ABORDAJE DE TOS

CRÓNICA
Ponente: Dr. Alan Gamboa Meza R2
Asesor: Dr. Julio E. González Aguirre
Introducción

■ La tos es un reflejo protector que previene la aspiración y mejora el aclaramiento de las

vías respiratorias.
■ Afecta aproximadamente al 5–10% de la población adulta.

Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a
systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015; 45: 1479–1481.
Nuevo paradigma: Hipersensibilidad del
reflejo de tos
■ Una teoría es que una alteración en la vía
neuronal que controla el reflejo de la tos es la
causa de la tos crónica en pacientes
predispuestos.
■ La base fisiopatológica de esta hipersensibilidad
parece ser la regulación positiva de los
nociceptores TRP

Smith, J. A., & Woodcock, A. (2016). Chronic

Cough. New England Journal of Medicine, 375(16),
1544–1551.
Definición

■ Tos aguda: menos de 3 semanas de duración

■ Tos subaguda: de 3 a 8 semanas
■ Tos crónica: más de 8 semanas de duración

Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms CHEST Guideline and
Expert Panel Report. CHEST 2018.
Epidemiología

■ En una reciente encuesta internacional de 10 032 pacientes, dos tercios eran mujeres y
la edad de presentación más frecuente fue en la sexta década.
■ Las comorbilidades asociadas son el síndrome del intestino irritable, la obesidad y una
variedad de síndromes neuropáticos.
■ La tos crónica yatrógena secundaria a medicamentos no se reconoce con frecuencia.

Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, et al. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of
enhanced somatosensory response. Eur Respir J 2014; 44: 1149–1155.
Impacto en el paciente

■ Las consecuencias que más impactantes en la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) son incontinencia urinaria de esfuerzo, interferencia con el habla y depresión.
■ El impacto en la calidad de vida puede ser valorado con cuestionarios validados tales
como: Leicester Cough Questionnaire (LCQ) o Cough-specific Quality of Life
Questionnaire (CQLQ).

French CT, Irwin RS, Fletcher KE, et al. Evaluation of cough-specific quality-of-life
questionnaire. Chest 2002; 121: 1123–1131.
Etiología

■ ¿Cuál es la probabilidad de encontrar la causa de la tos en mi paciente?

99%

Irwin, R. S., Curley, F. J., & French, C. L. (1990). Chronic Cough: The Spectrum and Frequency
of Causes, Key Components of the Diagnostic Evaluation, and Outcome of Specific Therapy.
American Review of Respiratory Disease, 141(3), 640–647
Etiología

Birring, S. S. (2011). Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(6), 708–715
Etiología

Irwin, R. S., Curley, F. J., & French, C. L. (1990). Chronic Cough: The Spectrum and Frequency
of Causes, Key Components of the Diagnostic Evaluation, and Outcome of Specific Therapy.
American Review of Respiratory Disease, 141(3), 640–647
Upper airway cough syndrome

■ Se debe a una variedad de procesos de los senos

paranasales:
- Rinitis alérgica y no alérgica
- Posterior a IVRS
- Sinusitis bacteriana
- Sinusitis fúngica alérgica
- Rinitis medicamentosa

Yu, L., Xu, X., Lv, H., & Qiu, Z. (2015). Advances in upper airway
cough syndrome. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 31(5),
223–228.
Upper airway cough syndrome

■ Mecanismos:
- Post-nasal dip (21%)
- Inflamación de las vías respiratoria superior
- Inflamación de las vías respitarias bajas (TRP)
- Hipersensibilidad de la vías respiratoria
a) Nervios nasales activados y aumento de la
sensibilidad a la tos
b) Aumento de la sensibilidad neuronal en la
faringe o laringe

Yu, L., Xu, X., Lv, H., & Qiu, Z. (2015). Advances in upper airway
cough syndrome. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 31(5),
223–228.
Upper airway cough syndrome

■ La evaluación de UACS está limitada por la

falta de una prueba de diagnóstico.
■ Nasoendoscopia y/ó TAC: no son de uso
rutinario
■ La respuesta a la terapia asegura el diagnóstico.

