DIAGNOSTICO TEMPRANO DE

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

 EVOLUCIÓN DE CONCEPTOS

En el año 1991 la conferencia de la American College of Chest Physicians y la

Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM estableció una primera
terminología para los confusos términos relacionados con el proceso séptico.
2001, varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas en
una nueva conferencia conjunta (2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference), efectuaron una nueva revisión
de dicha terminología.
2005 se publicó la adaptación pediátrica de estos términos, a través de una
nueva conferencia de consenso
38º Congreso Argentino de Pediatría
Córdoba– Argentina - 2017
26 y 29 de Septiembre
 DEFINICIÓN

CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSIS PEDIÁTRICA

A. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

B. Infección

C. bacteriemia

D. Sepsis, sepsis grave, shock séptico

E. Disfunción de Órganos
 DEFINICIÓN
Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SIRS
Proceso inflamatorio no
específico
•Temperatura central > 38,5 ºC o <36ºC

•Taquicardia: FC > 2 DE (edad) en ausencia de: estímulos externos,

drogas, dolor. 4 horas. bradicardia: FC < plo 10 en ausencia de
estímulos vagales, B bloqueantes, cardiopatía congénita.

•Frecuencia respiratoria >2 DE (edad) o ventilación mecánica

no relacionada a enfermedad neuromuscular o anestesia
general

•Leucocitos aumentados o disminuidos para la edad (no debido a

QMT) o recuento de neutrófilos inmaduros > 10%

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica

SIRS
Proceso inflamatorio no específico

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica

Infección

• Infección comprobada: identificación objetiva de un patógeno, el cultivo de

muestras del paciente, tinción de Gram, tinción tisular, PCR u otros
métodos reconocidos.

• Infección sospechada: presentación clínica muy sugerente, con alta

probabilidad de infección por clínica, imágenes, laboratorio. (criterios
clínicos sin documentación microbiológica). Ejemplos: Rx de neumonía,
perforación visceral, petequias, púrpura fulminans o presencia de
leucocitos en líquido corporal normalmente estéril.

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN

Bacteriemia

presencia de bacterias viables en sangre, las cuales solo se encuentra en el

50% de los casos de sepsis grave y shock séptico. No es sinónimo de sepsis,
ya que la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica

Sepsis, sepsis grave, shock séptico

• sepsis: SIRS en presencia de infección probada o

sospechada

• Sepsis severa o grave: sepsis más uno de los

siguientes: disfunción cardiovascular
o SDRA (PAFI < 200)
o 2 o más disfunciones orgánicas

• Shock séptico: sepsis y disfunción cardiovascular

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
SEPSIS MENINGOCOCICA

En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen

comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con púrpura).
Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)
Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos, deterioro brusco del estado
circulatorio o hipotensión
Rash petequial diseminado que no desaparece a la presión
Sepsis meningocócica probable
Cuadro clínico anterior y Diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril
(sangre, LCR, lesiones purpúricas)
Sepsis meningocócica definitiva
Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis o detección
mediante PCR en cualquier sitio estéril
 DEFINICIÓN
Disfunción de Órganos

Disfunción Cardiovascular
• PAS <2DE (edad) a pesar de fluidos isotónicos >40ml/kg en 1hr o
necesidad de drogas vasoactivas para TA normal (dopa>5
gamas/k/min o dobutamina o adrenalina o noradrenalina cualquier
dosis) o 2 de los siguientes criterios:
• Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base > 5 mEq/L
• Ácido láctico > 2 veces límite superior
• Oliguria: RD < 0,5 ml/Kg/hr
• Prolongación del relleno capilar: > 5 seg
• Gap de temperatura central-periférica >3 ºC

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Disfunción de Órganos

Disfunción Respiratoria

•PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de cardiopatía cianótica o enf.

pulmonar previa
• PaCO2 > 65 o 20 mm Hg sobre PaCO2 basal
• FiO2 > 50% para mantener saturación > 92%
• Necesidad de ARM o VNI

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Disfunción de Órganos

Disfunción neurológica

•Glasgow < 11 o cambio agudo de la conciencia con disminución >3

ptos

Disfunción hematológica

•Recuento de plaquetas <80.000 o caída del 50% tomando como

referencia el recuento mayor en los últimos 3 días en ptes con
enfermedades oncohematológicas crónicas)

• RIN >2

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

 DEFINICIÓN
Disfunción de Órganos

Disfunción renal

•Creatinina sérica 2 veces por encima del valor normal para la edad o
el doble de la creatinina basal del paciente

Disfunción hepática

• Bilirrubina total > 4 mg % (no aplicable a recién nacidos)

ALT o GPT x 2 para la edad

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)

El uso actual de 2 o más criterios SIRS para identificar la sepsis fue
considerado por unanimidad por el grupo de trabajo como poco útil.
 Definición de Sepsis

• Es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por

una respuesta desregulada del huésped a la infección.

