“Año 

del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Universidad Peruana Los Andes

TEMA: LA HISTORIA CLÍNICA, PARTES, FUNCIONES, REQUISITOS.

ENTREVISTA. ECTOSCOPÍA

Curso: Propedéutica medica y fisiopatología

Estudiante: Román Fernandez Jhemes Jhack

Catedrático: Dr. Quispe Morales Elhi Enrique

fecha: 21/04/2022
CONTENIDO DE LA EXPOSIÓN

1 INTRODUCCION

2 LA HISTORIA CLINICA Y EL MÉTODO CLINICO

3 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

4 FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

5 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

6 ENTREVISTA

7 ECTOSCOPÍA
 anamnesis
Una de las principales reglas para ¿Como reunir esa información?
poder obtener una buena historia
Exploración física
clínica es conocer bien a tu
paciente para ello se debe
establecer su identidad de forma PRIVACIDAD Y COMODIDAD
INTRODUCCION

inequívoca, preguntando datos

personales como su nombre, edad, Cualidades para una buena LENGUAJE
lugar de residencia, etc.
comunicación con el paciente
FAMILIARES, AMIGOS Y ACOMPAÑANTES
Generando también un buen vinculo
con el paciente por medio del
HIGIENE
contacto visual

Mientras tanto la ectoscopia es la exploración física que

busca la primera observación al paciente

1. Historia clínica y exploración física en una mirada. 2da edición .Mc Graw Hill. Jonathan Gleadle. MA, dphil, BM Bch, Frcp (Reino Unido)profesor universitario de nefrología y médico consultorunidad
renal de oxfordel hospital de la iglesiahospitales oxford radcliffeOxford, Reino Unido . (http://bookmedico.blogspot.com/)
 Intenta encuadrar el
LA HISTORIA CLINICA problema del paciente.

es la
relación
de
eventos de la vida de una persona. Orienta el tratamientos.
Importancia y
Donde se repercusiones

registran datos de una extrema

intimidad Posee un contenido
científico de
Genera un vinculo investigación.
Como también de familiares medico-paciente

Tiene implicaciones
médico-legales

2. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir. 2012. Fernando Guzmán, Carlos Alberto Arias. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
 RELACIÓN MEDICO PACIENTE

Pérdida de la relación médico-paciente

Circunstancias que influyen en la relación médico-
Modelos de relación El
paciente
médico-paciente Elemento fundamental
Para una
-Condiciones de trabajo del médico
Paternalista Buena relación -La imagen pública del médico
Medico
Es la -El trabajo en equipo

Dominante confianza
-Mayor conciencia de sus derechos
Que se
Responsabilidad -la sociedad se ha vuelto desconfiada
deteriora Paciente
compartida
Por la -La acumulación de pacientes con
enfermedades crónicas
Medicina corporativa
Mecanicista

-El papel de la tecnología moderna

Ambiente
-La economía

 
3. La relación médico-paciente. Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011. Víctor Manuel Arrubarrena Aragón. www.medigraphic.org.mx. relación medico paciente.pdf
 METODO CLINICO

DEFINICIÓN ETAPAS DEL MÉTODO CLÍNICO peculiaridades del proceso del diagnóstico
son

pasos ordenados
la formulación del problema A) Tener presente que si el paciente llega por
y
primera vez a la consulta, los síntomas son
aplicados más importantes; los signos se manifiestan
contrastación y comprobación con menor frecuencia.
En la de las mismas

búsqueda del diagnóstico

Por el la búsqueda de la información b) El paciente se presenta con problemas que

por el médico son una mezcla compleja de componentes
método científico físicos, psicológicos y sociales.
al
formular una o varias
estudio hipótesis diagnósticas
del c) La frecuencia de las enfermedades en la
comunidad y la de los síntomas en cada
proceso salud-enfermedad toma de decisiones una de las enfermedades
En forma

individual

 
4. Metodo clínico. Algunos aspectos esenciales de sus etapas. Clinical method Some essential aspects of its stages. Dra. María Agustina Favier Torres, Dra. Mercedes Samón
Leyva, Dra. Mabel Chi Ceballos, Dra. Inalvis Alina Calderin Lores, Dr. Yoni Arcides Rodríguez Llanes. http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/999/1972
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1) Datos generales del establecimiento 2) Anamnesis

Servicio Filiación

Establecimiento de salud padecimiento actual

Región sanitaria Funciones biológicas

antecedentes.
Distrito

Fecha de ingreso

2. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir. 2012. Fernando Guzmán, Carlos Alberto Arias. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
 2.1) Anamnesis : filiación 2.2) Anamnesis : padecimiento actual