Birring, S. S. (2011). Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(6), 708–715
Asma: cough variant asthma (tos
asmática)
■ Es la segunda causa de tos crónica en adultos
■ 30-60% de los pacientes con tos crónica debido al asma, la tos es el único síntoma.
■ Antecedentes de atopia/asma
■ Cambios estacional/ambiental/medicamentos
■ Espirometría puede ser normal

Magni, C., Chellini, E., & Zanasi, A. (2010). Cough variant asthma and
atopic cough. Multidisciplinary Respiratory Medicine, 5(2), 99.
doi:10.1186/2049-6958-5-2-99
Asma: cough variant asthma (tos
asmática)
■ Subgrupos de asma
- Asma clásico
- Cough variant asthma
- Bronquitis eosinofílica no asmática
- Tos atópica
■ Inflamación Eosinofílica es un buen marcador; en especial para guiar la terapéutica
(eosinofilia en esputo; eosinófilos en sangre)
■ La mejor manera de confirmar al asma como la causa de la tós crónica; es demostrar
mejoría clínica con una adecuada prueba terapeútica con glucocorticoides.

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
Asma: cough variant asthma (tos
asmática)

Magni, C., Chellini, E., & Zanasi, A. (2010). Cough variant asthma and
atopic cough. Multidisciplinary Respiratory Medicine, 5(2), 99.
doi:10.1186/2049-6958-5-2-99
Reflujo gastroesofágico

■ 30-40% de las causas de tos crónica

■ La tos es el único en 40-75% de los casos debido
a ERGE
■ Sospecharse en caso de:
- Ardor retroesternal/regurgitación/sabor amargo

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults:

CHEST Guideline and Expert Panel Report. Volume 150, Issue 6,
December 2016, Pages 1341-1360
Reflujo gastroesofágico

■ Factores involucrados:
- Estimulación de receptores en la vía aérea superior(laringe)
- Estimulación de receptores en al vía aérea inferior (aspiración)
- Reflejo esófago-traqueobronquial
- Dismotilidad esofágica

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux

in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel
Report. Volume 150, Issue 6, December 2016,
Pages 1341-1360
Reflujo gastroesofágico

■ Lo ideal sería una relación temporal reflujo-tos.

■ Se considera que la ERGE es un cofactor y no causa
directa de la tos
■ ¿Existe asociación entre la tos crónica y el reflujo
gástrico no acido?
■ ¿Cómo se diferencian tos relacionada a ERGE de la no
relacionada a ERGE?
■ ¿Cuál es la relación entre la tos, ERGE y la fonación?

Francis D. O. (2016). Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease.

Gastroenterology & hepatology, 12(1), 64–66.
Infección de vías respiratorias alta

■ La presencia de tos secundaria a infecciones respiratorias puedo prolongarse hasta por

más de 8 semanas.
■ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Bordetella pertussis

Evaluation of subacute and chronic cough in adults. UpToDate.2020

IECAS

■ Prevalencia del 15%

■ Características:
- Inicia durante la primer semana de instituido el tratamiento; se extiende hasta 6 meses
- Resuelve dentro de los 4 días a 1 mes se suspender el tratamiento
- Es recurrente

Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated

with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of
the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117:234.
Bronquitis crónica

■ Se define como una tos productiva que dura, al menos, tres meses, con episodios
recurrentes durante, por lo menos, dos años consecutivos.
■ La mayoría de los casos son pacientes fumadores activos
■ Representa menos del 5% de las causas de tos crónica

Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation,
and outcome of specific therapy. Irwin RS, Curley FJ, French CL  Am Rev Respir Dis.
1990;141(3):640. 
Bronquiectasias

■ Son resultado de inflamación persistente, severa o repetida de las vías aéreas que
condiciona a un daño progresivo
■ 4% de las causas de tos crónica
■ Definir la causa
- Focal
- Multifocal
- Difusa

Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Irwin RS, et, al Chest. 2006;129(1 Suppl):1S
Cáncer pulmonar

■ Representa el 2%
■ El carcinoma broncogénico debe considerarse en un paciente con antecedente de
tabaquismo crónico y :
- Tos de reciente inicio o cambio en su patrón
- Tos persistente por más de 1 posterior a la suspensión del tabaquismo
- Hemoptisis que no ocurra en el escenario de una infección subyacente

Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Irwin RS, et, al
Chest. 2006;129(1 Suppl):1S
Tabaco

■ El antecedente de tabaquismo y consumo actual son factores predictores de la

frecuencia de la tos.
■ Disminución de la sensibilidad reflejo de la tos a la capsaicina inhalada.
■ Aumento transitorio de la tos en el primer mes después de dejar de fumar

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
Tos crónica de origen indeterminado

■ Sinónimos: tos crónica refractaria, tos crónica idiopática, síndrome de hipersensibilidad

de la tos.
■ Prevalencia de hasta 42%
■ Características del paciente:
- Femenino, edad media, inicio de menopausia, ansiedad/depresión
■ Se ha relacionado con infecciones virales, B. pertussis y hongos basidiomycetous

Birring, S. S. (2011). Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(6), 708–715
Tos crónica de origen indeterminado

■ Respuesta aumentada en el test de capsaicina y aumento en la densidad de las fibras

sensitivas de la vía aérea.
■ Inflamación de la via aérea:histamina, leucotrienos, prostaglandina, linfocitosis
■ Patologías autoinmunes son hasta 8 veces más frecuentes (patología tiroidea)

Birring, S. S. (2011). Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(6), 708–715
Otras causas
Abordaje

■ La evaluación inicial del paciente: Historia clínica, examen físico,

radiografía de tórax, y espirometría.
■ ¿SE DEBERÍA REALIZAR UNA TAC DE TÓRAX COMO
PARTE DE LA EVALUACIÓN INICIAL EN PACIENTES CON
HALLAZGOS NORMALES EN LA RX DE TÓRAX Y
EXAMEN FÍSICO?

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
■ Upper airway cough syndrome,
asma, reflujo gastroesofágico, solos
o en combinación son responsables
de aproximadamente el 90% de los
casos de tos crónica:
- No fumadores
- No uso de IECAs
- Rx tóras normal

Smith, J. A., & Woodcock, A. (2016). Chronic

Cough. New England Journal of Medicine, 375(16),
1544–1551.
Abordaje: Upper airway cough syndrome

■ Diagnóstico es clínico
■ Se basa en la respuesta la tratamiento
■ Claves
- Necesidad de aclaramiento frecuencia de la vía
aérea
- Sensación descarga retronasal
- Síntomas nasales
- Ex. Física: secreciones nasales/orofaríngea,
apariencia empedrada de las mucosas

Yu, L., Xu, X., Lv, H., & Qiu, Z. (2015). Advances in upper airway
cough syndrome. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 31(5),
223–228.
Abordaje: asma

■ La evidencia objetiva de asma clásica requiere de la presencia de variabilidad del flujo

máximo (peak Flow) o de reversibilidad al salbutamol >12%.
■ Metacolina y/o histamina inhalada: hipersensibilidad bronquial.
■ Inflamación eosinofílica de las vías aéreas: >3% de eosinófilos en esputo en ausencia de
hipersensibilidad bronquial sugiere Bronquitis eosinofílica.
■ FeNO y eosinofilia en sangre (>0.3 cel/mcl): inflamación eosinofílica

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
Abordaje: asma

■ ¿Deberían el FeNO y/o la eosinofilia en sangre ser utilizados para predecedir la

respuesta al tratamiento?
■ Un RCT en pacientes adultos no fumadores con tos crónica muestra que los niveles
basales de FeNO (>30 ppb o <20 ppb) no predijeron respuesta a los
antileukotrienes
■ No hubo diferencias en la frecuencia de los episodios de tos ni calidad de vida en
px con FeNO elevado vs normal
■ No hay ningún estudio que valore la utilidad de los eosinófilos de sangre en
pacientes con tos crónica.

