando a el un extremo de placa Se alinea luego a un hueso de apoyo sin exponer el foco de fractura Se fija despus atornillando el otro extremo de la placa al extremo seo opuesto

 3 Fijadores externos Fijacin con un elemento estabilizador implantando internamente los tejidos y en gran proximidad al foco de fractura y el hueso en general Recomendado en fracturas abiertas

Estructura y tipos de fijadores externos Se componen bsicamente de: Un marco estabilizador Ancla en los extremos del hueso fracturado con agujas o clavos Alambres finos de 1.5 a 2 mm

 En los alambres y clavos planificar previamente los puntos de insercin para no daar los ejes vasculonerviosos Clavos monolaterales a reducido los efectos de recorrido muscular tendinoso facial por empalamiento

 Los calvos se fijan a la barra por mordazas de rotulas ajustables en varios planos: modifica alineamiento Tipos de montajes: Monoplano: clavos en un solo plano Biplano: clavos en 2 planos Monolaterales: no transfixiones Bilaterales: transfixiantes

y Se puede aplicar con ellos: y Compresin quirrgica y Neutralizacin y Compresin dinmica

 La rigidez del montaje depende del dimetro de los clavos de su numero, del plano de introduccin, y de la separacin entre ellos: Mayor es la proximidad de la mordaza al hueso mayor es la rigidez

y Indicacin de los fijadores externos:

Fracturas abiertas: tipo II Y III Fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas Fracturas conminutas: epifisiometafisiarias Fracturas inestables de la pelvis

y Puede ser usado como tratamiento definitivo o fijacin temporal y proceder al enclavado en 15 das

y Se pueden emplear tambin para el tratamiento de algunas complicaciones: y Retraso en la consolidacin por infeccin en el foco de fractura y correccin en enfermedades post traumticas

Influencia de los procedimientos de fijacin quirrgica en el proceso de consolidacin

Compresin interfragmentarias La aproximacin de las superficies fracturadas aumenta la estabilidad del montaje y reduce el espacio de la regeneracin y actividad celulares tienen que cubrir

y El efecto de compresin se reduce paulatinamente alcanzando un 50 % del inicial a las 8 semanas y Se deposita al 8vo da una lamina asteroide perpendicular

 Se presenta la movilidad interfragmentaria que conduce a una pequea cantidad de callo periferico Si hay una consolidacion bien establecida, habr un grado de osteopenia subyacente a la placa que re fragiliza al hueso con riesgo de refractura

 Para obtener resultados ptimos de estabilidad y fijacin se recomienda el empleo de placas de longitud y grosor adecuados para cada segmento usando tornillos que hagan presa en 4 corticales a cada lado en cubito y radio 8 en humero, fmur y tibia

y Enclavado intramedular y Sin abrir foco de fractura y Altera la vascularizacin sea mas si se emplea fresado endomedular y Aumento de la temperatura por friccin , y bloqueos vasculares por detritus

 4 semanas despus de la introduccin del clavo se restablece la circulacin normal a merced de la regeneracin del sistema endostal 2 semanas despus, principal contingente es el endostal y regenera sistema nutricio 12 semanas regeneracin completa en animales mas en hombre

 Tanto el enclavado bloqueado como el no bloqueado permiten un cierto grado de movilidad interfragmentaria Explica la frecuente aparicin de un callo perifrico abundante solido que atraviesa las fases habituales de la consolidacin

y Fijadores externos y Tratamiento de fracturas abiertas y Inmoviliza fragmentos, alinea, y accede al foco lesionar para facilitar la curacin de las partes blandas o realizar procedimientos de fijacin o reparacin

y Es un sistema que cuelga la fractura y supone un ejemplo excelente de puenteo de solicitaciones mecnicas y La teora de las 2 columnas aconseja que si existe contacto seo interfragmentario, se utiliza un montaje unilateral habitualmente anterior, permitiendo contacto para la consolidacin; en ausencia de contacto montaje doble

Rigidez del montaje: Aumenta con: Dimetro y numero de los clavos de fijacin Disminucin de la distancia hueso-sistema de conexin de los clavos de fijacin Aumento entre distancia de clavos Separacin de 2 sistemas unilaterales > 45

 Rehabilitacin Efectuar simplemente ejercicios progresivos de carga y movilizacin con el fin de revertir efectos negativos de la inmovilizacin por la fractura, y madurar el callo de la misma

y Aspectos generales del tratamiento de las fracturas abiertas y 2 complicaciones potenciales: infeccin y alteraciones del proceso de consolidacin y Pronostico depende de factores: generales y locales y Requiere: limpieza mecnica y quirrgica de la lesin, estabilizacin, cierre y cobertura de la zona

y Limpieza y Se realiza una limpieza mecnica por arrastre y Se emplea un antisptico de superficie, diluido en suero, con el que irriga a presin, y se cepilla la herida y Limpieza quirrgica y Consiste en escindir los tejidos contaminados necrosados que actan como medio de cultivo para agentes infecciosos

y El objetivo de esta limpieza es obtener un lecho limpio y sangrante, teniendo en cuenta que ante la duda puede repetirse el desbridamiento a las 48 horas si la limpieza inicial a sido insuficiente