• Condición que amenaza la vida causada por la respuesta del

huésped a la infección.
 Criterios Clínicos de Sepsis

• Infección sospechada o documentada con disfunción

orgánica
aumento agudo > 2 puntos SOFA:
 Sequential Organ Failure Assesstment: Evaluación Secuencial de
Fallas en los Órganos
 qSOFA (Quick SOFA)

• Frecuencia respiratoria >22 /min

• Alteración de la conciencia
• Presión Arterial Sistólica< 100 mm Hg
 Definición de Shock Séptico

Subconjunto de sepsis con profundas anomalías circulatorias, celulares y

metabólicas que lo asocia con un mayor riesgo de mortalidad que con la
sepsis sola.
Criterios clínicos de shock séptico
 shock séptico
Paciente con sepsis que requiere inotrópicos y presenta láctico
> 2 mmol
Campaña sobreviviendo a la sepsis
2018

El shock séptico ocurre cuando la sepsis conduce a una caída brusca de la

presión sanguínea y otras anomalías metabólicas, con riesgo de progresión a
insuficiencia orgánica.
ETIOLOGIA
 TENER EN CUENTA

Se prestará especial atención a PACIENTES DE ALTO RIESGO DE SEPSIS,

entre los que se incluyen: menores de 3 meses, niños afectos de alguna
enfermedad crónica: respiratoria, cardiaca, neuromuscular, onco-
hematológica, renal, hepática, inmunodeficiencia (congénita o adquirida), en
tratamiento con fármacos inmunosupresores (quimioterápicos, corticoides),
portadores de catéter central o de material protésico, trasplantados (órgano
sólido o de médula ósea), asplenia, parálisis cerebral infantil, retraso severo
del desarrollo, malnutridos, que presenten pérdida de la integridad de la
barrera cutáneo-mucosa o intestinal o ingreso reciente en UCIP.
 CRITERIOS DE CONSULTA CON
UCI
En general, ingresarán en la UCIP todos los pacientes diagnosticados de sepsis o con sospecha
clínica de sepsis.
CRITERIOS DE INDICACIÓN ABSOLUTA DE INGRESO:
1. Inestabilidad hemodinámica persistente definida como:
a. lactato sérico > 3 mmol/l, EB >5, tras la carga de volumen inicial y/o
b. TAS < P3:
I. < 60 mm Hg en RN,
II. < 70 mm Hg en 1 mes
III. < 70 + 2 mm Hg x edad año de 1 a 10 años
IV. < 90 mm Hg en >10 años

2. Insuficiencia respiratoria aguda.

3. Alteración nivel conciencia.

4. En caso de una disfunción orgánica aislada (renal, hematológica, hepática…) hacer

valoraciones individualizadas en función de los factores de riesgo
FISIOPATOLOGÍA
Infección

Inflamación

Disfunción endotelial

SDMO

Muerte
FISIOPATOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones endotelial:

 Control de la coagulación
 Regulación del tono vascular
 Control de la permeabilidad vascular
 Regulación de la adhesión y migración de leucocitos y macrófagos y de la
actividad inflamatoria
 FISIOPATOLOGIA

Alteraciones hemodinámicas:

inducción ON-SINTETASA

 Choque frio: GC bajo hipotensión arterial severa, pulso fino, piel fría,
cianosis periférica, relleno capilar >3seg (hipodinamico)
 Choque caliente: hipotensión, GC elevado, pulso saltón, piel cálida y
rubicunda, perfusión flash (hiperdinamico)
MANIFESTACIONES CLINICAS
 DIAGNOSTICO

El reconocimiento temprano de la sepsis es la clave para mejorar la sobrevida

 DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

Para la valoración clínica vital inmediata y la orientación en base a

prioridades, se debe comenzar por aplicar la sistemática del Triángulo de
Evaluación Pediátrica .
Se basa en tres pilares fundamentales:
 la apariencia

 la respiración

 la circulación
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL
 DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

la apariencia:

se valora el nivel de conciencia, pero también el contacto con el medio, la

actividad espontánea y el estado tranquilo o ansioso. El niño séptico suele
mostrarse postrado, quejoso, hipotónico, obnubilado, irritable o ansioso. Estas
alteraciones de la apariencia pueden ser indicadores de perfusión cerebral
disminuida.
 DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

la respiración:
Incluye la taquipnea y cualquier signo de dificultad respiratoria. La primera
puede ser secundaria a acidosis metabólica. Los signos de dificultad
respiratoria más importante pueden sugerir un foco pulmonar (neumonía,
empiema…). En casos más extremos, la disminución del nivel de conciencia
puede condicionar que el niño no sea capaz de mantener una vía aérea
permeable
 DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

la circulación:

se valoran de forma rápida el color de la piel y los signos de perfusión.

