CLAVES EN

EMERGENCIA
OBSTETRICA

OBSTA. MG . FRANCISCO ISIDRO LEON REYES

franleonreyes@hotmail.com
SITUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU MAYO 2022

Desde 1990 Perú há venido reduciendo la razón de

mortalidade materna en contraste com ODS 3.1 , entre los
años 2000 a 2017, se estimo que Perú redujo su razón de
mortalidad materna de 144 a 88 por cada 100 mil nacidos
vivos, sin embargo por motivos de la pandemia se há
observado un retroceso en los años 2020 y 2021.
LA M E TA 3 . 1 D E L O B J E T I V O DE D E S A R R O L L O S O S T E N I B L E 3 ( O D S 3 ), ES R E D U C I R LA TA S A DE M O R TA L I
D A D M AT E R N A G L O B A L A M E N O S DE 70 P O R C A D A 1 00 000 N A C I D O S V I V O S PA R A 2 0 3 0 .
 Entre los años 2020 y 2021, se reportaron incrementos de muertes
maternas en 14 departamentos del país, con una mayor incidencia
en Lima, Piura y Lambayeque.
Muerte materna según departamento de ocurrencia,
Perú 2016 – 2021 y hasta la SE 20 del 2022*
Departamentos de ocurrencia 2019 2020 2021 2022* Variación
2021-2022
HUANCAVELICA 1 8 1 2 -7
MOQUEGUA 0 0 1 1 1
TACNA 1 6 3 0 -3
MADRE DE DIOS 5 9 4 2 -5
TUMBES 2 6 5 0 -1
PASCO 2 2 6 1 4
APURIMAC 3 3 7 2 4
AYACUCHO 5 12 12 0 0
AMAZONAS 10 15 14 0 -1
CALLAO 7 16 15 1 -1
AREQUIPA 9 14 16 4 2
CUSCO 9 22 18 2 -4
HUANUCO 10 13 18 5 5
ICA 8 10 18 3 8
PUNO 20 16 18 4 2
UCAYALI 22 26 18 8 -8
JUNIN 16 22 20 6 -2
SAN MARTIN 11 17 22 3 5
ANCASH 9 18 24 2 6
CAJAMARCA 12 20 26 7 6
LORETO 23 38 29 11 -9
LA LIBERTAD 19 24 31 14 7
LAMBAYEQUE 18 25 38 4 13
PIURA 26 22 39 15 17
LIMA 54 75 90 22 15
TOTAL 302 439 493 119 54

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-MINSA. Elaboración: MCLCP

 INTERVENCIONES
INTERVENCION EN LOS SISTEMAS
EVALUACIÓN ES PARA DE SALUD PARA
INTERVENCIONES MEJORAR LA
NUTRICIONALES MATERNA SÍNTOMAS UTILIZACIÓN Y LA
FISIOLÓGICOS
Y FETAL COMUNES
CALIDAD DE LA
ATENCIÓN
PRENATAL

EXPERIENCIA POSITIVA DEL EMBARAZO

ESTO NOS LLEVA A UNA
ALERTA:
• QUE PATOLOGIAS SE PUEDEN IR PREVINIENDO PARA UNA
CORRECTO CONTROL PRE CONCEPCIONAL, PRE NATAL Y POST
NATAL.

• HEMORRAGIAS
• SEPSIS
• ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
QUE NOS LLEVA A UNA
EMERGENCIA CLAVE AZUL
• SOBRE PESO.
• DIABETTES.
• GENETICOS.
• MEDIO AMBIENTALES.
• RAZA.
NUTRICION
GANANCIA DE PESO

Menor de 18 de IMC de Bajo Peso: se permite ganar de 12,5 a

18 Kg. .

Entre 19 y 24 de IMC de Peso Normal: ganancia permitida de

11,5 a 16 Kg. .

Entre 25 a 27 de IMC de Sobrepeso: ganancia permitida de 7 a

11,5 Kg. .

Mas de 28 de IMC de Obesidad: ganancia permitida alrededor

de 7 Kg.

6 Kg. De la madre: tejido adiposo, uterino, mamario y sangre.

5 Kg. Del feto: feto, placenta y líquido amniótico

DIABETES MELLITUS
• Es un estado cronico, caracterizado por la hiperglucemia, en
donde hay 2 factores característicos que son genéticos y
ambientales.
• OBESIDAD.
• ESTRÉS.
• EMBARAZO.
VALORES DE DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
TIEMPO GLICEMIA EN GLICEMIA EN
PLASMA VENOSO SANGRE TOTAL
(mg/dl)
BASAL 105 90
1 HORA 190 165
2 HORAS 165 145
3 HORAS 145 125
QUE NOS LLEVA A UNA CLAVE
ROJA.
.MACROSOMIA.
 4T CAUSAS FACTORES DE RIESGO
GESTACION MULTIPLE
SOBRE DISTENCION UTERINA HIDRAMNIOS
MACROSOMIA FETAL
TONO
CORIOAMNIONITIS RPM PROLONGADA
PARTO PRECIPITADO
AGOTAMIENTO MUSCULAR
GRAN MULTIPARIDAD
PLACENTA ACRETISMO PLACENTARIO
TEJIDO RESTOS PLACENTARIOS CIRUGIA UTERINA PREVIA
COAGULOS  
PARTO INSTRUMENTADO
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO EXPULSIVO PRECIPITADO
MACROSOMIA.
PARTO INSTRUMENTADO
DISTOCIA
HIPERDINAMIA
TRAUMA ROTURA O DEHISCENCIA UTERINA VERSION CEFALICA EXTERNA
MACROSOMIA
INCOMPATIBILIDADD FETO PELVIA
MANIOBRAS DE KRISTELER
ALUMBRAMIENTO MANUAL
INVERSION UTERINA ACRETISMO PLACENTARIO
MANIOBRA DE CREDÉ.
PRE ECLAMPSIA
SINDROME DE HELLP
CID
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
TROMBINA ADQUIRIDAS
SEPSIS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMODILUCION
RUPTURA HEPATICA.
QUE NOS LLEVA A UNA CLAVE
AMARILLA.
OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS
Corioamnionitis Apendicitis
Endometritis post parto Colecistitis

