Seguridad del paciente pediátrico

y su familia

Servicio de urgencias

Eduardo Estrada Sánchez. Pediatra

Guías Practicas para la seguridad del paciente en la
atención en salud.
Marco teórico basado en el protocolo de Londres .
Fallas mas relevantes en la atención en salud.
Barreras de seguridad que las evitan.
Factores contributivos para que ocurran fallas

Ministerio de Salud de Colombia

Mortalidad infantil 2013. 6.3 millones de niños
menores de 5 años, en el mundo.
Causas perinatales
Neumonía.
Diarrea
Paludismo
45% de las muertes relacionadas con mal nutrición.

Ministerio de Salud de Colombia

 Accidentes
Suicidios
Violencia
Enfermedades relacionadas con el
embarazo
Enfermedades prevenibles y tratables

Mortalidad entre los 10 y los 19 años

Fortalecer el conocimiento técnico en la atención
de urgencias a la población pediátrica y la
aplicación de practicas seguras en todos los
integrantes del equipo de salud con el fin de
prevenir la presencia de errores y disminuir los
riesgos en la atención en salud

OBJETIVO
Identificar los errores y fallas mas comunes.
Identificar los factores contributivos mas comunes.
Identificar las barreras y defensas de seguridad
mas eficaces.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medición
recomendados.

OBJETIVO
Es el conjunto de elementos
estructurales. Procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden con
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención en salud o de mitigar
sus consecuencias.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Servicios recibidos por los individuos o
las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud

ATENCIÓN EN SALUD
Un acontecimiento o una circunstancia que
puede alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

 Una deficiencia para realizar una acción prevista
según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante
la ejecución de los procesos incorrectos ( falla
de acción),o mediante la no ejecución de los
procesos correctos ( falla e omisión), en las
fases de planeación o de ejecución. Las fallas
son por definición no intencionales.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

 Son acciones u omisiones que tienen el
potencial de generar daño u evento adverso.

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS

Son acciones u omisiones que se dan
durante el proceso de atención en salud
por miembros de los procesos de apoyo.
(personal administrativo)

FALLAS LATENTES
Es el resultado de una atención en salud, que de
manera no intencional produjo daño.
Prevenibles: Resultado no deseado, no intencional
que se puede evitar mediante la aplicación de los
estándares de atención.
No prevenible: Resultado no deseado, no intencional
a pesar de la aplicación de los estándares.

EVENTO ADVERSO
Son las condiciones que predisponen
una acción insegura ( falla activa)
Paciente
Tarea y tecnología
Individuo. Equipo de salud
Equipo de trabajo
Ambiente

FACTORES CONTRIBUTIVOS
Es un evento o circunstancia que
sucede en la atención clínica de un
paciente que no le genera daño, pero
que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atención

INCIDENTE
Actividad que permite detectar
problemas, plantear acciones correctivas
y evaluar su efecto en beneficio del
paciente. Es una herramienta de gestión.

SUPERVISIÓN
Herramienta creada para el uso de los
profesionales de la salud que están interesado
en mejorar la seguridad d los procedimientos,
reducir el numero de complicaciones y de
muertes evitables.

LISTA MEDICA DE VERIFICACIÓN

Son la 8ª causa de muerte en los EEUU
98.000 pacientes mueren al año por errores médicos
prevenibles.
Niños pequeños y de nivel socio económico bajo son
mas vulnerables.
El error de medicación en niños.
El 2% de los niños hospitalizados han sufrido daños
por errores de medicación.

ERRORES MÉDICOS
Los eventos adversos por medicamentos son 3 veces
mas frecuentes en niños que en adultos.
Falla en la información sobre dosis pediátrica y su
administración.
El error del 10
Conversión de unidades. de mg a mcg.
Los viales viene par la aplicación en adultos.
Comunicación con el paciente y letra ilegible.

ERRORES DE MEDICACIÓN
 Errores relacionados con estudios
diagnósticos.
Procedimientos administrativos.
Farmacoterapía.
Documentación .
Comunicación.
Ambiental.
Otros.

ERRORES EN EL SERVICO DE URGENCIAS

 Mas frecuente en niños de mayor edad y que
reciben mas visitas.
Errores de prescripción en el 10% de os
pacientes.
Factores ambientales de urgencias (Ambiente
agitado, Estrés, Decisiones bajo incertidumbre,
cambios de turno, ambiente ruidoso y
hacinamiento)
Presencia de “ aprendices”.

ERRORES. EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

 Pacientes vistos en la madrugada. Entre la
4am y las 8am
Pacientes vistos los fines de semana.
Registro de peso inexacto
Conversión del peso de libras a kg

Errores en el servicio de urgencias

.
Cambio cultural en el servicio de urgencias
Cambio en el sistema de atención como en el
factor humano.
Mejorar comunicación paciente – doctor.
Mejorar comunicación interprofesional
Supervisión oportuna, entrenamiento del
personas en formación
Generar un ambiente institucional de
identificación, reporte y análisis del error en
ambiente no punitivo

PREVENCIÓN
 Implementación sistemática de escalas de
evaluación del paciente.( PEWS)
Implementación y adherencia a los protocolos de
atención.
Implementación de las escalas en la historia
electrónica. Practica habitual y alarma automática.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Muchas gracias