Machine Translated by Google
Pautas
y sangrado evidente del intestino delgado. Los metanálisis han concluido que es mejor
considerar la CTE y la CE/DAE como investigaciones complementarias.113 114 La
CTE puede tener un mayor rendimiento
conclusión provisional
para los tumores,
debido aunque
a los números
esta espequeños.115
una
TRATAMIENTO DE LA ADH
17. Recomendamos que la IRT no se demore mientras
en espera de investigaciones para IDA a menos que la colonoscopia sea
inminente (calidad de la evidencia: alta, consenso: 100 %, solidez de la afirmación:
fuerte).
18. Recomendamos que el tratamiento inicial de IDA sea con una tableta por día
de sulfato ferroso, fumarato o gluconato. Si no se tolera, se debe considerar una
dosis reducida de una tableta cada dos días, preparaciones orales alternativas o
hierro parenteral (calidad de la evidencia: media, consenso: 92%, fuerza de la
declaración: fuerte).
19. En ocasiones, es posible que se requiera una transfusión limitada de
concentrados de glóbulos rojos para tratar la IDA sintomática, en cuyo caso la
IRT sigue siendo necesaria después de la transfusión (calidad de la evidencia:
alta, consenso: 100 %, solidez de la declaración: fuerte).
20. Recomendamos que los pacientes sean monitoreados en la primera
4 semanas para una respuesta de Hb al hierro oral, y el tratamiento debe
continuar durante un período de alrededor de 3 meses después de la
normalización del nivel de Hb, para garantizar la reposición adecuada de las
reservas de hierro en la médula (calidad de la evidencia: media, consenso: 92 %,
fuerza de la declaración—fuerte).
21. Recomendamos considerar el hierro parenteral cuando el hierro oral esté
contraindicado, sea ineficaz o no se tolere.
Esta consideración debe realizarse en cualquier etapa inicial si se considera que
la TRI oral es poco probable que sea efectiva (ver texto), y/o la corrección de la
IDA es particularmente urgente (calidad de evidencia: alta, consenso: 92%, fuerza
de declaración: fuerte).
22. No hay evidencia suficiente para respaldar la investigación invasiva en la
deficiencia de hierro no anémica a menos que haya indicaciones adicionales (ver
texto), pero se sugiere un control periódico de hemogramas (calidad de evidencia
baja, consenso 92 %, fuerza de declaración débil) .
23. Después de la restauración de las reservas de Hb y hierro con IRT,
recomendamos que el hemograma se controle periódicamente (quizás cada 6
meses inicialmente) para detectar ADH recurrente (calidad de la evidencia: muy
baja, consenso: 85%, fuerza de la afirmación: fuerte).
El tratamiento de la deficiencia de hierro tiene como objetivo (i) restablecer los
niveles circulantes normales de Hb, (ii) reponer las reservas corporales de hierro, (iii)
mejorar la calidad de vida y (iv) mejorar la función fisiológica. La IRT exitosa debería
lograr todos estos resultados.36 116–118 En la figura 3 se muestra un algoritmo
brinda una que
descripción general del tratamiento de la IDA , y los elementos de este se analizan con
más detalle a continuación.
TRI oral terapia de remplazo de hierro
Es habitual comenzar el tratamiento de la IDA tan pronto como el diagnóstico haya
sido confirmado por la investigación de laboratorio, de modo que el tratamiento y la
investigación de la IDA procedan en paralelo. Por lo general, hay un aumento
beneficioso de la Hb dentro de las 2 semanas de comenzar la TIR oral.36
Las preparaciones orales de hierro a menudo tiñen las heces y pueden causar
estreñimiento, por lo que es una práctica habitual detenerlas antes de la preparación
intestinal para la colonoscopia. Por lo tanto, si un paciente debe ser investigado por
IDA dentro de las 2 semanas, sería apropiado retrasar el tratamiento hasta después
de que se haya completado la colonoscopia.
No es necesario suspender el hierro oral antes de la gastroscopia o la colonografía por
TC.
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
Tradicionalmente, las sales de hierro orales se tomaban en dosis fraccionadas, dos
o tres veces al día. Los datos más recientes sugieren que las dosis más bajas y la
administración más infrecuente pueden ser igual de efectivas, aunque probablemente
se asocien con tasas más bajas de efectos adversos. Además, puede ser inconveniente
para algunas personas encontrar tres períodos durante el día para tomar hierro con el
estómago vacío.
Varias preparaciones orales de hierro están disponibles en el Reino Unido (tabla 3).
Las sales de hierro orales tradicionales (sulfato ferroso, gluconato ferroso y fumarato
ferroso) son económicas, eficaces, seguras y fácilmente disponibles, y siguen siendo
las terapias estándar para la IDA.
Su uso está respaldado por una experiencia clínica considerable y datos de
observación. En un análisis combinado de datos de ensayos, el 72,8 % de los pacientes
con IDA demostraron una respuesta satisfactoria a una formulación oral de hierro,
definida como un aumento de Hb de >10 g/L en 2 semanas, aunque las tasas de
normalización de Hb fueron más bajas con sangrado continuo o enfermedad GI
clínicamente evidente.36
Un análisis de Cochrane en 2014 destacó que los ensayos revisados eran de mala
calidad, pero concluyó que, en comparación con la TIR oral con placebo, mejora
significativamente los niveles de Hb en la ADH y probablemente reduce los requisitos
de transfusión de sangre.119 Cuando se administra en dosis estándar, no parece
haber diferencias importantes en la eficacia o los eventos adversos,119 aunque los
efectos secundarios pueden ser menores con una dosis inferior a la diaria.120 Las
preparaciones de liberación modificada (tabla 3) liberan hierro en el intestino delgado
más distal más allá de las áreas de asimilación más activa, no aumentan el hierro.
absorción121 122 o reducir los efectos secundarios,123 y sus
no se recomienda su uso.
La absorción de sales de hierro por vía oral se ve significativamente afectada si se
toman con alimentos. Tomar hierro con las comidas puede reducir la biodisponibilidad
hasta en un 75%.124 Esto requiere que el hierro se tome ya sea en ayunas a primera
hora de la mañana o en los períodos entre comidas durante el día. No está claro qué
tan pronto se pueden tomar alimentos con hierro por vía oral, pero el efecto inhibidor
del té sobre la absorción de hierro se disipa en 60 min.125 Un gran ensayo controlado
aleatorizado ha confirmado que no mejora la respuesta hematológica o la tasa de
carga de hierro, ni disminuye los efectos secundarios.126
La absorción de hierro de las preparaciones orales está determinada por
una interacción compleja que involucra las reservas corporales totales de
hierro, la actividad eritropoyética de la médula ósea, la exposición reciente
del intestino delgado al hierro y la inflamación sistémica.35 127–131
hepcidina
La
es el inhibidor más importante de la absorción de hierro. . Los niveles de
hepcidina siguen un patrón diurno y aumentan después de la ingesta oral de
hierro, lo que afecta la absorción fraccionada de dosis posteriores.131 132
Los estudios a corto plazo de mujeres sanas pero con depleción de hierro han
demostrado que las dosis orales de 60 mg de hierro elemental estimulan el aumento
de los niveles de hepcidina durante las próximas 24 horas, lo que reduce la absorción
de hierro subsiguiente en un 35% a 45%.131 Como consecuencia, la la absorción total
de hierro de 60 mg de hierro elemental tomados una vez al día fue similar a la de 60
mg dos veces al día. Se ha informado que la terapia con dosis bajas de hierro por vía
oral es exitosa y segura en pacientes ancianos con ADH: una dosis diaria de 15 mg de
hierro elemental fue tan efectiva como 50 mg o 150 mg en términos de respuesta de
Hb, con una menor incidencia de efectos adversos.133
Hay datos limitados sobre los resultados con frecuencias de dosificación más
bajas. La dosificación en días alternos conduce a un aumento significativo de la
absorción de hierro fraccional y hierro total en mujeres sanas con depleción de
hierro.132 134 La absorción de hierro
administración fraccional
en días fuede
alternos significativamente
100 mg o 200 mgmayor con la
de hierro
elemental en comparación con la dosificación diaria.134 Es importante señalar que la
absorción total de hierro de 200 mg en días alternos fue casi el doble que la dosis
equivalente de 100 mg en días consecutivos.134 En
11
Machine Translated by Google
Pautas

Figura 3 Descripción general del algoritmo de tratamiento para IDA. IDA, anemia ferropénica; TIR, terapia de reemplazo de hierro.