Habitualmente los niños en shock se muestran pálidos y en ocasiones con
piel moteada. Al tacto las extremidades suelen estar frías (excepto en el
shock “caliente”) y los pulsos se palpan acelerados e incluso débiles.
 DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

Manifestaciones generales

 Hemodinámica
 Metabólica
 Respiratoria
 Perfusión tisular
 Estado neurológico
 Renales
DIAGNOSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL
Recomendamos que los
hospitales cuenten con un
programa de mejoramiento de
la actuación en la sepsis,
incluidos el screening para
pacientes agudos y de alto
riesgo
 TRATAMIENTO

cuatro pilares en el manejo de la sepsis y shock séptico

1. reanimación hidridica
2. Antibioticoterapia
3. Aminas e inotrópicos
4. Hidrocortisona
 TRATAMIENTO
Metas
 TRATAMIENTO
Monitorización

1. Identificación de paciente séptico

2. Trasladar a uci o a shock room según sea al caso
3. Oxigeno suplementario si es necesario ( ARM, VNI)
4. Electrodos ( monitoreo hemodinámico )
5. Ayuno si es necesario o NPT
6. Posición semisentada
7. acceso venoso central ( ScvO2, PVC, PIC, PAM )
8. Acceso arterial ( catéter de swan gunz )
9. Periférico o intraoseo
10. Sonda vesical ( si es el caso )
 TRATAMIENTO
Medicamentos

 Expansores cristaloides y / o coloides

 Antibióticos
 Vasoactivos
 Vasopresores
 hormonas ( corticoides )
 Neurológicos
 Inmunológicos
 Metabólicos
 Hematológico
ANTIBIOTICOTERAPIA
 TRATAMIENTO

La elección del antibiótico empírico dependerá de diversos factores como son:

 Edad

 Origen de la infección (extrahospitalaria, intrahospitalaria)

 Características del paciente (enfermedad base, alergias,

inmunodeficiencias, etc)
 Gérmenes colonizantes del paciente

 Origen del foco infeccioso

 Epidemiología y la resistencia de la flora local.

 Empleo de antibióticos usados recientemente, los cuales se deberán evitar.

 TRATAMIENTO

Neonatos <7 días:

 Ampicilina + Gentamicina

 Si sospecha infección SNC: Ampicilina + Cefotaxima

 TRATAMIENTO

Neonatos >7 días- 3 meses

Sin factores de riesgo, con síntoma respiratorio o del sistema nervioso central
 Ampicilina más Cefotaxima (si hay afectación de sistema nervioso central)

 Ampicilina más Gentamicina (sin afectación del sistema nervioso central)

 Portador de vía central sustituir Ampicilina por Cloxacilina o Vancomicina

 TRATAMIENTO

Niños sanos > 3 meses

 Sin factores de riesgo, con síntomas respiratorios o del sistema nervioso

central: Cefotaxima
 Si sospecha de meningitis neumocócica: aumentar dosis de Cefotaxima y

añadir Vancomicina
 Sospecha infección invasiva por estreptococo del grupo A: Penicilina y

Clindamicina
 Peritonitis (perforación víscera hueca): Cefotaxima + Metronidazol ó

Meropenem + Gentamicina
 TRATAMIENTO

Niños previamente enfermos >3 meses

 Inmunocomprometidos: Meropenem con Vancomicina

 o Si colonización por P. Aeruginosa o Acinetobacter, lesiones de ectima o

sospecha de sepsis grave: añadir amikacina

 Pacientes sin factor de riesgo portador de vía central: Cefotaxima y

Vancomicina
 Si se sospecha infección fúngica: Anfotericina (liposomal)
 TRATAMIENTO

Los inotrópicos pueden ser administrados a través de una vena periférica,

una vía intraósea o un acceso venoso central.
 PRONOSTICO

Recomendamos que se obtengan los cultivos microbiológicos apropiados

(incluida la sangre) antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en pacientes
con sepsis o shock séptico si no se produce un retraso sustancial en el inicio
de los antimicrobianos (45 minutos)
PRONOSTICO
 Pronóstico

 Cada hora que persiste el shock séptico sin la administración agresiva de

fluidos intravenosos y sin soporte inotrópico incrementa la mortalidad un
50%

 El uso temprano de las guías PALS redujo la mortalidad de 38% a 8% .

Un niño de 12 años acude al departamento de emergencia con alteración del
estado mental, taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es 68/38 mm Hg).
Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es la acción inicial que es más importante ?

A. Obtener más historia clínica

B. Obtener un TAC de cráneo
C. Administrar fluidos intravenosos
D. Obtener cultivos
E. Transportar a la UCI
F. Iniciar ATB empírico
La resucitación de un paciente con sepsis o hipoperfusión tisular inducida por
sepsis (hipotensión o acidosis láctica) no debe ser retrasada dependiendo de
el ingreso a la UCI.
¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la resucitación inicial que
resulta en una disminución de la mortalidad?
A. Presión venosa central normal
B. Frecuencia cardíaca normal
C. Lactato normal
D. Saturación venosa central % 70%
El siguiente marcador se relaciona con un buen pronostico:

A. Frecuencia cardiaca <100

B. Ausencia de fiebre por mas de 48 horas
C. Destete de oxigeno suplementario
D. Descenso de inotrópicos
E. Lactasemia <2mmol
GRACIAS