Osteopatías

Legg Perthes Calve:

Es una enfermedad de origen vascular de la cabeza del fémur que se caracteriza por su
densificación con posibilidades de fragmentación y aplanamiento. Puede ocurrir entre
los 3 y 11 años de edad pero es mas frecuente entre los 5 y 6 años.
El 85% de los pacientes son varones y el 15% niñas. En un 10% de los casos el proceso
es bilateral.
En la osteocondritis de la cadera existe una necrosis ósea del total o de sectores del
núcleo epifisario pero no se acompaña de la desintegración sistemática del cartílago de
crecimiento
Etiopatologia:
Numerosas teorías han tratado de explicar la etiopatologia de esta afección, algunos
autores le asignaron un origen infeccioso, otros embolico, endocrino mecánico: por
incongruencia de la cabeza del fémur y el cotilo, etc.
Teoría de trueta: le asigna un origen traumatico a la osteocondrosis de la cadera,
recordemos que predomina en varones sanos y activos de 5 a 6 años de edad, es decir en
la etapa durante la cual el nucleodefalico del fémur tiene una sola fuente de irrigacion,
que es la prveniente de los vasos retinaculares posterosuperiores, ramos de la arteria
circunfleja posterointerna.
Trueta deduce que la isquemia es una interrupcion circulatoria por espasmo vascular
persistente de la arteria circunfleja posterointerna causado por una traccion forzada de
origen muscular.
Teoria de ponseti: considera qu la lesion primitiva comienza en la placa epifisariala
cual se reblandece , se agrieta y se deforma de manera que lesiona los vasos
retinaculares posterosuperores cuando pasan junto a ella al dirigirse desde el cuello
femoral hacia el interior del nucleo cefalico.
Sintomatologia:
Niños en buen estado de salud que de pronto comienzan a quejarse de dolor a nivel de la
cadera, al tiempo que los padres observan que renguea durante la marcha. El dolor se
exagera con la actividad del dia y calma con el reposo. Se localiza a nivel de la cadera y
frecuentemente se irradia a las rodillas. El dolor se debe a la sinovitis que acompaña al
proceso y desaparece en pocas semanas. La eritrosedimentación puede estar aumentada:
unos 25 mm en la primera hora

Osgood-Schlater:

Se caracteriza por dolor y tumefaccion a nivel de la tuberosidad de la tibia, ocurre entre

los 12 y 16 años es mas frecuente en varones y puede ser unilateral o bilateral.
Etiologia: traumatismos, factores endocrinos, necrosis aseptica, gran tension de las
partes blandas transmitida por el tendon rotliano a su punto de inserción distal por
crecimiento subito y desproporcionadodel sector esqueletico
Examen semiologico: la tuberosidad anterior de la tibia es exuberante, tumefacta y
dolorosa a la palpacion, a veces existe aumento de la temperatura local. La flexion
extrema de la rodilla provoca dolor a nivel de la inserción distal del tendon rotuliano. La
articulación de la rodilla es normal y el tropismo del musculo cuadriceps tambien.

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Koler I:

Escafoiditis tarsiana: es mas frecuente en varones que en mujeres y se presenta entre los
3 y 10 años. Ocasionalmente son bilateral.
Son pacientes que consultan por dolor de regular intensidad en el borde intern de un pie,
que a veces los obliga a renguear.
Al examen puede observarse una leve tumefacción y dolor a la presion sobre el
escafoides. La radiografia muestra un escafoides denso, irregular y aplastado en sentido
anteroposterior.

Koler II:

Epifisis de la cabeza del segundo metatarsiano: afecta a la cabeza del segundo

metatarsiano, puede ser bilateral.
Comienza en la adolescencia con ligero dolor al apoyo. La inspección permite observar
una leve tumefacción a nivel de la segunda articulación metatarsofalangica y presencia
de dolor a la presin. Los movimientos de la articulación correspondiente están limitados.

