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Escuela de Medicina
Tercer Año
Autores: Quijano Rojas Roberto Darwin
Pulido Salas Albert Ángelo
TRASTORNOS DISOCIATIVOS - HISTORÍA
Los orígenes del concepto se encuentran en la "primera psiquiatría dinámica" (1775- 1900),
aunque sus antecedentes más lejanos se encuentran en el mesmerismo, o en la hipnosis.
Jean Martin Charcot (1890), afirmaba que la hipnosis era utilizada para acceder a
contenidos mentales desagregados y que era en sí misma una prueba de patología
(creía que los pacientes curados no podía volver a ser hipnotizados).
D
A
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• Este trastorno puede originarse también a partir de
O
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A
Ñ
traumáticos .
• Las manifestaciones carecen de explicación física, a la
retroalimentación de la memoria se ubica agentes
altamente estresantes.
DAÑO
SINONÍMIA
• AMNESIA PSICÓGENA
ETIOLOGÍA
• Acontecimientos traumáticos (violaciones, muerte de familiar, accidentes )
• Situaciones de estrés intenso
• Acontecimiento bélico
• Catástrofe natural
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
• En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los
acontecimientos que se han presentado durante un período de
tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen
a un acontecimiento profundamente perturbador .
• En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos
acontecimientos que se han presentado durante un período de
tiempo circunscrito .
• En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca
toda la vida del individuo.
• La amnesia continua se define como la incapacidad para
recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un
momento determinado hasta la actualidad.
• La amnesia sistematizada es una pérdida de memoria para
ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados
con la propia familia o con alguien en particular.
SÍNTOMAS
• Amnesia
• Depresivos, despersonalización, estados de trance, analgesia y regresión (altamente
hipnotizables).
• Otros síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales,
deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilación, impulsos
agresivos e ideación y actos suicidas.
• El paciente no puede recordar datos importantes de sí mismo como nombre, edad, ó
dirección . La amnesia aunque incapacita para recordar a las personas, no interfiere
necesariamente con la vida social y laboral del paciente, ya que no se pierde ni el
lenguaje ni otro tipo de conocimientos.
• En casos asociados, cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las
respuestas que dan suelen ser aproximadas e inexactas. (Sx de Ganser)
• La alteración amnésica desaparece tan abrupta y espontáneamente como apareció.
Algunos recuerdos parecen volver más lentamente que otros, y en pocos casos se ha
constatado que permanezcan lagunas amnésicas permanentes.
• El valor emocional de la información afecta potencialmente a su rememoración.
(agradable – desagradable)
COMORBILIDAD
• Trastorno por conversión
• La bulimia
• La depresión
• El consumo de alcohol
• Trastornos histriónicos
• Dependientes y límite de la personalidad
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para
recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de
naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a
partir del olvido ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en
la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés
agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o a una enfermedad médica o neurológica.
C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.
• Demencia (deterioro cognoscitivo)
• Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
• Sx de Wernicke-Korsakoff
• Intoxicación por sustancias
• Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad
CURSO
• Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad
adulta.
• La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de
lagunas de memoria retrospectivas.
• El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente
suele ser dos o tres.
• La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontáneamente si se aparta al
individuo de la situación que ha originado el trastorno.
• Los individuos que padecen amnesia de tipo crónico recobran en ocasiones la
memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crónica de amnesia.
TRATAMIENTO
• Suele revertir de manera espontánea
• En la mayoría de casos, la amnesia puede ser tratada usando técnicas como la
hipnosis; regresión o técnica de la pantalla.
• Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.
CASO
Un hombre de 54 años sufrió un accidente de moto. Llevaba puesto el casco, el cual se
rompió pero le protegió durante el accidente. Se pudo determinar que no había sufrido
un traumatismo craneal importante.
El paciente no perdió el conocimiento y habló del accidente con un amigo después de
sufrirlo. No obstante, no recordaba el accidente ni las 12 horas anteriores.
Su primer recuerdo se lo contó a un amigo y fue el siguiente: «Tu has estrellado mi
moto» .
Cuando volvió al día siguiente al hospital donde había sido examinado, reconoció a una
enfermera y ella le dijo que mientras ella le curaba su rodilla izquierda él no paraba de
gritar. Esta visita al hospital no hizo posible que el paciente recordase nada sobre el
accidente.
El paciente no recordaba el accidente al mes de haberse producido.
FUGA DISOCIATIVA
(CIE – 10 F44.1)
DEFINICIÓN:
• Combina un fallo en la integración de ciertos aspectos de la memoria personal junto
con una pérdida de la identidad personal y de los automatismos de la conducta motora.
• Comporta uno o más episodios de viajes lejos de casa súbitos, inesperados con un
propósito.
• Hay una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, y una
pérdida de la identidad o la asunción de una nueva identidad.
• La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad.
• En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nuevo nombre, elegir una
nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien
integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.