12 Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210

Machine Translated by Google
Pautas
EII inactiva, intolerancia previa o fracaso de las sales de hierro tradicionales y
Tabla 3 Una comparación de las preparaciones orales de hierro disponibles en el Reino Unido
ADH moderada (Hb > 95 g/L), 12 semanas de tratamiento con maltol férrico
(febrero de 2021)
normalizaron la Hb en el 63%-66% de los casos.138 140 Efectos secundarios
Formulación Dosis de preparación Hierro elemental Costo/£* gastrointestinales y las tasasagenerales
comparables de interrupción
las del placebo.138 delatratamiento
Debido fueron
un contenido de
Sulfato de hierro Tableta 200 mg 65 mg 1.00† hierro relativamente bajo, la tasa de carga de hierro es comparativamente lenta
Gotas 125 mg/mL 25 mg/ml 60.00 con el maltol férrico, pero la carga de hierro y la tolerancia se mantuvieron
Tableta MR‡ 325 miligramos 105 miligramos
2.58 durante un año de tratamiento activo, con normalización de la Hb. en el 89% de
Cápsula MR‡ 150 mg 48 mg 3.95 los casos.139 Aunque más caro que las sales de hierro tradicionales, el maltol
Sulfato ferroso Comprimido MR‡ 325 mg 105 mg 3.20 férrico es considerablemente menos costoso que los hierros parenterales.
con ácido ascórbico

Sulfato ferroso Tableta MR‡ 325 miligramos 105 miligramos

2.64
con ácido fólico Rara vez se requiere una transfusión de sangre para tratar la IDA, primero
Tableta de gluconato ferroso 300 mg 37 mg 2.18 porque la mayoría de los pacientes con anemia de desarrollo lento se adaptan
Tableta de fumarato ferroso 210 mg 69 mg 1.33 al estrés fisiológico resultante. En segundo lugar, dado que el hierro parenteral
Cápsula 305 mg 100 mg 1.40 produce de forma fiable una respuesta de Hb clínicamente significativa en una
Tableta 322 mg 106 mg 1.00 semana, siempre se debe considerar como una alternativa. Por lo tanto, la
4.00 transfusión debe reservarse para aquellos con síntomas graves y/o
Líquido 140 mg/5 ml 45 mg/5 ml

Fumarato ferroso con Tableta 1.25

o compromiso circulatorio. Si se utilizan concentrados de glóbulos rojos, se
322 miligramos 106 miligramos

ácido fólico deben transfundir de acuerdo con las pautas de buenas prácticas establecidas,141
maltol férrico Tableta 30 mg 30 mg 190 mg/ 5 mL 47.60 y sería razonable un objetivo de Hb de 70 a 90 g/l (80 a 100 g/l en pacientes
8.37 con enfermedad arterial coronaria inestable). Dado que una unidad de
Ferdato de sodio Líquido 27,5 mg/5 mL Varios

Multivitaminas varios
Hasta 14 mg ~1,00§
con hierro
*Costo aproximado indicativo por 28 días calculado a partir de los precios arancelarios de
medicamentos para preparaciones disponibles con receta (British National Formulary (BNF)—febrero de
2021). Cifras basadas en la dosificación una vez al día para todas las preparaciones estándar (50 a 100 mg
de hierro elemental al día) y la dosis autorizada de 30 mg dos veces al día para el maltol férrico.
Los precios exactos variarán según los acuerdos de compra locales.
†Las tabletas de sulfato ferroso de 200 mg están disponibles para su compra en farmacias en el Reino
Unido (costo aproximado: £ 2,50 por 28 días por 200 mg una vez al día).
‡Las preparaciones de liberación modificada (MR) se indican en el BNF como menos adecuadas para
la prescripción.
§Disponible para compra sin receta en supermercados y farmacias.
En un ensayo aleatorizado que comparó regímenes de tratamiento en sujetos
con IDA, 60 mg de hierro elemental dos veces al día produjeron una tasa de
aumento de Hb más rápida que 120 mg en días alternos (es decir, la mitad de
la dosis diaria equivalente), aunque se observaron incrementos similares de Hb
con dosificación en días alternos después de haber administrado la misma dosis
total, con una prevalencia significativamente menor de náuseas.120
Se ha informado que el hierro oral intermitente (definido como menos
frecuente que diario) es al menos tan efectivo como la dosis diaria para elevar
los niveles de Hb en mujeres jóvenes y durante el embarazo, aunque menos
efectivo para aumentar las reservas de hierro a corto plazo.135 136 Intermitir
El hierro oral se asocia con una menor incidencia de eventos adversos
gastrointestinales en mujeres embarazadas (riesgo relativo 0,56; IC del 95 %:
0,37 a 0,84).137
El fármaco, la dosis y el momento óptimos de la IRT oral para adultos con
IDA no están claramente definidos, y el efecto de la terapia en días alternos
sobre el cumplimiento y la respuesta hematológica final no están claros. Según
la literatura disponible, una dosis diaria de 50 a 100 mg de hierro elemental (p.
ej., una tableta de sulfato ferroso de 200 mg al día) tomada en ayunas puede
ser la mejor opción de compromiso para el tratamiento inicial. Cualquiera que
sea el agente y el régimen que se elijan, es esencial controlar la respuesta
hematológica inicial y modificarla según corresponda ante un aparente fracaso
terapéutico.
Tampoco está clara la mejor opción para los pacientes con intolerancia
significativa a la IRT oral (por lo general, trastornos gastrointestinales).
Dependiendo del individuo, el maltol férrico oral, el hierro oral en días alternos y
el hierro parenteral son todas opciones. La práctica estándar de cambiar a una
sal de hierro tradicional diferente no está respaldada por evidencia.
El maltol férrico es una preparación relativamente nueva, que está autorizada
para el tratamiento de la ADH de cualquier causa.138 139 En pacientes con
concentrados de glóbulos rojos contiene alrededor de 200 mg de hierro
elemental, no repondrá el déficit de almacenamiento de hierro en la IDA grave,
por lo que la transfusión restrictiva debe ir seguida de una reposición adecuada
de hierro.
