E - 1-0025
PALACIÓN MÉDICO-PACIENTE
RELACIÓN
Y MEDICINA GENERAL
MEDICINA
La
cicio singularidad de la relación médico-paciente en medicina general reside en que esta modalidad de ejer-
impone condiciones particulares. Es importante saber lo que se espera del médico generalista para
tratar de establecer el contexto general de la relación terapéutica, a menudo a largo plazo. El análisis de dicha
relación puede resultar útil tanto para el paciente como para el médico actual y futuro.
C 2003, Ed7Hons Sdentfflques et Médkales Elsevier SAS, Parfs. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: comunicación, formación, medicina general,
Cualquier persona con funciones médicas esta-
-
blece, voluntaria o involuntariamente, una rela-
ción médico-paciente. En medicina general, esta
relación es especial en la medida en que siempre
1 están presentes elementos tan dispares como los
datos biomédicos técnicos, los parámetros psico-
lógicos, el papel del ambiente familiar y social, y
el hecho de brindar asistencia médica desde el
nacimiento hasta la muerte, aunque la importan-
cia recíproca de todos ellos varíe según el caso.
La relación médico-paciente no es específica de
j los médicos generalistas, lo que sucede es que el
ejercicio de la medicina general no sigue los mis-
mos parámetros que el de las especialidades y
por lo tanto el contexto relacional implica parti-
cularidades especiales.
Por lo general, en el momento en que dos per-
sonas entran en contacto se establece entre ellas
una relación voluntaria o involuntaria, deseada o
no. Esto también sucede tanto para la persona
que brinda atención médica como para la que la
recibe. Además, no existiría una razón clara para
interesarse por la relación entre un paciente y un
médico si se tratase únicamente de una relación
obligada, al igual que muchas otras relaciones
humanas. Pero todas las encuestas muestran que
los pacientes esperan mucho de la calidad de
relación que se establece con el personal médico.
Cuando los pacientes expresan sus inquietudes
al respecto se refieren al tiempo que dedica el
médico a la consulta o a la capacidad para expli-
car las cosas. La calidad -técnica- de la atención
se cuestiona excepcionalmente. Por ello es lógi-
co pensar que la calidad de este tipo de relación
desempeña un determinado papel en el estable-
cimiento del diagnóstico y posteriormente en el
tratamiento. En otras palabras, lo que ocurre
entre el paciente y el médico se considera en
JL RouY, D POUCHAIN
psicología, relación (médico-paciente).
todas las instancias como un elemento funda-
mental de la calidad y por tanto de la eficacia de
la asistencia médica. Además, existe una discor-
dancia sorprendente entre el discurso repetitivo a
propósito del aspecto humano y relacional del
ejercicio, que es tan importante, y el verdadero
lugar que ocupan estas nociones en la formación
de los futuros médicos.
La relación particular que se crea en el curso
de la asistencia médica es frecuentemente cono-
cida como «médico-paciente·. Excepcionalmente
se la denomina -paciente-médico», aunque algu-
nas veces suceda en la práctica. Algunos podrían
llegar la conclusión de que se trata de un sín-
a sonas, la cantidad y la calidad de actores extemos
toma : el médico tendría la preponderancia, la ini-
ciativa y la decisión, lo cual no sería totalmente
imposible. Sin embargo, en la práctica, frecuente-
mente es el paciente el que determina la rela-
ción, en la medida en que él es el que elige al
médico e inicia la relación, al menos en lo que
concierne la medicina general (es más excepcio-
nal que el paciente elija al cirujano vascular o al
radioterapeuta). La -elección- del médico es un
paso determinante en el establecimiento de la
relación que se inicia y sin embargo tiene muy
poco que ver con las cualidades profesionales y
técnicas del médico elegido. A menudo, las refe-
rencias de terceras personas, como por ejemplo
los vecinos o colegas de trabajo son las que influ-
yen en la decisión de consultar un médico deter-
minado. Por lo tanto, son las supuestas cualida-
des de relación del médico elegido las que pri-
man sobre las cualidades ·técnicas·, que son difí-
ciles de valorar.
Otra razón adicional del interés de la relación
médico-paciente (o paciente-médico) es la irrup-
ción masiva de la colectividad en una relación
tradicionalmente dual, de actores variados, de
representantes de numerosas estructuras socia-
les, etc. Todos estos personajes tienen algo que
decir y además no se privan de ello. La relación
dual (el -coloquio singular») hace tiempo que ya
no existe, aunque lo esencial entre el paciente y
el médico tiene lugar. ¿Cómo medir el impacto de
esta situación (relativamente nueva) en la rela-
ción paciente-médico, a sabiendas de que evi-
dentemente existe un impacto importante? Al
finalizar una consulta, cuando se toman las deci-
siones, el paciente «sabe- que tanto él como su
médico son parte activa en dichas decisiones,
1
pero también la seguridad social, la medicina
laboral, los centros de evaluación de salud e
incluso las finanzas nacionales. Sin olvidar la pre-
sión más o menos tirana que ejercen las modas
médicas, terapéuticas o no. Uno de los últimos
actores que ha aparecido es el ordenador, perso-
naje real, ubicado en un ángulo de la mesa de la
consulta e incluso delimitando el espacio entre el
paciente y el médico. Según el caso, esta extraor-
dinaria herramienta de trabajo puede mejorar la
práctica o convertirse en un obstáculo potencial
entre paciente y médico. Aunque la relación entre
el que cura y el curado se limita a estas dos per-
no deja de aumentar, lo que puede conducir a
una mejor relación pero también a un empeora-
miento de la misma, que en un principio era dual.