SINONÍMIA
• Fuga Psicógena
ETIOLOGÍA
• Acontecimientos traumáticos de frecuencia infantiles (violaciones, muerte de
familiar, accidentes )
• Situaciones muy estresantes (deudas, empleo, familia)
• Problemas de pareja (infidelidades)
EPIDEMIOLOGÍA
• Tasa de prevalencia de 0.2% en la población general.
• Se desconoce la Prevalencia de la disociación en niños.
• La evidencia apoya el inicio de los trastornos disociativos en la niñez
SÍNTOMAS
• Cuando el individuo vuelve al estado en que se
encontraba antes del episodio de fuga
disociativa, puede aparecer una amnesia, para los
acontecimientos traumáticos vividos en el
pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga
duración, un soldado no recuerda los
acontecimientos que sucedieron durante la
guerra, en la cual falleció su mejor amigo).
• En este trastorno pueden aparecer depresión,
disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de
culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos
agresivos y suicidas.
• Tal y como ocurre en el Sd. de Ganser las
personas con este trastorno pueden sufrir además
de trastornos del estado de ánimo, trastorno por
estrés postraumático o trastornos por consumo
de sustancias.
COMORBILIDAD
• Trastorno de estrés post traumático
• Bulimia
• Depresión
• Consumo de alcohol
• Trastornos histriónicos
• Trastorno por conversión
• Dependientes y límite de la personalidad
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados
lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del
individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o
completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad
disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o
fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Crisis epilépticas: Se puede presentar desorientación con amnesia posterior.
• Episodio maniaco: Cuando se producen viajes, suelen asociarse con ideas de grandeza.
• Esquizofrenia: Comportamiento errático con delirios, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, etc.
• Fuga forense: Posible simulación para evitar problemas legales o económicos.
• Amnesia irreversible.
• Cambios de identidad súbitos.
CURSO
• El inicio suele ser brusco y frecuentemente se produce tras una experiencia
traumática (guerra), acontecimiento estresante, una pérdida, estado depresivo severo
o intento de suicidio.
• No es frecuente la presencia de un único episodio, y puede producirse la remisión
espontánea de los síntomas en ausencia de un tratamiento.
• La recuperación suele ser rápida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la
forma de amnesia disociativa refractaria (variando de horas a meses).
TRATAMIENTO
• En la mayoría de casos, la amnesia puede ser tratada usando técnicas como la
hipnosis; regresión o técnica de la pantalla.
• Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.
• Etapa 1 Evaluación
• Etapa 2 Terapeuta y cliente desarrollan un plan para la estabilización
• Etapa 3 Revisitando/ retrabajando el trauma
• Etapa 4 Etapa cuatro: Procesamiento anterior de evento traumático
• Asociar lo recuperado, integrando variantes personales.
CASO
Un hombre de negocios se encontró varias veces en un vuelo transoceánico entre
California y Londres sin recordar quién era o cómo había cogido el avión.
Durante la psicoterapia se pudo determinar que el paciente sufría una relación
extremadamente conflictiva con su padre próspero pero negligente. Su padre había
muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situación económica pero
emocionalmente ambivalente. El paciente pasó sus años de infancia en Londres y
reconoció durante la terapia que el viaje a Londres parecía representar un intento
inconsciente de revivir sus años infantiles y de «reeducar a su padre» algo que nunca
fue capaz de hacer cuando su padre vivía.
ESTUPOR DISOCIATIVO
(CIE – 10 F44.2)
• Cuadro más dramático de los trastornos disociativos, que se expresa como la
disminución profunda o ausencia del movimiento voluntario y respuesta a los
estímulos externos (luz, ruidos, tacto, etc.).
• Ante el examen médico y de laboratorio no muestra evidencia física para la aparición
de estos síntomas.
• Existe evidencia psicógena del trastorno a partir de sucesos o problemas estresantes
recientes.
SINONIMIA
• Estupor Psicógeno
ETIOLOGÍA
Sucesos que desencadenen estados de intenso estrés de eventualidad reciente.
El estupor disociativo
a) La presencia de estupor, descrito más arriba.
b) La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que pudiera explicar el estupor.
c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.
TRASTORNO DE TRANCE Y POSESIÓN
(CIE – 10 F44.3)
Trastornos en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena
conciencia del entorno.
En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o "fuerza". La
atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a
menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y
manifestaciones expresivas.
Se incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren
en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongación de) ceremonias
religiosas o culturales aceptadas.
POSESIÓN:
Fenómeno de dominio de un cuerpo y parte del comportamiento de un ser humano debido a causas
atribuidas a entidades externas, dentro de las cuales se indica a diablos, espíritus, etc.
TRANCE:
Se refieren a un mecanismo psicológico en el que la persona se abandona a ciertas condiciones
externas o internas y experimenta un estado de conciencia diferente.
