UNIVERSIDAD CATÓLICA DE

CUENCA
CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA
DATOS DE FILIACION
• EDAD: 20 años
• SEXO: Masculino
• RAZA: Mestiza
• RELIGIÓN: Católica
• ESTADO CIVIL: Soltero
• OCUPACIÓN: Estudiante
• INSTRUCCIÓN: Cursando 3er nivel
• RESIDENCIA: Cuenca
• PROCEDENCIA: El Sigsig
• TIPO DE SANGRE: ORH +
• FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
MOTIVO DE CONSULTA:

• Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente presenta dolor
tipo cólico en epigastrio de moderada intensidad 7/10 en la escala de EVA, para lo cual se
auto-medica buscapina de 10mg (N-butilbromuro de hioscina), sin presentar mejoría alguna,
posterior a ellos y hace aproximadamente 4 horas dolor se exacerba llegando a una
intensidad de 9/10 en la escala de EVA, el mismo que se irradia hacia fosa iliaca derecha, de
tipo continuo acompañado de nauseas que no llevan al vómito, concomitante al cuadro
presenta cefalea holocraneana y anorexia, motivo por el cual es trasladado a esta Casa de
Salud.
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Demás aparatos y sistemas en aparente buen estado.
ANTECEDENTES
- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
No refiere.
- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS:
 
No refiere.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
 
Madre con Diabetes Mellitus Tipo 2, tratada con
metformina.
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Zona: Urbana
Servicios Básicos: Luz, agua potable, teléfono.

HÁBITOS DEL PACIENTE

Alcoholismo: Bebedor social
Tabaquismo: Fuma 10 tabacos diarios desde hace 2 años.
Forma de cocinar: Gas.
Sedentarismo y actividad física: Traslado a sus estudios y
labores diarias.
Alimentación: Hipercalórica, hidrocarbonada, hipergrasa,
hiperprotéica.
Horas de sueño: 6 horas nocturnas.
Deposición: 2 veces al día.
Micción: 5 veces al día.
 EXAMEN FISICO
TA FC FR T(axilar)

94/60 88x’ 24x’ 39.6°C

Signos vitales

Peso Talla

60kg 1.58
Antropometria
60Kg 1,58
APARIENCIA GENERAL: Mala
ACTITUD: Decubito dorsal activo.
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Conservada.
FASCIES: Álgica.
BIOTIPO: Normolíneo
PIEL Y FANERAS: Piel caliente, hipoelástica, uñas en buen estado de
conservación, llenado capilar 2 seg.
CABEZA: Normocefálica, cabello de distribución normal, no
desprendible a la tracción moderada.
Párpados: Normales
Ojos: isocoria normoreactiva
Nariz: Fosas nasales permeables.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Mucosas orales semihúmedas, piezas dentarias en aparente buen
estado de conservación.
Cuello: Simétrico, móvil, no presenta masas ni adenopatías palpables.
TÓRAX:
I: Simétrico.
P: Elasticidad y expansibilidad conservada, sin dolor a la
palpación superficial y profunda, frémito vocal
conservado.
P: Sonido claro pulmonar a la percusión.
A: Murmullo vesicular conservado, ambos campos
pulmonares ventilados.
 
CORAZÓN:
I: Sin anomalías visibles.
P: Choque de punta se palpa a nivel de 5to espacio
intercostal, latidos en sincronía con el pulso.
P: Matidez a la percusión.
A: Focos de auscultación R1 y R2 en sincronía con el
pulso.
ABDOMEN:
I: Globoso, distendido, presenta moderada cantidad de panículo adiposo.
P: Dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipogastrio, Punto de Mac
Burney +, Blumberg +
A: Presenta ruidos hidroaéreos levemente disminuidos.
P: Conservación de matidez en hígado, sonido timpánico a la percusión en mesogastrio
e hipogastrio, matidez en epigastrio e hipocondrio derecho.
 
 
REGIÓN LUMBAR:
No valorada.
REGIÓN INGUINO GENITAL:
No valorada.
EXTREMIDADES: Simétricas, móviles con fuerza y tono muscular conservado.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Escala de Glasgow: 15/15
LISTA DE PROBLEMAS
•  
• - Dolor abdominal en eepigastrio con irradiación hacia fosa ilíaca derecha de tipo cólico.
• - Náuseas
• - Cefalea
• - Punto Mac Burney y Blumberg (+)
• - Fiebre
• - Hipotensión
• - Taquipnea
• - Anorexia
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

- Síndrome doloroso abdominal

- Síndrome febril.

- Sindrome abdominal agudo

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Apendicitis Aguda
Abdomen Agudo
EXAMENES DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA  

Leucocitos 13.48  

Neutrofilos 89.60  

Linfocitos 0.94  

Eosinófilos 0  

HTO 32.9  

HB 10.5  

Plaquetas 170  

QUÍMICA SANGUÍNEA  

Glucosa 100.3  

Creatinina 1.2  

Urea 38  
ECO ABDOMINAL

Se realiza rastreo ecográfico de abdomen, se observa

imagen tubular Alargada, no compresible con transductor
en fosa iliaca derecha
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Colecistitis
- Cólico renal.
- Apendicitis Aguda
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Apendicectomía

NOTAS POSTQUIRÚRGICAS:
Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda
Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII
Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía
Tiempo: 1:30
Anestesia: General

Hallazgos:
Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio distal
fibropurulentas.
Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa.
Congestiva en su tercio distal
Coprolito en base.
Base normal.
INDICACIONES
1.-NPO
2.- CSV
3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h
4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.
5.- Tramal 50mg IV STAT.
6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.
8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.
9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).