Simbléfaron

Diego Orjuela
R1 Oftalmología @residenteoftalmologia
 14/10/2022
Definición
• Adhesión patológica entre la conjuntiva bulbar y

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conjuntiva palpebral
• Es una condición adquirida

Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Criptoftalmos
• Condición inusual en la cual el globo ocular y estructuras oculares profundas están recubiertas por

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una capa de piel que se extiende desde la ceja a las mejillas
• Herencia más frecuente AR
• Usualmente asociada a otras anomalias congénitas
• Sd Fraser → criptoftalmos + sindactilia
• Completo → Piel se extiende desde ceja hasta mejilla de manera continua
• Incompleto → La piel obstruye parcialmente el globo ocular (tercio medio), usualmente adherida
al globo ocular obliterando el fondo de saco
• Simbléfaron congénito → Párpado superior medial deficiente fusionado a región superior de globo
ocular, respeta párpado inferior

Servat J, Black E, Nesi F, Gladstone G, Calvano C. Smith and Nesi’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. Springer; 2021.
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Servat J, Black E, Nesi F, Gladstone G, Calvano C. Smith and Nesi’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. Springer; 2021.
Ding J, Hou Z, Li Y, Lu N, Li D. Eyelid and fornix reconstruction in abortive cryptophthalmos: A single-center experience over 12 years. Eye [Internet]. 2017 Nov 1 [cited 2021 Apr 16];31(11):1576–81. Available from: www.nature.com/eye
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Criptoftalmos
• Alteraciones asociadas:

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• Microftalmos
• Alteraciones de segmento anterior (disgenesia, hipoplasia o ausencia)
• Pronostico visual es reservado en la mayoría de los casos
• Tratamiento:
• Reconstrucción orbitaria y palpebral
• Simbléfaron congénito se pueden usar injertos de membrana amniótica o mucosas

Servat J, Black E, Nesi F, Gladstone G, Calvano C. Smith and Nesi’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. Springer; 2021.
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Ding J, Hou Z, Li Y, Lu N, Li D. Eyelid and fornix reconstruction in abortive cryptophthalmos: A single-center experience over 12 years. Eye [Internet]. 2017 Nov 1 [cited 2021 Apr 16];31(11):1576–
81. Available from: www.nature.com/eye
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Causas de simbléfaron
• Cualquier enfermedad que genere inflamación conjuntival y daño epitelial puede resultar
en simbléfaron

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Inflamatorias Infecciosas Trauma

• Síndrome de Stevens • Bacterianas (Clamidia) • Trauma químico (Álcali)

Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica • Virales (Queratoconjuntivitis • Trauma térmico (Polvora 🎇)
• Penfigoide ocular cicatricial epidémica)
• Sarcoidosis
• Granulomatosis con poliangeítis
• Enfermedad de injerto contra
huésped
• Penfigoide de membrana mucosa
paraneoplásico
• Liquen plano
• Epidermólisis bullosa
• Conjuntivitis vernal/atópica
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Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Fisiopatología

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Proceso de cicatrización anormal posterior a trauma conjuntival

En flaps conjuntivales grandes (Gundersen) forman simbléfaron si

el flap se extienda a conjuntiva tarsal

Pérdida de epitelio de conjuntiva tarsal y bulbar genera exposición

de sustancia propia y adhesión entre estas
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Kaufman HE, Thomas EL. Prevention and treatment of symblepharon. Am J Ophthalmol [Internet]. 1979 [cited 2021 Apr 16];88(3 PART 1):419–23.
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Diagnóstico
Historia clínica

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• Variable según etiología específica
• Sensación de resequedad ocular
• Sensación de ardor ocular
• Fotofobia
• Disminución de AV
• Cierre palpebral inadecuado
• Alteraciones de motilidad ocular
• Diplopía

Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Diagnóstico
Examen físico

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• Severidad y compromiso tisular variable
• Casos leves → adhesión pequeña entre conjuntiva bulbar y tarsal
• Casos severos → Obliteración total del fórnix conjuntival, entropión cicatricial,
lagoftalmos con exposición de superficie ocular
• Obliteración de fórnix impide tener adecuado reservorio lagrimal y parpadeo
→ queratinización de superficie ocular
• Entropión cicatricial → Trauma continuo por roce a la superficie ocular con
pestañas
• Disminución de motilidad ocular → diplopía
• En casos severos puede llegar a comprometer la córnea

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Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Penfigoide de membrana mucosa
• Enfermedad mucocutánea ampollosa de etiología autoinmune

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• Reacción de hipersensibilidad tipo II vs. Membrana basal epitelial
• Penfigoide bulloso → Predilección por la piel
• Penfigoide ocular cicatricial → Compromete la conjuntiva en la mayoría de casos
generando cicatrización
• Típicamente compromete personas de edad avanzada, más frecuente en mujeres👵🏼
• Diagnóstico generalmente es clínico
• Biopsia → Deposito linear de Ac y complemento en membrana basal

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Salmon J. KANSKI’S Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 9th ed. Elsevier; 2020.
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Penfigoide de membrana mucosa

Síntomas

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• Conjuntivitis bilateral insidiosa o recurrente - remitente

Clasificación de Foster
• Estadio I → Conjuntivitis crónica, disfunción lagrimal y fibrosis subepitelial
• Estadio II → Acortamiento de fórnix (predominio inferior)
• Estadio III → Formación de simbléfaron
• Estadio IV → Queratinización de superficie ocular y anquilobléfaron
cicatricial 15

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Penfigoide de membrana mucosa

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Conjuntiva Párpados Córnea

• Hiperemia, edema, papilas • Triquiasis, blefaritis crónica, • Defectos epiteliales, ojo

• Líneas de fibrosis queratinización de margen seco y exposición
subconjuntival y palpebral • Infiltración y vascularización
acortamiento de fórnix • Anquilobléfaron → periférica
• Simbléfaron Adhesión entre párpado • Queratinización y
• Aplanamiento de pliegue superior e inferior en canto conjuntivalización → Falla
seminular, queratinización externo de células madres limbares
de carúncula • Estadio final → Simbléfaron
total y opacificación corneal

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• Compromiso en mucosas frecuente
• Compromiso cutáneo 25%

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Penfigoide de membrana mucosa
TRATAMIENTO

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• Sistémico
• Dapsona → 1ra línea 🥇
• Antimetabolitos (azatioprina, metrotexaten, micofenolato)
• Esteroides → Control rápido de enfermedad uso limitado a corto plazo
• Local
• Lubricantes, esteroides, antibióticos, higiene de párpados
• Cirugía reconstructiva
• Manejo de triquiasis, oclusión de puntos lagrimales, reparación de entropión
• Trasplante de células limbares
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• Injertos de membrana mucosa o amniótica para restaurar fórnix

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Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica

• Reacción de hipersensibilidad tipo IV (mediada por células)

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• Usualmente relacionada a exposición a medicamentos
• Sulfas/TMP
• Analgésicos (parecetamol)
• Nevirapina (ARV)
• Antigripales
• Anticonvulsivantes
• Otros
• Mycoplasma pneumoniae, VHS
• Ciertos tipos de cáncer
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• ⬆️Adultos
‍♂️️
👱🏽‍ jóvenes 👱🏽‍️ (puede ocurrir a cualquier edad)
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Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica

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Síntomas

• 14d previos a lesiones síntomas psedogripales puede requerir hospitalización🏥

• Compromiso de mucosas → Dolor nasal y rinorrea, disuria, diarrea, tos, acortamiento
de la respiración, dolor al comer

Signos

• Mucosas → Ampollas y costras hemorrágicas en labios. Pueden comprometer lengua,

orofaringe, mucosa nasal, genetales
• Lesiones vesiculares purpuricas, hemorrágicas o necróticas en piel de extremidades,
cara y tronco → curación 1 -4 ss con cicatriz pigmentada 22

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Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica
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Signos agudos

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• Costras hemorrágicas en margen palpebral, muy dolorosas
• Conjuntivitis papilar de leve a severa
• Membranas y pseudomembranas conjuntivales, hiperemia, hemorragias, ampollas, infartos
• Queratopatía: QPS, hasta úlceras sobreinfectadas y perforación

Signos tardíos
• Cicatrización conjuntival con acortamiento de fórnix y simbléfaron
• Queratinización de conjuntiva y margen palpebral (formación de placas abrasivas
• Entropión – ectropión cicatricial, Triquiasis, anquilobléfaron
• Queratopatia → Leucomas, vascularización, queratinización
• Lagrimeo por fibrosis de puntos lagrimales – Ojo seco por fibrosis de ductos de glándula lagrimal y metaplasis
conjuntival (☠️Cels. Goblet) 24

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Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica
TRATAMIENTO
• Sistémico
• Remover agente precipitante

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• Medidas de soporte
• Esteroides → Dosis altas pueden funcionar de manera temprana
• Otros inmunosupresores
• Ab sistémico → profilaxis
• Ocular → Valoración diaria de córnea y verificar formación de simbléfaron
• Lubricantes sin preservantes, ungüentos
• Prevención de exposición corneal
• Corticoide tópico (no mucha evidencia)
• Cicloplejia → dolor
• Lisis de simbléfaron cuando se está formando con bastón de vidrio o aplicadores
• Conformador o anillo escleral para prevención de simbléfaron
• Tratamiento de sobreinfección bacteriana
26
• Pelaje de membranas/pseudomembranas

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TRATAMIENTO SIMBLÉFARON
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Manejo médico
• Tratar patología causal

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• Prevenir o disminuir la formación de simbléfaron
• Terapia inmunomoduladora y corticoides en enfermedades inflamatorias pueden
reducir la formación
• Síntomas generados pueden ser manejados con lubricantes libres de preservantes y
corticoides de superficie si no hay contraindicaciones

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Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Prevención
• Además de tratar la etiología causal hay medidas para prevenir la formación de

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simbléfaron en lesiones conjuntivales agudas
• Se debe separar y no permitir el contacto entre las dos superficies conjuntivales
lesionadas hasta la re epitelización
• Opciones:
• Lente de contacto grande
• Lentes de contacto blando y anillo conjuntival (sin centro corneal)
• Anillos de simbléfaron - Conformadores
• Membrana amniótica
• Recubrir el párpado con un plástico suave transparente → niños o pacientes que no
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cooperan

Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Prevención

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Las adhesiones pequeñas pueden ser liberadas hasta 2 semanas
después de su aparición dejando las superficies separadas →
buen pronostico

Adhesiones incluso más grandes siempre y cuando no tengan

fibrosis subconjuntival pueden ser separadas satisfactoriamente

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Kaufman HE, Thomas EL. Prevention and treatment of symblepharon. Am J Ophthalmol [Internet]. 1979 [cited 2021 Apr 16];88(3 PART 1):419–23.
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Propiedades de membrana amniótica promueven re epitelización y confort en el

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paciente con quemaduras oculares

La utilización de suturas puede generar mayor tiempo quirúrgico, incomodidad,

inflamación e infección

Se estabiliza la membrana amniótica alrededor del anillo de simbléfaron (sutura

continua), además utilizaron MA en la superficie ocular como un lente de contacto

Evaluaron 20 👁 de 20 pacientes

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Dogan C, Arslan OS, Ozdamar A, Mergen B, Sarici AM, Iskeleli G. Efficacy of fixation of the amniotic membrane on a symblepharon ring with continuous suturing in acute ocular chemical burn
patients. Int Ophthalmol [Internet]. 2019 Sep 1
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2 ojos desarrollaron simbléfaron 33

Dogan C, Arslan OS, Ozdamar A, Mergen B, Sarici AM, Iskeleli G. Efficacy of fixation of the amniotic membrane on a symblepharon ring with continuous suturing in acute ocular chemical burn
patients. Int Ophthalmol [Internet]. 2019 Sep 1
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Dogan C, Arslan OS, Ozdamar A, Mergen B, Sarici AM, Iskeleli G. Efficacy of fixation of the amniotic membrane on a symblepharon ring with continuous suturing in acute ocular chemical burn
patients. Int Ophthalmol [Internet]. 2019 Sep 1
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Prokera
• Lente de contacto biológico
desarrollado para tratar

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condiciones de superficie
ocular
• Recubierto por membrana
amniótica y puede estar
acoplado a un anillo de
simbléfaron
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https://www.biotissue.com/prokera/
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Complicaciones del simbléfaron
• Dependiendo de la localización y severidad puede generan efectos patogénicos