HISTORIA DE LA POSESIÓN
• En casi todas las sociedades humanas se ha
sostenido la creencia en la «posesión» de seres
humanos
• Las referencias más antiguas datan de los
sumerios, quienes creían que todas las
enfermedades del cuerpo y de la mente eran
causadas por "demonios de la enfermedad"
llamados Gid-dim
SINONIMIA
Personalidad Múltiple
ETIOLOGÍA
• Acontecimientos traumáticos (violaciones)
• PATRÓN FAMILIAR: Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad
disociativo es más frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo
padecen que en la población general.
SÍNTOMAS
• La gente con este trastorno puede manifestar síntomas postraumáticos (p. ej.,
pesadillas, flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrés postraumático.
• También automutilación y comportamiento suicida y agresivo.
• Algunas identidades manifiestan síntomas de conversión (p. ej., seudoconvulsiones) o
muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros síntomas físicos.
EPIDEMIOLOGÍA
• Se llega a presentar hasta en el 3% de los pacientes hospitalizados en psiquiatría
• Alrededor del 80% de estos han recibido abuso infantil (sexual, físico, psicológico)
COMORBILIDAD
• Trastorno límite de la personalidad
• Trastornos sexuales
• Trastornos del sueño
• Trastornos de la conducta alimentaria
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y
relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el
comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser
explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica
(p. ej., crisis parciales c o m p l e j a s ) .
N o t a : En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Esquizofrenia (prueba de evaluación psicológica)
• Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.
• Trastorno amnésico persistente inducido por sustancia
• Crisis parciales complejas: suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no
presentan la estructura compleja y resistente. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes
de abusos físicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas.
*El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia
disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalización.
CURSO
• El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico fluctuante, que
tiende a ser crónico y recidivante.
• El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7
años.
• El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40
años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los
acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias.
• El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia
durante la infancia.
HALLAZGOS
• Hallazgos de laboratorio: Los individuos con trastorno de identidad disociativo obtienen
puntuaciones altas en los tests de hipnotizabilidad y de capacidad disociativa.
• En los diversos estados de identidad se han descrito alteraciones de las funciones
fisiológicas (p. ej., diferencias en la agudeza visual y en la tolerancia al dolor, síntomas
propios del asma, sensibilidad a los alérgenos y respuesta de la glucosa a la insulina).
• Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas: Pueden existir
cicatrices como consecuencia de las autolesiones y de los abusos físicos.
• Las personas con este trastorno pueden sufrir migraña u otro tipo de cefaleas, colon
irritable y asma.
TRATAMIENTO
• Psicoterapia ( dirección terapéutica, hipnosis, recuperación de memoria,
regla de los tercios )
• Psicofarmacología: Inhibidores de la recaptación de serotonina,
anticonvulsivos.
CASO
• Un paciente con un trastorno de identidad disociativo que había sido
sometido a tratamiento durante muchos años presentó una nueva
personalidad que amenazaba con arreglar una muerte aparentemente
accidental.
• El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa
información con las otras personalidades. Esta personalidad contestó «No
puedes hacerlo. Esto sería violar la confidencialidad entre médico y
paciente».
• El terapeuta le explicó que la confidencialidad no se aplicaba entre las
personalidades
CONCLUSIONES
• Los trastornos disociativos constituyen un desafío dentro de las
enfermedades psiquiátricas.
• El fallo en la integración de la memoria, la identidad, la percepción y la
consciencia que se observan en estos trastornos producen una
sintomatología que ilustra los problemas fundamentales de la
organización del proceso mental.
• Los fenómenos disociativos se producen frecuentemente durante y
después de un trauma físico, pero también pueden representar un
patrón defensivo transitorio o crónico.
• Los trastornos disociativos generalmente pueden tratarse y constituyen
un dominio donde la psicoterapia es la modalidad principal ; aunque el
tratamiento farmacológico de las patologías comórbidas puede ser
bastante útil.
• Los trastornos disociativos son onmipresentes a lo largo de todo el
mundo, aunque pueden tomar formas diferentes.
BIBLIOGRAFÍA
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1994
López Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel. DSM-IV-TR. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial
Masson. 2002
Robert Hales, Stuart Yudofsky, John Talbott. Tratado de Psiquiatría 2ªEd.
Barcelona: Ancora. 2002
CTO. Manual CTO 7ªEd Psiquiatría. España: CTO: 2007
C. Rozman, F. Cardellach. FARRERAS – ROZMAN Medicina Interna
16ªEd. Barcelona: Editorial ELSEVIER. 2008
García Francisco. Abuso Sexual Infantil y trastorno de Identidad
Disociativo o Trastorno de Personalidad Múltiple. [en línea]; 2008. [Fecha
de acceso el 18 de abril del 2010]. URL disponible en:
http://www.trastornosdisociativos.com/
GRACIAS…