Aborto septico Infeccion del tracto urinario

Tromboflebitis pelvica septica. Pielonefritis

Infeccion de la herida quirurgica de la cesarea Neumonia

Infeccion de la episiotomia Infeccion asociada a vih
Fasceitis necrosante Fasceitis necrosante
  Tbc
  Malaria
  Otras
Procedimientos invasivos Otros

Cerclaje infectado Sindrome de shock toxico

Amniocentesis  
 Evaluación doppler de las arterias uterinas.
 Valoración de factores de riesgo.
 Medición de la tensión arterial.
 PACIENTE

FAMILIAR

COMUNICACION
NVOLUUCRADOS
TRABAJO EN EQUIPO

TODO LOS AMBIENTES FISICOS

LA CLAVE DE LA CLAVE ES….

TODO LOS SERVICIOS

ORGANIZACION

COORDINANDO CON REFERENCIA

DEFINICION

• Estrategias desarrolladas por el sistema de salud

para disminuir la mortalidad materna.

Esto se realiza en forma adecuada y oportuna, mediante un

trabajo organizado, para aplicar la guías clínicas.
Se han desarrollado 3 claves en
obstetricia.

CLAVE ROJA para el manejo de hemorragias

Obstétricas (shock hipovolémico)

CLAVE AZUL trastornos hipertensivos del

embarazo.

CLAVE AMARILLA infecciones severas (sepsis)

Componentes de las claves:

ORGANIZACIÓN DE LOS
RECURSOS
SERVICIOS

• LIDERAZGO. • HUMANOS.
• ASIGNACION ROLES • MATERIALES
• CAPACITACION • TECNOLOGICOS.
• FINANCIEROS
 CABEZA:
• Chequea vía aérea
• Administra oxigeno
• Monitoreo de funciones
vitales.
BRAZOS: • Vigila estado de conciencia
• Chequea pulsos y • Toma tiempo y registra
presión arterial. sucesos
• Canaliza 2 venas de
grueso calibre.
• Reponga perdida con
bolos de LEV.
• Aplica oxitócica,
metergyn, Misoprostol,
según indicaciones del UTERO
coordinador. COORDINADOR
• Pida ayuda.
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 y 4 en pelvis y
brazos.
• Realizar masaje bimanual.
• Piense 4t para manejo
• Piense en cirugía oportuna.
 CABEZA:
• Chequea vía aérea
• Administra oxigeno
• Monitoreo de funciones
vitales.
BRAZOS: • Vigila estado de conciencia
• Chequea pulsos y • Toma tiempo y registra
presión arterial. sucesos
• Canaliza 2 venas de
grueso calibre.
• Reponga perdida con
bolos de LEV.
• Aplica solución salina,
SULFATO DE Mg,
Metildopa, Nifedipino. UTERO
Gluconato de calcio, COORDINADOR
según indicadores del • Pida ayuda.
coordinador. • Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 y 4 en pelvis y
brazos.
• Realizar masaje bimanual.
• Piense 4t para manejo
• Piense en cirugía oportuna.
CLAVE ROJA
• Sistema de respuesta rápida frente a un peligro
inminente de disfunción orgánica severa de la
salud materna debido a una hemorragia profusa
que puede llevar a un shock hipovolémico a partir
de una patología del embarazo, parto o puerperio
SHOCK HIPOVOLEMICO
• Presencia de hemorragia de 1000 cc y uno de los siguientes
síntomas.:

 Sensorio Agitado O Deprimido.