Debe haber una respuesta hematológica rápida y medible al inicio de la TIR,
y el control temprano debe detectar a aquellos pacientes que no responden o
son intolerantes al hierro oral. La falta de respuesta al hierro oral tiene muchas
causas que incluyen falta de cumplimiento, malabsorción, enfermedad sistémica,
patología de la médula ósea, hemólisis, sangrado continuo y deficiencia
concurrente de vitamina B12 o ácido fólico.
La ausencia de un aumento de Hb de al menos 10 g/L después de 2 semanas
de TIR oral diaria es un fuerte predictor de fracaso posterior para lograr una
respuesta hematológica sostenida (sensibilidad 90,1 %, especificidad 79,3 %
para una respuesta posterior adecuada).142 En esta situación , el hierro
parenteral es más efectivo que continuar con la terapia oral tradicional.142
Logísticamente, puede ser difícil organizar el seguimiento 2 semanas después
de comenzar la TIR oral en todos los casos. De hecho, debido a las dosis más
bajas de hierro utilizadas en los regímenes de días alternos, una revisión de 28
días puede ser más apropiada.132 En este punto, un aumento de Hb de 20 g/L
o dentro del rango normal se aceptaría como una respuesta adecuada. .36
Cualquiera que sea el régimen de vigilancia que se utilice, la intolerancia y/o la
ineficacia deberían tratarse con prontitud y de forma adecuada.
Para los pacientes con intolerancia o falta de respuesta de la Hb en el
punto de 2 a 4 semanas, las sales de hierro tradicionales en días alternos
(si aún no se usan) o el maltol férrico pueden ser alternativas al hierro
parenteral en aquellos con anemia leve a moderada (Hb >95 g/ L). Se
debe evaluar la tolerabilidad y la respuesta, y el hecho de que la Hb no
aumente en 10 g/L a las 4 semanas para el hierro en días alternos, o a
las 6 semanas para el maltol férrico, indica la necesidad de TIR parenteral.132 140
Se recomienda un control periódico de la Hb para garantizar una respuesta
finalmente satisfactoria. El intervalo óptimo no está claro, pero cada 4 semanas
hasta que la Hb esté en el rango normal parece razonable. Después de la
normalización de la Hb, se debe continuar con el hierro oral para reponer las
reservas de hierro. Tradicionalmente, se ha recomendado que el hierro oral se
continúe durante 2 a 3 meses para hacer esto. Sin embargo, la duración
requerida y, de hecho, la medida apropiada de la verdadera reposición de hierro
no están claras. En sujetos sanos, casi repletos de hierro, 2 meses de hierro
continuo se consideró suficiente.143 Sin embargo, en pacientes con
enfermedades crónicas, pérdida continua de sangre, absorción alterada o
inflamación GI

Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210 13

Machine Translated by Google
Pautas
Tabla 4 Una comparación de las preparaciones de hierro intravenoso disponibles en el
Reino Unido (febrero de 2021)
Formulación dosis de hierro Dosis de prueba Infusión mínima
sacarosa de hierro 200 mg por inyección Sí
TDR: dosis única máxima de 20 mg/ No
carboximaltosa férrica kg o 1000mg
TDR: dosis única máxima No
derisomaltosa férrica de 20 mg/kg
hierro dextrano 200 mg por inyección Sí
hierro dextrano TDR: dosis única máxima Sí
de 20 mg/kg
* Costo aproximado indicativo por 1000 mg de hierro elemental calculado a partir de los precios del Servicio
Nacional de Salud (Formulario Nacional Británico: febrero de 2021). Gastos de administración no incluidos.
TDR, reemplazo de dosis total.
enfermedad (donde se pierde hierro de la mucosa GI), es probable que se
requiera un período más largo.
TRI parenteral
La IRT parenteral repone las reservas corporales de hierro más rápidamente
que la IRT oral. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con ADH, esto
no se traduce en un beneficio clínico en términos de aumento de la
Hb.144–147 La respuesta de la Hb al hierro parenteral y oral es típicamente
similar,148 o marginalmente más rápida con el hierro parenteral; por ejemplo,
0,7 g/L más alta después de 23 días de tratamiento en casos postoperatorios.149
Un curso de 200 mg por vía oral el sulfato ferroso una vez al día fue tan efectivo
como una sola infusión de carboximaltosa férrica para restaurar la Hb después
de una hemorragia GI.147 Por lo tanto, la vía oral generalmente se prefiere por
su costo y conveniencia con una eficacia comparable.
Sin embargo, la vía intravenosa para la IRT puede ser preferible desde el
principio en aquellos con sangrado significativo en curso, malabsorción debido
a enfermedad GI, la combinación de deficiencia de hierro y anemia por
inflamación, o problemas con la administración (p. ej., disfagia severa) o
cumplimiento. 149 150 El hierro parenteral también puede estar
aquellos
indicado
queen
no
responden a la IRT oral debido a intolerancia, falla farmacodinámica o sangrado
continuo.
Se ha demostrado que la IRT intravenosa es superior a la terapia oral continua
en casos con IDA que no mostraron un aumento significativo de la Hb con la
IRT oral (definida como un aumento de 10 g/L o más después de 2 semanas),36
o tenían menorragia en curso. 117
Una variedad de preparaciones parenterales de hierro están disponibles en
el Reino Unido (tabla 4), y todas tienen la ventaja de proporcionar una carga
de hierro mucho mayor por dosis que el hierro oral. Todos ellos son más caros
que las preparaciones orales tradicionales de hierro y existen costos asociados
adicionales relacionados con las instalaciones, el personal y el equipo
necesarios para administrar las infusiones.
Algunas preparaciones (carboximaltosa férrica), hierro derisomaltosa
(anteriormente isomaltósido de hierro 1000) y hierro-dextrano (de bajo peso
molecular) pueden reponer eficazmente las reservas corporales totales de
hierro en una o dos infusiones. El hierro sacarosa requiere múltiples infusiones
porque la dosis máxima por administración es de 200 mg. Rara vez se usa
hierro dextrano, ya que el tiempo requerido para la infusión es mucho más
largo (4 a 6 horas), lo que significa que es mucho menos conveniente que las
otras preparaciones de dosis total, que pueden administrarse en 15 a 40
minutos.
La dosis de hierro parenteral se puede calcular usando la fórmula original
de Ganzoni.151 También se han usado modificaciones usando un nivel de Hb
objetivo más bajo (130 g/L).145 En general, las diferentes formulaciones de
hierro intravenoso parecen equivalentes en términos de la respuesta
hematológica final. y seguridad,152 pero las preparaciones de dosis total
brindan una reposición más rápida de las reservas corporales de hierro,116
146 153 154 generalmente en solo una o dos infusiones.
14
Se debe realizar el seguimiento de una respuesta satisfactoria de la Hb después
de 2 a 4 semanas, y luego como se describe a continuación.
Costo/£*
Tratamiento de NAID
30 minutos 102
La eficacia de la IRT para la NAID (también denominada anemia hipoferritinica
15 minutos 154.23
aislada) no está clara. Hay estudios limitados en adultos, con una variedad de
30 minutos 173.5 criterios de inclusión y resultados. Un metanálisis de estos concluyó que la
NAID no se asoció significativamente con el deterioro fisiológico evaluado
40 minutos 79.7 objetivamente por el VO2 máx. o la relación de intercambio respiratorio máx.