Sever o Hanglund:

La enfermedad de Sever es el dolor de talón en los niños, causado por una lesión de
cartílago.
El hueso del talón (calcáneo) se desarrolla en dos partes. Hasta que el hueso se endurece
completamente, entre los 8 y 16 años, ambas partes están unidas por un cartílago que es
más blando que el hueso. En ocasiones, la actividad enérgica o el esfuerzo excesivo
pueden romper el cartílago causando dolor, casi siempre a lo largo de los bordes del
talón.
El diagnóstico de la enfermedad de Sever se establece cuando un niño que ha
participado en una actividad atlética siente dolor a lo largo de los bordes del talón. A
veces, el talón está ligeramente hinchado y levemente caliente al tacto. Las radiografías
no son útiles para el diagnóstico, ya que no pueden detectar la lesión del cartílago,
excepto para excluir una fractura ósea como causa del dolor.
El cartílago roto finalmente se cura, con frecuencia al cabo de varios meses. Las
almohadillas para el talón colocadas en el calzado, pueden ser útiles ya que reducen la
presión sobre el hueso del talón. A veces, también puede ser útil escayolar el pie.
Enfermedad de Iselin o epifisitis por tracción de la base del quinto metatarsiano
Se produce sobre el núcleo de osificación secundario de la epifisis proximal del quinto
metatarsiano, en el punto de inserción del músculo peroneo lateral corto. Hay dolor
sobre la prominencia ósea del quinto metatarsiano a la palpación. Surge con la práctica
de deportes como correr o saltar con inversiones frecuentes del pie.
La exploración con movimientos de eversión contra resistencia, flexión plantar y
dorsiflexión es dolorosa. Suele existir eritema local, tumefacción leve y prominencia
ósea. En la radiografía oblicua podremos ver un aumento de tamaño y la fragmentación
de la epifisis proximal que deberá ser diferenciado de una fractura y de un fallo en la
fusión del quinto metatarsiano.

Enfermedad de Iselin o epifisitis por tracción de la base del quinto metatarsiano

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Se produce sobre el núcleo de osificación secundario de la epifisis proximal del quinto
metatarsiano, en el punto de inserción del músculo peroneo lateral corto. Hay dolor
sobre la prominencia ósea del quinto metatarsiano a la palpación. Surge con la práctica
de deportes como correr o saltar con inversiones frecuentes del pie.
La exploración con movimientos de eversión contra resistencia, flexión plantar y
dorsiflexión es dolorosa. Suele existir eritema local, tumefacción leve y prominencia
ósea. En la radiografía oblicua podremos ver un aumento de tamaño y la fragmentación
de la epifisis proximal que deberá ser diferenciado de una fractura y de un fallo en la
fusión del quinto metatarsiano.

Clasificacion adaptada de Rivarola y Caterall sobe las radiografías en Legg

Perthes Calve:

Existen tres formas evolutivas controlables radiologicamente: leves, comunes y graves

1) leves: constituyen el 10% de los casos. Se caracterizan por necrosis parcial y discreto
aplanamiento y deformidad del nucleo cefalico que no llega a la fragmentacion. Curan
en un año.
2) Comunes: son el 75% de los casos. Pasan por los periodos de necrosis, fragmentacion
y recontruccion y curan en un año y medio a tres años.
3) Graves: forman el 15%. El proceso evolutivo dura mas de cuatro años dejando como
secuela importantes alteraciones estructurales

Coxa plana:

Constituye una secuela muy importante de una osteocondrosis de cadera que conduce
en forma temprana a una artritis de esta. Se observa en un adolescente de 13 o 14
años que consulta por dolores en una cadera, los cuales se irradia hacia la rodilla y
aparecen por primera vez despues de una marcha prolongada o de ejercicios excesivos.
Los padres notan una claudicacion durante la marcha desde 3 o 4 años atrás, pero es un
niño sano que no se queja de dolores. Recuerdan que sufrio algun dolor pasajero en la
cadera a los 5 o 6 años.
Examen semiologico:
No existen actitudes viciosas. Acortamiento real de 3 cm del miembro inferior derecho.
Atrofia del muslo derecho de 2.5 cm. Los movimientos activos de ambas caderas son
posibles e indoloros. Existe una escoleosis lumbar derecha . los hombros se encuentran
a la misma altura y la plomada que baja desde la protuberancia occipital externa
coincide con el pliegue intergluteoes una escoleosis compensada.
Examen radiologico: la radiografia frontal de la cadera muestra una coxa vara acentuda.
El cuello femoral es corto y ancho. La cabeza femoral, ancha desplazada hacia fuera y
muy aplanada, cubre como un casquete el muñon del cuello

