CASO CLÍNICO

Estudiante:
Docente:

Universidad Autónoma de Manizales, Facultad de Salud, Programa de Odontología, Práctica integral .

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN
EDAD
SEXO
PROCEDENCIA
OCUPACIÓN

Universidad Autónoma de Manizales, Facultad de Salud,

Programa de Odontología, Práctica integral.
 MOTIVO DE CONSULTA:

“ ”

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:

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 Fotos extra-orales Foto de perfil
Foto de Frente (Análisis de Perfil)
Análisis de tercios faciales

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 Fotos intra-orales
Foto de Frente
Foto lateral Derecha Foto lateral Izquierda

Foto maxilar superior Foto maxilar inferior Foto línea de sonrisa

 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
SI NO
SI NO
T. Cardiovasculares Anormalidades congénitas
T. Renales Transf. Sanguíneas
T. Metabólicos endocrinos Discapacidad
T. Hematológicos Cirugías
T. Respiratorios Hospitalizaciones
T. Digestivos Medicación actual
T. Mentales T. Alimenticios
T. Neurológicos Consumo de Psicoactivos
E. Infectocontagiosas Consumo de alcohol
Hepatitis Consumo de carrillo
Neoplasias Otros

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 DESCRIPCIÓN DE ANTECEDENTES
MÉDICOS
Ejemplo:
• Trastornos Cardiovasculares, HTA etapa I, Controlada con
medicamentos.

• Medicación actual, medicamento, Presentación, Dosis, tiempo de

consumo.

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 ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
SI NO

T. Cardiovasculares
Hipertensión
T. Metabólicos endocrinos
Cáncer
Hepatitis
Enfermedades Infectocontagiosas
Diabetes
Otros

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 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES SI NO NO SABE

1 Consumo de Psicoactivos

2 Consumo de alcohol

3 Consumo de cigarrillo

4 Otros

Tipo de familia

Rol que desempeña

Nutrición

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 EXAMEN FÍSICO

Frecuencia
Presión arterial Pulso Peso Talla
respiratoria
/mm/Hg / min. / min. /kg /cm

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 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Última vez que asistió al odontólogo:

Motivo:

Antecedentes odontológicos Hábitos orales Higiene oral

SI NO SI NO SI NO

Prevención Succión digital Ha recibido educación en

Operatoria Onicofagia salud oral
Periodoncia Succión no nutritiva Se cepilla los dientes
Endodoncia Succión labial Usa seda dental
Rehabilitación Apretamiento Usa crema dental
Cirugía Mordedura de objetos Usa enjuague oral
Ortodoncia Usa otros elementos
Ortopedia Auxiliares
ATM

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 EXAMEN CLÍNICO EXTRA ORAL

Estructuras Anatómicas Normal Anormal ( Breve Descripción)

Piel
Ojos
Nariz
Ganglios
Respiración
Deglución
ATM

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 EXAMEN CLÍNICO INTRA-ORAL
Normal Anormal SI NO

Labios Placa bacteriana

Carrillos Bolsas
Paladar Cálculos
Piso de la boca y Movilidad
lengua Malposición dental
Surco yugal Maloclusión
Orofaringe Alteración de estructura dental
Glándulas salivales Dolor dental
Periodonto Manchas intrínsecas
Frenillo Manchas extrínsecas
 DESCRIPCIÓN HALLAZGOS INTRA ORALES

EJEMPLO :

 Periodonto: Discontinuo, retraído, consistencia blanda y depresible , zonas de

sondaje aumentado y sangrado generalizado...
 Cálculos: supragingivales y subgingivales en anteriores inferiores
 Placa bacteriana: presencia de placa bacteriana generalizada en dientes superiores e
inferiores en todas las superficies dentales.
 Maloclusión: anodoncia parcial de dientes 14,26,28,18, 36,46,47,48. no presenta
relación molar derecha e izquierda.
 Mal posición dental: extrusión del diente 21, rotación mesopalatina del diente 22,
rotación distovestibular del 36, distogresion de dientes 34,35.

