Ivan Rosales

El sincope es una perdida de la consiencia subita y transitoria causada por una hypoperfusion
cerebral. Se le atribuye de 1 a 1.5% de las visitas a la emergencia, resultando en indices altos de
admision hospitalaria y costos medicos significativos. El sincope se le clasifica como el sincope
mediado neuralmente, sincope cardiaco y sincope por hypotension ortostatica. El neural es el mas
comun y tiene un curso benigno, mientras que el cardiaco esta asociado a una morbilidad y una
mortalidad incrementada. Pacientes con presincope tienen una prognosis similar a aquellos con
sincope y deberian ser evaluados de una manera similar. Un acercamiento estandarizado a la
evaluacion del sincope reduce las admisiones hospitalarias y los costos medicos, e incrementa la
precision diagnostica. La valoracion inicial para todos los pacientes presentandose con sincope
incluye una historia detallada , examen fisico y electrocardiograma. La evaluacion inicial puede
diagnosticar hasta 50% de pacientes y permite una clasificacion de riesgo en period corto. Pruebas de
laboratorio y neuroimagen tienen una baja tasa diagnostica y deberian ser pedidos solo si son
clinicamente indicados.
 Varias reglas de decision clinica comparables pueden ser utilizados para valorar el risego a corto plazo de
muerte y si necesitaran admision hospitalaria. Pacientes de bajo riesgo con un solo episodio de sincope
pueden casi siempre estar seguros sin ninguna investigacion mas a fondo. Pacientes de alto riesgo
cardiovascular o enfermedad estructural del corazon, historia pertinente para un arritmia, hallzagos
electrocardiograficos anormales, o comorbilidades severas deberian ser admitidos al hospital para una
evaluacion mas profunda. En casos por sincope sin explicacion, una prueba provocativa y un
electrocardiograma prolongado pueden ser estrategias diagnosticas. El tratamiento para el sincope mediado
neuralmente y el de hipotension ortostatica es ampliamente de soporte, aunque casos severos pueden
requerir farmacoterapia. El sincope cardiaco puede requerir la colocacion de un dispositivo o ablacion.
El Síncope es una pérdida súbita, corta y transitoria del estado de consciencia causado por
hipoperfusión cerebral.

Otras causas de una pérdida no traumática de la consciencia incluyen convulsiones, cataplejia,

desórdenes metabólicos, intoxicaciones agudas, insuficiencia vertebrobasilar, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular, y pseudo-síncope psicogénico.

El síncope representa entre el 1-5% de las visitas a emergencia, 250000 ingresos hospitalarios al
año y un costo medio por hospitalización de $8500. Aproximadamente un 40% de la población
norteamericana experimentara un episodio de síncope durante su vida, y entre el 30-50% de ellos
será ingresado al hospital para exámenes complementarios. La causa puede ser desconocida en
un tercio de los casos.
A pesar que el síncope está asociado con riesgos serios, la mortalidad asociada a corto plazo es baja (07.%
a los 10 días y 1.6% a los 30 días). Al año, la mortalidad llega a 8.4%, un tercio de ellos asociados a
factores cardiovasculares. Aproximadamente un 25% de los pacientes que sufren un síncope tendrán una
recurrencia del mismo en los siguientes 2 años.

Históricamente, el síncope mediado neuralmente y la hipotensión ortostática no se han asociado a un

mayor riesgo de mortalidad, aunque en un estudio reciente, adultos sanos con un diagnóstico de síncope
tenían riesgos elevados de mortalidad de toda causa, síncope recurrente, eventos cardiovasculares, y
colocación de marcapasos o cardioversor-desfibrilador implantable. Pacientes entre 44-75 años tuvieron
el riesgo más elevado.

El manejo del síncope es todo un reto, particularmente el identificar a los pacientes con causas que son
una amenaza potencial a la vida. Falta de conocimiento del médico, el deseo de tranquilizar al paciente o
al clínico, y el miedo a repercusiones médico-legales resultan en el uso excesivo de pruebas diagnósticas.
Un acercamiento estandarizado a los pacientes que sufren de síncope reduce las admisiones
hospitalarias, los costos y el número de pruebas diagnósticas, y aumenta la certeza diagnóstica.
Solo entre el 10-15% de los pacientes evaluados se quedaran sin diagnóstico después de utilizar
una evaluación comprensiva siguiendo las guías actuales.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA

El síncope está clasificado en neuralmente mediado, cardiaco e hipotensión ortostática. El

diagnóstico diferencial debería incluir causas no traumáticas de pérdida transitoria de la conciencia.
Causas raras incluyen síndrome de robo subclavio, embolismo pulmonar, infarto agudo al miocardio,
disección aórtica aguda, aneurisma aórtico filtrante, hemorragia subaracnoidea y taponamiento
cardiaco.

El síncope mediado neuralmente es la causa más común, con un 45% de los casos asociados esta
causa. Puede ser vasovagal, situacional, o secundario a hipersensibilidad del seno carotídeo. La
fisiopatología es compleja, consistiendo en una interacción entre los sistemas autónomos,
favoreciendo paradójicamente al parasimpático o tono vagal, que causa bradicardia e hipotensión.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
El síncope cardiaco ocurre en aproximadamente un 20% de los casos. Es causado más comúnmente
por una arritmia, y con menos frecuencia causado por una anomalía estructural cardiaca. En un
estudio prospectivo de cohorte, pacientes con síncope cardiaco tuvieron un incremento al doble
en cuanto a la mortalidad en los siguientes 17 años. La presencia de enfermedad cardiovascular
predice una causa de síncope cardiaco con sensibilidad del 85-94%, y especificidad de 64-83%.

El síncope asociado a hipotensión ortostática tiene una incidencia del 10% y es caracterizado
usualmente por hipotensión inducida por la postura, más comúnmente relacionado a un
incremento en la resistencia vascular deficiente. Factores asociados incluyen a efectos de
mediación, depleción de volumen, hemorragia aguda, y disfunción autonómica. El síndrome de
taquicardia postural es la causa más común de intolerancia ortostática, afectando
aproximadamente a 500000 personas en EEUU. Adultos jóvenes, particularmente mujeres que
reportan síntomas de pre-síncope postural, son más probablemente afectados por esta patología..
PRESÍNCOPE

El presíncope está pobremente estudiado, y su incidencia verdadera es desconocida. Un estudio

de 881 pacientes que fueron a la emergencia por presíncope mostró un riesgo a los 30 días de
complicaciones serias del 5%, y de mortalidad del 0.3%. Los médicos en emergencia han tenido
problemas para estratificar pacientes con riesgo elevado de complicaciones, sin importar la
etiología subyacente. Un estudio prospectivo observacional (n=244) comparó eventos adversos y
hospitalizaciones en pacientes con síncope y presíncope. Eventos adversos ocurrieron en un 20%
de pacientes con presíncope comparado con 23% de pacientes con síncope. Admisiones al hospital
fueron 49% y 69% para cada grupo. Ya que el riesgo de complicaciones en ambos grupos de
pacientes es muy similar, debería hacerse una evaluación similar en ambos grupos de pacientes.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

La decisión de hacer una comprensiva y monitoreada evaluación de pacientes con síncope está basada
en la probabilidad de eventos adversos a corto plazo. Admisiones innecesarias para pacientes con
riesgo bajo de complicaciones implican costos elevados de internación sin mejoría de morbilidad ni
mortalidad, seguridad del paciente, ni calidad de vida.

Múltiples reglas para la decisión clínica han sido desarrolladas para estratificar pacientes según riesgo
que ingresan a emergencia por síncope. Cada una tiene variables diferentes, y ninguna ha probado ser
superior a las otras. Las únicas reglas que han sido validadas externamente son las San Francisco
Syncope Rule, Evaluation of Guidelines in Syncope Study, y la Osservatorio Epidemiologico sulla
Sincope nel Lazio. Pacientes de alto riesgo deberían ser internados para evaluacion subsecuente.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Guías de la sociedad Cardiovascular Canadiense, Sociedad Europea de Cardiología y el American

College of Emergency Physicians, recomiendan obtener una historia clínica detallada y hacer un
examen físico, un ECG de 12 derivaciones y medición ortostática de la presión arterial en
pacientes que se presentan con síncope. Tests adicionales deberían ser individualizados con cada
paciente. Pacientes con riesgo elevado deberían ser internados para monitoreo y futuras
pruebas, mientras que pacientes de bajo riesgo o cursando su primer episodio pueden ser
manejados ambulatoriamente sin necesidad de pruebas complementarias.
HISTORIA CLÍNICA

Una historia clínica detallada va a sugerir el diagnóstico en un 50% de los pacientes, y es la

herramienta clínica más importante en la evaluación del síncope. La historia debería enfocarse en 3
preguntas principales:
 Puede la pérdida de conciencia asociarse a un síncope?
 Existe una historia de enfermedad cardiovascular?
 Hay signos clínicos que nos indiquen una causa específica de síncope?

La información de la medicación es muy importante, pues tiene que ver en un 5-15% de los casos de
síncope, sobretodo con hipotensión ortostática, sedación, bradicardia sintomática, o alargamiento del
intervalo QT. La historia también ayuda a estratificar pacientes en bajo o alto riesgo.
EXAMEN FÍSICO

La mayoría de pacientes con síncope van a tener un examen físico normal, con la excepción de
cualquier trauma que haya podido causar el síncope. El examen físico debería enfocarse en los
signos vitales: medición ortostática de la presión arterial, y signos vasculares (soplos carotídeos,
pulsos), cardiacos, pulmonares (evidencia de falla cardiaca congestiva), abdominal, rectal y de
uñas y piel (anemia).

Cualquier signo nuevo de focalidad neurológica nos indica una causa primaria de sistema nervioso
central.
Pruebas Diagnósticas

El masaje de seno carotídeo puede ser considerado en pacientes mayores de 40 años para
confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad del seno carotídeo. La maniobra es positiva cuando
produce una pausa asistolia o ventricular mayor a 3 segundos, o una baja en la presión arterial
de por lo menos 50 mmHg. La prueba se realiza con el paciente supino, con 5 a 10 segundos de
masaje en cada seno carotídeo. Debe de ser iniciado en el lado derecho porque la maniobra es
más comúnmente positiva de ese lado. Si los resultados son negativos, el examen debería
repetirse con el paciente sentado en un ángulo de 60-70 grados. Esta maniobra debería evitarse
en pacientes que hayan tenido un ACV o un AIT en los últimos 3 meses o en pacientes que tengan
soplos carotídeos. Si un test de hipersensibilidad carotidea se asocia a los síntomas del paciente,
entonces el paciente tiene síndrome del seno carotídeo.
Pruebas Diagnósticas

Los exámenes de rutina de laboratorio tienen un bajo alcance diagnostico y solo deberían pedirse cuando esté
clínicamente indicado.

Algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diferenciar el síncope de otras pérdidas no traumáticas de la
consciencia. La elevación del BNP y Troponinas pueden predecir un mayor índice de complicaciones, pero
deberían ser utilizadas únicamente en la existencia de una sospecha diagnóstica de enfermedad
cardiovascular.

El ECG tiene un alcance diagnóstico bajo (3-5%), pero está recomendado en todos los pacientes con síncope. A
pesar de que es difícil detectar arritmias en un solo ECG, podrían identificarse anomalías isquémicas, de
conducción o estructurales. Cualquier anormalidad en ECG o cambio en la línea de base aumenta el riesgo de
arritmia o muerte dentro del primer año después del sincope.
Pruebas Diagnósticas

La ecocardiografía es esencial para identificar anomalías estructurales, pero su alcance diagnóstico es bajo. Dos
estudios (n= mayor a 310) demostraron que la ecocardiografía es clínicamente útil en pacientes con historial de
enfermedad cardiaca, hallazgos anormales en el ECG, o sospecha de enfermedad valvular significativa.

El monitoreo cardiaco continuo es el estándar de diagnóstico para establecer una correlación entre los síntomas y
los hallazgos del ECG. Dispositivos incluyen el monitor Holter (generalmente hasta 72 horas), Grabadoras de Bucle
externo (entre 4 y 6 semanas), y grabadoras de bucle implantables (hasta 3 años). El alcance diagnóstico aumenta
a mayor tiempo de monitoreo. Hasta el 50% de los pacientes que se presentan con síncope en la ausencia de
enfermedad cardiaca presentaran una arritmia cuando una grabadora implantable sea colocada. Estos dispositivos
aumentan el alcance diagnóstico, disminuyen el tiempo de diagnóstico e incrementan la costo-efectividad.
Algunas guías los recomiendan temprano en el algoritmo diagnóstico del síncope sin explicación.
Pruebas Diagnósticas

Los pacientes que pueden obtener un mayor beneficio de estos dispositivos son aquellos con enfermedad
cardiovascular, anormalidades de base en el ECG, síntomas cardíacos en el tiempo del síncope, e historia familiar
de muerte súbita.

Pruebas de diagnostico mas provocativas son la prueba de inclinación con la cabeza arriba, pruebas de tolerancia
al ejercicio, y estudios electrofisiológicos. La prueba de inclinación con la cabeza arriba es un procedimiento
seguro diseñado para precipitar hipotensión y bradicardia y es utilizado para confirmar el diagnóstico de síncope
mediado neuralmente en pacientes con una probabilidad intermedia pretest. Pacientes en circunstancias de alto
riesgo que sufren de síncope inexplicable tambien deberian ser consideradas para este test. Protocolos usando
isoproterenol o nitroglicerina tienen una sensibilidad del 92-94%, pero su especificidad es baja.

Pruebas de tolerancia al ejercicio son útiles en síncope por esfuerzo, isquemia y evaluación de arritmias.
Pruebas Diagnósticas

Menos del 2% de los pacientes referidos a cardiólogos por síncope inexplicable son evaluados con
pruebas electrofisiológicas. Estos estudios tienen baja sensibilidad y especificidad excepto en casos de
anomalías estructurales, y han sido reemplazados por métodos no invasivos como el monitoreo
prolongado con ECG. Pacientes que tienen indicación para la colocación de un cardioversor-
desfibrilador no requieren estudios electrofisiológicos.

Imagenologia craneal o cardiaca, ecografia carotidea, EEG, y enzimas cardiacas no aportan informacion
sobre la causa del sincope y no deberían ser ordenados rutinariamente. Estas pruebas afectan al
diagnóstico y tratamiento de menos del 2% de pacientes ancianos que acuden a emergencia. Para la
mayoría de pacientes que fueron afectados por estos tests, el diagnóstico ya estaba dado en la historia
del paciente.
Tratamiento

El tratamiento del síncope es dirigido a la causa subyacente. La morbilidad y mortalidad asociadas al síncope
son usualmente bajas, a excepción del síncope cardiaco, por lo que tranquilizar al paciente es uno de los
puntos más importantes del tratamiento.

SÍNCOPE MEDIADO NEURALMENTE

El tratamiento para el síncope mediado neuralmente es necesario tranquilizar al paciente, educación y

terapia física. En el síncope situacional, es importante evitar los triggers potenciales. Maniobras básicas de
contrapresión, como el cruce de piernas, ponerse en cuclillas o estirar las piernas son efectivos al momento
de los síntomas prodrómicos. Un ensayo randomizado comprobó que estas maniobras reducen el síncope en un
39%. El entrenamiento de inclinación involucra estar parado por largos periodos de tiempo, y su adherencia es
usualmente baja.
Tratamiento

La terapia farmacológica con Beta-Bloqueadores, Alfa agonistas y Fludrocortisona no ha mostrado

ninguna efectividad o resultados conflictivos en reducir el síncope vasovagal. En un pequeño
estudio randomizado en pacientes con historia de síncope vasovagal recurrente, la paroxetina
redujo episodios adicionales en un 82.4% comparado con 47.1% en el grupo placebo en un periodo
de 2 años (P < 0.001), pero las guías recomiendan su uso solo en pacientes con enfermedad
psiquiátrica concomitante. En pacientes con asistolia severa causado por síncope mediado
neuralmente, un estudio doble ciego, randomizado, controlado con placebo comprobó que el uso
de marcapasos de doble cámara permanente disminuye el riesgo de síncope recurrente.
Tratamiento

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

El tratamiento de la hipotensión ortostática incluye educación y cambios en el estilo de vida, como levantarse
despacio de una posición sentada o acostada, e incrementar el consumo de sodio y líquidos. Medicaciones
contribuyentes deberían ser reducidas o descontinuadas de ser posible. Otras modalidades de tratamiento
incluyen elevar la cabecera de la cama 10 grados, medias de compresión o fajas abdominales, o maniobras de
contrapresión. Si estos no mejoran los síntomas, la midodrina y la fludrocortisona son tratamientos efectivos.

SÍNCOPE CARDIACO

El tratamiento del síncope cardíaco va dirigido a su causa base. Opciones incluyen drogas antiarrítmicas,
marcapasos cardiaco, ablación directa por catéter, o la colocación de un cardioversor-desfibrilador cardiaco.