La imagen que tienen los pacientes del médico
generalista presenta grandes contrastes. Se trata
de alguien que selecciona, una especie de -super-
enfermero- que orientará en caso de necesidad
de ayuda técnica que él no puede dar personal-
mente. Asimismo se le atribuye el poder suficien-
te para salvar una vida. Se trata de una situación
tanto paradójica como habitual, ya que de mane-
ra general, el mundo médico se convierte a los
ojos del paciente en un campo muy técnico y
poderoso. Los medios de comunicación presen-
tan la medicina actual y futura únicamente en un
marco de proezas técnicas, cada vez más efica-
ces, donde prácticamente no hay lugar al fracaso
o a la duda. La dimensión relacional del ejercicio
de la medicina sólo se presenta de forma secun-
daria, probablemente por no prestarse demasia-
do a demostraciones públicas. Además, se trata
claramente del terreno de psicólogos y psiquia-
tras. Así, el ejercicio de la medicina general apa-
rece cada vez más desfasado, desvalorizado e
incluso arcaico. En consecuencia, pareciera que
en este contexto la participación del generalista
de pluma y esfigmomanómetro fuera más bien
escasa. Aunque no se le pidan proezas técnicas
con frecuencia se le pide mucho más; así, ante la
aparición de un determinado síntoma deberá
establecer si se trata de un problema benigno y
pasajero o de un signo de comienzo de un pro-
ceso potencialmente grave. En este caso la res-
ponsabilidad es enorme, para un médico percibi-
do a veces como ’pasado de moda».
Además, la irrupción e invasión del ejercicio
por médicos «diferentes- ha contribuido a con-
fundir aún más la imagen que tienen los pacien-
tes del médico general. El aspecto en algún modo
misterioso e incluso mágico de determinados
tipos de ejercicio introduce en la relación pacien-
te-médico una dimensión irracional. Aunque esta
última exista, en grado variable, en cualquier
relación de atención médica (cf. infra, el placebo,
por ejemplo) se debe reconocer que una relación
terapéutica basada en el misterio (fomentado o
no) no favorece en absoluto una relación cons-
tructiva entre adultos. Probablemente favorecerá
más bien que el paciente se mantenga en una
posición regresiva e infantil.
Con el fin de abordar los problemas de la rela-
ción asistencial en medicina general es de gran
utilidad:
-
precisar lo que los particulares (y la colecti-
vidad) esperan del médico generalista (sus -fun-
ciones·) y lo que influye forzosamente en el tipo
de relación;
-
detallar lo que hace que la relación, en
medicina general, no sea exactamente igual a la
que existe en el ejercicio especializado;
-
recurrir a determinados enfoques teóricos y
ver si es posible plantear una evaluación de estos
enfoques diferentes;
esbozar los puntos clave que serán de utili-
-
dad para los futuros médicos y para aquellos en
ejercicio.
Hasta mediados del siglo XX, definir las fun-
ciones de la medicina general no se consideraba
como una prioridad. En cambio, a medida que se
ha desarrollado el ejercicio especializado, ha sido
necesario precisar los límites y funciones de cada
una de las especialidades y posteriormente de las
numerosas subespecialidades. La necesidad de
definir (o redefinir) el ejercicio en medicina gene-
ral es relativamente reciente. Las razones son de
naturaleza normativa, deontológica, así como
pedagógica. Si se quiere formar generalistas, es
importante definir el perfil profesional que se les
quiere dar, cuestión nada fácil si se tiene en
cuenta que durante mucho tiempo la tarea de
definir qué tipo de especialista debía formarse ha
estado exclusivamente a cargo de los profesores
especializados de hospital.
«La medicina general se basa en un modelo
diferente del de la medicina especializada, aun-
que los conocimientos biomédicos constituyen
una base común. La primera reproduce un mode-
lo global,centrado en el paciente, abierto al exte-
rior, considerando la enfermedad como el con-
junto o el resultado de factores orgánicos, huma-
nos y medioambientales. Este modelo global inte-
gra las funciones específicas de la medicina gene-
ral : el primer recurso, la atención global, la conti-
nuidad y el seguimiento, la coordinación de la
atención médica y el papel de la salud pública- 111.
Este resumen de principios y funciones de la
medicina general requiere algunos comentarios.
El concepto de -enfermedad» es un concepto
teórico mientras no forme parte del organismo
del señor A o de la señora B. La cama de hospi-
tal y su entorno técnico puede incitar a veces al
médico a ocuparse más de la enfermedad que
del paciente. El parto a domicilio o el gabinete
médico pueden contribuir a colocar de nuevo al
paciente en el centro del proceso.
El generalista está cerca de sus pacientes, a
menudo vive en la misma ciudad, e incluso en el
mismo barrio. Se le observa en la vida diaria, e
incluso a veces participa como ciudadano. A
menudo se desearía ser su amigo. Se le hacen
regalos y se le pide consejo sobre diversos acon-
tecimientos familiares, orientación escolar, etc.
Todo se presta para crear una relación estrecha,
afectuosa y aunque puede convertirse en una
trampa, también existe la posibilidad de una rela-
ción a largo plazo que habrá que saber dirigir
para que resulte terapéutica.
Si un cardiólogo, por ejemplo, puede (y
¿debe?) rehusar la responsabilidad de un proble-
ma dermatológico por ser ajeno a su competen-
cia, un generalista, aunque tengan que ayudarle,
no puede a priori rechazar nada. En un mundo
médico dominado por la especialidad, este punto
de vista es original.
El lenguaje utilizado por los especialistas cada
vez más especializados se convierte poco a poco
en hermético para quien es ajeno al mundo
médico. De ahí que una función importante del
generalista consista en establecer vínculos entre
el mundo profano y el de la técnica médica, en la
medida en que ha debido actuar tanto en la ha-
bitación del paciente como en el hospital univer-
sitario " ID="I2.105.2">17 .
La relación que se establece en el contexto de
la asistencia médica entre un paciente y -su»
generalista no es más que un aspecto particular
de la relación de la asistencia médica. Se debe
señalar que si el generalista desea crear una rela-
ción médico-paciente eficaz nunca deberá olvi-
dar que:
-
el ambiente sociofamiliar del paciente
desempeña un papel muy importante, tanto en
el diagnóstico como en el tratamiento;
-
la importancia de los factores psicoafectivos
en el ejercicio diario es a menudo determinante.
Estos factores atañen tanto al paciente como a
su entorno y naturalmente al propio médico,
aunque no siempre se ponga de manifiesto.
Relatar y analizar lo que ocurre entre la perso-
na que cura y la que recibe los cuidados no se
presta a una descripción simple, lineal o mate-
mática. Los factores que intervienen son nume-
rosos y sobre todo heterogéneos. Son frecuentes
las descripciones que insinúan que un poco de
sentido común es suficiente para dominar los
fenómenos relacionales en medicina, pero todo
lleva a pensar que cuanto más sencillas se pre-
sentan las cosas, existe mayor probabilidad de
que se alejen de la realidad.