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ODONTOGRAMA

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Programa de Odontología, Práctica integral.
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

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Programa de Odontología, Práctica integral.
 ANÁLISIS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Dientes presentes  presenta todos a excepción de dientes 14,26,28,18.

Hallazgos relevantes:
Imágenes asociadas a caries imagen radiolucida compatible con caries coronal en distal en
dientes 25,27.
4. Zona de dientes
Imágenes asociadas a restauraciones  imágenes radiopacas compatibles con restauraciones
superiores:
en dientes 34,35,21,16,11,22,13,24.
Compromisos de furca  imagen radiolucida compatible con lesión de furca en el diente 27
Presencia de lesiones radiolucidas  imagen radiolucida apical compatible con lesión apical a
nivel del diente 21 y del diente 24,25.
Dientes presentes  presentes todos a excepción de dientes 36,46,47,48.
Lo demás en aparente normalidad..
Imágenes asociadas a caries imagen radiolucida compatible con caries coronal en distal del
diente 37.
5. Zona de dientes Imágenes asociadas a restauraciones  imágenes radiopacas compatibles con restauraciones
inferiores: en dientes 34,35,37,38.
Compromisos de furca  imagen radiolucida compatible con lesión de furca en el diente 37
Presencia de lesiones radiolucidas  imagen radiolucida apical compatible con lesión apical a
nivel del dientes 45,35,38.

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Programa de Odontología, Práctica integral.
 ANÁLISIS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
1. Zona Naso- maxilar:
2. Zona Región ATM
3. Zona Mandibular
EJEMPLOS
Continuidad de la cortical ósea discontinua en mesial y distal de todos los dientes superiores
Trabeculado óseo disminuida por perdida ósea de gran severidad en todo el maxilar tanto en
el derecho e izquierdo.
Densidad ósea  disminuida en todo el maxilar
Altura ósea  perdida ósea horizontal severa de un 70%.
Presencia de lesiones radiolucidas  imagen radiolucida apical compatible con lesión apical a
nivel del diente 21 y del diente 24,25.
Cóndilos  cóndilo derecho se encuentra muy presionado contra la eminencia articular.
Trabeculado óseo disminuida por pérdida ósea de gran severidad
Continuidad de la cortical ósea  discontinua en todos los dientes inferiores en mesial y distal.
Altura ósea pérdida ósea horizontal moderada del 50 al 60% en mesial y distal de todos los
dientes inferiores que presenta.
Presencia de lesiones radiolúcidas  imagen radiolúcida apical compatible con lesión apical a
nivel del dientes 45,35,38.

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 CLASIFICACIÓN DE PACIENTE CON
COMPROMISO SISTÉMICO
ASA TIPO I Paciente saludable

ASA TIPO II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante

ASA TIPO III

Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante

ASA TIPO IV
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza
constante para la vida

ASA TIPO V
Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24
horas con o sin tratamiento quirúrgico

Guidelines of the American Society of Anesthesiologits. J Am Dent Assoc 1993; 124:89-93.

 DIAGNÓSTICO SISTÉMICO

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DIAGNÓSTICOS ODONTOLÓGICOS
SISTEMA DIAGNÓSTICO

PERIODONTAL

DENTAL

ENDODÓNTICO

OCLUSAL

ARTICULAR

ESTOMATOLÓGICO

OTROS

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 ANEXO PERIODONCIA
1. PERIODONTOGRAMA
2. ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA
3. RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES COMPLETO
4. ANÁLISIS DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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Programa de Odontología, Práctica integral.
Periodontograma Superior Vestibular

002 178 804 204 111 432 233 313 434 646 434 121

Departmet of periodontology Periodontal chart Universitat Bern. Periodontal chart online http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp
Periodontograma Superior Palatino

125 425 922 212 201 101 111 101 334 657 556 232

Departmet of periodontology Periodontal chart Universitat Bern. Periodontal chart online http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp
Periodontograma inferior Vestibular

121 136 136 223012246 832 236756522 335 545 613

Departmet of periodontology Periodontal chart Universitat Bern. Periodontal chart online http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp
Periodontograma inferior lingual

