INFECCIONES DEL SNC

IM. JAVIER LABÁN

 DEFINICIO
NES
• Infección que afecta
MENINGITIS el espacio
subaracnoideo.

• Infección que afecta

ENCEFALITIS el parénquima
cerebral.
 DEFINICIONES
Meningitis
• La meningitis es la inflamación de las meninges, que se manifiesta por pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (es decir, un aumento
del número de glóbulos blancos [GB]).

Meningitis Aséptica
• La meningitis aséptica es el síndrome clínico de la inflamación meníngea con cultivos negativos para patógenos bacterianos de rutina en
un paciente que no recibieron antibióticos antes de la punción lumbar.
• Los virus (por lo general enterovirus) son la causa más frecuente.
• Dado que los virus son la causa más común de meningitis aséptica, los términos meningitis aséptica y meningitis viral a veces se utilizan
como sinónimos.

Encefalitis
• La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral que produce una disfunción neurológica (por ejemplo, alteración del estado
mental, comportamiento o de la personalidad; déficits motores o sensoriales, trastornos del habla o del movimiento; hemiparesia, y
parestesias).
• La encefalitis se puede producir durante o después de una infección viral.

Meningoencefalitis
• Afectación meníngea y parenquimatosa cerebral: manifestaciones clínicas  mayor compromiso cerebral  severa afectación del
sensorio.
 ETIOLOGÍA

Bacteriana Viral Tuberculosis

50%: Estreptococos pneumoniae

25%: N. Meningitidis

15%: Estreptococos del grupo B Fúngica

<10%: Listeria monocytogenes

<10%: H. Influenzae
 ETIOLOGIA BACTERIANA

PAISES PAISES EN VIAS DE DESPUES DEL PERIODO

NEONATAL
DESARROLLADOS DESARROLLO NEONATAL
• H. influenzae • Escherichia coli • Streptococcus • S. pneumoniae
• S. pneumoniae • Haemophilus del grupo B • N. meningitides 
• N. meningitidis influenzae • Escherichia coli
• Streptococcus • Neisseria meningitidis
del grupo B • Streptococcus
• Listeria pneumoniae 
monocytogenes • Streptococcus
del grupo B
• Staphylococcus aureus
• Listeria
monocytogenes 

Alamarat, Z. y Hasbun, R. (2020). Manejo de la meningitis bacteriana aguda en niños. Infección y resistencia a los medicamentos , 13 , 4077–4089. https://doi.org/10.2147/IDR.S240162
Swanson D. Meningitis . Pediatr Rev . 2015; 36 ( 12 ): 514-526. doi: 10.1542 / pir.36-12-514 
 FACTORES DE RIESGO

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PATOGENIA
Colonización del tracto
respiratorio, gastrointestinal
o genital inferior

Invasión del torrente

sanguíneo.

Supervivencia en el
torrente sanguíneo

Entrada al espacio
subaracnoideo
 EXAMEN FISICO

RECIÉN NACIDO Y LACTANTE.

• Deben evaluarse los signos vitales y el aspecto general. Las características
neurológicas de la meningitis en los lactantes incluyen irritabilidad inconsolable,
letargo, tono deficiente y convulsiones. La rigidez de la nuca es poco común. La
fontanela anterior suele estar llena, pero no suele estar abultada.
• El llenado capilar deficiente y la dificultad respiratoria con gruñidos, taquipnea y
aleteo nasal son hallazgos frecuentes.
• El bebé es menos activo y, a menudo, parece apático y desinteresado en su
entorno. La circunferencia de la cabeza debe medirse diariamente para controlar
el aumento de la presión intracraneal.

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 EXAMEN FISICO

NIÑO MAYOR
• El niño con meningitis suele estar irritable o letárgico.
• Los signos vitales, incluida la oximetría de pulso, deben
obtenerse de inmediato para ayudar a evaluar la hipovolemia,
el shock y el aumento de la presión intracraneal (ICP).
• La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y depresión
respiratoria) es un hallazgo tardío de aumento de la PIC.

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 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Nauseas y vómitos

Convulsiones

Aumento de la PIC
Fiebre
TRIADA DE CUSHING

TRIADA CLÁSICA
Bradicardia
Rigidez
Cefalea
de nuca
Respiraciones
Hipertensión
irregulares
 SIGNOS MENINGEOS
• La rigidez de la nuca, se manifiesta cuando el niño no
puede flexionar el cuello para que toque el pecho.
• Con el niño en decúbito supino, el signo de Kernig
está presente cuando la cadera y la rodilla están
flexionadas a 90 grados y la pierna no puede
extenderse pasivamente más de 135 grados o el
paciente flexiona la rodilla opuesta.
• El signo de Brudzinski ocurre cuando el niño está en
decúbito supino y la flexión pasiva del cuello hace
que las piernas se doblen a la altura de la cadera y la
rodilla.