4–6 horas 79.7 (RERmax), y que la IRT no mejoró significativamente ni estos parámetros ni la
frecuencia cardíaca máxima.155 Sin embargo, existe evidencia que la IRT
puede proporcionar una mejora subjetiva de la fatiga, la calidad de vida mental
y la función cognitiva subjetiva en mujeres premenopáusicas.156–160 Por lo
tanto, dada la seguridad de las preparaciones de hierro disponibles, sería
razonable ofrecer tratamiento para NAID si es sintomático.
Seguimiento después de la TRI
Queda por establecer el protocolo de seguimiento óptimo después de la TIR,
pero dada la posibilidad de una ADH recurrente que indique una enfermedad
subyacente y la prevalencia de anemia persistente después de la TIR observada
en algunos estudios del mundo real,161 se recomienda un seguimiento
periódico. Una vez que la Hb ha alcanzado el rango normal, sería razonable un
control de hemograma cada 3 meses durante 12 meses y luego cada 6 meses
durante 2 a 3 años. Aunque SF es una medida confiable de las reservas
corporales totales de hierro, no hay datos suficientes para recomendar el
monitoreo de ferritina de rutina.
Seguridad de la TRI
Los efectos adversos gastrointestinales (como náuseas, diarrea, estreñimiento)
son mucho más comunes con las preparaciones orales y no existe evidencia
convincente de la superioridad de cualquiera de las sales de hierro tradicionales
fácilmente disponibles.162 163 Los efectos secundarios gastrointestinales
significativamente son
más comunes
con las preparaciones orales sulfato que el placebo (OR 2,32 (IC del 95 %:
1,74 a 3,08)) o hierro parenteral (OR 3,05 (IC del 95 %: 2,07 a 4,48)), y no
existe una relación dosis-efecto en el rango de 50 a 400 mg de hierro elemental
por día.123 A pesar de la alta prevalencia de efectos secundarios leves, las
tasas de interrupción en los ensayos clínicos debido a eventos adversos son
relativamente bajas (0%-24%), aunque más altas que las tasas de interrupción
del hierro parenteral (0%-18%). ).126 144 145 149 164 165 La interrupción de
la TIR oral parece ser más frecuente población,
en estudioscon
observacionales
tasas notificadas
y de
de hasta
el 40 %.166 167
Las reacciones relacionadas con la infusión son poco comunes con las
modernas preparaciones de hierro intravenoso, pero las reacciones de tipo
hipersensibilidad y de infusión (incidencia aproximada: 0,5 %) son más
comunes que con el hierro oral o el placebo.152 Sin embargo, las tasas de
reacciones adversas graves son bajas y similares para preparaciones orales y
parenterales de hierro.168
Se recomienda precaución con el uso de hierro parenteral en el contexto de
infecciones agudas y crónicas, aunque los estudios han mostrado
consistentemente que no hay un aumento significativo en los episodios
infecciosos clínicamente importantes asociados con el uso de IRT parenteral.152,
168, 169 La infección
a IRTno debe considerarse
parenteral como de
si la evaluación unariesgo/beneficio
contraindicación . ción
favorece
el tratamiento de la anemia, aunque debe evitarse en aquellos con bacteriemia
en curso.
Se ha informado hipofosfatemia con todas las preparaciones parenterales
de hierro. Esto parece estar relacionado con las moléculas complejadas con el
hierro, más que con el propio hierro. Las tasas de hipofosfatemia son más altas
con carboximaltosa férrica (58 %) que con hierro derisomaltosa (4 %) o hierro
sacarosa (1 %), pero no se ha establecido la importancia clínica de esto. La
mayoría
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
Machine Translated by Google
de los episodios son bioquímicamente moderados (fosfato sérico en el rango
de 0,32 a 0,64 mmol/l) y asintomáticos, y se resuelven sin necesidad de
intervención.170 171 Sin embargo, debido a la rara asociación con osteomalacia
hipofosfatémica, la Agencia
Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una recomendación
en 2020 en la que se aconseja que se controlen los niveles de fosfato sérico en
las personas con factores de riesgo de hipofosfatemia y en las que reciben
infusiones prolongadas o múltiples dosis altas de carboximaltosa férrica.172
SITUACIONES ESPECIALES
Mujer joven
24. La IDA es común en mujeres jóvenes, y los principales factores
contribuyentes incluyen pérdidas menstruales, embarazo y mala ingesta
dietética (calidad de la evidencia: alta, consenso: 100 %, solidez de la
afirmación: fuerte).
25. La patología gastrointestinal subyacente es poco común en mujeres
jóvenes con ADH, por lo que después de la detección de EC, recomendamos
que se justifique una mayor investigación solo si hay características
clínicas adicionales de interés, como se detalla en el texto (calidad de la
evidencia: moderada, consenso). —92 %, fuerza de la declaración—fuerte).
26. Si se considera necesaria la investigación GI en una mujer embarazada
antes del parto, la gastroscopia y (después del primer trimestre) la
enterografía por RM se consideran seguras durante el embarazo (calidad
de la evidencia: baja, consenso: 91 %, fuerza de la afirmación: fuerte).
La prevalencia de la ADH en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas
es del 5 % al 12 %.173 174 Por loinsuficiencia
general, refleja una combinación
dietética, de
pérdidas menstruales
y aumento de la demanda de hierro durante el embarazo y la lactancia.175
Múltiples estudios han analizado el rendimiento de la investigación GI en
mujeres jóvenes con IDA.176–183 Dado que la EC se encuentra en hasta el
4% de los casos, todas las mujeres premenopáusicas con IDA deben ser
consideradas para detección serológica. Los tumores malignos pueden ocurrir
en mujeres premenopáusicas por lo demás asintomáticas, pero son
extremadamente poco comunes: dos estudios que sugieren una mayor
prevalencia182 183 han sido criticados por motivos de sesgo de selección.
En general, por lo tanto, la IDA en mujeres jóvenes no es una indicación
para la investigación endoscópica. Sin embargo, hay varias situaciones en las
que la investigación endoscópica directa de mujeres premenopáusicas con IDA
puede ser apropiada. Estos incluyen11 25:
ÿ Edad mayor de 50 años, ya que la edad es un fuerte predictor del riesgo de
malignidad en IDA.
ÿ Mujeres que no están menstruando, por ejemplo, después de una histerectomía.
ÿ Síntomas de bandera roja asociados, como se describe en las pautas de derivación
de NICE.23 24 184
ÿ Indicaciones de un riesgo genético importante de patología gastrointestinal, por
ejemplo, cáncer colorrectal que afecta a dos familiares de primer grado, o un
familiar de primer grado afectado antes de los 50 años.
ÿ La ADH recurrente o persistente que parece desproporcionada con respecto a otras
posibles causas de la deficiencia de hierro, como las pérdidas menstruales,
aceptando que esto suele ser un juicio bastante subjetivo.
175 Se debe recomendar la
La ADH leve es común en el embarazo.22
IRT, pero no hay necesidad de una investigación endoscópica a menos que
haya indicios de la presencia de una patología gastrointestinal subyacente en
la historia clínica o en la serología celíaca. Si se considera que se justifica una
mayor investigación antes del parto, la gastroscopia, la biopsia duodenal y la
enterografía por resonancia magnética se consideran seguras para la madre y
el feto durante el embarazo, aunque la Junta Nacional de Protección Radiológica
considera prudente evitar las resonancias magnéticas en el primer trimestre.
No hay datos suficientes sobre la seguridad de la colonoscopia en
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
Pautas
embarazo, y debido al potencial de causar eventos adversos graves, solo debe
considerarse para las indicaciones más apremiantes.185
Jóvenes
27. La IDA confirmada es poco común en hombres jóvenes, pero cuando
se encuentra, recomendamos que justifique el mismo algoritmo de
investigación que para las personas mayores (calidad de la evidencia:
moderada, consenso: 100 %, fortaleza de la afirmación: fuerte).
La IDA es relativamente poco común en hombres jóvenes, pero el rendimiento
de la patología en el examen del tracto GI es considerablemente más alto que
186
en mujeres de la misma edad. una explicación convincente para ello es evidente.
Los ancianos
28. La deficiencia de hierro es común en los ancianos y, a menudo, tiene
una etiología multifactorial (calidad de la evidencia: alta, consenso: 100 %,
fuerza de la declaración—fuerte).
29. Recomendamos que los riesgos y beneficios de la(s) investigación(es)
endoscópica(s) invasiva(s) y alternativa(s) se consideren cuidadosamente
en aquellos con comorbilidades importantes y/o estado funcional limitado
(calidad de la evidencia: media, consenso: 92 %, fuerza de la afirmación:
fuerte).
La anemia es común en las personas mayores y afecta a más del 20 % de
las personas mayores de 85 años y a más del 50 % de los residentes de
hogares de ancianos/residenciales. Las etiologías responsables de la anemia
en este grupo de edad son complejas y, a menudo, múltiples. Sin embargo, la
deficiencia de hierro es un factor contribuyente en aproximadamente la mitad
de los casos, a veces asociada con deficiencias de vitamina B12 y/o folato. Se
ha demostrado que la anemia en pacientes mayores contribuye al empeoramiento
del rendimiento físico, la función cognitiva y la fragilidad.187–190
La deficiencia de hierro en los ancianos tiene muchas causas potenciales
que contribuyen, entre ellas, una dieta deficiente, absorción reducida de hierro,
pérdida de sangre oculta, medicación (p. ej., aspirina) y enfermedades crónicas
(p. ej., CKD, CHF). La pérdida de sangre por lesiones de las mucosas puede
verse agravada por el tratamiento concomitante con antiplaquetarios/
anticoagulantes. Los pacientes mayores tienen más probabilidades que los más
jóvenes de tener más de una causa contribuyente. El diagnóstico puede
confirmarse mediante la medición de la saturación de ferritina y transferrina,
aunque la primera puede ser difícil de interpretar en presencia de condiciones
inflamatorias coexistentes.
Se debe considerar la evaluación del tracto GI superior e inferior si se ha
confirmado la ADH, aunque la colonografía por TC puede ser una alternativa
más atractiva a la colonoscopia para algunas personas mayores. La prevalencia
de neoplasias malignas y de patología dual no relacionada en este grupo de
edad fortalece el caso para obtener imágenes del tracto GI superior e inferior.17
Sin embargo, los riesgos y beneficios potenciales de la investigación invasiva
deben sopesarse cuidadosamente en adultos mayores, particularmente aquellos
que son frágiles, tienen comorbilidades significativas o esperanza de vida
reducida. Además, estas consideraciones deben discutirse con cada paciente y
su familia, teniendo en cuenta sus puntos de vista.
Como en otros grupos de edad, la causa de la AIF no siempre puede
establecerse a pesar de una investigación minuciosa. La administración oral de
hierro sigue siendo el tratamiento estándar de primera línea en la mayoría de
los pacientes, pero el hierro parenteral es una alternativa conveniente y
relativamente segura si no se tolera el hierro oral.
Comorbilidades específicas
30. La deficiencia funcional de hierro (FID) es un factor común que
contribuye a la anemia asociada con insuficiencia renal crónica avanzada.
15
Machine Translated by Google
Pautas
(ERC) (calidad de la evidencia: alta, consenso: 92 %, solidez de la afirmación:
fuerte).
31. La deficiencia de hierro es común en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
y, a menudo, es multifactorial (calidad de la evidencia: alta, consenso: 92 %,
solidez de la afirmación: fuerte).
32. La IRT parenteral puede mejorar los síntomas y la calidad de vida en CHF
con FID (calidad de la evidencia: moderada, consenso: 100 %,
fuerza de la declaración—fuerte).
33. En el manejo de la deficiencia de hierro asociada con CKD o CHF, se
recomienda la referencia a las guías publicadas por especialistas
correspondientes (calidad de la evidencia: moderada, consenso: 92%, fuerza
de la declaración: fuerte).
34. La ADH es una manifestación común de la EII, particularmente cuando la
enfermedad está activa (calidad de la evidencia: alta, consenso: 100 %,
fuerza de la declaración—fuerte).
35. La intolerancia y la malabsorción de la IRT oral pueden ser problemas
particulares en el tratamiento de la IDA asociada a la EII, y es posible que se
requiera la IRT parenteral (calidad de la evidencia: media, consenso: 100 %,
fortaleza de la afirmación: fuerte).
Varios trastornos crónicos como CKD, CHF y IBD están asociados con la
deficiencia de hierro. Si bien la causa de la deficiencia de hierro en estas afecciones
suele ser multifactorial, se cree que la producción alterada de hepcidina y ferroportina
es un factor contribuyente importante. Sin embargo, la presencia de deficiencia de
hierro debe buscarse activamente porque la TIR puede mejorar los resultados de los
pacientes.191
La evaluación y el manejo de la deficiencia de hierro en estas condiciones tienen
ciertos matices y, por lo tanto, se recomienda consultar las pautas detalladas
publicadas. Se aplican consideraciones clínicas similares a otros trastornos
inflamatorios como la artritis reumatoide.
enfermedad renal cronica
La anemia es una complicación frecuente de la ERC. La ERC es una causa
potencial de anemia en cualquier persona con una tasa de filtración glomerular
(TFG) de menos de 60 ml/min/1,73 m2 . A medida que aumenta la prevalencia de la
anemia con el deterioro de la función renal, es especialmente probable que la ERC
sea la causa de la anemia cuando la TFG es inferior a 30 ml/min/1,73 m2 . La
investigación y el manejo de la anemia en la ERC es un área compleja, y se
recomienda a los lectores que consulten las pautas específicas relevantes para la
práctica del Reino Unido publicadas por NICE y la Renal Association para obtener
recomendaciones más detalladas.41 192 193
Las causas de la anemia en la ERC son multifactoriales. La deficiencia de hierro
es un elemento importante, pero muchos otros mecanismos (p. ej., hemólisis,
discrasias de células plasmáticas) también pueden contribuir al desarrollo de la
anemia, de ahí la necesidad de una investigación hematológica detallada. Las
causas de la deficiencia de hierro en la ERC también son multifactoriales. La
insuficiencia renal en sí misma contribuye, pero esto también puede verse agravado
por la reducción de la ingesta de hierro, la reducción de la absorción de hierro y la
pérdida de sangre a través del tracto GI u otras vías, como la diálisis y la
flebotomía.194
La evaluación de la deficiencia de hierro en la ERC puede ser difícil. La medición
de la saturación de ferritina y transferrina puede ser útil, pero la interpretación de los
resultados no es la misma que en los pacientes que no tienen ERC. En concreto, el
déficit absoluto de hierro en la ERC se ha definido como una saturación de
transferrina ÿ 20%, con FS ÿ 100 µg/L (en pacientes en prediálisis y diálisis
peritoneal) o ÿ 200 µg/L (en pacientes en hemodiálisis)194.
Por supuesto, los pacientes con ERC también pueden tener una patología GI
subyacente a su deficiencia de hierro confirmada. La decisión sobre la necesidad de
una evaluación endoscópica del tracto GI superior e inferior en la ERC puede ser
difícil y, idealmente, debe tomarse en conjunto con un nefrólogo. Sin embargo, la
mayoría de la ERC
dieciséis
los pacientes con IDA confirmada justifican una investigación GI siempre que estén
lo suficientemente aptos para someterse a estos procedimientos.
El manejo de la deficiencia de hierro en el contexto de la ERC está más allá del
alcance de estas guías y se discute en detalle en otra parte.41 192 193 El tratamiento
generalmente lo inicia y supervisa el equipo
oral de hierro puededeprobarse
nefrología. En resumen,
en pacientes queelestán
reemplazo
en
prediálisis. Sin embargo, se requiere IRT intravenosa si no se tolera o no es efectiva,
o si se ha iniciado la diálisis. También pueden ser necesarios otros tratamientos para
la anemia, como la eritropoyetina, pero estos deben ser manejados por el equipo de
nefrología.
Insuficiencia cardíaca crónica
La evidencia de algún grado de deficiencia de hierro, definida por un SF <100 µg/L
y/o una saturación de transferrina <20%, se encuentra en el 40%-70% de los casos
con ICC.195–198 Las causas son nuevamente multifactoriales con malabsorción,
desnutrición y pérdida de sangre gastrointestinal (potencialmente exacerbada por
anticoagulantes o agentes antiplaquetarios), todos potencialmente contribuyentes.
Además, el estado inflamatorio crónico presente en muchos pacientes con CHF
puede conducir a una mayor liberación de hepcidina por parte del hígado, lo que da
como resultado una absorción/movilización de hierro reducida.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva deben ser examinados para
deficiencia de hierro mediante la medición de la saturación de ferritina y
transferrina.195–198 Debe considerarse la evaluación endoscópica del tracto GI
superior e inferior si tienen evidencia de deficiencia absoluta de hierro (ver la sección
Definiciones) para descartar enfermedades tratables. Causas GI. Idealmente, las
decisiones sobre la necesidad y la seguridad de la evaluación endoscópica deben
tomarse en conjunto con el equipo de cardiología.
Sin embargo, la mayoría tiene FID en lugar de deficiencia absoluta de hierro. Sin
embargo, ambas formas de ID se asocian con una capacidad funcional reducida,
una calidad de vida deteriorada y un peor pronóstico en la ICC.191–194 Los
pacientes que cumplen los criterios anteriores para la deficiencia de hierro en esta
condición deben ser considerados para la TRI intravenosa,195 ya que esto tiene Se
ha demostrado que tiene un beneficio pronóstico en metanálisis.196 197 No se ha
demostrado ningún beneficio pronóstico para
queel
enhierro
la ICCoral,
puede
y esabsorberse
mejor evitarlo,
mal ya
debido al edema intestinal y, con frecuencia, se asocia con efectos secundarios. 195
Se deben consultar las guías específicas para obtener recomendaciones detalladas
sobre la investigación y el manejo de la deficiencia de hierro en este grupo de
pacientes.198
Enfermedad inflamatoria intestinal
Se estima que un tercio de los pacientes con EII activa tienen deficiencia de hierro,
aunque otros mecanismos, como la deficiencia de vitamina B12 y folato, la supresión
de la médula debido a la anemia de la enfermedad crónica y la pérdida manifiesta
de sangre pueden contribuir al estado anémico.199 Los niveles de SF de hasta 100
µg/L en presencia de inflamación aún puede reflejar una deficiencia de hierro,200
por lo que una estimación de la saturación de transferrina puede ser útil. La absorción
de hierro oral puede verse afectada por el proceso inflamatorio sistémico,148 201
así como por la afectación del intestino delgado y/o cirugía previa, y esto puede
favorecer la TIR intravenosa en algunos casos.164
Las directrices europeas actuales sugieren que la TIR oral en pacientes con EII
no debe contener más de 100 mg de hierro elemental al día.200 El hierro intravenoso
está indicado para aquellos que son intolerantes al hierro oral y tienen una ADH de
moderada a grave (Hb <100 g/l). ).148 Se espera que la optimización del manejo
164 200
nutricional y farmacológico parade
métricas llevar
IDA la EIIrespuesta
y la activa a laa remisión
la terapiaayude a mejorar las
con hierro.200
201
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
Machine Translated by Google
Se ha sugerido que los pacientes con EII y ADH deben ser monitoreados
por deficiencia de hierro recurrente cada 3 meses durante al menos un año
después de la corrección, y periódicamente a partir de entonces.200
La ADH recurrente puede indicar una actividad inflamatoria intestinal
persistente incluso en presencia de remisión clínica y biomarcadores
inflamatorios normales.200
cirugía gastrointestinal
36. La ADH es común después de una resección o cirugía de derivación
que involucra el estómago y/o el intestino delgado, incluida la cirugía
bariátrica (calidad de la evidencia: alta, consenso: 92 %, solidez de la
afirmación: fuerte).
37. En las nuevas presentaciones de ADH, recomendamos que los
antecedentes de cirugía GI o bariátrica no impidan la búsqueda de otras
causas de ADH (calidad de la evidencia: baja, consenso: 85 %, solidez
de la afirmación: fuerte).
Resección o cirugía de bypass que involucre el estómago y/o
o el intestino delgado generalmente predispone a la ADH.202 Esto incluye a
la población en expansión con antecedentes de cirugía bariátrica, incluida la
gastrectomía en manga. La ingesta nutricional reducida y la malabsorción son
probablemente los principales mecanismos subyacentes,203
y por lo tanto, la ADH en esta situación puede ocurrir en el contexto de otras
deficiencias nutricionales, en particular de vitamina B12.
La prevalencia de la ADH depende de los criterios de diagnóstico
específicos empleados, pero se encuentra en aproximadamente una cuarta
parte de los sujetos 2 años después de un bypass gástrico en Y de Roux, y
es marcadamente más común en mujeres,204–206 y en aquellos con
evidencia preoperatoria de reservas bajas de hierro.202 La cifra de
gastrectomía en manga es probablemente menor.202 207
Como era de esperar, el rendimiento de otras lesiones causales en BDE
es menor en individuos con IDA y antecedentes de cirugía gastrointestinal
que en aquellos sin.208 Sin embargo, no es seguro atribuir automáticamente
IDA a cirugía previa sin excluir otras posibilidades, particularmente en aquellos
en riesgo de malignidad gastrointestinal subyacente, teniendo en cuenta que
la gastrectomía parcial puede predisponer al desarrollo posterior de cáncer
en el remanente gástrico.209
Sin suplementos, el porcentaje de prevalencia de la ADH tiende a aumentar
durante los primeros 10 años posoperatorios.203–206
La IRT oral a largo plazo suele ser eficaz, aunque debido a la malabsorción
subyacente no siempre es así y puede ser necesaria la terapia intravenosa.210
211
CONSIDERACIONES DE SERVICIO
38. Recomendamos que todos los proveedores de servicios tengan
puntos claros de derivación y vías de manejo para pacientes con IDA
(calidad de la evidencia: baja, consenso: 100 %, solidez de la afirmación:
fuerte).