 Estabilizacin En las fracturas tipo I de Gustillo y en gran parte de las de tipo II, se pueden emplear los mismos criterios de estabilizacin que en las fracturas cerradas Casos de tipo 2 pueden combinar una osteosntesis local mnima y fijador externo que se mantiene hasta la consolidacin

 Opciones de cierre y cobertura Fracturas de tipo I es posible realizar un cierre directo. Contraindicaciones Tensionexcesiva de los bordes de la herida Necesidad de incisiones de la relajacin

 Si no se realiza un cierre primario: se deja la herida abierta cubierta con un apsito de parafina y un antisptico local Cierre definitivo admite: Cierre directo Cicatrizacin por 2da intencin Cobertura con un injerto o un colgajo

 Injerto: tejido que se lleva de una parte a otra del organismo sin mantener su vascularizacin original Espesor parcial o total Sobre la zona a cubrir y se fijan con grapas Ventajas: disponibilidad, facilidad, tejido de granulacin

 Colgajo: tejido que se lleva de una parte a otra del organismo manteniendo su vascularizacin original Puede ser simple o de varios tejidos Colgajos libres: colgajos pediculados se diseca el paquete del que dependen y se sutura con tcnicas microquirrgicas

Complicaciones de las fracturas

y Clasificacin y Generales y Shock postraumtico y Trombosis venosa profunda y CID y Sndrome de embolia grasa y SDRA y Fracaso multiorganico y Ttanos y Complicaciones psiquitricas

Complicaciones loco regionales Lesiones vasculares, nerviosas Sndrome compartimental Infeccin de partes blandas Alteraciones del proceso de consolidacin Consolidacin en mala posicin Necrosis a vascular artrosis postraumtica

 Sndrome de embolia grasa

Se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos Aparicin en muchas ocasiones tras varios das de: SDRA y Sintomatologa neurolgica cambiante Petequias en trax, axila, raz del cuello Sintoma principal: pO2< 60 mmHg anemia y trombocitopenia Tratamiento oxigenoterapia, ventilacin mecnica a eleccin, corticoides a dosis altas

y Fracaso multiorganico y multisistemico

Fracaso suscesivo de 2 o mas rganos o sistemas Representa una forma de transicin a la respuesta metablica normal Tratamiento soporte ventilatorio, fluidoterapia, nutricin parenteral, antiBioticoterapia, escicion de tejidos necrticos

 Distrofia simptica refleja Entidades relacionadas que se caracterizan por hiperactividad del SNS en respuesta a una lesin tisular Tiene dolor, alteraciones sensitivas, desregulacin autnoma, cambios trficos Resultado de lesiones traumticas o enfermedades diversas

3 fases: Fase aguda: dolor, rubefaccin, edema Fase distrofia: edema, rigidez, amor atamiento Fase atrfica: repercusin funcional

 Sndrome compartimental Cuadro clnico que se instaura cuando un aumento de presin en el interior de un compartimento fascia cerrado aumenta y causa daos irreversibles al contenido de dicho compartimento

y Crnico y Con la realizacin de un esfuerzo , y cede con el reposo. y Aumenta la presin por la hipertrofia de los msculos y Agudo y Se asocia con circunstancias que elevan la presin e el compartimiento de forma aguda sin ejercicio

 Etiopatogenia y fisiopatologa Aumenta la presin en un compartimiento como resultado del aumento del contenido y/o una disminucin del continente aumenta: hemorragia, edema, infusin accidental del liquido en el compartimiento Disminucion:aplicacin de un vendaje unextensible o de yeso ajustado

 Aumento de presin induce a un flujo venoso y arterial y asimismo habr lesiones neuromuscular creciente.

y Manifestaciones clnicas y diagnostico y Se diagnostica en fases avanzadas y Traumatismos de alta energa, en codo, antebrazo, fmur y Mayor riesgo: px con hemorragia y Signo clnico: dolor desproporcionado para la patologa que se padece y Exploracion: compartimiento: tumefaccin, piel tensa, brillante y con flictenas

y Tratamiento: retirada de todo yeso o vendaje y Colocacin del miembro afectado a la altura del corazn y Tratamiento quirrgico: apertura quirrgica del compartimiento por fasciotomia

Secuelas: retracciones musculares fibroticas Lesiones neurologicas Ejemplo: Compartimiento volar del antebrazo: pronacin forzada, flexin volar de la mueca, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalangicas