SEGURIDAD INDUSTRIAL

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Dr. Alejandro Suárez Castillo
Residente de Primer año
Medicina del Trabajo y Ambiental.
Hospital Regional Cd. Madero.

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 OBJETIVO

Establecer el proceso y Utilizando la metodología

responsabilidades para el Análisis Causa Raíz (ACR), que
análisis e investigación de permita identificar las causas
incidentes/accidentes que que los originaron y establecer
ocurran. recomendaciones a realizar a
fin de evitar su recurrencia.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 ÁMBITO DE APLICACIÓN

Esta guía es de aplicación general y observancia obligatoria en todas las

instalaciones de los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios.

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GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE LOS INCIDENTE S Y/O ACCIDENTES SSPA
 RESPONSABILIDADES

SUBDIRECTOR DE INGENIERÍA Y DESARROLLO DE OBRAS ESTRATÉGICAS.

• Autorizar el procedimiento para su aplicación en todas las áreas ámbito de competencia de

la SIDOE.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 RESPONSABILIDADES

UNIDAD DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, PROTECCIÓN AMBIENTAL Y CALIDAD

(USIPAC).
• Actualizar y auditar el cumplimiento del presente procedimiento en todas las áreas ámbito de
competencia de la SIDOE.

• Asignar personal de la USIPAC para participar en la elaboración del ACR, cuando se trate de
Accidentes de Impacto Severo.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 RESPONSABILIDADES

GERENTES O JEFES DE UNIDAD

• Asegurar que se integren y se capaciten en la metodología ACR, los grupos
multidisciplinarios para el análisis e investigación de incidentes y accidentes.
• Asegurar la implantación de las recomendaciones emitidas en los análisis de incidentes y
accidentes en su área de competencia, dando seguimiento hasta el cumplimiento total de
estas.
• Crear un ambiente en el que se promueva la apertura y la confianza para reportar incidentes,
dando valor al aprendizaje que se obtiene de ellos.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 RESPONSABILIDADES

RESIDENTE, SUPERVISOR O RESPONSABLE DE LA INSTALACIÓN.

 Investigar y analizar de acuerdo a la metodología establecida en este procedimiento todos
los incidentes y accidentes de proveedores y contratistas

 Dar aviso al Gerente o al jefe de Unidad y a la USIPAC en forma inmediata de la

ocurrencia del accidente/incidente, en un plazo no mayor de 12 horas.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 RESPONSABILIDADES

PROVEEDOR O CONTRATISTA
 Participar en la investigación y análisis de acuerdo anda metodología establecida en este
procedimiento de todos los incidentes y accidentes que ocurran en cualquier lugar donde se
esté realizando alguna actividad
 Notificar de inmediato sin exceder de 2 horas después de la ocurrencia del
incidente/accidente. Al Supervisor, Residente de Obra de PEP o Responsable de la
Instalación. 

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 RESPONSABILIDADES

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO
• el Líder de la investigación técnica
(autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde ocurre el incidente/accidente para
eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo en caso de
eventos graves)
• y por personal de confianza, sindicalizado, contratistas involucrados en el evento,
• especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes y/o accidentes;
• personal que aporta conocimiento y experiencia,

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR):

Es una metodología utilizada para identificar factores causales de fallas,

relacionadas con factores humanos, físicos y de sistemas cuya consecuencia es
un incidente o accidente.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 Desarrollo

El proceso de investigación y análisis de Causa Raíz debe aplicarse en aquellos

eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como:
a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes
preliminares.
b. Por excepción, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un
potencia de aprendizaje.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 La recopilación de evidencias debe incluir, entre
otros:
a. Evidencias físicas.
b. Revisión de documentos y registros.
c. Entrevistas al personal.

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PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE.
 La recopilación de evidencias

• evidencias físicas debe ser oportuna

• y antes de que sean modificadas, destruidas o dispuestas de otra
manera.
Se debe recurrir, en la medida de lo posible:
• al uso de cámaras fotográficas o de video, de manera que aporten
evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.

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 La revisión de los documentos y registros,
puede incluir:

Órdenes o permisos de trabajo.

Manuales y procedimientos de operación.
Bitácoras de Operación.
Manuales de equipo y especificaciones de diseño.
Diagramas de tubería e instrumentación.
Planos de localización.
Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica.
Diagramas de paro y arranque de la instalación.
Registros de Monitoreo ambiental.
Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.
Registros de capacitación y entrenamiento del personal.

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 Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR).

El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita

dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos
permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que
ocurriera el evento indeseable.

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 CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

Físicas: debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a

condiciones inseguras.

Humanos: se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos

inseguros, que pudieran incluir: falta de concentración, una capacidad disminuida o
un problema de aptitud o actitud, entre otras.

Sistemas: identifican el origen de las fallas administrativas que contribuyen directa o

indirectamente en la ocurrencia de un incidente o accidente. Ejemplo; falta de
capacitación del personal, falta de procedimientos o incorrectos, información critica
no actualizada, etc.

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 CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

Físicas: inexistente

Condiciones Inseguras. Orden y limpieza deficiente

Espacio restringido para trabajar
Riesgo de contacto con sustancias peligrosas
Interferencia con trabajos adyacentes
Riesgo de contacto con energía
Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia,
Equipo de protección personal
viento, altas y/o bajas temperaturas etc.)
defectuoso
Iluminación insuficiente ó excesiva
Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó
Exposición a niveles de ruido mayor al permitido
inexistentes
Ventilación deficiente
Construcción o instalación defectuosa
Condiciones de acceso inapropiadas
Construcción no acorde al diseño
Localización inaccesible
Materiales de construcción fuera de especificación ó
de mala calidad Drenaje inadecuado
Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos
Instrumentación defectuosa / descalibrada ó
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 CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

Humanos: Intervenir equipo operando o en

movimiento
Actos Inseguros
No utilizar EPP básico
Utilizar EPP básico de manera
No asegurar cargas
incorrecta
Almacenar en forma inapropiada
Utilizar EPP inapropiado para la
actividad Levantar cargas incorrectamente
Utilizar equipos / herramientas Realizar trabajos de riesgo sin
defectuosas autorización
Operar / mantener equipos sin Conducir a velocidad no permitida
autorización Bajo influencia de alcohol o drogas
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 CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

Humanos: Fuerza y Alcance inadecuado

Capacidad física deficiente por: Limitaciones de movimiento
Defecto de Visión Sensibilidad mayor a sustancias
Defecto de Audición Falta de sensibilidad a agentes
Capacidad Respiratoria insuficiente físicos
Estatura Inadecuada para actividad Habilidad insuficiente para atender
una emergencia
Peso y complexión inadecuado

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 CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

Humanos:

Capacidad Psicológica deficiente por:

Baja Capacidad de Aprendizaje
Baja Capacidad de Comprensión
Olvidos frecuentes
Claustrofobia
Temor a la altura
Otras Fobias
Reflejos lentos
Falta de coordinación

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 Observación:

Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al tiempo o momento del

incidente y más tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron.

¿Qué escuchaste, sentiste, viste y oliste?

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 Hipótesis

Planteamiento de suposiciones o conjeturas que se admiten provisionalmente para ser

valiosas o rechazadas y las que resulten verdaderas se convierte en un hecho o en una
causa intermedia (contribuyentes).

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 Árbol Causa Raíz o de los ¿Por Qué?

Se usa esta metodología a efecto de encontrar la causa raíz de un evento.

• Plantear hipótesis, tantas como sean necesarias y de aprobarlas o

rechazarlas, mediante la verificación documental o en sitio de las causas
probables.
• Las pruebas que fueran necesarias utilizando la tecnología y recursos necesarios
tales como:

monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio electrónico,

análisis de esfuerzos, de aceite, así como capacitación. habilidad, capacidad
disminuida, etc.

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 Los investigadores deben de actuar como si fueran "ingenieros forenses" que
proporcionan "¿ COMO?* y detectives para determinar el °¿ POR QUÉ?*
ocurrió el evento

Evento Significante

¿Porqué? o
Causas Físicas
¿Cómo Pudo?

¿Porqué? o CAUSAS
Causas Humanas
¿Cómo Pudo? RAÍZ

¿Porqué? o Causas del

¿Cómo Pudo? Sistema

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 Construcción de árbol causa raíz o árbol de los ¿POR
QUÉS?
Paso 1: Enlistar las observaciones (Hechos: qué fueron vistos o escuchados)

Paso 2: Analizar cada una de las observaciones para identificar su posible contribución a la falla.

Todas las observaciones deberán ser consideradas y descartar las que no contribuyeron al evento).

Paso 3: Establecer hipótesis derivadas de las observaciones, preguntando ¿porqué? o ¿cómo pudo
pasar? y la relación causa-efecto para cada una de estas.

Paso 4: Rechazar las hipótesis, que no se sustenten con las evidencias y estudios realizados.

Paso 5: Aceptar las hipótesis, que hayan sido sustentadas por las evidencias y estudios realizados.

Paso 6: Continuar este proceso priorizando las hipótesis aceptadas.

Paso 7: Continuar preguntando ¿por qué? Ocurrió y cuando ya no tenga más ¿por qué? Pare, porque
ya se encontraron las causas raíz tanto físicas, como humanas y de sistemas.