39. Para garantizar el uso eficiente de los recursos, recomendamos que
las vías de IDA sean administradas por un equipo designado dirigido pero se reconoce a partir de los datos recopilados como parte de las auditorías
por un médico experimentado (calidad de la evidencia: baja, consenso: 100 %,nacionales de transfusión de sangre que los costos derivados de la admisión
fuerza de la declaración—fuerte).
40. Recomendamos que los proveedores de servicios apunten a tener
una base de atención ambulatoria para la administración de hierro
parenteral (calidad de la evidencia: baja, consenso: 100 %, solidez de la
afirmación: fuerte).
Organización
IDA tiene un impacto considerable en las referencias para investigación
urgente por sospecha de cáncer y servicios no electivos. Esto se debe a la
prevalencia de la ADH en la población, la dificultad para distinguir la ADH de
otras causas de anemia y, en algunas áreas, la ausencia de una vía de
referencia específica para el tratamiento de la anemia. En muchos hospitales
IDA ya no es
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
Pautas
el principal interés de la hematología, convirtiéndose así en una condición
'huérfana' sin liderazgo clínico. Esto puede conducir a la duplicación de
servicios, vías de derivación prolongadas e investigaciones inapropiadas.212
La anemia es común en pacientes de edad avanzada y en aquellos con
múltiples comorbilidades. La anemia de la enfermedad crónica puede simular
una ADH, y en un estudio de derivaciones rápidas con sospecha de ADH, el
diagnóstico se confirmó solo en el 11 % de los casos.213
Por lo tanto, es importante establecer en una etapa temprana que la anemia
se debe a la deficiencia de hierro. Afortunadamente, la inteligencia artificial o
los algoritmos de pruebas inteligentes integrados en los analizadores de
laboratorio de glóbulos rojos (pruebas reflejas) ahora están disponibles y
pueden incluir recomendaciones específicas para un manejo posterior a la
atención primaria,214 incluida la derivación a un servicio electrónico de
evaluación clínica IDA dedicado que respalda la interacción clínica adecuada
entre la atención primaria y secundaria antes de cualquier investigación
adicional.215 Dada la creciente fragmentación de la atención entre los
proveedores, esto debe incluir una instalación para interrogar los registros de
atención médica electrónicos para cualquier diagnóstico previamente
documentado de IDA, y los resultados de investigaciones previas, incluida la
esófago-gastroduodenoscopia. , colonoscopia y colonografía por TC.
Para que un servicio de IDA dedicado brinde una atención altamente
efectiva, los cuatro componentes esenciales son1 confirmación de IDA,2
acceso oportuno a la investigación adecuada (si aún no se ha investigado)3
asegurando la IRT apropiada (con terapia a largo plazo cuando sea necesario)
216
y4 un sólido liderazgo clínico.49–51 Los servicios de IDA también pueden
proporcionar una vía alternativa para los pacientes que tienen una anemia
más grave y que, de otro modo, podrían haber sido remitidos para un ingreso
hospitalario de emergencia.
Las estimaciones basadas en datos de Hospital Episode Statistics 2017
sugieren que hasta 97 781 pacientes ingresan en Inglaterra cada año con IDA
como diagnóstico principal, un 72 % más que en 2012. Se observan aumentos
similares durante el mismo período para pacientes no electivos. períodos de
hospitalización (días en el hospital) con IDA como diagnóstico secundario.
Costos asociados con la AIF
Los costos estimados incurridos por el NHS en la gestión de IDA en la
atención secundaria en Inglaterra aumentaron de £ 65,8 millones en 2012/2013
a £ 90,6 millones en 2017/2018.217 La gran mayoría de estos costos surgieron
de la gestión de pacientes: pacientes ambulatorios o hospitalizados de
emergencia. derivación e investigación subsiguiente, en lugar del tratamiento
de la deficiencia de hierro. Claramente, los costos del tratamiento luego del
diagnóstico de EC, por ejemplo, son muy diferentes a los asociados luego de
una pérdida de sangre GI oculta en pacientes que toman anticoagulantes.
Pocos estudios han analizado los costos de investigación y gestión de la IDA,
hospitalaria de emergencia innecesaria podrían reducirse sustancialmente si
las vías alternativas de derivación de pacientes estuvieran disponibles para
apoyar atención ambulatoria.217
Si bien la mayoría de los suplementos orales de hierro son baratos, no
siempre se toleran bien, a menudo debido a los efectos secundarios
gastrointestinales. Los suplementos de hierro por vía oral más nuevos se
toleran mejor, pero son más caros (tabla 3). La IRT intravenosa a menudo es
necesaria para pacientes con comorbilidades que alteran la absorción de
hierro. Si bien hay varios estudios que informan la relación costo-efectividad
de las preparaciones de hierro intravenoso en comparación con la TIR oral
para afecciones específicas como la ERC, la ICC y la EII, es la comorbilidad
asociada la que explica la mejor relación costo-efectividad del hierro
intravenoso en estos casos. circunstancias.218
17
Machine Translated by Google
Pautas
RESUMEN DEL PACIENTE
El hierro es un nutriente esencial para la vida. Se usa en el cuerpo para producir
muchas proteínas celulares, y una importante es la Hb, la proteína transportadora de
oxígeno que se encuentra en los glóbulos rojos. La escasez de hierro en el cuerpo
impide la producción de estas proteínas, por lo que una de las principales
consecuencias es que se reduce la tasa y la calidad de la producción de glóbulos
rojos en la médula ósea, una condición llamada IDA.
La IDA es común en todo el mundo y puede provocar muchos síntomas, como
fatiga extrema y dificultad para respirar. Por lo general, se puede diagnosticar con
simples análisis de sangre y se puede remediar con tratamiento con IRT administrado
por vía oral o por inyección.
Hay muchas causas de deficiencia de hierro, incluida una ingesta dietética
deficiente y la incapacidad para absorber el hierro en la parte superior del intestino.
Debido a que la sangre es rica en hierro, también puede deberse a la pérdida gradual
de sangre del cuerpo en el transcurso de un período prolongado, y esta es una causa
común de IDA.
Los estudios han demostrado que alrededor de un tercio de los adultos mayores
de 50 años con ADH en el Reino Unido tienen una anomalía hemorrágica subyacente,
más comúnmente en el estómago o el intestino grueso. En alrededor de un tercio de
estos, la anomalía resulta ser un cáncer. Por lo tanto, se recomienda investigar la
ADH no explicada en este grupo de edad mediante el examen de estas áreas, incluso
si no hay otros síntomas relevantes. Esto generalmente se realiza mediante
endoscopia, aunque la tomografía computarizada es una alternativa para evaluar el
intestino inferior.
Recomendaciones de investigación
Diagnóstico
ÿ Nuevos enfoques digitales para identificar IDA.
Investigación
ÿ FIT y estratificación de riesgo en IDA.
ÿ Papel del cribado de gastritis atrófica por histología o serología (p. ej., Gastropanel).
ÿ El papel de las modalidades de diagnóstico más nuevas, por ejemplo, colon
cápsula.
