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1. Fiebre en el puerperio
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FIEBRE en el PUERPERIO
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hipotensión, taquipnea, ictericia. Los signos de una radiografía de partes blandas cuando su
celulitis progresan rapidamente en el transcurso localización es más profunda.
de horas con edema tenso y palidez, pudiendo
observarse flictenas, y con presencia de gas que
se identifica por crepitación a la palpación, o en
3. Endomiometritis puerperal
4. Gangrena uterina
Los agentes etiológicos son diferentes especies de La presencia de gas en las paredes uterinas
clostridium que en condiciones normales, habitan puesto en evidencia por una radiografía de pelvis,
el tracto gastrointestinal y la vagina o con la ecografía, sugiere la existencia de una
El compromiso tóxico del estado general es gangrena gaseosa
severo,
Sindrome de Mondor
deterioro del estado de conciencia Si bien fue descrito en casos de aborto
taquicardia séptico, puede presentarse en el puerperio.
hipotensión arterial Corresponde a una endomiometritis gangrenosa
taquipnea producida por bacilos anaeróbicos esporulados
diarreas (clostridium) con severa disfunción multiorgánica:
vómitos inestabilidad hemodinámica, anemia hemolítica,
mialgias insuficiencia renal aguda, hepatopatía reaccional
oliguria inespecífica, y en ocasiones coagulación
intravascular diseminada. Conlleva una elevada
Los factores que favorecen la aparición de una tasa de mortalidad.
gangrena uterina son: La denominación de síndrome tricolor, se
• Retención de restos ovulares refiere al tono particular que adquiere la piel, el
• Existencia de tejidos desvitalizados suero y la orina de estas enfermas.
El útero está aumentado de tamaño y doloroso. La intervención quirúrgica precoz es
Deberá visualizarse el cuello uterino en búsqueda esencial para revertir el grave cuadro. En todos
de necrosis. La presencia de gas en las paredes los casos se procederá a la histerectomía.
uterinas y/o en la cavidad uterina (fisómetra)
certifica la presencia de gérmenes anaeróbicos.
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5. Propagación de la infección a otras estructuras pelvianas
6. Tromboflebitis pelviana
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Los síntomas aparecen 2 ó 3 días El tratamiento incluye:
después del nacimiento y son: fiebre continua, 1. antibióticos durante 10-14 días
escalofríos y taquicardia persistente, mas allá de 2. anticoagulación con heparina durante 7-10
lo que cabría esperar por la hiperpirexia días, no se aconseja continuar con
(disociación esfigmo-térmica). Se asocia con anticoagulación por vía oral, salvo en casos
dolor abdomino-pelviano localizado del lado de tromboembolismo pulmonar.
comprometido. 3. reposo en cama hasta la 4ta semana (riesgo
El diagnóstico podrá confirmarse por de embolias con la movilización precoz)
medio de la ecografía doppler, tomografía
computarizada con contraste intravenoso ("gold Si luego de un periodo de 24-48 horas no se
standard") o resonancia nuclear magnética. aprecia mejoría de cuadro clínico y ante la
La complicación más grave es la embolia persistencia del foco séptico con el tratamiento
séptica afectando pulmón, pleura, endocardio, mencionado, o la existencia de tromboembolismo,
articulaciones y piel, entre otros. En el 5-30% de se evaluará la necesidad de: interrupción de la
los casos se asocia con tromboembolismo vena cava a nivel infrarrenal, ligadura proximal
pulmonar séptico (absceso pulmonar, fístula del vaso afectado o su exéresis. El tratamiento
bronquiopleural, empiema), en estas antibiótico sin anticoagulación, no resuelve este
circunstancias deberá descartarse la existencia de cuadro clínico
una endocarditis bacteriana derecha como lesión
asociada.
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Pseudomonas, Proteus y Serratias son de los casos deriva en sepsis con
habituales en pacientes que recibieron bacteriemias sintomáticas. En casos graves,
antibióticos de amplio espectro durante cierto el tratamiento empírico inicial incluirá
tiempo. Los síntomas incluyen fiebre, cefalosporinas de tercera generación
leucocitosis, escalofríos y dolor lumbar o asociadas con aminoglucósidos. Considerar la
abdominal. Se comprueba la presencia de posibilidad de infecciones por cándida.
sedimento urinario patológico. En el 5-10%
Aerobios
Estafilococo aureus
Estreptococo Grupo A,B y D
Enterococos
Enterobacterias: E.Coli, Klebsiella, Proteus
Anaerobios
Bacteroides sp
Otros anaerobicos bacteroides
Clostridium
Fusobacterium sp
Otros
Mycoplasma hominis
Clamidydia trachomatis
Si bien algunos autores relacionan a micoplasmas El hisopado de las heridas no resulta un método
y clamidias con los agentes etiológicos de las adecuado para identificar el gérmen responsable
endometritis puerperales, su papel no resulta aún de las infecciones superficiales, deberá recurrirse
claramente definido. al cultivo de un trozo de tejido, que se procesará
en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. Con
Muestras bacteriológicas menos de 105 colonias/gramo de tejido se
La obtención de cultivos de material considera contaminación, superado este valor
obtenido de la cavidad uterina tienen relativo existe infección. Los cultivos de tejido se
valor por resultar contaminados por los gérmenes efectuarán en todos los casos de histerectomía.
de la vagina. Aún la obtención de muestras por Toda colección drenada será enviada para estudio
dispositivos de doble luz, no son concluyentes. En bacteriológico de urgencia: tinción directa con
todos los casos se efectuarán hemocultivos para Gram, y cultivos.
gérmenes aerobios y anaeróbicos, dado que 10- Se tendrán en cuenta para su estudio el
20% de las pacientes con infecciones pélvicas material obtenido de la cavidad peritoneal
cursan con bacteriemias. mediante paracentesis, punciones guiadas de
colecciones y por culdocentesis.
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Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial
Clindamicina 600-900 mg tres veces por día + gentamicina o amicacina por vía IV*
Clindamicina 600-900 mg tres veces por día + ceftriaxone 2 gr IV dos veces por /día
Metronidazol 30 mg/k/día + ceftriaxone 2 gr dos veces por día
Las dosis de aminoglucósidos son: dosis inicial de peso cada 8 horas, con función renal normal.
gentamicina 2 mg/kg peso, seguido de 1,5 mg/kg Amicacina: 500 mg IV cada 12 horas.
2. En casos de endomiometritis puerperal:
Este esquema resultó superior a penicilina- En presencia de clamidias (no responden bien a
gentamicina, en un estudio prospectivo. los ß lactámicos) se requiere tratamiento con
eritromicina o doxiciclina.. En estos casos las
3. En las infecciones superficiales de las heridas infecciones se inicia entre los 2 días a 6 semanas
podrá indicarse ampicilina o amoxicilina más posteriores al parto (endometritis puerperal
sulbactam o clavulanato, o bien una cefalosporina tardía).
de primera generación, ejemplo cefalotina. La
presencia de anaerobios requiere cobertura con
penicilina, clindamicina o metronidazol.
El legrado de la cavidad está indicado en caso de • tétanos con puerta de entrada endometrial
• restos ovulares
• endometritis puerperal La laparotomía se efectuará en presencia de
• abdomen agudo de origen séptico con signos
La histerectomía queda reservada para casos de de compromiso peritoneal
• gangrena uterina • abscesos abdominopelvianos no drenables
• endomiometritis o abscesos miometriales que por vía percutánea o vaginal
no se resuelven con tratamiento antibiótico • material purulento en las punciones
instituido abdominales
Bibliografía
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