Sadeghi MH, Wright CE, Hart S, et al. Does FeNO predict clinical
characteristics in chronic cough? Lung 2018; 196: 59–64.
Abordaje: asma

■ Claves para el diagnostico

- Ausencia de : descarga retronasal, sibilancias/disnea
- Espirometria dentro de los limites de normalidad
- Hiperreactividad bronquial
- Rx de tórax normal
- Respuesta al tratamiento para el asma

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
Abordaje: ERGE y dismotilidad

■ El diagnóstico definitivo requiere la resolución de los síntomas con el uso de terapia antireflujo
■ En ausencia de síntomas pépticos, la ph-metría de 24-horas no es útil para investigar la presencia
de ERGE; se recomienda en casos refractarios.
■ La endoscopia y la esofagoscopia de bario tienen capacidad limitada para detectar la relación
temporal entre los episodios de ERGE y la tos.
■ No se recomienda el uso rutinario de estas pruebas.

Birring, S. S. (2011). Controversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(6), 708–715
Algoritmo. Chest 2018
Tratamiento

■ El primer paso en el algoritmo de tratamiento: inmunocompromiso, tabaquismo, esputo

purulento.
■ El algoritmo utiliza un enfoque secuencial para utilizar terapias empíricas específicas
para las causas más comunes de tos.
Upper airway cough syndrome
■ Los glucocorticoides intranasales son la terapia más efectiva para los síntomas de la
rinitis alérgica.
■ Efectivos para reducir la tos en los primeros días.
■ Efecto máximo a las 2 semanas; si responde: continuar por 3 meses.
■ Rinitis no alérgica probable: realizar un ensayo de diagnóstico con un antihistamínico
oral de primera generación o un antihistamínico-descongestionante combinado.
■ Otras opciones incluyen la administración intranasal de uno de los siguientes:
azelastina, glucocorticoides y bromuro de ipratropio

The diagnosis and treatment of cough. rwin RS, Madison JM  N Engl J Med. 2000;343(23):1715. 
Upper airway cough syndrome

■ La prueba terapéutica debe ser de 2 semanas.

■ Signos y/o síntomas nasales: TAC de senos paranasales
■ UACS: ¿Causa o agravante de la tos?

Treatment of subacute and chronic cough in adults. UpToDate 2020

Asma: cough variant asthma

■ ¿Los fármacos utilizados para el tratamiento del asma, deberían utilizarse para la tos
crónica?
■ Se sugiere un ensayo terapéutico de ICS a corto plazo (2–4 semanas) en pacientes
adultos con tos crónica
■ No se recomienda el uso de una terapia broncodilatadora como tratamiento
■ La terapia para el cough variant asthma sigue los mismos principios generales que la
terapia estándar para el asma.
■ Los LTRA son una alternativa que no han respondido a los glucocorticoides.
■ Caso de exacerbación: ciclo corto de prednisona oral
ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
ERGE

■ Modificaciones del estilo:

- Pérdida de peso.

- Elevación de la cabecera de la cama de tres a cuatro pulgadas.

- Dejar de fumar

- Evitar los alimentos que provocan reflujo

- Evitar las comidas durante dos o tres horas antes de acostarse

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report.
Kahrilas PJ, Altman KW, CHEST Expert Cough Panel  Chest. 2016;150(6):1341. Epub 2016 Sep 7. 
ERGE: anti-ácidos

■ ¿Se debería de utilizar antiácidos para el manejo de la tos crónica?

■ Se sugiere que no receten habitualmente medicamentos antiácidos en pacientes adultos
con tos crónica.
■ No existen beneficios significativos del tratamiento con 20 mg de esomeprazol dos
veces al día sobre el placebo en frecuencia subjetiva de la tos, gravedad de la tos o
puntajes específicos de la calidad de vida de la tos a las 8 semanas.
■ Riesgo: deficiencia de hierro y B12, hipomagnesemia, C. difficile, fracturas, demencia,
neumonÍa

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
ERGE: anti-ácidos

■ Se recomienda el uso de IBPs exclusivamente en presencia de pirosis y regurgitación.

■ Ensayo empírico con IBP a una dosis moderada (por ejemplo, omeprazol 40 mg una vez
al día por la mañana.
■ Se espera respuesta al tratamiento en 4-8 semanas.
■ Falta de respuesta: monitoreo de 24-pH

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel
Report. Volume 150, Issue 6, December 2016, Pages 1341-1360
ERGE: procinéticos

■ ¿Está justificado el uso de procinético en el tratamiento de tos crónica?