-Nombre:
-Edad: Motivo de consulta:
-Sexo: Es la ficha de
-Ocupación:
recolección de
datos del paciente - Tiempo de la
-Estado Civil:
enfermedad
-Grado de instrucción:
-Lugar de nacimiento:
-Lugar de residencia:
-Lugar de procedencia:
-Fecha y hora de ingreso:
- Cronología de la
-Fecha y hora de historia clínica:
enfermedad
-Anamnesis: Directa / Indirecta
-Confiabilidad de datos:
-A cargo:

5. instructivo para el llenado de la historia clínica. Ministerio de salud pública y bienestar socialdra (Paraguay) . ESPERANZA MARTÍNEZ Ministra de Salud Pública y Bienestar
Social DR. EDGAR D. GIMÉNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pública y Bienestar Social DRA. MARÍA GRACIELA G. DE CÁCERES Directora Dirección General de
Información Estratégica en Salud
 2.3) Anamnesis : funciones biológicas 2.4) Anamnesis : antecedentes

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

-Vivienda:
-Hambre o apetito: -Alimentación:
-Hábitos nocivos:
-Sed: -Situación económica- social:
-Orina: -Psico- sociales: Introvertida-extrovertida
-Residencia anteriores:
-Deposiciones: -Transfusión sanguínea:
-alergias:
-Sueño: 2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
-Peso (variación): -Prenatales:
-Natales:
-Estado anímico: -Lactancia y ablactancia:
-Desarrollo Psicomotor:
Sudor: -Actividad sexual:
-Temperamento:

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

-Enfermedades de la infancia:
-Enfermedades de la adolescencia, juventud o adultez:
-Hospitalizaciones anteriores:
-Intervenciones quirúrgicas:
-Vacuna e inmunizaciones:

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Social DR. EDGAR D. GIMÉNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pública y Bienestar Social DRA. MARÍA GRACIELA G. DE CÁCERES Directora Dirección General de
Información Estratégica en Salud
 3) Examen físico

3.1) EXAMEN FÍSICO: Funciones vitales

-Fecha y hora
-Examen de presión arterial:
- Presión sistólica:
- Presión diastólica:
- Presión diferencial:
- Presión arterial media:
-Frecuencia cardiaca:
-Frecuencia respiratoria:
-Pulso radial:
-Temperatura axilar:
-Peso
-Talla
-IMC:
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Información Estratégica en Salud
 3.2) EXAMEN FÍSICO: General

1)PIEL:
2)FANERAS:
- Color:
- Humedad:
- Temperatura:
- Nevos: 1)cabello -Color:
- Estrías:
- Lesiones primarias: -Variedad:
Maculas:
Vesículas: -Humedad:
2)Uñas
Ampollas: -Cantidad:
Pústulas: ( manos y pies)
Nódulos: -Implantación:
Tubérculos:
Tumor: -Distribución:
- Lesiones secundarias:
Lesiones secundarias -Higiene:
Escamas:
Necrosis: 3)Barba y vellos Otros:
Ulceraciones:
Costras:
Cicatrices:
Escaras:
Atrofias:

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 3.2) EXAMEN FÍSICO: General

- Adenopatías:
linfáticas
- Otros:

- Movilidad de articulaciones:
- Marcha:
3) SISTEMAS: osteoarticular - Postura:
- Signos Inflamatorios articulares:
- Volumen de articulaciones:

- Trofismo:
- Masas musculares:
muscular - Tumoraciones:
- Fibrilaciones:
- Otros:

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Información Estratégica en Salud
 3.3) EXAMEN FÍSICO: Regional
-Posición:
-Forma de cráneo:
1)Cabeza -Tamaño: tórax
-Deformaciones y prominencias:
-Cabellos:

-Frente:
-Ojos: Aparato cardiovascular A. INSPECCIÓN
2) Cara -Nariz: -Estática.
-Oreja:
-Boca: -Dinámica:

B. PALPACIÓN

-Simetría: C. LATIDO
-Posición:
Región epigástrica
D. REFLUJO HEPATO YUGULAR
-Tamaño:
-Movilidad:
3)Cuello -Grosor:
-Pulso venoso yugular:
-Ingurgitación yugular:
-Adenopatías:
-Tumoraciones: Pulso arterial y otros
-Relieves musculares:
-Palpación de glándula tiroides.