 Hipotensión Presión Sistólica Menor De 90 Mm Hg.
 Disminución De La Perfusión , Palidez Y Frialdad, Llenado
Capilar Mas De 1 Segundo.
 Índice De Shock
Frecuencia Cardiaca/Presión Arterial Sistólica

Mayor O Igual A 1
 Clasificación se realiza de acuerdo al volumen sanguíneo perdido, y los
cambios del organismo para compensar esta perdida .
SENSORIO PERFUSION PULSO PA SISTOLICA GRADO DE CHOQUE TRASNFUSION
perdida del volumen
% y ml, para mujer
50-70 kg

60-90 >90 Compensada usualmente no

10-15% Normal Normal requerida
500-100 mL    

16-25% Normal y/o palidez, frialda posible

91-100 80-90 LEVE , GRADO I

llenado capilar
1000-1500 mL agitada >1seg.  

palidez, frialdad,
26-35% Agitada sudoración MODERADO GRADO usualmente
101-120 70-79
II requerida

llenado capilar
1500 -2000 mL   >2seg.

palidez, frialda,
>35% Letargica sudoracion trasnfusion
>120 <70 SEVERO GRADO masiva
III
probable.
Mayor de 2000 llenado capilar
mL inonciente >3seg.
 ETIOLOGIA

CANAL ORGANO
UTERO DEL INTERNO
PARTO ROTO

LAS 4 T
• TONO. Atonía uterina
• TEJIDO. Retención de placenta o restos de la misma
• TRAUMA. Lesión del canal del parto.
• TROMBINA. Alteraciones de la coagulación.
 4T CAUSAS FACTORES DE RIESGO
GESTACION MULTIPLE
SOBRE DISTENCION UTERINA HIDRAMNIOS
MACROSOMIA FETAL
TONO
CORIOAMNIONITIS RPM PROLONGADA
PARTO PRECIPITADO
AGOTAMIENTO MUSCULAR
GRAN MULTIPARIDAD
PLACENTA ACRETISMO PLACENTARIO
TEJIDO RESTOS PLACENTARIOS CIRUGIA UTERINA PREVIA
COAGULOS  
PARTO INSTRUMENTADO
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO EXPULSIVO PRECIPITADO
MACROSOMIA.
PARTO INSTRUMENTADO
DISTOCIA
HIPERDINAMIA
TRAUMA ROTURA O DEHISCENCIA UTERINA VERSION CEFALICA EXTERNA
MACROSOMIA
INCOMPATIBILIDADD FETO PELVIA
MANIOBRAS DE KRISTELER
ALUMBRAMIENTO MANUAL
INVERSION UTERINA ACRETISMO PLACENTARIO
MANIOBRA DE CREDÉ.
PRE ECLAMPSIA
SINDROME DE HELLP
CID
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
TROMBINA ADQUIRIDAS
SEPSIS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMODILUCION
RUPTURA HEPATICA.
 Gestante o
puérpera con
hemorragia de
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
1000 cc y
signos de shock

Se activa la clave
roja

• Canalizar 2 vias con cateter 18 o 16.

• Trasfundir 500 cc de NaCl al 9%.
• Sonda vesical, medir diuresis
horaria.
• Dignosticar y tratar la causa.
• Manteener tempratura corporal.
• Posicion antishock.
• Monitoreo de funciones vitales.

Se añade:
Trasfusion masiva de
Se NO Se añade: poligelina al 3.5% plaquetas, de
estabiliza o 2 paquetes globulares NO hemocomponentes:
Se 6 globulares.
SI 6 plasmas frescos.
estabiliza
6 plaquetas.
mantenimiento SI

OBJETIVO: NO
Control del
CALMAR EL SANGRADO Y daño
Se estabiliza
REPONER EL VOLUMEN
SI
 ESQUEMA DE MANEJO SEGÚ N NIVEL DE COMPETENCIA
RECURSOS TECNOLOGICOS
NIVEL
RECURSOS HUMANOS MEDIDAS GENERALES REPOSICION DE VOLUMEN TRATAMIENTO ETIOLOGICO

FONP MEDICO (1-2) COMPRENSION UTERINA BIMANUAL.

I-1 OBSTETRA COMPRENSION AORTICA

I-2 ENFERMERA LACTATO DE RINGER O NACL AL EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

I-3 TECNICO DE ENFERM. 9% EN BOLO 500CC Y FLUIDOS PINZAMIENTO DE DESAGARROS
AL COMPENSAR CONTINUAR A
6O GOTAS /MINUTO EXTRACCION DE RESTOS. USO DEL
TRAJE COMPRENSOR, BALON
INTRAUTERINO, USO DE
UTEROTONICOS, OXITOCINA,
    ERGOMETRINA, MISOPROSTOL.

FONB MEDICO (CIRUJANO, GINECOLOGO) LACTATO DE RINGER O NACL AL

I-4 OBSTETRA 9% EN BOLO 500CC Y FLUIDOS
AL COMPENSAR CONTINUAR A SUTURA DE DESGARRO, AMBU.
  ENFERMERA
  TECNICO DE ENFERM. 6O GOTAS /MINUTO
   
INFORMACION
ESTABILIZACION
MEDICO (CIRUJANO, ANESTESIOLOGO,
GINECOLOGO) FONE I CESAREA HISTEROCTOMIA.
FONE TRASNFUSION SANGUINEA, FONE II LIGADURA DE ARTERIAS
OBSTETRA POLIGELINA 3.5%. UTERINAS E HIPOGASTRICA
ENFERMERA SUTURA COMPRENSIVA
TECNICO DE ENFERM. USO DE CABETOCINA
TECNOLOGO MEDICO ACIDO TRANEXAMICO

HEMODERIVADOS,GLOBULOS
MEDICO (CIRUJANO,INTENSIVISTA, ROJOS LAVADOS,PLASMA
FONI PATOLOGO CLINICO, ANESTESIOLOGO, FRESCO CUIDADOS INTENSIVO
GINECOLOGO) CONGELADO,CRIOPRECIPITADO,
OBSTETRA PLAQUETAS, DOPAMINA.
ENFERMERA
TECNICO DE ENFERM.
TECNOLOGO MEDICO
 PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION LA CLAVE SE
ACTIVA EN EL ESTADIO 2
DEL SHOCK

• SANGRADO AGUDO MAYOR A 1500 CC.