Es tentador tratar el fenómeno relacional
como cualquier otro tema de investigación cien-
tífica, pasando por la descripción, la emisión de
hipótesis y la realización de experimentos. No
obstante, cada encuentro entre el paciente y su
médico en el curso de una consulta es un acon-
tecimiento único y privado. Por estas dos razones
no es fácil la intervención de observadores exter-
nos a la propia consulta, aunque si así fuera, el
estudio de la relación tendría alguna objetividad.
Sin embargo, ya se han llevado a cabo este tipo
de observaciones respetando las precauciones
2
éticas elementales. El único inconveniente verda-
dero de esta especie de -intrusión» en el diálogo
médico-paciente, además de los fallos éticos
siempre posibles, es el riesgo de modificación del
comportamiento de los protagonistas debido al
efecto de la observación (incluso indirecta) por
un tercero o terceros. Los principales métodos
utilizados son tres:
-
observación de la consulta desde detrás de
un cristal opaco;
-
grabación en cinta magnetofónica del diá-
logo entre el paciente y el médico;
-
grabación de la consulta en vídeo.
Estas -observaciones en directo de la relación-
se llevan a cabo habitualmente en el marco de la
formación médica inicial o continuada. Se encar-
gan del análisis, también con las reservas éticas
indispensables, médicos que tienen con frecuen-
cia a su lado trabajadores sociales. Es lógico pen-
sar que profesionales de sociología, filosofía, lin-
güística, semiología, etc. podrían contribuir a
enriquecer las observaciones de las consultas
anónimas. Incluso sería posible que profesiona-
les del mundo del espectáculo, actores y directo-
res de cine, por ejemplo, tuvieran algo interesan-
te que decir a propósito de una consulta ordina-
ria. Si se llevara a cabo este tipo de investigación,
sería sin duda necesario un gran rigor ético. En
cualquier caso, y cualesquiera que sean las pre-
cauciones técnicas que se tomen, el estudio de la
consulta por un tercero, aunque interesante en el
plano de la investigación o de la enseñanza, no
arrojará más que una imagen simplificada y sin
duda más o menos deformada de la realidad.
Además de la -observación en directo- men-
cionada anteriormente, el fenómeno de la -rela-
ción personal médico-paciente» justifica el plan-
teamiento detallado desde diversos puntos de
vista, como una especie de rompecabezas, utili-
zando diversos instrumentos conceptuales y
reflexiones complementarias a propósito de esta
actividad tan particular que es -la atención médi-
ca-. Únicamente colocando las piezas de ese
rompecabezas será posible dar un enfoque más
preciso de la relación entre médico y paciente.
40 Curar: ¿una actividad compleja?
Un observador externo que contemplara el
desarrollo de las consultas muy probablemente
concluiría que si bien existen puntos comunes,
no existen dos consultas iguales. Esto se com-
prenderá mejor observando lo que ocurre a lo
largo de una consulta ·tomada al azar-. La per-
sona que acude a la consulta expone el o los pro-
blemas. A fin de facilitar el análisis se admitirá
que los síntomas presentados al médico son los
«verdaderos-, es decir los causantes de la pre-
ocupación principal del paciente y que no se
trata de esos síntomas que enmascaran otros
problemas más importantes difíciles de abordar.
Está claro que la consulta se basa en tres instru-
mentos : biotécnico, psicológico y social. A menu-
do las cosas no se desarrollan de forma clara y
cronológica sino que los tres instrumentos inter-
vienen a la vez. Es importante que el médico
sepa reconocer, en cualquier momento, cuál es el
principal instrumento que está utilizándose.
Igualmente se debe prestar atención al hecho
de que el paciente, para exponer sus problemas,
utiliza estos tres instrumentos. La preferencia que
él muestre, más o menos clara, por uno u otro
constituye un buen indicador sobre lo que pueda
pensar del origen de sus molestias. Por ejemplo,
si acude a la consulta debido a un problema
digestivo, puede decir: «Tengo problemas para
digerir, el hígado es el que me juega malas pasa-
das». También puede decir: «Cada vez que tengo
preocupaciones, digiero mal». E incluso decir:
«Cuando tengo problemas enla oficina o en
casa, me es Desde el primer
imposible digerir-.
momento de la consulta, puede ser difícil enten-
der con claridad. Por ejemplo, el que acusa al
hígado puede tratar de negar de esta forma sus
problemas existenciales. El que acusa a la familia
o al trabajo puede estar enmascarando el temor
de una enfermedad grave del aparato digestivo,
etc. La costumbre del ejercicio profesional a
menudo faculta para estar atento a los pequeños
matices y por tanto poder adivinar de qué caso
se trata en ese preciso momento. No obstante,
esta costumbre nunca es una garantía, ya que los
propios pacientes no siempre tienen claro la
ayuda que necesitan.
Por tanto es de gran utilidad seleccionar los
instrumentos que utilizará el médico.
0 Una selección ¿significa
el establecimiento de prioridades?
Con alguna lógica, a los médicos se les ha
enseñado a no pasar por alto las cosas graves.
En realidad de nada serviría concentrar la aten-
ción en las condiciones de trabajo o en un esta-
do de ansiedad difusa, si quizá existe un esbozo
de sintomatología de cáncer. Aunque las cosas
parezcan sencillas, no siempre lo son. Así como
la búsqueda, en caso de duda, de una enferme-
dad evolutiva amenazante es lógica e indispen-
sable, la investigación exhaustiva con pruebas de
laboratorio ante cualquier cuadro clínico es dis-
cutible. En realidad, se crea una especie de des-
equilibrio permanente e importante, entre dos
sectores de intervención. Los elementos biomédi-
cos visibles, palpables o -cuantif icables- ocupan
la mayor parte de los libros de semiología y
representan la casi totalidad de las asignaturas
enseñadas desde la entrada a la facultad hasta el
final del ejercicio profesional. Se trata de ele-
mentos que parecen serios y, además, lo son. Los
elementos psicológicos, medioambientales,
socioculturales y de relación dan lugar a un
doble y sorprendente consenso: todo el mundo
está de acuerdo en que son muy importantes,
pero al mismo tiempo todo el mundo actúa
como si no lo fueran verdaderamente. Se debe
precisar que algunas áreas no se conocen aún
bien. Por ejemplo, aunque se abordan las altera-
ciones del comportamiento de los pacientes, las
dificultades personales del médico no se mencio-
nan. La situación frecuente del médico fumador
que le pide al paciente que no fume es típica de
lo que ocurre a diario en la práctica, pero que es
objeto de escasas reflexiones.