■ Evidencia insuficiente para el uso de macrólidos
■ Un estudio de pacientes con EPOC en estadio 2 y la tos productiva crónica demostraron
beneficio con dosis bajas de azitromicina 12 semanas (250 mg tres veces a la semana.
■ La adición de terapia procinética como la metoclopramida puede ser beneficiosa en
pacientes con reflujo no ácido o puede aumentar la eficacia de la terapia de supresión de
ácido en la tos debido al reflujo ácido.

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. 2019
ERGE: ¿Cuál es el papel de la cirugía
antireflujo?
■ El papel de la cirugía antirreflujo para aliviar los síntomas extraesofágicos relacionados
con la ERGE no está claro.
■ En pacientes que presentes tos refractaria a tratamiento médico y tengan presencia de un
adecuada peristalsis y ph-metría positiva; son candidatos a procedimiento quirúrgico.

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel
Report. Volume 150, Issue 6, December 2016, Pages 1341-1360
Infección de vías respiratorias alta

■ Post-nasal dip: antihistamínicas de primera generación

■ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Bordetella pertussis
■ Mecanismos:
- Post-nasal dip
- Hipersensibilidad de la vías respiratoria

Treatment of subacute and chronic cough in adults. UpToDate 2020

Neuromoduladores

■ ¿Cuál de los agentes neuromoduladores debería de usarse para el tratamiento de la tos

crónica?
■ Se recomiendan dosis bajas de morfina de liberación prolongada (5-10 mg c/12h);
reduce la severidad y mejora la calidad de vida.
■ Gabapentina y pregabalina: Mejoran calidad de vida, frecuencia de los síntomas y
severidad

A cough that won´t go away: Evaluation and treatment in 2 patients.Clevelan clinic Journal of Medicine, 2020
Otros tratamientos

■ Se ha demostrado que existe un grupo de paciente que a pesar de diversas

intervenciones y tratamientos específicos, continúan sin responder al tratamiento.
■ Reflejo de tos anormalmente sensible, tal vez en forma de mayor sensibilidad del
receptor del nervio sensorial debido a alteraciones en los canales iónicos receptores,
como el potencial del receptor transitorio vanillooides 1 (TRPV1) o transitorio receptor
potencial de la anquirina 1 (TRPA1)

The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding cough.

Lung. 2010 Jan;188 Suppl 1:S87-90
Agentes antitusígenos de acción central

■ La evidencia acerca de su eficacia es limitada a pesar de su uso generalizado.

■ Se clasifican en opioides y no-opioides:
- Dextrometorfano
- Codeína
- Morfina
- Gabapentina/pregabalina

Treatment of subacute and chronic cough in adults. UpToDate 2020

Antitusígenos de acción periférica

■ Benzonatato
■ Guafenisina
■ Talidomida
■ Lidocaína nebulizada

Treatment of subacute and chronic cough in adults. UpToDate 2020

Tratamiento no farmacológico

■ ¿Las intervenciones no farmacológicas debería sin parte del tratamiento de la tos

crónica?
■ Terapia del habla, ejercicios de respiración, técnicas de supresión de la tos y
asesoramiento al paciente en el tratamiento de la tos crónica.
■ Tales intervenciones muestran una mejoría en cuanto a la gravedad y frecuencia de la
tos

Speech pathology for chronic cough: a new approach. Gibson PG, Vertigan
AE  Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):159-62. Epub 2008 Nov 21
Nuevo paradigma: Hipersensibilidad del
reflejo de tos
■ Una teoría es que una alteración en la vía
neuronal que controla el reflejo de la tos es la
causa de la tos crónica en pacientes
predispuestos.
■ Capsaicina test: muestra una respuesta aumenta
en comparación con sujetos sanos
■ Receptores: P2X3,TRP, neurokinin
■ Antagonistas de P2X3: gefapixant, redujo el
75% de los episodios de tos en comparación con
placebo

Smith, J. A., & Woodcock, A. (2016). Chronic

Cough. New England Journal of Medicine, 375(16),
1544–1551.