• SISTEMA SENSORIAL AGITADO O
DEPRIMIDO.
EN HOSPITALES LA CLAVE SE • PULSO DE 10 O MAS POR MINUTO .
ACTIVA EN EL ESTADIO 3 DEL • HIPOTENSION PAS <80 mm HG.
• Fr >30 x
SHOCK • Llenado capilar >2 segundos.
• Disminución de la perfusión, palidez,
sudoración y frialdad.
I.-EVALUACIONES:
• 1.-EVALUACION CLINICA:
• Funciones vitales.
• Evaluación del estado de conciencia.
• Examinar coloración de piel y mucosas, llenado capilar.
• Auscultación del aparato cardiovascular y pulmonar.
• Examen de abdomen, signos de irritación peritoneal.
• En la paciente inconsciente explorar el reflejo pupilar.
• Buscar signos de violencia o traumatismos.
• 2. EVALUACION OBSTERICA.
• Si se ha producido el parto menos de 2 horas explorar:
• Grado de contracción del útero.
• Volumen del sangrado.
• Verificar la expulsión de la placenta.
• Examinar vulva, vagina y periné en busca de laceraciones
desgarros.
• Examinar el cuello uterino en busca de desgarros.
• Descartar retención de restos.
• Si aun no se ha producido el parto:
• Medir la altura uterina.
• Buscar la presencia y detectar alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal.
• Evaluar tono uterino y/o la frecuencia de las contracciones.
• Realizar tacto y explorar:
• Dilatación, incorporación y altura de presentación, pelvimetria
clínica.
• Estado de las membranas, características del liquido
amniótico.
• Presentación, grado de encajamiento y relación feto pélvica.
• Diferir el tacto vaginal si se presenta placenta previa.

• Si esta puerperio inmediato.

• Estado del perine.
• Caracteristicas de la episiotorrafia.
• Involucion uterina.
• Si se realizo cesarea, examinar la herida operatoria.
II.-MEDIDAS GENERALES.

INFORMACION DEL ESTADO

MEDIDAS DE SOPORTE.
DE SALUD Y TRATO
ABRIGO
INTERPERSONAL
OXIGENOTERAPIA

REPOSICION DE VOLUMEN
SHOCK LEVE

• 500 CC NaCl o lactato de Ringer en 10 min.

• Evaluar funciones vitales si continua taquicardia transfundir 500 cc hasta
alcanzar presión sistólica mayor a 90 mm Hg. Y pulso menor de 100 x.
• Estado mental mejorando.
• Gasto urinario de 1 gotas por minuto o 30 mililitros o mas por hora.
• Si la condición mejora :
• ESQUEMA A:
• Ajustar la tasa de perdida a lo perdido y transfundirlo en 24 horas.
• Ejemplo : peso de la mujer 70 kg. Volemia 65 ccx70 kg = 4550 cc en el
estadio III pierde 35% = 1592 cc como hay que reponer x 3 lo perdido
necesito pasar 4776 cc.
• Pero le he pasado ya …2000 cc queda por pasar 2776 cc. Esto se
transfundirá a 38 gotas por minuto.
• No de gotas = volumen por pasar/(3x# HORAS.)
• ESQUEMA B:
• Pasar 150cc/hora (50 gotas x min) o 50 ml. X Kg de peso x día.
• Continuar con el manejo de la mujer respecto a la causa
hemorrágica subyacente del shock.

• SI LA CONDICION NO MEJORA.
• Continuar reto de fluidos.
• Oxigenoterapia.
• Monitoreo de signos vitales.
• Exámenes de laboratorio.
• Control de daño, sala de operaciones , referir.

• Nota : si en 4 retos de volumen no hay respuesta usar

HEMOCOMPONENTES.
SHOCK MODERADO.
• Se reevalúan las acciones tomadas hasta el momento:
• ¿se canalizaron 2 venas con catéter 16 o 14?
• ¿se tomaron muestras para examen de laboratorio :
hemograma, pruebas cruzadas, grupo sanguíneo, factor Rh,
tiempo de coagulación, plaquetas, fibrinógeno?
• En caso de disponibilidad ¿se tomaron gases arteriales y acido
láctico?
• ¿ se inicio cristaloides Lactato de Ringer o NaCl 9% a 39% en
bolo de carga de 500 cc según clasificación de choque de la
paciente?
• ¿Se evaluó si la paciente se recupera termodinámicamente al
aporte de volumen?
• ¿Se controlaron signos vitales cada 15 minutos?
• Se realizo y registro diuresis horaria por sonda vesical?.
Shock severo
• Para ello se realizan las mismas acciones anteriores, además
es posible que se necesite transfundir:
• 6 unidades de paquete globular.
• 6 unidades de plasma fresco congelado
• 6 unidades de concentrado plaquetario