Tratamiento
ÿ Regímenes de dosificación óptimos para IRT oral.
ÿ Objetivo óptimo de tratamiento con TIR oral.
ÿ Papel de las sales de hierro más nuevas (p. ej., maltol férrico) cuando las sales tradicionales
han fallado.
ÿ Lugar óptimo del hierro intravenoso en casos agudos y crónicos
ajustes.
ÿ El papel de las investigaciones de laboratorio en la predicción de la falta de respuesta a la
IRT oral.
Situaciones especiales
ÿ Estrategias de investigación adecuadas en mujeres menstruantes.
ÿ Epidemiología, investigación y tratamiento de NAID.
Twitter Neeraj Bhala @nijbhala, D Mark Pritchard astgastrolivuni, Reena Sidhu
drreenasidhu1, Ajay M Verma @UKGastroDr y Andrew F Goddard @bodgoddard
Colaboradores Todos los coautores contribuyeron con material y enmiendas al borrador
original, y aprobaron la versión final para su presentación.
Financiación Los autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de
ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de intereses ILPB: consejo asesor de Vifor, consejo asesor de Pharmcosmos; PI para
los estudios de Feraccru. RL: Consejo Asesor de Vifor, asesor del NHS de Inglaterra. MP: Trio
Medicines (financiación de la investigación); IPSEN, Aplicaciones Avanzadas de Aceleradores,
laboratorios Mayoly Spindler (consultorías). AMV, WT, RS, CK, DC, NB, SS, AFG, JS: ninguno
declarado.
Participación de los pacientes y el público Los pacientes y/o el público participaron en el diseño,
la realización, la presentación de informes o los planes de difusión de esta investigación. Consulte
la sección Métodos para obtener más detalles.
Consentimiento del paciente para la publicación No se requiere.
Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado por pares externos.
18
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la
licencia Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite a
otros distribuir, remezclar, adaptar, construir sobre este trabajo sin fines comerciales y
licenciar sus trabajos derivados. en términos diferentes, siempre que se cite correctamente
el trabajo original, se dé el crédito correspondiente, se indiquen los cambios realizados y el
uso no sea comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
ID de ORCID
Jonathon Snook http://orcid.org/0000-0002-3172-2722
Neeraj Bhala http://orcid.org/0000-0003-2502-1177
Ian LP Beales http://orcid.org/0000-0003-1923-3237
Robert PH Logan http://orcid.org/0000-0003-1133-0868
D Mark Pritchard http://orcid.org/0000-0001-7971-3561
Wayne Thomas http://orcid.org/0000-0003-3349-947X
Ajay M Verma http://orcid.org/0000-0002-6432-3357
Andrew F. Goddard http://orcid.org/0000-0002-0130-7966
REFERENCIAS
1 Kassebaum NJ, GBD 2013 Anemia Collaborators. La carga mundial de anemia.
Hematol Oncol Clin North Am 2016;30:247–308.
2 Organización Mundial de la Salud. Prevalencia mundial de anemia 1993-2005, sistema de información
sobre nutrición de vitaminas y minerales de la oms. Ginebra: OMS, 2008. https://
apps.who.int/iris/handle/10665/43894?search-result=true&query=worldwide+
prevalencia+de+anemia&scope=%2F&rpp=10&sort_by=score&order=desc
3 Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, et al. Prevalencia de anemia en personas 65
años y más en los Estados Unidos: evidencia de una alta tasa de anemia inexplicable.
Sangre 2004; 104: 2263–8.
4 López A, Cacoub P, Macdougall IC, et al. Anemia por deficiencia de hierro. Lanceta
2016;387:907–16.
5 Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, et al. Deficiencia de hierro. Lanceta
2021;397:233–48.
6 Goddard A, Phillips C. Ferronómica. Un informe económico sobre el coste oculto de
manejo de la anemia. Vifor Pharma, 2014.
7 Rockey DC, Violonchelo JP. Evaluación del tracto gastrointestinal en pacientes con anemia
ferropénica. N Engl J Med 1993;329:1691–5.
8 Cook IJ, Pavli P, Riley JW, et al. Investigación gastrointestinal de la anemia por deficiencia de
hierro. Br Med J 1986;292:1380–2.
9 Zuckerman G, Benitez J. Un estudio prospectivo de endoscopia bidireccional (colonoscopia y endoscopia
digestiva alta) en la evaluación de pacientes con hemorragia digestiva oculta. Am J Gastroenterol
1992;87:62–6.
10 Hardwick RH, Armstrong CP. Gastrointestinal alto y bajo sincrónico
La endoscopia es un método eficaz para investigar la anemia ferropénica. Br J Cirugía
1997;84:1725–8.
11 James MW, Chen CM, Goddard WP, et al. Factores de riesgo para enfermedades gastrointestinales
malignidad en pacientes con anemia ferropénica. Eur J Gastroenterol Hepatol
2005;17:1197–203.
12 Kepczyk T, Kadakia SC. Evaluación prospectiva del tracto gastrointestinal en pacientes con anemia
por deficiencia de hierro. Dig Dis Sci 1995;40:1283–9.
13 Lucas CA, Logan CE, Logan RF. Auditoría de la investigación y resultado de hierro.
anemia por deficiencia en un distrito de salud. JR Coll Médicos Lond 1996;30:33–6.
14 Yates JM, Logan ECM, Stewart RM. Anemia por deficiencia de hierro en la práctica general:
resultados clínicos durante tres años y factores que influyen en las investigaciones diagnósticas.
Postgrad Med J 2004, 80: 405–10.
15 Thumbe A, Quraishi MN, Dabhi K. PTU-060 anemia por deficiencia de hierro a simple vista en la puerta
principal de Midlands. Gut2019;68:A147.
16 McIntyre AS, largo RG. Encuesta prospectiva de investigaciones en pacientes ambulatorios remitidos
con anemia ferropénica. Gut 1993;34:1102–7.
17 Piedra H, Almilaji O, John C, et al. La anemia por deficiencia de hierro dedicada
clínica: una experiencia de 15 años. Frontline Gastroenterol 2020;58. doi:10.1136/
flgastro-2020-101470. [Epub antes de la impresión: 10 de septiembre de 2020].
18 Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Pautas para el manejo del hierro
anemia por deficiencia. Tripa 2011;60:1309–16.
19 BSG Guidelines Advice Document, 2018. Disponible: https://www.bsg.org.uk/
resource-type/guidelines/page/3/ [Consultado el 16 de febrero de 2021].
20 Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. Acuerdo II: avance de la directriz
desarrollo, reporte y evaluación en el cuidado de la salud. CMAJ 2010;182:E839–42.
21 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Grado: un consenso emergente sobre la calificación de la
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ 2008;336:924–6.
22 Stewart T, Lambourne J, Thorp-Jones D, et al. Implementación del manejo temprano de la deficiencia de
hierro en el embarazo durante la pandemia de SARS-CoV-2. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2021;258:60–2.
23 NIZA. Guía NICE NG12 - Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación. Londres: AGRADABLE,
2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/resources/suspected-cancercognition-and-referral-
pdf-1837268071621
24 Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, et al. La importancia de la anemia en el diagnóstico del cáncer
colorrectal: un estudio de casos y controles utilizando registros electrónicos de atención primaria. Br J
Cancer 2008;98:323–7.
Snook J, et al. Intestino 2021;0:1–22. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210