Muchos profesores de medicina piensan que lo
importante es aprender las bases en la facultad y
que el tema «relacional» se aprenderá natural-
mente o llegará solo más tarde. En lo referente al
lenguaje utilizado entre el médico y el paciente
constituido aparentemente por palabras y giros
comunes y que condicionará la calidad de la
comunicación establecida, puede tener, según el
caso, una función esclarecedora o no (voluntaria
o involuntariamente).
40 Lenguaje
Como en relación interhumana, el
cualquier
paciente se lenguaje para decirle al
sirve del
médico lo que sabe, piensa o teme. No obstante,
en una relación de atención médica, numerosos
elementos pueden perturbar los mensajes:
-
cosas
que seperciben, pero que no se
den manifestar con palabras;
palabras que se utilizan sabiendo que no
-
son verdaderamente las que expresan adecua-
damente lo que se siente;
cosas que no se pueden decir, incluso ni
-
siquiera formular para uno mismo;
cosas que se piensan que no atañen al
-
médico, o más bien que no pueden interesarle;
-
formas razonables de presentar cosas que
no lo son, etc.
El paciente evalúa la capacidad del médico
para comprender algunas cosas: a cada paciente
le dirá algo diferente. Además, puede incluso
ocurrir que un paciente (quizá un poco perverso)
le diga a un médico cosas pensando que él, al
menos, no podrá comprender ni interpretar.
Un elevado número de situaciones patológicas
lleva a pensar que todo ocurre como si algunos
pacientes utilizaran las enfermedades como len-
guaje. El hecho de que pueda tratarse de enfer-
medades graves le da un carácter angustioso: los
médicos se sorprenden por esta aparente inca-
pacidad para expresarse con palabras. Asimismo
también es sorprendente que no exista una ver-
dadera explicación sobre el hecho de que una
persona pueda utilizar las palabras y otra sea
incapaz. Este es un campo de investigación difícil
de descifrar.
La consecuencia de dicha situación es que
determinados -pacientes que no consiguen hacer
uso de las palabras- se sienten rechazados de
muchas formas por los médicos. Expresiones
como -usted no tiene nada- o -es psicológico»
son las formas de rechazo más comunes. Los
libros de medicina no tienen mucha considera-
ción con los pacientes «funcionales- y los -psico-
somáticos». Normalmente se concluye que es
necesario limitar los gastos en estos casos. Se
trata de un testimonio de impotencia más que de
consejos pertinentes.
La colectividad respalda al profesional en esta
actitud de rechazo: vale la pena preguntarse si
estos pacientes son «verdaderos» pacientes y si
dado que su atención es costosa se les debe cas-
tigar o si se deben enviar al psiquiatra.
40
Transferencia en medicina general
Este mecanismo, fundamental en psiquiatría,
se da constantemente en medicina. Los pacien-
tes se encariñan con el médico, o le odian. A
menudo, esperan demasiado de él: ¿quién no se
siente halagado con esta situación? ¿cómo resis-
tir y no aprovecharse? ¿quién no se siente pode-
roso ? En realidad, parece ser que estos mecanis-
mos de transferencia pueden o bien satisfacer el
amor propio del médico o bien perturbar la rela-
ción asistencial, ya que no es fácil satisfacer a
alguien que espera todo del médico.
Todo el personal médico tiene que ver con las
transferencias, lo desee o no. La intensidad y la
naturaleza misma de la transferencia dependen
de la personalidad del paciente, pero también de
la del médico. Es más corriente (y más fácil) ana-
lizar la personalidad del paciente que la del médi-
co. Algunos médicos son afectuosos, amistosos y
pueden llegar a una actitud efusiva con sus
pacientes, con el riesgo de tener complicaciones.
Otros son más fríos, distantes y dan la impresión
de ser observadores más que actores de la aten-
ción. Estas actitudes médicas tan diversas origi-
nan otros modos de contra-transferencias.
Los pacientes tratados por un médico «afec-
tuoso- no son exactamente los mismos que los
tratados por un médico -distante»: ¿a quién le
sorprenderá?
La reflexión sobre la -distancia» en la relación
pue- asistencial debería comenzar el mismo día en
que se entra a la facultad y continuar a lo largo
del ejercicio profesional. Estas nociones de trans-
ferencia y contra-transferencia, aunque están
bastante admitidas son también consideradas
3
como más difíciles de abordar que la noción de
-comunicación-, aparentemente más sencilla.
9 La comunicación: ¿es una panacea?
A juzgar por los numerosos métodos propues-
tos a los médicos para mejorar la capacidad de
comunicación, se diría que en este campo existe
una clave para abordar la relación médico-
paciente ; esto es más probable cuanto que la
mayoría de las culturas tienen la imagen del
médico que sabe, frente al paciente que no sabe
(y sabrá cada vez menos en la medida en que la
medicina técnica se presente como algo cada
vez más complejo). Ahora bien, aunque nada
más por razones éticas, la comunicación se con-
vierte en una obligación legal, así sea sólo para
obtener el -consentimiento informado- del
paciente. Sin que se puedan compartir completa-
mente (?) los conocimientos con el paciente,
como desearían algunos, es importante comuni-
car alpaciente lo que el médico sabe con certe-
za, aunque con frecuencia esta información es
escasa. También habría que hacerle partícipe de
las dudas y de las preguntas tal vez sin respues-
ta. Además, la información brindada al paciente
no tiene otro objetivo que el de serle útil. No obs-
tante, podría ocurrir que por el hecho de propor-
cionarle demasiados datos técnicos e incluso psi-
cológicos el paciente se vuelva más frágil en vez
de reconfortarse.
El concepto de -comunicación- a menudo se
plantea en lugar del de «relación», e incluso hasta
confundido con la simple noción de -informa-
ción-. En el plano teórico, si la información se
transmite en sentido único, la comunicación por
su parte se efectúa en los dos sentidos, paciente-
médico y médico-paciente y desemboca en una
relación, sin prejuzgar la calidad de la misma. En
realidad, se da prioridad a la comunicación médi-
co-paciente y en el sentido del médico hacia el
paciente. Con la finalidad de mejorar la relación,
se explica al médico cómo debe comunicarse con
el paciente. Se le dice en qué contexto debe
moverse, qué palabras, qué expresiones debe uti-
lizar o evitar, qué actitud debe adoptar o no, etc.