Tratamiento Etiológico
• Solucionar causa básica.
• Atacar las causas subyacentes.
ETIOLOGIA TECNOLOGIA FONP FONB FONE FONI
L.U.     X X
ABORTO INCOMPLETO A.M.E.U.   X X X
MISOPROSTOL X X X X
EMB.ECTOPICO LAPARATOMIA     X X
ENF.DEL TROFOBLASTO       X X
PLACENTA PREVIA     X X
DPP CESAREA, HISTERECTOMIA     X X
CESAREA, HISTERECTOMIA     X X
OXITOCINA X X X X
ATONIA UTERINA POST-PARTO MISOPROSTOL X X X X
BALON UTERINO X X X X
MASAJE COMPRESIVO X   X X
RUPTURA UTERINA LAPARATOMIA        

RETENCION DE PLACENTA EXTRACCION MANUAL   X X X

EXTRACCION MANUAL        
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS LEGRADO UTERINO        

ACRETISMO PLACENTARIO HISTERECTOMIA     X X

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
DESGARRO CERVICAL
COAGULOPATIAS
PINZAMIENTO DE DESGARROS        
SUTURA DE DESGARROS II        
SUTURA DE DESGARROS III        
SUTURA DE DESGARRO IV        
SUTURA DE DESGARRO     X X
TRASFUSION SANGUINEA        
USO DE HEMOCOMPONENTES        
USO DE DOPAMINA        
TRASFUSION SANGUINEA     X X

TASNFUSION DE HEMOCOMPONENTES     X X
Shock Hipovolémico TRAJE ANTI SHOCK X X    
Exámenes auxiliares
• Lo necesario para establecer:
• Compromiso de la coagulación
• Grado de perdida hemática.
• Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh.
• Prueba de compatibilidad sanguínea.
• Prueba instantánea de coagulación.
• Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.
• Fibrinógeno.
• Gases arteriales.
• Recuento de plaquetas.
• Acido láctico.
Referencia:
• Comunicar al centro de referencia.
• Mantener vía segura.
• Mantener vía aérea libre con oxigeno.
• Posición decúbito dorsal o lateral izquierdo piernas elevadas ,
posición de litotomía.
• Abrigar a la paciente para mantener temperatura.
• Registrar y monitorizar funciones vitales, diuresis, latidos fetales,
perdida sanguínea.
• Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado y
acompañante(donante).
• Obtener el consentimiento para el traslado y copia de historia clínica.
• Vehículo ambulancia implementado.
• Mantener la comunicación con el centro de destino.
 MANEJO INICIAL EVOLUCION
Clasificar el grado del shock SI SE RECUPERA SI NO SE RECUPERA
Inotropicos y
Administrar oxigeno via nasal. vasopresores.

INFUNDIR 150 CC DE LACTATO evaluar plaquetas,

Canalizar 2 VEP. DE RINGER O NACL AL 0.9% A fibrinogeno, y Dimero D.
39 GRAODS/HORA SEGÚN
Analisis de Laboratorio RESPUESTA. Corregir CID.
Corregir el estado acido
Infundir Lactato de Ringer o Nacla 0.9% retos 500 cc. basico.
CONTROLAR : SENSORIO,
Shock grave : trasfunda 2 unidades de paquete globular sangre o sin PULO, PERFUSION, PRESION
pruebas cruzadas. ARTERIAL,DIURESIS,TEMPERAT
ESTABILIZACION

URA Y FRECUENCIA
Mantener temperatura corporal RESPIRATORIA. Cuidados Intensivos.

shock grave transfusión

sanguínea con prueba
Medir diuresis. cruzada.

TONO, TRAUMA , TEJIDO, TROMBINA.

DX. T TRATAR LA CAUSA. CONTINUAR MEDIDAS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
MANEJO ETIOLOGICO

I TRIMESTRE : ABORTO, ECTOPICA, MOLA.

II TRIMESTRE : PP, DPP, ROPTURA UTERINA.

HEMORRAGIA PARTO: PP,DPP, RU, RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS, LESIONES DEL CANAL DEL PARTO, HEMORRAGIA POST
PARTO, ATONIA UTERINA, RETENCION.
SI NO SE CONTROLA LA HEMORRAGIA, CONSIDERAR
  Parto CESAREA Y LAPARATOMIA
Insumos.:
• NaCl al 0.9% 02 fcos.
• Poligelina 3.5% 02 Fcos.
• Equipo de Venoclisis 02 Unidades.
• Catéter Endovenoso 14 / 16 03 Unidades.
• Jeringa de 5 cc 03 Unidades.
• Oxitócina 10UI 10 Amp.
• Ergometrína Maleato 0.2 mg. 02 Ampo.
• Misoprostol 200 g 4 Tabs.
• Tubo de Mayo 1 Unidad.
• Guantes quirúrgicos 03 Unidades
• Sonda Foley 14 1 unidad.
• Bolsa colectora 1 Unidad
• Esparadrapo Pequeño 1 Unid.
• Ligadura 1 Unid.
• Alcohol 50 cc 1 Unid.
• Algodón 50 cc. 10 torundas.
• Paquetes de Gasas estériles 8 Unidades.
• Equipo de Transfusión. 2 Unidades.
• Balón intrauterino 1 unidad.
• Mascara con reservorio 1 Unidad
• Balón de Oxigeno. 1 Unidad.
• Traje antishock 1 Unidad.
Clave AZUL
Definicion:
• Sistema de respuesta rápida, realizado por un equipo
multidisciplinario, frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa, durante el embarazo, parto o
puerperio, como consecuencia de los trastornos hipertensivos
del embarazo.