111 470 2 2 2 2 2 4 24 6 7 8 7 665 556 577 221 113 6 5 11 10 4 7

Departmet of periodontology Periodontal chart Universitat Bern. Periodontal chart online http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp
 DIENTE
DIENTE 18 15 17 14
16
CORONA
CORONA AparenteAparente
Aparente normalidad Aparente
Zona normalidad
radiopaca
normalidad normalidad compatible con
restauración O M

RAÍZ Cónica, Cónica, fusionada Cónica, fusionada,

RAÍZ Cónica,
fusionada fusionada Cónica, fusionada
proximidad RP al Seno
maxilar
ESPACIO
ESPACIO L.P AparenteAparente
L.P Aparente normalidad Aparentenormalidad
Aparente normalidad
normalidad normalidad
RELACIÓN C/R 1:2
RELACIÓN 1:2 1:1 1:1
1:2
C/R
CORTICAL
CORTICAL ÓSEAPresencia
Ausencia de lámina
de Ausencia deDura . Presencia
Ausencia dede lámina
lámina dura
ÓSEA lámina Dura . lámina Dura . Dura .
DIENTE 13 12
CORONA Aparente Aparente
normalidad normalidad

RAÍZ Cónica. Cónica.

ESPACIO L.P Aparente Aparente

normalidad ensanchamiento

RELACIÓN C/R 1:2 1:1

CORTICAL OSEA Presencia Presencia lámina
lámina dura dura
DIENTE 11 21 22
CORONA Aparente Aparente Aparente
Normalidad Normalidad Normalidad

RAÍZ Cónica Cónica Cónica

ESPACIO L.P Aparente Aparente Aparente

Normalidad Normalidad Normalidad
RELACIÓN C/R 1:1 1:1 1:1
CORTICAL OSEA Aparente Aparente Aparente
normalidad normalidad normalidad
DIENTE 23
CORONA Aparente
Normalidad

RAÍZ Cónica

ESPACIO L.P Aparente

Normalidad
RELACIÓN C/R 1:2
CORTICAL OSEA Aparente
normalidad
DIENTE 24 25 26
CORONA Aparente Aparente Zona radiopaca
Normalidad Normalidad compatible con
restauración

RAÍZ Cónica Cónica Cónicas, no

fusionadas,
cercanía Seno
maxilar
ESPACIO L.P Aparente Aparente Aparente
ensanchamien ensanchamiento Normalidad
to
RELACIÓN C/R 1:2 1:2 1:2
CORTICAL Aparente Aparente Aparente
OSEA normalidad normalidad normalidad
DIENTE 27 28
CORONA Aparente Normalidad Aparente Normalidad

RAÍZ Cónica, fusionada, Cónica, fusionada,

aparente cercanía con aparente cercanía con
Seno Maxilar Seno Maxilar
ESPACIO L.P Aparente normalidad Aparente normalidad

RELACIÓN C/R 1:1 1:1

CORTICAL OSEA Ausencia de lámina dura M Presencia lámina dura M
Presencia Lámina dura D
DIENTE 38 37
CORONA Zona radiopaca Zona radiopaca compatible
compatible con con restauración O.
restauración O.

RAÍZ Cónica. Cónicas, no fusionadas

ESPACIO L.P Aparente Normalidad Aparente ensanchamiento

M-D
RELACIÓN C/R 1:2 1:2
CORTICAL OSEA Aparente Normalidad Aparente Normalidad
DIENTE 35 34
CORONA Aparente normalidad Zona radiopaca
compatible con
restauración cervical

RAÍZ Cónica. Cónica.

ESPACIO L.P Aparente Aparente ensanchamiento

ensanchamiento M-D M-D

RELACIÓN C/R 1:2 1:1

CORTICAL Aparente normalidad Aparente Normalidad
OSEA
DIENTE 33 32
CORONA Aparente normalidad. Aparente normalidad.

RAÍZ Cónica. Cónica.

ESPACIO L.P Aparente Aparente ensanchamiento

ensanchamiento M-D M-D
RELACIÓN C/R 1:1.5 1:1
CORTICAL OSEA Aparente perdida ósea Aparente perdida ósea
horizontal leve en horizontal moderada en
mesial . mesial y en distal.