Este planteamiento en la relación médico-pacien-
te puede ayudar al médico a hacer hincapié en lo
que pasa entre dos personas cuando una de ellas
tiene como función curar a la otra. Este enfoque
de la relación por medio del concepto de comu-
nicación tiene habitualmente un límite que reside
en el hecho de que el médico piensa adquirir nue-
vas técnicas para explicar, por ejemplo, mejor su
punto de vista a los pacientes. De alguna forma
espera aumentar su -poder» gracias a una mejor
comunicación que le ayudará a «conservar la
clientela»; algunos métodos de formación preci-
san claramente que esto puede lograrse. En reali-
dad, se hace énfasis sobre lo que pasa entre los
protagonistas y se deja un poco de lado lo que
sucede en el interior del paciente y del médico.
Tal y como se plantea a menudo en medicina,
la noción de comunicación parece centrada en el
médico, como si fuera esencial (por supuesto que
lo es) que el paciente comprenda bien lo que se
le comunica y que pueda, de esta forma, actuar
obedientemente. El papel del paciente en el pro-
ceso de comunicación por lo general se ha estu-
diado menos, como si fuera secundario.
0 Los pacientes: ¿protagonistas
de la relación?
Un hecho que se observa con frecuencia es que
algunos pacientes sólo piden ayuda en caso de
urgencia y siempre lo hacen así. Como si no qui-
sieran o no soportaran la idea de establecer una
relación que les llevaría a perder su «libertad» o su
«independencia-. La impresión es que presentan
una especie de «incapacidad relacional- que les
impide entablar una relación continuada con el
médico independientemente de quien sea.
Paralelamente, estos mismos pacientes con fre-
cuencia seleccionan médicos que están alejados
unos de otros y a cada uno le proporcionan algu-
no de los elementos de sus problemas de salud,
intentando fragmentarios, como si quisieran que
ninguno les conozca lo suficiente. Esta actitud se
ve favorecida por las múltiples especialidades y
los médicos no disponen de recursos para con-
trolar este tipo de comportamiento que es fre-
cuente. No existe un prototipo de paciente que
presente esta dificultad relacional, que puede
encontrarse en cualquier campo profesional con
predominio de los medios intelectuales. Es posible
que determinados ejecutivos o algunos docentes
no soporten la idea de someterse a un personaje
de apariencia poco científica como es el genera-
lista, sobre todo cuando ellos mismos pueden
tener una gran responsabilidad en otro ámbito
diferente al de la salud.
0 Las dos puertas
Durante una consulta, con frecuencia se tiene
la impresión de que existen dos puertas entre el
médico y el paciente. Por una, el paciente se
queja de: dolor, cansancio, hígado, digestión,
colesterol y tensión. Se trata de nociones «médi-
cas» y por consiguiente de un lenguaje admisible
para el médico, su formación inicial y posterior-
mente continuada le permite tener esta puerta
completamente abierta.
Por la otra puerta, al mismo tiempo y a veces
con las mismas palabras, e incluso los mismos
síntomas, el mismo paciente habla de: sufrimien-
to, miedo, angustia, deseo, muerte y sexualidad.
En lugar de presentar elementos bioquímicos
fácilmente cuantificables, él quisiera llevar al
médico a un terreno difícil, donde la principal difi-
cultad reside en que el médico puede sentirse
personalmente involucrado en estos problemas,
no sólo como médico sino también como perso-
na. En semejantes condiciones ¿quién no está
tentado de dejar la segunda puerta más o menos
cerrada? Aunque sólo sea por -comodidad- e
incluso por seguridad personal. Por lo tanto, no
será sorprendente que la demanda «técnica- sea
cada vez más apremiante a través de la única
puerta que queda abierta, en otras palabras, no
es de extrañarse que el paciente se sienta cada
vez peor si siente que no lo comprenden " ID="I4.52.9"> ’.
Se utilicen o no correctamente ambas puertas,
según parece, seducción y sugestión con fre-
cuencia constituyen los pilares de la relación
médica asistencial.
0 Seducción y sugestión:
ébases de la función médica?131
Aunque a veces sea útil dejar al paciente la
oportunidad de elaborar sus propias formas de
curación, el médico tiene una gran responsabili-
dad, como por ejemplo detectar a tiempo las
enfermedades potencialmente graves y propo-
ner el tratamiento cuando sea posible. Por esta
razón es lógico que los profesionales de la salud
experimenten con frecuencia la necesidad de
imponerse frente a sus pacientes, preocupación
que comparten con algunos políticos, predicado-
res e incluso comerciantes. Para los médicos, se
trata de una tarea de seducción, en el buen sen-
tido de la palabra. Todo depende de lo que se
espere, lo normal es una colaboración más eficaz
con el paciente, incluso algunos médicos esperan
una obediencia ciega. Los medios utilizados para
«seducir» pueden ser honestos (buena acogida,
amabilidad, respeto de horarios, etc.), o más dis-
cutibles (·...
usted ha consultado malos médicos,
menos mal que ha venido a verme a mí-). El
resultado de esta empresa de seducción del
paciente por parte del médico contribuye a
estructurar la relación médico-paciente. Si el pro-
fesional utiliza medios honestos, si renuncia a
presentarse como una especie de superhombre,
la relación que se crea puede ser equilibrada, efi-
caz y el paciente puede actuar libremente. Si por
el contrario el médico pretende imponer la ima-
gen del personaje que todo lo sabe, que es capaz
de todo (con la condición de no intercambiar opi-
niones), el resultado será una relación en la que
el paciente es «infantil izado-. Ahora bien, dado
que un determinado número de pacientes pare-
ce buscar esta especie de infantilización, ello no
significa necesariamente que favorecerla sea una
buena cosa.
Una vez que el paciente ha sido seducido y
que piensa que ha encontrado el médico que
necesitaba, éste usará la sugestión. No exacta-
mente como un hipnotizador, pero de alguna
manera no hay diferencia entre las palabras del
hipnotizador: «Duérmase, se lo ordeno» y las del
médico: «Tómese este fortificante, le aseguro que
le pondrá en forma». En ambos casos, se trata de
sugestión muy cerca de los umbrales de la hip-
nosis. Este proceso -seducción-sugestión’ no es
necesariamente ineficaz o intrínsecamente malo.