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• Ojo seco → interrupción de flujo y distribución de la lagrima – Bloqueo de ductos de
glándula lagrimal
• Microtrauma relacionado con el parpadeo secundario a superficie tarsal irregular
• Entropión cicatricial con alteración de dirección de pestañas
• Exposición de superficie ocular por parpadeo inadecuado y/o limitación de fenómeno de
Bell
• Alteraciones visuales → Restricción de motilidad ocular y ptosis

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Symblepharon - EyeWiki [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from: https://eyewiki.org/Symblepharon
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Manejo quirúrgico
• Simblefarectomia → Lisis y separación de tejido cicatricial

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• Se debe recubrir el tejido cicatricial con algún material para prevenir la recurrencia
• En casos leves simplemente se puede liberar y separar bordes crudos de conjuntiva con
conformador o lente de contacto
• En algunas ocasiones se utiliza Mitomicina C intraoperatoria para prevenir recurrencia
• En casos más severos se debe recubrir el defecto bulbar o palpebral residual
• Injertos:
• Autólogo de conjuntiva
• Autólogo de mucosa oral
• Trasplante de Membrana amniótica
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• No hay una estrategia quirúrgica definida y clara para abordar los diferentes grados
de severidad en simbléfaron
• En este estudio retrospectivo se evaluaron desenlaces de diferentes técnicas
quirúrgicas basados en una escala de severidad propuesta
• Ocular Surface Center, Miami, Florida

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Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
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Ia0 IIb

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IIIc IVb

1+ IIIc++
+ 39

Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
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Técnicas quirúrgicas

En ojos con simbléfaron

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Anestesia general o tópica
severo que no permite
con lidocaína en gel 2%, Gotas de epinefrina para
colocación de blefaróstato
dependiendo de severidad y prevenir sangrado
→ Seda 4-0 en tarso borde
extensión de la técnica
palpebral AO para tracción

Para mejorar exposición de

Lisis de cicatriz → incisión
simbléfaron sutura de Insicisiones relajantes en el
circunlineal en la conjuntiva
tracción limbar con fórnix en los bordes del
en región peri limbar del
poliglactina 7-0 doble simbléfaron
simbléfaron
armado 40

Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
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Técnicas quirúrgicas
Todos los ojos recibieron

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Disección y/o amputación con 👁 con actividad inflamatoria reconstrucción con MA con
tijeras de cicatriz fibrovascular importante esponjas con MMC en pegante tisular o suturas para
subconjuntival en la base del fórnix durante 3-5 minutos recubrir esclera o párpado
fórnix (evitando contacto con esclera) desprovistos de conjuntiva (Lado
estromal hacia abajo)

👁 con simbléfaron muy severo o

En algunos ojos antes de poner
anquilobléfaron se puso además
MA se anclaron bordes de la En 4 ojos utilizaron injerto libre de
injerto de mucosa labial anclando
conjuntiva resecada con seda 4-0 conjuntiva autólogo en lugar de
con vycril 4-0 a borde de
doble armada con sutura de membrana mucosa
conjuntiva restante y a superficie
espesor total del párpado
con sutura de anclaje 41

Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
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Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
 Ib1+

IIc3+
Ia1+

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 Ib1+

IIb3+

IIIb3+
I

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 IIIc2+

IVb3+

IVb3+

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Estrategia propuesta
• La escala de severidad ayuda a predecir la estrategia quirúrgica adecuada:

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• Longitud de simbléfaron → Tipo de procedimiento qx
• Ancho de simbléfaron → Extensión de la cirugía y tamaño del injerto
• Inflamación → duración de la exposición a MMC

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Kheirkhah A, Blanco G, Casas V, Hayashida Y, Raju VK, Tseng SCG. Surgical Strategies for Fornix Reconstruction Based on Symblepharon Severity. Am J Ophthalmol [Internet]. 2008
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Bibliografía
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Diego Orjuela R1
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• Dogan C, Arslan OS, Ozdamar A, Mergen B, Sarici AM, Iskeleli G. Efficacy of fixation of the amniotic membrane on
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Apr 16];88(3 PART 1):419–23. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/484669/
• Servat J, Black E, Nesi F, Gladstone G, Calvano C. Smith and Nesi’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.
4th ed. Springer; 2021.
47
• Salmon J. KANSKI’S Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 9th ed. Elsevier; 2020.