Presencia de lámina Ausencia de lámina dura.

dura
DIENTE 31 41
CORONA Aparente Aparente normalidad.
normalidad.

RAÍZ Cónica. Cónica.

ESPACIO L.P Aparente Aparente

ensanchamiento M-D ensanchamiento M-D
RELACIÓN 1:1 1:1
C/R
CORTICAL Aparente perdida Aparente perdida ósea
OSEA ósea horizontal horizontal moderada en
moderada en mesial mesial y distal.
y distal. Presencia de lamina
Presencia de lamina dura.
dura.
Aparente ausencia de Aparente ausencia de
tabique tabique interradicular.
interradicular.
DIENTE 44 45 46
CORONA Zonas radiopacas Aparente Zona
cervicales asociadas normalidad radiopaca
con restauraciones compatible
con
restauración
O.
RAÍZ Cónica. Cónica. Raíz mesial y
distal
cónicas
No
fusionadas
ESPACIO L.P.D Aparente Aparente Aparente
ensanchamiento M-D normalidad ensanchami
ento M.
RELACIÓN C/R 1:1 1:2 1:1.5
CORTICAL OSEA Aparente perdida Aparente Aparente
ósea vertical leve normalidad normalidad
mesial.
Presencia lamida
dura mesial.
DIENTE 47
CORONA Zona radiopaca
compatible con
restauración O.

RAÍZ Raíz mesial y distal

cónicas
fusionadas

ESPACIO L.P.D Aparente

ensanchamiento M.

RELACIÓN C/R 1:2

CORTICAL OSEA Aparente normalidad
Presencia de lámina
dura.
 REVISIÓN DE LITERATURA

• Guías de manejo
• Protocolo Clínico.
• Reportes de Caso.

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Ejemplo 1
Artículo de revisión de literatura
Manejo periodontal de paciente con Diabetes
Mellitus.

* SE DESCRIBE EL PROTOCOLO RECOMENDADO

POR EL ARTÍCULO

Rees, T. D. (2000). Periodontal management of the patient

with diabetes mellitus. Periodontology 2000, 23(1), 63-72.
Ejemplo 2
Artículo guía de
Manejo de paciente
que requiere
profilaxis antibiótico.

* SE DESCRIBE EL
PROTOCOLO
RECOMENDADO POR
EL ARTÍCULO
American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee, & American
Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. (2008). Guideline on
antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. Pediatric
dentistry, 30(7 Suppl), 215.
Ejemplo 3

Artículo Reporte de caso

Manejo paciente fractura dental.

* SE DESCRIBE EL PROTOCOLO
RECOMENDADO POR EL ARTÍCULO ,
EN UN REPORTE DE CASO SIMILAR
AL PACIENTE PROPIO

Pasha, S., Valli, S. K., & Raza, M. Z. (2016). Nonsurgical

management of horizontal root fracture associated
external root resorption and internal root resorption. 
Journal of Dental Sciences, 8(3), 150
 PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de Urgencia: Protocolo de manejo

Fase Sistémica : Protocolo de manejo

• Ejemplo:
• Motivación y educación al paciente instrucciones de higiene oral,
técnica de Stillman Modificada, uso de seda dental.
Fase Básica: • Ambientación periodontal: Raspaje y alisado radicular a campo cerrado
en los cuadrantes I,II,III,IV.
• Fase ambientación dental :
• Remoción caries

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 PLAN DE TRATAMIENTO
• Reevaluar fases anteriores y plantear parámetros de éxito o de
Fase reevaluativa reinstrumentación si es necesario, o por el contrario evaluar la
evolución del tratamiento.
• Reevaluar si el tratamiento realizado se mantiene con éxito o si
persiste la patología programar posibles cirugías.
Fase correctiva:
• Remisión a otras especialidades
• Evaluar tratamiento.
• Respuesta de los tejidos ante el período correctivo  hacer
Fase mantenimiento:
tratamiento si es necesario.
• Fijar periodicidad de controles clínicos y radiográficos.

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