• CORRESPONDE A :
• PRE ECLAMPSIA SEVERA.
• ECLAMPSIA.
PRE ECLAMPSIA
• Presencia de hipertensión inducida por el embarazo en una gestante mayor
de 20 semanas o puérpera cuando se observa
• PA D >110 mmHg /PAS >160 mm Hg.
• Proteinuria de 5g o mas en 24 horas.
• Test de ASS positivo.
• Daño Orgánico o evidencia de daño renal (cratinina sérica >1.1 mg o
duplicación de la creatinina sérica en ausencia de enfermedad renal.
• Daño neurológico: CEFALEA, ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, VISION BORROSA
• Alteraciones auditivas – Tinitus.
• Evidencia de alteración hematológica.
• Recuento de plaquetas < 100 000 mm3.
• Evidencia de daño hepático:
• DOLOR en cuadrante superior derecho o epigastrio que no responde a tto.
• Edema pulmonar.
Eclampsia.
• Crisis convulsiva tónica clónicas o coma en una mujer
embarazada, en pre eclampsia.
• Convulsiones.
• Agitación intensa.
• Perdida de conocimiento.
• Signos prodomicos de las convulsiones.
• Cefalea.
• Vision borrosa.
• Tinitus
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO

Evaluación
• P/a, pulso, temperatura. Fr.
• Reflejos
• Diuresis
• FCF
• Perfil renal.
• De coagulación
• Hepáticos

• Medicamentos:
• Nacl al 0.9%. PROTOCOLO/GUIAS
• SO4Mg. NACIONALES
• Nifedipino.
• Metildopa.

Convulsiones PAS >160/PAD >110

MADUREZ FETAL DEXAMETASONA

Medidas de soporte:
VAP.
HIPEREXTENCION DE
LA CABEZA. CESAREA
 RECURSOS TECNOLOGICOS
NIVEL RECURSOS HUMANOS MEDIDAS REPOSICION DE VOLUMEN TRATAMIENTO ETIOLOGICO
GENERALES
HIDRATAR:  P.A. PULSO, FR, FCF, REFLEJOS
FONP MEDICO (1-2) • VEP. 1000 C C NaCl al 0.9.% OSTEOTENDINOSOS.
• 1 via 5 ampollas de Sulfato de  CONTROL DE DIURESIS POR SONDA
I-1 OBSTETRA Magnesio al 20% en 1 litro pasar 400 VESICAL.
I-2 ENFERMERA cc en 20 minutos y luego 30 gotas  
xminuto.
I-3 TECNICO DE ENFERM. • Metildopa gr VO cada 12 horas.  
• Nifedipino 110 mg. Via oral.
     

FONB MEDICO (CIRUJANO, GINECOLOGO)

I-4 OBSTETRA HEMOGRAMA HTO.HB. 
  ENFERMERA INFORMACION
  TECNICO DE ENFERM. ESTABILIZACION
    • VAP.
• ASPIRACION DE
SECRECIONES.
MEDICO (CIRUJANO, ANESTESIOLOGO, • OXIGENO
GINECOLOGO) CONDICIONAL. En caso de contar con Bomba de Infusion  EXAMEN COMPLETO DE ORINA.
FONE • POSICION DLI Diluit 5 Ampollas de Sulfato de magnesio
OBSTETRA al 20% en 50 cc de NaCl al 0.9 y pasar 40  ASS
ENFERMERA cc en 20 minutos y luego 10 cc por hora. 1  GLICEMIA, ECOGRAFIA
gramo /hora.
TECNICO DE ENFERM.  TIEMPO DE COAGULACION
TECNOLOGO MEDICO  TIEMPO DE SANGRIA.
MEDICO (CIRUJANO,INTENSIVISTA, • Control de diuresis.
PATOLOGO CLINICO, ANESTESIOLOGO, • Perfil renal, coagulacon, hepático.
GINECOLOGO) • Prueba de bienestar fetal.
FONI • Ecografia obstetrcia
OBSTETRA • Hemograma con recuento
ENFERMERA plaquetario.pruebas hepáticas.
TECNICO DE ENFERM. • Lamina periférica.
TECNOLOGO MEDICO • Proteiunuria de 24 horas. 
Evaluaciones:
• Evaluación clínica:
• Toma de funciones vitales.
• Evaluar el estado de conciencia.
• Examinar coloración de la piel buscando petequias y
sufusiones hemorrágicas en piel y mucosas.
• Auscultar aparato cardiovascular y pulmonar.
• Descartar hepatomegalia.
• Reflejos osteotendinosos.
• En pacientes inconsciente exploración del reflejo pupilar.
• Buscar signos premonitorios de convulsión.
Examenes auxiliares:
• Hb, hto.
• Perfil de coagulación, recuento de plaquetas, fibrinógeno,
tiempo de protombina, tiempo parcial de protombina
activada, tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Electrolitos.
• Proteinuria cualitativa con ASS o tira reactiva.
• Proteinas totales de 24 horas.
• Glucosa, urea, cratinina, acido urico.
• Transaminasas TGO, TGP, HDL, bilirrubinas totales y
fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas.
Evaluacion obstétrica.
• Evaluación del crecimiento fetal por altura uterina.
• FCF.
• Presencia de dinámica uterina e integridad de las bolsas.
• Detección de movimientos fetales.
• Exploración de tono uterino.
• Verificar la presencia de sangrado vaginal.
• Estudio doppler de la arteria umbilical.
• Test no estresante.
• Si esta en periodo de puerperio:
• Utero contraído.
• Volumen de sangrado en caso de puerperio.
• Examinar herida operatoria.
Medidas generales.
• Informacion y trato interpersonal.
• Respeto al paciente .
• Hablar comprensivamente a familiar y paciente,
• Uso de medidas de bioseguridad.
• Familiar o paciente firmar el consentimiento informado.