No obstante, se debe controlar para evitar que se
cree una dependencia del paciente y una rela-
ción de hecho perversa, que podría en último tér-
mino convertirse en una infantilización sustenta-
da por intereses económicos.
Por lo general, la sugestión desempeña un
papel importante cuando se utilizan placebos.
0 Relación paciente-médico y placebo:
Existe una correlación?
Para tratar el tema del placebo se necesitaría
un capítulo entero en la relación médica asisten-
cial. Además, aparte de la relación médico-
paciente el placebo no tiene interés, ni siquiera
se menciona. El efecto placebo es una especie de
subproducto de la relación médico-paciente.
Aunque se desconocen los mecanismos internos
que lo generan, también en este caso interviene
la sugestión motivada por algún grado de fasci-
nación del paciente por el médico. Asimismo las
cosas ocurren en el campo de la transferencia. La
prescripción de productos placebos (·impuros·
habitualmente) es corriente. Esta forma de plan-
teamiento terapéutico para toda clase de proble-
mas de salud tiene posibles ventajas e inconve-
nientes. El principal problema es la distorsión
relacional debido al «engaño- que es el placebo.
La extrema complejidad de este fenómeno
quizá explique que el tema se trate someramente
en los estudios universitarios y en la formación
médica continuada. El efecto placebo molesta y
perturba las convicciones de los espíritus científi-
cos, sólo por el hecho de ser, aparentemente, el
residuo de una cultura mágica antigua.
Los profesionales médicos estudian la relación
médico-paciente. Naturalmente, los psiquiatras
están especialmente implicados y, aunque con-
cierne a todos los médicos, son ellos los que
publican con mayor frecuencia sobre el tema.
Tanto en medicina general como en otros cam-
pos, la reflexión sobre los problemas de relación
4
remite al psicoanálisis, o a las corrientes que tra-
tan someramente el tema de la -caja negra» del
inconsciente (tanto del paciente como del médi-
co). Bien sea que se deriven del conductismo, que
se refieran al tratamiento de la información, a la
psicología cognitiva, etc., estos posibles enfoques
de los fenómenos relacionales pueden contribuir
a entender lo que pasa en el transcurso de la
acción de curar. El mérito radica en evitar abor-
dar el inconsciente directamente, lo que disminu-
ye el riesgo de reacciones de rechazo. Este -méri-
to- constituye al mismo tiempo un inconvenien-
te, es decir, aunque es más fácil reflexionar y
actuar en el campo del comportamiento, en la
medida en que los elementos se pueden más o
menos determinar y cuantificar, siempre es frus-
trante, en algún momento, dejar al inconsciente
de lado.
En realidad, queda mucho por hacer en este
campo. El hecho de que un enfoque parezca
más fácil no quiere decir que sea necesariamente
más eficaz. Y tampoco que por acercarse un poco
más a la verdad íntima del paciente y de su médi-
co, gracias a las técnicas del psicoanálisis, se deba
imponer dicho planteamiento a todo el mundo.
La evaluación de los diferentes enfoques teóri-
cos relacionales sería muy útil, por ejemplo, para
saber si está definitivamente prohibido (o es ilu-
sorio) proponer una reflexión-formación de tipo
«Balint- a todo el personal médico o por ejemplo,
para comprobar que es muy ventajoso adquirir
-buenos hábitos» de comportamiento relacional
y que esto permite en la práctica un ejercicio
médico eficaz. En este ámbito, la comunidad
médica se conforma con las impresiones, o cer-
tezas elevadas al rango de dogma, o actitudes de
rechazo sistemático. Los escasos estudios que
comparan las referencias psicológicas en las
acciones de atención médica se limitan a las psi-
coterapias 181. No es sorprendente constatar que la
personalidad del terapeuta ocupe un lugar más
importante que las referencias teóricas.
Por lo tanto, falta realizar una evaluación com-
parada de los diferentes enfoques relacionales.
En medicina general, algunos enfoques habi-
tuales pueden contribuir al análisis de los fenó-
menos relacionales, como por ejemplo, el diag-
nóstico a diferentes niveles, las dos formas de
plantear la atención médica y la conclusión:
-usted no tiene nada» y la noción de distancia en
la relación.
9 El diagnóstico a diferentes niveles
Esta noción se desprende de los trabajos de
Balint 111. Antes de proponer un ejemplo de diag-
nóstico a diferentes niveles es importante preci-
sar por qué el estudio de un caso aislado es váli-
do en medicina general. La comunidad científica
afirma, a menudo con razón, que lo único cientí-
fico es lo general. No obstante la práctica habi-
tual de la medicina general conduce a relativizar
este planteamiento, ya que cada consulta requie-
re conocimientos científicos biomédicos bien
documentados. Al mismo tiempo y de manera
totalmente intrincada intervienen numerosos
factores, relativos al inconsciente de los protago-
nistas, a las circunstancias de la consulta, a la
importancia del entorno en la actitud del pacien-
te, etc. Estos elementos difíciles de cuantificar de
manera concreta deben tenerse en cuenta, sobre
todo si se considera que a veces tienen prioridad
sobre los datos biomédicos «de base». Se puede
incluso afirmar que cada acto médico aislado
tiene en forma intrínseca sus criterios científicos,
sin que sea realmente posible describir el prototi-
po de consulta.
40 Los tres diagnósticos del paciente G
Este paciente tiene 58 años, mide 1,65 m y
pesa 81 kg. La glucemia en ayunas es de 1,75 g,
la presión arterial es de 18/10. En el fondo de ojo
se observan arterias rígidas y numerosos cruza-
mientos. Su padre falleció de un infarto, él no
practica ningún deporte y fuma un paquete y
medio de cigarrillos al día. En un primer momen-
to el diagnóstico de «diabetes con sobrepeso y
riesgo vascular elevado- parece coherente.
Al paciente G no parece importarle su diabe-
tes, sin embargo se considera hiperactivo, traba-
ja siete días a la semana y nunca toma vacacio-
nes. Sin entrar en más detalle menciona que
tiene «problemas familiares» preocupantes.
Posteriormente, se sospecha que tiene importan-
tes problemas psicológicos, pero se reconoce que
por el momento no es fácil hablar de ellos.
Además, este paciente prácticamente no sigue
su régimen, se olvida de la medicación y de los
controles de la glucosa. Prueba la acupuntura, las
plantas medicinales y los curanderos. Sin embar-
go, visita regularmente a su médico, para quien,
en un momento dado, puede resultar difícil tole-
rarlo. Este tercer nivel atañe al médico puesto
que, dependiendo de la forma como tolere esta
situación (poco gratificante en el caso expuesto),
es posible que su actitud intervenga en la evolu-
ción de las enfermedades del paciente G.
Mantenerse en un nivel técnico sólo es previsi-
ble, en medicina general, en los (excepcionales)
casos en los que la urgencia está por encima de
todo. Aún más, es habitual que elementos rela-
cionales intervengan antes o después de un
acontecimiento técnico urgente. La relación
médico-paciente con pacientes del tipo del señor
G es una aventura diaria. Este aspecto de la rela-
ción pone de manifiesto que la implicación per-
sonal del médico en el proceso diagnóstico y
terapéutico está siempre presente, aunque sea
en grado variable, según el caso.
40 Dos planteamientos de la atención
médica
La formación de los médicos les lleva a com-
portarse de manera más bien directiva. Con
excepción de los psicoanalistas, en principio no
directivos, la mayoría de los médicos se compor-
tan habitualmente como técnicos de la medicina.
Se esfuerzan para resolver el problema del diag-
nóstico y después prescriben el tratamiento que
les parece más eficaz. Esta forma de proceder se
adapta bastante bien a las situaciones urgentes
que son poco frecuentes, pero no siempre a las
situaciones clínicas habituales.
En el ejercicio médico excesivamente especia-
lizado el
comportamiento no directivo práctica-
mente no se puede aplicar. Por el contrario, en el
ejercicio del psicoanálisis el comportamiento
directivo no se practica. El ejercicio de la medici-
na general se caracteriza, entre otros, por permi-
tir, teóricamente, la cohabitación de un
compor-
tamiento directivo y no directivo. «Teóricamente»
significa, en este caso, que quien no es directivo
es porque no quiere. Esta actitud relacional del
médico supone cualidades para escuchar y man-
tener la distancia necesaria cuando se trate de
verdades presentadas como científicas. Lo ante-
rior exige a la vez reflexión y formación perso-
nales. Así, la relación médico-paciente en medici-
na general permite que el paciente tenga algún
grado de libertad, para que pueda tomar parte
activa en su curación. No obstante, al mismo
tiempo que el médico le deja esta libertad, siem-
pre deberá mantenerse alerta frente a cualquier
eventual modificación semiológica que pudiese
exigir, de nuevo, ser más directivo.
9 «Usted no tiene nada»
Los libros de medicina contienen catálogos de
enfermedades. No obstante, con frecuencia
(dependiendo del autor, entre el 30 y el 50 % de
los casos) el cuadro de la enfermedad presenta-
do por el paciente a su generalista no se encuen-
tra expresamente contenido en los catálogos.
Esta situación complica particularmente la rela-
ción médico-paciente. El médico que no encuen-
tra nada, a pesar de los progresos de la técnica,
es simplemente incompetente (ya que el pacien-
te tiene molestias). El especialista, por su parte,
siempre tendrá el recurso, si las pruebas técnicas
no le orientan sobre ninguna enfermedad, de no
querer aceptar al paciente por «no ser de su
incumbencia-. En cierto modo, el generalista se
siente pues obligado, casi en su contra, a «esta-
blecer un diagnóstico», o más exactamente, a dar
un nombre a los síntomas. Para ello, aunque le
falte convicción no le faltará vocabulario: trastor-
no funcional, histeria de conversión, enfermedad
psicosomática. Estas denominaciones que de
hecho abarcan situaciones a menudo complejas
tienen en común caracterizar afecciones a priori
menos interesantes que las «verdaderas» enfer-
medades. -Menos interesantes», para el paciente,
significa que su médico no lo considera con la
seriedad que él se merece. A veces, el paciente
siente que se le acusa de inventar, de fingir, de
hacerse, precisamente, el «interesante».
El papel del médico es " ID="I5.107.6">difícil "’. Puede sentirse
acosado con quejas imprecisas, con el riesgo de
prestar menos atención a los aspectos semioló-
gicos. Asimismo puede rechazar, de varias for-
mas, a estos pacientes con frecuencia poco grati-
ficantes.
La solución para que la relación terapéutica
con este tipo de pacientes sea constructiva no es
fácil. Se requiere una verdadera revolución cultu-
ral, que tanto los médicos como los pacientes
cambien ese modo de pensar impregnado de
cientificismo, filosofía que no es de actualidad en
este comienzo del siglo XXI. La solución requiere
igualmente que se reflexione de nuevo sobre qué
es un paciente, una enfermedad, un médico y la
acción de curar.
40 Nodón de distanda en la reladón
Al igual que todo el personal médico, el gene-
ralista debe gestionar caso por caso, y durante la
vida profesional, la distancia terapéutica que le
separa de sus pacientes. Existen muchos tipos de
relación, cercana, incluso efusiva, o al contrario
distante e incluso fría. Se asiste al caso de la per-
sona que se desea mimar, contemplar, en resu-
men el médico está dispuesto a hacer cualquier
cosa para que su paciente se sienta mejor, hasta
el caso de aquellas o aquellos pacientes por los
que no se siente la más mínima simpatía, es más,
pueden resultar antipáticos. En ambos casos el
contrato terapéutico peligra.
No obstante, algunos aspectos de esta distan-
cia tan necesaria son bastante específicos de la
práctica del médico generalista. El modo de rela-
ción con cada uno de los miembros de una fami-
lia no es idéntico con todos ellos. No solamente
la relación evoluciona a lo largo de los años, sino
que es, a priori, específica para cada uno de los
personajes, del recién nacido a los abuelos. No se
brinda atención médica a «una familia- sino a
cada una de las personas que componen dicha
familia. Por ejemplo, el nacimiento de un niño
inaugura un nuevo ciclo de relaciones, que serán
diferentes con cada uno de los miembros de la
familia. Incluso si se ha tratado a una o dos gene-
raciones antes de este niño, desde su nacimiento
5
habrá que mirarle, hablarle y oírle balbucear,
aunque sea tentador limitarse al discurso de la
madre. En caso contrario, se estaría olvidando
que este niño va a crecer, que va a convertirse en
un adolescente y después en un adulto y que en
ese momento habrá que establecer con él una
relación diferente, de adulto a adulto si se le
quiere ayudar respetándole. A este respecto, el
problema del tuteo concierne directamente la
distancia en la relación y no es fácil de resolver.