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Información Estratégica en Salud
 1. estado de conciencia:
Inspección:
2. facies:

3. marcha y bidepestación:
Examen regional
de abdomen 4. motilidad activa y fuerza muscular:

5. motilidad pasiva y tono muscular:

Examen regional a. PALPACIÓN: Examen 6. reflejos:

de neurológico
aparato genito b. PERCUSIÓN: 7. trofismo:
urinario c. AUSCULTACIÓN:
8. sensibilidad:

9. taxia; coordinación equilibrio:

10. examen de pares craneales:

Aparato genital
11. pruebas de función cerebral:

12. diagnóstico neurológico:

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Social DR. EDGAR D. GIMÉNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pública y Bienestar Social DRA. MARÍA GRACIELA G. DE CÁCERES Directora Dirección General de
Información Estratégica en Salud
 4) Diagnostico y tratamiento anamnesis

pruebas somáticas

Una vez recogida y

4,1) Impresión diagnostica ordenada la información psicológicas diagnóstico inicial
aportada

exploración psicopatológica

analizar, interpretar

diagnóstico
inicial revisiones diagnóstico
4,2) Plan de trabajo deberá basarse posteriores diferencial
sintomatología
compleja

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Información Estratégica en Salud
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Una buena asistencial el cual permita la atención continuada a los

principal pacientes

-Estudios de investigación

Otras funciones son: -Evaluación de la calidad asistencial

-Planificación y gestión sanitaria

-detallado -Uso en casos legales

realizarse -Justificación del diagnostico

con rigurosidad y tratamiento

-letra legible

6. Historia clínica. Farmacia hospitalaria. I. CASTRO M. GÁMEZ. https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1 Veracidad La historia clínica

2 Exacta

3 Rigor técnico de los registros

4 Completa

5 Identificación del profesional

7. La historia clínica como instrumento de calidad. curso anual de auditoría médica del hospital alemán 2010. dra. adriana silvia velito dr. sergio ramiro tejada soriano.
http://www.auditoriamedicahoy.com/biblioteca/la%20historia%20cl%c3%adnica%20como%20instrumento%20de%20calidad%20tejada%20velito.pdf
 ENTREVISTA

Es una conversación con un propósito definido entre

DEFINICIÓN uso Cualquier persona
el entrevistador y el o los entrevistados.

contra
Datos del paciente

EL MÉDICO interrogatorio Algunos:

-No poseen el entrenamiento
Examen físico

etapas
hipótesis
recepción interrogatorio identificación examen físico
diagnóstica

8. La entrevista médica, pilar fundamental en el diagnóstico médico. Organo científico estudiantil de ciencias medicas de Cuba. Dra. CM. Birsy Suarez Rivero , Dra. Anabel Piloto Cruz.
https://www.medigraphic.com/pdfs/abril/abr-2014/abr14255m.pdf
 ECTOSCOPÍA

SOMATOSCOPIA o ECTOSCOPIA: Nombre dado a la valoración global del paciente.

PRIMERO exploración física

Sonda
-Sexo Vesical
-Edad aparente Signos destacados
-Estado nutricional
-Estado de gravedad
-posiciones Vías
periféricas
-cubito supino

-cubito prono
fascies
-cubito lateral

9. Ectopscopia. Universidad Andina del Cusco. Semiología. https://www.studocu.com/pe/document/universidad-andina-del-cusco/semiologia/ectoscopia-endoscopia/12953792

 facies
Parkinsoniana Hipertiroidea Hipotiroidea

cushinoide Icterica Hipertiroidea

9. Ectopscopia. Universidad Andina del Cusco. Semiología. https://www.studocu.com/pe/document/universidad-andina-del-cusco/semiologia/ectoscopia-endoscopia/12953792

 EJEMPLO:

Paciente masculino, aparenta 30 años de edad, en estado de gravedad,

regular estado nutricional, regular estado de hidratación en signos
destacados presenta vías periféricas en miembros superiores
encontrándose entubado en posición de cubito supino y fascie
hipotiroidea

Paciente femenino , aparenta 40 años de edad, en estado de gravedad,

regular estado de gravedad, regular estado nutricional, regular estado de
hidratación, sin presenta de vías periféricas en posición de cubito supino y
fascie Parkinsoniana
 RESUMEN
Contenido científico

Documento de
Información privada
importancia

legal Datos generales del

establecimiento

estructura

LA HISTORIA anamnesis
CLINICA

complejo elaboración

Tratamiento y
Examen físico
diagnostico

Requisitos y funciones

Instrumentos de
evaluacion Entrevista y ectoscopía
 CONCLUSIONES

Podemos objetar que la Documento de

vital importancia Ámbito medico
historia clínica

mejor diagnostico por medio de la entrevista y

antecedentes
permite
Mejorar la relación medico-paciente

Mejorar el contenido científico

 COMENTARIOS
positivos negativos

• Seda un correcto proceso de

evaluación del paciente
• Mejora la calidad del medico en el
ámbito social
• Se obtiene seguridad y privacidad en
los datos del paciente
• Evidencia clara del tratamiento dado
en situaciones legales
• La historia clínica electrónica: por
motivos de seguridad
• Demanda tiempo para su
elaboración
• Preparación para una correcta
anamnesis y que no sea exhaustiva
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN