HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
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“Instrumento que permite cumplir con el
objetivo de establecer un diagnostico y
proponer acciones en busca de una
solución. En el niño además es el registro
del proceso del crecimiento y estado de
salud integral como individuo y dentro de
su contexto social”
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• Individual
• Libre
• Veraz
• Objetiva
• Clara
• Analitica
• Congruente
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• Organizada
• Fiel
• Confiable
• Reservada
• Obligatoria
• Privada
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ASPECTOS LEGALES
“La historia clínica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a
reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por
la ley”
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La identificación, los hallazgos, el

diagnostico, las indicaciones, el
seguimiento y precisión exacta del estado
de salud del niño son de obligatorio
registro y representan la certificación de la
conducta del profesional.
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Una vez consignada la información no

puede modificarse so pena de incurrir en
falsedad (articulo 224 del código penal), y
el documento se debe tratar
cuidadosamente para asegurar su
integridad y adecuada presentación.
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ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Empatia
• Preguntas en lenguaje claro y sencillo
• Interacción con los padres y el niño
• Varia de acuerdo al entorno donde se
desarrolle ( Urgencias, consulta)
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IDENTIFICACION
• Fecha y hora
• Numero
• Nombre
• Lugar y fecha de nacimiento
• Sexo
• Edad
• Lugar de procedencia
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IDENTIFICACION
• Nombre y ocupación del padre
• Nombre y ocupación de la madre
• Dirección y teléfono residencia/oficina
• Informante
• Seguridad social
• Religión
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FAMILIOGRAMA
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MOTIVO DE CONSULTA
“Razón o causa que motiva la visita al
médico expresada en forma precisa,
simple y concreta utilizando el lenguaje
propio del paciente cuando la edad o la
condición se lo permiten o bien las
palabras del acompañante.”
Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento.
Hospital de la Misericordia. 2003
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ENFERMEDAD ACTUAL
• Inicio y duración de la enfermedad
• Evolución en orden secuencial y
cronológico
• Orden de importancia de los eventos
• Diferenciar enfermedad actual de la
anterior
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ENFERMEDAD ACTUAL
• Características de los síntomas
(cuestionario dirigido)
• Preguntas claras, concisas y precisas
• Redacción coherente y secuencial
• Tratamientos realizados
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ANTECEDENTES
• Preconcepcionales: deseo de embarazo
• Prenatales: controles, enfermedades,
consumo de sustancias o medicamentos,
exámenes
• Natales: trabajo de parto/parto
• Neonatales: Peso, talla, APGAR,
adaptación, neonatal inmediato
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ANTECEDENTES
• Alimentarios: lactancia materna,
ablactación, , intolerancias, alimentación
actual
• Crecimiento pondoestatural y
Neurodesarrollo, Escolaridad
• Inmunizaciones: edad, fecha, numero de
dosis, efectos secundarios. PAI- otras
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ANTECEDENTES
• Patológicos , Hospitalizaciones
• Quirúrgicos
• Exposición a tóxicos
• Manifestaciones alérgicas
• Traumáticos
• Noción de Contagio
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ANTECEDENTES
• Familiares: patológicos, causas de
muerte, enfermedades genéticas,
consanguinidad
• Socioeconómicos, culturales, ambientales
• Lugar del paciente dentro de la familia y
su relación con padres y hermanos.
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REVISION POR SISTEMAS
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Músculo esquelético
• Gastrointestinal
• Genitourinario
• Hematológico y Linfático
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REVISION POR SISTEMAS
• Endocrino
• Neuropsiquiatrico
• Piel y faneras
• Impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma.
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• Examen Físico
• Impresión diagnóstica
• Plan : diagnóstico
terapéutico
• Nombre
• Registro médico
• Firma
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EXAMEN FISICO
• Estado general, actividad, hidratación,
nutrición
• Peso, talla, PC
• FC, FR, TA, oximetria de pulso
• Cabeza ,cara, cuello
• ORL
• Tórax y pulmones
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EXAMEN FISICO
• Sistema cardiovascular
• Abdomen
• Genitales externos
• Sistema músculo esquelético
• Sistema nervioso
• piel
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LACTANTE
• Áreas de Concentración
- Crecimiento y desarrollo
- Anomalías congénitas
- Consecuencias tardías de problemas
neonatales.
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LACTANTE
• Método de exploración
- Observación (poca colaboración)
- Mesa de examen
- Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta
métrica, bajalenguas, equipo de órganos
de los sentidos)
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LACTANTE
- Orden depende del
estado del niño
- Lapsos breves para
alimentación, arrullo,
cambio de pañal
- Dejar para el final de la
exploración maniobras
incómodas o penetrantes
(ORL, caderas)
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• Mayores de 6 meses
- Ansiedad ante extraños y por separación
- Método y orden flexibles
- Se logra familiarizar al paciente con un
incremento gradual en magnitud de los
contactos visuales, auditivos y físicos
- Permitir que este cerca de los padres (en
los brazos)
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Mayores de 1 año
Áreas de concentración
• Contenido y claridad del lenguaje
• Marcha, aspecto de MsIs
• Capacidades auditivas, oído medio
• Estrabismo, problemas de agudeza visual
• Desarrollo de la afectividad
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• METODO
- Gran variedad a nivel de actividad y
colaboración
- Marcha, coordinación, lenguaje
- Examinar en le regazo de la madre
- Otoscopia (regazo- mesa de examen)
- Juguetes
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PREESCOLARES
• Mayor colaboración
• Han vencido temor de
separación
• Ordenamiento de pies
a cabeza
• Reforzar la confianza
del niño felicitándolo
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ESCOLARES
• AREAS DE
CONCENTRACION
- Anamnesis
- Infecciones menores,
alergias
- Dolores benignos
- Crecimiento
- dentición
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METODO
• De cabeza a pies de manera fácil y rápida
• Gran colaboración
• Conversación de la vida cotidiana
• Respetar modestia y pudor
• Informar previamente todo lo que se va a
hacer
• Bata, sábana.