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 EVENTO DE FALLA
Paso
1y2

Observación
Observación #1 Observación #3 Observación #4 Observación #X
#2

Causa
Paso intermedia Paso
3a5 Hipótesis 6
Hipótesis Hipótesis

Causa Causa
Intermedia Intermedia

Causa
Paso
Intermedia 7

Causa
Intermedia

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 PROCEDIMIENTO PARA EL ANALISIS E INVESTIGACION DE INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGIA DE ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA SIDOE
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2021 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados. 29
BIBLIOGRAFÍA
1. PROCEDIMIENTO PAARA EL ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES DE
INCIDENTES/ACCIDENTES CON LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ (ACR) PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE LA
SIDOE.

2. GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS

RAÍZ DE LOS INCIDENTE S Y/O ACCIDENTES SSPA

3. Root cause analysis handbook _ a guide to efficient and effective incident

investigation (2008, Rothstein Associates Inc)

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 ESTRUCTURA DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN

Los criterios en la integración del informe final derivado de la investigación de incidentes/accidentes, deberán apegarse a la siguiente
estructura:

9.1 Título:

9.2 Antecedentes:

9.3 Descripción del proceso

9.4 Descripción de los hechos

9.5 Daños

9.6 Observaciones

9.7 Consideraciones

9.8 Conclusiones

9.9 Recomendaciones

9.10 Hoja de firmas de los integrantes del Grupo multidisciplinario de investigación

9.11 Anexos

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REUNIENDO INFORMACIÓN PARA EL ÁRBOL DE FALLAS

Existen cinco buenas fuentes de información que podrían usarse para

investigar bien tanto las fallas esporádicas como las crónicas. Le
llamamos P.E.R.L.A.
• PIEZAS: Nos dice cómo se ve la falla o incidente físicamente.
• EXPECTATIVAS: Nos dice qué paradigmas o creencias deben combatirse.
• REGISTROS: Cuenta la historia (reparaciones anteriores, condiciones de
operación en el momento, acciones de la gente, etc.)
• LUGARES: Nos dice dónde estaban las cosas después que ocurrió el
incidente o falla. Asegúrese de capturar la evidencia: tome fotos, haga
bosquejos, etc.
• APRECIACIONES: Nos dice qué escuchó, sintió, vio y olió la gente.

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COORDINACIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, PROTECCIÓN AMBIENTAL
Y CALIDAD (CSIPAC).

 Notificar a la USIPÃC de acuerdo al Protocolo para Reporte de Accidentes, Incidentes y Situaciones Anormales en
Centros de Trabajo y Obras a Cargo de la SIDOE, Versión Vigente, la ocurrencia de incidentes y accidentes una vez
que haya sido informado (Vía telefónica o nota informativa por correo electrónico)
 Asignar personal de la CSIPAC para participar en la elaboración del ACR, cuando se trate de eventos mayores y se le
requiera.
 Enviar a la USIPAC en un plazo no mayor de 12 horas después de ocurrido el evento, el reporte preliminar de
incidentes SIDOE-INCI-C-01, Anexo 1
 Llevar un registro de los incidentes,accidentes y análisis técnicos de las investigaciones que se hayan realizado e
informar mensualmente a la USIPAC y durante la implantación del SPA a los representantes de las
Gerencias/Unidades en el Subequipo de Investigación de Incidentes Accidentes (IlA).
 Informar mensualmente a la USIPAC, sobre los programas y avances de cumplimiento en las recomendaciones
emitidas en cada informe y registradas en el formato SIDOE-INCI-C-02, Anexo 3.

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 MARCO NORMATIVO

• Ley Federal de Trabajo (Articulo 509, titulo noveno Riesgos de Trabajo el Art. 132,
fracción XVIII y Art. 473).

• Procedimiento para el análisis e investigación de incidentes/accidentes o fallas

crónicas con la metodología de análisis causa raíz (ACR). Clave: PG-SS-TC-001-2007,
de Mayo del 2007.

• Lineamiento para la elaboración de un procedimiento para investigación y reportes de

incidentes y accidentes, Clave: DCSSI-L-003, Revisión Cero de Diciembre del 2000.

• Procedimiento para Elaborar Procedimientos e Instructivos de Trabajo en PEMEX

Exploración y Producción, Clave: PG-NO-OP-001-2007, de Febrero del 2007.

• Protocolo para Reporte de Accidentes, Incidentes y Situaciones Anormales en

Centros de Trabajo y Obras a Cargo de la SIDOE, Clave: 221-50000-POP-0001 de
Julio del 2005.

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