MEDIDAS DE SOPORTE:
• Posicion en decúbito lateral izquierdo en gestante y dorsal en
puérperas.
• Mantener paciente abrigada.
• Via aérea libe y oxigeno.
• Aspiracion de secreciones con aspirador o bombilla manual de no
contar con respirador.
Tratamiento:
• Evitar que los órganos blancos sean afectados por la situación
de la HTA.
• Hematológico.
• Hepático.
• Pulmonar.
• Placentario.
• Neurológico.
• Renal.
• Evitar la convulsión.
• Si esta ocurre, evitar que se repita.
• Evitar daño fetal.
• Evitar muerte materna.
Pre Eclampsia Severa.
• Hidratacion.
• 2 VEP, con 1000 cc de NaCl al 0.9% con catéter No 16 o 18,
trasnfundir el primer frasco en 20m minutos luego continuar a
45 gotas por minuto.
• SULFATO DE MAGNESIO: en el otro frasco de cloruro de sodio,
agregar 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% pasar 400
en 20 minutos luego dejarlo a 30 gotas por minuto ( 1
gramo /hora).
• Si no se ha podido canalizar VEP, la alternativa es IM, 2
ampollas (4 gr) de sulfato de magnesio al 20% cada 4 horas.
• 1 ampoll EV de gluconato de Calcio al 10% DILUIDO EN 20 CC
DE NaCl.
Antihipertensivo
• Metil Dopa: administrar 1 gr. VO cada 12 horas hasta una dosis
diaria de 3000 mg.
• Nifedipino 10 MG VIA ORAL, revaluar cada 6 horas.
ECLAMPSIA
• Si se presenta convulsión mientras se le Esta administrando
sulfato de magnesio, administrar 2 gramos (20 cc) en 10
minutos y luego 2 gr, hasta un máximo de 40 gramos en 24
horas, y continuarlo hasta por lo menos 24 horas post parto.
• SOPORTE RESPIRATORIO
• MANEJO OBSTERTRICO.
• Manejo antihipertensivo.
• Referencia.
Insumos clave azul:
• Cloruro de sodio al 0.9%03 frascos.
• Equipo de Venoclisis 02 frascos.
• Llave doble via 02 unidades
• Cateter endovenoso02 unidades
• Tubo de mayo 01 unidad.
• Sonda de aspiración 14 01 unidad.
• Mascara de venturi 01 Unidad
• Canula binasal 01 unidad.
• Bolsa colectora 01 unidad.
• Sonda Foley 16 01 unidad.
• Sonda nasograstrica 01 unidad.
• Sulfato de magnesio al 20% 07 ampollas.
• Gluconato de calcio 02 ampollas.
• Metildopa 250 mg 10 tabletas.
• Nifedipino 10 mg 05 tabletas.
• Jeringas de 10 cc 05 unidades.
• Jeringa de 20 cc 05 unidades
• Agujas descartables de 18 y 21 4 unidades.
• Guantes quirúrgicos 5 pares
• Paquetes de gasa mediana 02 PAQTS.
CLAVE AMARILLA
DEFINICION
• Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de
falla orgánica o disfunción orgánica severa, durante el
embarazo, parto o puerperio como consecuencia de las
infecciones, catalogadas como sepsis severa y shock séptico.
PATOLOGIA RELACIONADA Y NOMENCLATURA

• SEPSIS. Es una respuesta anómala del huésped a la infección

que supone amenaza para la supervivencia.
• SEPSIS CON DISFUNCION MULTIORGANICA.
• Presencia de criterior clínicos que denotan afectación organica
en pacientes con sospecha de infección y probabilidad de
presentar una evolución desfavorable.
• SOFA(escala secuencial de evaluación de falla organica)., y la
escala qSOFA(rápida).
• Criterior son :
• Alteracion del nivel de conciencia puntuación en la escala de
Glasgow < 13
• Tension arterial sitolica < 100 mm Hg.
• Frecuencia respiratoria mayor a 22 rpm.
Shock septico
• Sepsis mas hipotensión arterial refractaria a pesar de una
adecuada perfusión de líquidos.
ETIOLOGIA
OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS
Corioamnionitis Apendicitis
Endometritis post parto Colecistitis