Lo más normal siempre es tutear a un niño (el
pediatra que no verá al niño convertido en adul-
to, no tiene este problema). Ahora bien, no es tan
normal tutear a un adulto. Aunque quizá no haya
que exagerar esta dificultad. El uso de -tu» o de
-usted» es sin duda menos importante para el
médico que el hecho de considerar al paciente
verdaderamente como el adolescente o adulto
en el que se ha convertido aquel niño.
Cualquier formación sobre la relación médico-
paciente depende estrechamente del concepto
que se tenga de la persona, de la salud, de la
enfermedad y de la importancia que se le conce-
da a los fenómenos inconscientes en la relación
terapéutica. Los objetivos de esta formación
dependen igualmente de lo que se espere de las
nociones de comunicación y de relación.
Parece evidente que hacer saber al futuro per-
sonal médico que los fenómenos relacionales son
importantes en la acción de curar es una tarea
pertinente y que, por lo tanto, convendría empe-
zarla pronto en el curso de los estudios. Sin embar-
go, el programa de estudios de medicina, sin des-
cartar esta cuestión, otorga escasa importancia a
la enseñanza de la comunicación o a la enseñan-
za de la formación en la relación asistencial.
Ante la inexistencia de una verdadera evalua-
ción, no es previsible que se imponga a nadie una
formación psicológica cuya única referencia sea
el psicoanálisis. No obstante, es importante seña-
lar que los estudiantes, incluso «jóvenes», son bas-
tante receptivos a determinadas nociones psico-
lógicas, aunque puedan relativizarlas más tarde.
Por ejemplo, con frecuencia admiten sin mayor
dificultad que es útil escuchar lo que piensan los
pacientes de sus problemas. Igualmente admiten
que, aunque no sea agradable, es frecuente que
no se pueda saber todo, ni comprender todo y
que no siempre se es tan poderoso como se qui-
siera. Reconocen fácilmente que su manera de
ver la vida influye en la relación terapéutica con
los pacientes, al igual que su experiencia personal
de la enfermedad (a menudo durante la infancia).
Está claro que todos estos elementos integrantes
de la relación médico-paciente no pueden figurar
ni servir de apoyo a la reflexión-formación si no
se le dan los medios’6’.
No faltan los métodos destinados a mejorar la
relación que hacen referencia a las nociones de
comunicación. Con frecuencia se trata de propo-
ner la modificación de tal o cual comportamien-
to para hacerlo más apropiado. Las recetas de
comportamiento elaboradas, de apariencia lógi-
ca, pueden probablemente influir positivamente
en la relación médico-paciente. En este caso tam-
bién habría que llevar a cabo una evaluación.
Sin entrar en la descripción de los métodos y
técnicas más utilizadas para enseñar la relación se
puede precisar: que algunos no hablan de ense-
ñanza de la comunicación, pero de formación en
la relación, sin que este matiz semántico sea sis-
temáticamente pertinente; que la personalidad
del que enseña parece tener alguna importancia,
cualquiera que sea el método utilizado; que al
principio de los estudios de medicina es deseable
que los estudiantes puedan tomar conciencia de
que la suma de conocimientos necesarios para
ejercer la medicina será eficaz sólo mediante una
relación interhumana; que más adelante en los
estudios y durante la formación médica conti-
nuada, los estudiantes y después los médicos
deberían poder valorar la importancia de los fac-
tores psicoafectivos en el origen, desarrollo y
curación de posibles enfermedades. De la misma
manera, deberían también poder valorar la impli-
cación personal en la práctica médica.
En la cultura médica occidental
cualquier caso, ellos, la relación médico-paciente sigue siendo la
tal como es es decir centrada en la
actualmente, base del ejercicio médico. El médico de medicina
biotecnología y la genética, corre el riesgo de no general debe actualizar los conocimientos bio-
darle la importancia que debería a los programas médicos, pero no debe olvidarse de que la medi-
de enseñanza de la relación médico-paciente cina es una ciencia humana y en consecuencia
llena de aspectos relacionales.
Entre las reflexiones psicológicas, éticas, peda-
gógicas, etc. suscitadas por la relación médico-
paciente, la de Stephen Pasmore "ID="I6.30.6">’ ilustra la rela-
ción de un día particular: «En vez de preguntarse
cómo podrían examinar, diagnosticar y curar
mejor a sus pacientes, los médicos se preguntaron,
En medio de los considerables progresos de las de ahí en adelante, cómo los pacientes podrían
técnicas médicas y, si se puede decir, a pesar de aprovechar mejor los servicios de los médicos».

Jean-Loup Rouy : Médecin généraliste-enseignant,

Denis Pouchain : Maitre de conférence associé de médecine générale.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: JL Rouy et D Pouchain. Relation médecin-malade et médecine générale.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine,1-0025, 2003, 6 p

[1] Balint E, Norell JS. Six minutes par patient. Paris : Payot, 1976 [6] Rouy JL. Étude de 1’entretien entre un malade et un médecin. Étudiants de
DCEM1. Jeux de róles et magnétoscope. Rev Educ Méd 1981 ; 8 : 11-18

[2] Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 1966

[7] Rouy JL. Synthése et communication. Repéres pour la pratique et la forma-
tion médicale. Exercer 2001 ; 63 : 5-12
[3] Bernachon P. Bulletin de la Société Médicale des Groupes Balint. Juin 1973 : 9
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[8] Zarifian E. Éloge du placebo. Act Méd Int Psychiatr 1987 ; 4 ::1187-1188
[4] Bury J. Comment passer du « Vous n’avez rien qui m’intéresse » á « Ce qui
m’intéresse, c’est que vous n’avez rien ». Psychol Méd 1977 ; 9 : 2353-2358

[5] Pouchain D, Attali C, de Butler J, Clément G, Gay B, Molina J et al. Médecine

générale : concepts et pratiques. Paris : Masson, 1996