Osteocondritis disecante de rodilla:

Se caracteriza por la necrosis de un sector relativamente pequeño de hueso subcondral

que luego se desprende juntamente con la porcion de cartilago que lo cubre. Se presenta
con mas frecuencia en la rodilla pero puede afectar el codo el cuello del pie y raramente
la cadera. Ocurre en adolescentes y adultos jovenes, es mas frecuente en el sexo

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masculino. En rodilla se localiza en el condilo interno del femur, cerca del espacio
intercondileo. En un tercio de los casos es bilateral.

Etiologia:
1) mcrotraumatismo repetido por la espina tibialen los movimientos de
hiperextension de la rodilla.
2) 2) no se admite que la isquemia de un sector oseo provoque la lesion pues se ha
demostrado que la zona subcondral del extremo distal del femur no posee
arterias terminales sino que por el contrario la irrigacion de esa zona es
abundante y con numerosasa anastomosis.
3) Smillie considera imprtante el factor traumatico en la osteocondrosis del adulto
pero en el niño y en el adolescente debe existir un factor endocrino o un factor
local de la epifisis que provoca la lesion.
4) Ribbing demostro la existencia de pequeños nucleos accesorios de osificacion de
la epifisis femoral situados preferentemente en la vecindad de la escotadura
intercondilea. La irrigacion de los nucleos de osificacion seria precaria y un
traumatismo podria provocar la isquemia y la consecuente necrosis de uno de
estos islotes.

Sintomatología: la evolución de la afección puede ser silenciosa y cuando se desprende

el fragmento osteocartilaginoso necrótico, se manifiesta por dolor, derrame
intraarticular y bloqueo esporádico

Osteocondritis disecante de tobillo:

El término osteocondritis disecante fue introducido en la literatura por Rönig en el año

1888 como una afección de la rodilla caracterizada por el desprendimiento de un
fragmento de hueso subcondral y cartílago articular que puede o no convertirse en un
cuerpo libre articular. Posteriormente Kappis aplicó este término a la articulación del
tobillo.

Etiologia
Aunque la mayoría de los autores coinciden en que la causa más aceptada es la
traumática, esto no ha sido completamente demostrado. Existen otras hipótesis como:
alteraciones óseas y cartilaginosas, alteraciones endocrinas isquémicas y alteraciones
genéticas.
Desde el punto de vista práctico, la osteocondritis del astrágalo puede ser de 2 tipos,
laterales y mediales. Las laterales son generalmente de causa traumática por un
mecanismo de inversión y dorsiflexión y se localizan en la región anterolateral del
astrágalo, son superficiales, tienen una gran diversidad de síntomas y los cambios
degenerativos son muy frecuentes. En las osteocondritis mediales la etiología es
generalmente atraumática y en ocasiones traumáticas por un mecanismo de inversión,
flexión plantar y rotación lateral de la tibia sobre el astrágalo. Se localizan en la región
posteromedial, son lesiones profundas en forma de cúpula, los síntomas son escasos y
los cambios osteoartríticos son poco frecuentes

Cuadro clinico
Existen 2 formas clínicas de presentación de esta entidad; trauma agudo por inversión
del tobillo y dolor o inestabilidad persistente que no responde al tratamiento
conservador.1-4

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El síntoma fundamental es el dolor localizado en la región afectada y acompañado de
episodios de inflamación, además el paciente puede referir bloqueo e inestabilidad de la
articulación del tobillo. En el examen físico de pacientes con lesiones posteromediales
se encuentra dolor a la palpación especialmente con el tobillo en dorsiflexión en el área
posterior al maléolo medial. Cuando la afección es anterolateral se encuentra dolor
lateral a la palpación con el tobillo en flexión plantar, la crepitación se detecta en
movimientos activos o pasivos de la articulación, además puede detectarse hiperlaxitud
asociada.1,4,6

Exámenes complementarios:

 Radiografía simple: incluye proyecciones en vista anteroposterior, lateral y de

mortaja. Las lesiones posteromediales son mejor observadas en posición de
flexión plantar, mientras que las anterolaterales en posición de dorsiflexión del
tobillo. Siempre deben ser realizadas radiografías del tobillo anterolateral para
detectar lesiones asintomáticas que pueden encontrarse del 10 al 25 % según
plantea Stone. En ocasiones es necesario además realizar radiografías de estrés
para detectar lesiones ligamentosas asociadas.2,4,6

Falta osteocondritis disecante en cadera

Enfermedad de Kienbock: se da en adultos jóvenes y puede ser secundaria a un

traumatismo, mayor o menos. Es posible que las microfracturas dentro del semilunar
alteren su vascularizacion de por si precaria e inicien la necrosis.
El proceso de curación es mucho mas lento en el adulto que en el niño y es poco
probable que el semilunar llegue a curarse por completo.

Enfermedad de Scheuermann: este autor describio la “cifosis dorsal juvenil”:

considero que se trataba de una osteocondrosis de las placas epifisarias del cuerpo
vertebral.
La osteocondrosis vertebral surge como consecuenca de la isquemia de las placas
epifisarias de las vertebras toraccicas inferiores, lo cual ocurre entre los 12 y 16 años en
el varon y entre los 11 y 15 años en las mujeres.
Se ha considerado que las hernias del nucleo gelatinoso, al penetrar en la parte vecina de
los cuerpos vertebrales son factores de compresion e isquemia de las placas epifisarias,
en donde provocan su fragmentacion y la detencion del desarrollo con el consiguiente
acuñamiento de los cuerpos vertebrales afectados

Sinovitis de cadera

Definicion:
Es una inflamacion de la cadera mas precisamente del tejido sinovial

Clinica:
Pacientes de 3 a 10 años de edad donde el 80% de los casos son varones que consultan
por dolor en la cadera y claudicacion durante la marcha con irradiacion hacia el muslo.
El comienzo puede ser brusco o lento.

Etiologia:

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No se conoce la etiologia. Se lo ha vinculado a procesos cronicos de las vias
respiratorias superiores, posteriormente se descarto cualquier relación con infecciones
por estafilococos o estreptococos, virosis, traumatismos, reacciones alergicas,
reumatismo o tuberculosis

Laboratorio:
Los examenes son normales o existe sedimentacion levemente acelerada

RX:
No existen lesiones oseas. En mas de la mitad de los casos se observa edema capsular y
de los tejidos blandos adyacentes.

Coxalgia de cadera:

Definicion: se denomina coxalgia al tuberculosis de cadera. Es mas frecuente en la

primera decada de la vida y entre los 15 y 20 años, predomina en el sexo masculino.

Clinica:

Etiologia:
Como en todas las lesiones tuberculosas osteoarticulares

Laboratorio:

RX:

Osteomielitis aguda hematogena:

Definicion: es una localizacion infecciosa en el hueso ocurrida durante una bacteremia

(presencia de bacterias en sangre).
Ocurre mayormente en niños menores de 10 años y en adolescentes, afecta 4 veces mas
varones que niñas

Clinica:
Se inicia en forma aguda en un niño sano hasta ese momento pero con antecedentes de
haber padecido una forunculitis, una angina u otra infeccion de las vias respiratorias
superiores. El dolor aumenta rapidamente en 12 o 24 hs y ese dolor tiene una
localizacion muy precisa a nivela de la metastasis de un hueso largo, frecuentemente el
distal del femur o el proximal de la tibia. Otros sintomas presentes son: anorexia, fiebre
(39º a 40º) cefaleas y vomitos.

Etiologia:
El agente etiologico mas frecuente es el estafilococo dorado y la fuente de infeccion
suele ser una inflamacion de las vias respiratorias superiores.