Aborto septico Infeccion del tracto urinario

Tromboflebitis pelvica septica. Pielonefritis

Infeccion de la herida quirurgica de la cesarea Neumonia

Infeccion de la episiotomia Infeccion asociada a vih
Fasceitis necrosante Fasceitis necrosante
  Tbc
  Malaria
  Otras
Procedimientos invasivos Otros

Cerclaje infectado Sindrome de shock toxico

Amniocentesis  
PATOGENOS:
COCOS GRAM POSITIVOS COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS

Neumococos E.Coli Especies de bacterioides

Estreptococos A B Y D Hemophilus Influezae Clostridium Perfingens
Estafilococos Aureus Klebsiella Especies de
fusobacterium
Enterobacter Peptoestreptococo.
Pseudomonas Peptococos.
Serratia Lysteria
Listeria Monocitogenes
Estado hemodinámico y metabolico
• Los cambios que sucedesn son las consecuencia de la
disminución de oxigeno a los tejidos y efecto sobre el estado
acido básico.
• Hipotension.
• Hipoxemia.
• Incremento del lactato.
• Oliguria aguda.
• Alteracion de la función renal.
• Alteracion de la función hepática.
• Alteracion de la función mental.
• Anormalidades de la coagulación.
• Hiperglicemia en ausencia de diabetes.
 El shock séptico es un
Cuadro clinico estado de compromiso de la
perfusión tisular, que causa
• Fiebre. hipoxia celular y tisular
• Temperatura inestable. conduciendo esta a la
• Taquicardia. disfunción organica; la
• Taquipnea.
perfusión es insuficiente
para satisfacer las
• Diaforesis.
demandas metabólicas de
• Piel marmórea.
los tejido y un metabolismo
• Nauseas y vomitos.
anaeróbico se da lugar, el
• Hipotension. mismo que de no corregirse
• Oliguria. da lugar a la disfunción
• Dolor en el sitio de infección. tisular, muerte celular y
• Alteracion del estado mental. termina en daño organico.
Examenes auxiliares.
• Cultivo y tinción GRAM de la orina, sangre y foco séptico.
• Hb, hto, plaquetas y diferencial de globulos blancos.
• Perfil hepático.
• Perfil de coagulación.
• Electrolitos séricos, creatinina y urea sanguínea.
• Gases arteriales sanguíneos.
• Analisis de orina.
• Radiografia de torax.
• Radiografia abdominal.
MANEJO:
• El mejor tratamiento es evitar la sepsis.
• Establecer una terapia apropiada.
• El objetivo es resucitar a la paciente y eliminar la infección.

1. Fluido terapia:
• Si la paciente esta hipotensa, la resucitación mediante fluidos
debe iniciarse inmediatamente con fluidos NaCl al 0.9%
aplicados en 30 minutos. Bajo monitoreo cuidadoso por la
sobrecarg.
• De preferencia y según nivel colocar catéter peroferico.
2. TERAPIA ANTIMICROBIANA.
• Se debe iniciar tan pronto se conozca el caso, se recomienda
terapia de amplio espectro, usando uno o mas agestes activos
contra el principal causante.
• Tomar muestra para cultivos de los siguientes lugares:
• Garganta, vagina, neonato.
• Chorro medio de orina.
• Esputo, mamas, leche materna.
Pronostico .- depende de ?
• Retraso en el diagnostico.
• Enfermedad pre existente.
• Ausencia de respuesta a la reposicion volumétrica.
• Fallo cardiaco.
• Lactato mayor de 2 ,mol/L
• Disfuncion multiorganiza.
• Se utilizan los parámetros de Quick SOFA(SEPSIS-RELATED
ORGAN FAILURE ASSESSMENT)el cual cual con un score mayor
a 2 representa una mortalidad del 10%, los parámetros son:
• HIPOTENSION …presión arterial sistólica menor de 100mmHG
• ESTADO MENTAL ALTERADO.
• TAQUIPNEA FR mayor a 22
Procedimiento en la clave
amarilla:
• Alerta.
• Activacion .. Minuto cero.
• Evaluacion clínica inicial en la primera hora.
• Oxigenoterapia.
• Examenes de laboratorio.
• Determinacion de niveles de lactato.
• Sonda vesical
• Inicio de antibioticoterapia.
• Remocion del foco séptico.
• Hidratacion
• Referencia
 MATERIALES:

Cloruro de sodio al 0.9% 02 frascos.

Equipo de Venoclisis 01 frascos.
Llave doble via 02 unidades
Cateter endovenoso 02 unidades
Ampilicina 1gr. 02 Frascos.
GTM 80 mg 01 ampolla
Oxitocina 10UI 03 ampollas
Ranitidina50mg 1 Ampolla.
Metamizol 1 gr 2 Ampollas
Furosemida 20 mg 1 Ampolla
Sonda Foley 14 01 Unidad.
Bolsa colectora 01 Unidad.
Jeringas de 10 cc 05 unidades.
Jeringa de 20 cc 05 unidades
Agujas descartables de 18 y 21 4 unidades.
Guantes quirúrgicos 5 pares
Paquetes de gasa mediana 02 PAQTS