Laboratorio:
Anemia discreta acompañada de leucocitosis con neutrofilos y eritrosedimentacion
acelerada

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RX:
Durante la 1º semana de evolucionde una osteomielitis el examen radiografico no
evidencia lesiones oseas, pero puede existir aumento de la densidad de las partes
blandas a causa del edema. En el recien nacido y en el niño menor de 3 años se ha
comprobado una zona de osteolisis metafisaria y reaccion periostica (reacción del hueso
ante el tumor) entre el 3º y 7º dia de evolucion. En un niño mayor la imágenes se
visualizan despues de la segunda semana de evolucion clinica y son 2:
1)foco de osteolisis metafisaria: zona redondeada y transparente de destruccion de
trabeculas en inmediata vecindad con el cartilgo de crecimiento
2)reaccion periostica: dos o tres laminas densas que corren paralelas a la cortical y
desde la metafisis se extienden hacia la diafisis del hueso afectado

Osteomielitis cronica hematogena secundaria:

Su presencia supone que ha fracasado el tratamiento de una osteomielitis aguda
hematogena.
La lesion mas caracteristica es el secuestro: fragmento de hueso avascular e infectado
que se separa por completo del hueso irrigado y queda alojado en una cavidad rodeado
de pus y tejido de granulacion. Cuando el proceso infeccioso atraviesa la cortical,
provoca una reaccion periostica a partir de la cual produce una extensa neoformacion
osea, la cual envuelve al hueso afectado como un verdadero estuche y se denomina
“involucro”.

Osteomielitis cronicas primitivas

Lesiones provocadas por infecciones óseas que se ponen de manifiesto cuando ya están
constituidas, aparentemente no son precedidas por un episodio de osteomielitis aguda.
Ocurren con mayor frecuencia en niños de la segunda infancia y en adultos jóvenes. Se
localizan de preferencia en la tibia y en el fémur. El agente causal mas frecuente es el
estafilococo dorado. Existen tres variedades principales:

Absceso oseo central de Brodie:

Es una colección supurada localizada generalmente en la metafisis de los huesos largos.
Radiograficamente muestra una imagen quística rodeada por una zona de intensa
esclerosis.
Sintomatología: dolor leve e intermitente sin fiebre ni otros signos inflamatorios,
posteriormente se hace permanente con exacerbaciones nocturnas.

Osteomielitis esclerosante de Garre

Es poco frecuente, aparece en la segunda infancia y se localiza en la diáfisis de los
huesos largos.
Radiograficamente se ve un engrosamiento fusiforme, la cortical es ancha y muy densa
no hay actividad osteolítica ni reaccione periósticas ni invasión de partes blandas. La
actividad medular esta muy ensanchada

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Coxalgia de cadera o tuberculosis de la cadera:

Definicion: se denomina coxalgia a la tuberculosis de la cadera. Es

mas frecuente en la primera década de la vida y entre los 15 y 20
años, predomina en el sexo masculino.
Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial, cabeza, cuello
y cótilo. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la
epífisis del fémur a un muñón, provocando luxación patológica.

Clínica:
Dolor en la región inguinocrural acentuado con la marcha e irradiado
lo largo del muslo hasta la rodilla. Inapetencia, adelgazamiento,
fiebre y sudores nocturnos y el estado general del paciente desmejora.
Progresivamente el dolor se intensifica la atrofia del muslo es
evidente y la actitud viciosa de la cadera en flexión, abducción y
rotación eterna determina una importante claudicación durante la
marcha. El progreso de la afección destruye la zona postero superior
del cotilo, la cabeza del femoral se luxa y la actitud viciosa de la
cadera se orienta hacia la flexión, aduccion y rotación interna.

Etiología:
Los focos iniciales pueden ser óseos o sinoviales, su evolución los
lleva a provocar una osteoartritis tuberculosa.
Los focos oseos pueden estar localizados muy cerca de la cavidad
articular como por ejemplo en la cabeza o cuello femoral o en el
cotilo, pero la situación puede ser también para articular (trocante
mayor isquion ileon). Los focos sinoviales aislados o no, provocan
rápidamente una hidratosis reaccional y luego vuelcan los exudados en
el interior de la articulación. El cartílago articular resiste largo
tiempo a la infección

Laboratorio:
Muestra leucocitosis con neutrofilia, la eritrosedimentación esta muy
acelerada y la punción de cadera puede permitir el aislamiento del
agente etiológico

RX:
En un primer periodo se observa atrofia ósea generalizada tanto del
extremo proximal del fémur como del cotilo y sus inmediaciones.
En un segundo periodo se agrega estrechamiento o pinzamiento de la
interlinea articular por la lesión del cartílago articular. En esta
misma etapa pueden ser visible algunos focos de osteítis (inflamación
del hueso) yuxtaarticulares o paraarticulares.