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 Plan diagnóstico
Sospecha clínica

Hemograma, PCR

Química sanguínea (Cr, Urea, Glucosa)

Tiempo de sangrado (TP, TPT)

TAC

Punción lumbar
 DIAGNOSTICO
Los hallazgos en LCR característicos de la
La meningitis aséptica
meningitis bacteriana consisten en
• Pleocitosis polimorfonuclear • Es un síndrome agudo adquirido en la
• GB> 1000 células / µl comunidad que se presenta:
• 80-90% de células polimorfonucleares • Con pleocitosis de LCR
• Hipoglucorraquia • Tinción de Gram y cultivo de LCR
• Glucosa en LCR <40 mg / dl negativos, sin foco parameníngeo o
• Una relación de LCR a glucosa sérica enfermedad sistémica.
de ≤0,4 niños y ≤0,6 en recién nacidos • En los niños, este síndrome es común,
a término principalmente causado por virus (p. Ej.,
• Niveles elevados de proteína en el LCR> Enterovirus).
150 mg / dl.

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 DIAGNÓSTICO LCR

Bacteriano Viral Tuberculosa

Leucocitosis polimorfonuclear Pleocitosis linfocítica Pleocitosis a base de linfocitos (10 a
(PMN) (>100celulas/ul) 500 células/ μL)

Disminución de glucosa Concentración normal de glucosa

<40mg/100ml Menor concentración de glucosa, en
el intervalo de 1.1 a 2.2 mmol/L (20 a
40 mg/100 mL)
Aumento de proteínas Proteínas ligeramente elevadas 20 a 80
>45mg/100ml mg/100 mL
Mayor concentración de proteínas, en
Aumento de presión de abertura Presión de abertura normal o el intervalo de 1 a 5 g/L
>180 mmH2O ligeramente elevada 100 a 350 mmH2O

Eritrocitos ausente en punciòn no Recuento total de células en LCR de 25 a Mayor presión de abertura;
traumàtica 500/μL.

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 REPETIR PL

Si bien algunos expertos recomiendan que en todos los casos de meningitis

neonatal se repita la LP después de 24 a 48 horas de tratamiento para confirmar
la esterilización del LCR, la AAP y la IDSA recomiendan que solo los recién nacidos
con meningitis por bacilos gramnegativos se sometan a LP repetida.

La LP puede estar justificada en casos en los que el cultivo de LCR permaneció

positivo después de 48 a 72 horas de terapia, o en recién nacidos con hallazgos
neurológicos anormales persistentes

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 REPETIR PL

En niños; una repetición de la LP no se recomienda de forma rutinaria en pacientes que responden

adecuadamente a la terapia antimicrobiana.

Excepto en el caso de meningitis por S. pneumoniae ; Si el organismo no es susceptible a cefalosporinas,

la AAP recomienda considerar repetir la PL a las 48 a 72 horas para verificar el aclaramiento de la
bacteria en el LCR.

Mientras que la IDSA y las directrices de la AAP basadas en la opinión de expertos sugieren considerar
una repetición de PL después de 48 a 72 horas de terapia si:

• 1) el organismo es penicilina o cefalosporina - no susceptible

• 2) la condición del paciente no ha mejorado o está empeorando
• 3) el paciente ha recibido dexametasona que puede ocultar características clínicas como fiebre, dolor de cabeza y nucal rigidez.

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Tomografía computarizada (TC) craneal:
Antecedentes de enfermedad
del sistema nervioso central
(derivaciones del LCR,
Inmunodeprimidos
hidrocefalia, traumatismo
craneal, posneurocirugía,
espacio -lesiones ocupantes)

Papiledema o déficits
neurológicos focales (excepto
parálisis del abducens o del
nervio facial).

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 TERAPIA COMPLEMENTARIA

A pesar de la variabilidad de los datos

publicados, la AAP y la IDSA recomiendan
dexametasona 0,15 mg / kg por dosis por vía
intravenosa cada 6 horas durante 2 días para
pacientes con meningitis por H. influenzae e
indica que el uso empírico podría considerarse
para la sospecha de S. pneumoniae
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 TERAPIA CON GLICEROL

El uso de otra terapia adyuvante, como la terapia

osmótica (glicerol), se revisó en una revisión Cochrane,
que incluyó 5 ensayos con 1451 participantes, 4/5
estudios en niños; el glicerol no tuvo ningún efecto sobre
la muerte, pero puede reducir la deficiencia neurológica
y la sordera, aunque la evidencia es incompleta y no se
pudieron obtener resultados inequívocos.

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 CUIDADOS DE APOYO
Se debe administrar reanimación con líquidos y electrolitos para lograr una presión arterial y una perfusión cerebral adecuadas.

Se debe considerar la intubación traqueal temprana y la ventilación mecánica en pacientes con signos de shock continuo, insuficiencia
respiratoria, estado mental deteriorado, presión intracraneal elevada o convulsiones intratables.

Los primeros signos de aumento de la PIC se pueden controlar elevando la cabecera de la cama. Sin embargo, los signos tardíos de aumento
de la PIC (apnea, bradicardia, hipertensión y pupilas lentas o dilatadas) requieren un tratamiento más agresivo con manitol, intubación e
hiperventilación.

Las convulsiones generalmente ocurren al comienzo de la enfermedad, son generalizadas, pueden controlarse fácilmente con un
anticonvulsivo estándar y tienen una importancia pronóstica limitada.

Sin embargo, las convulsiones focales, las convulsiones difíciles de controlar o las convulsiones que ocurren más de 48 horas después de la
admisión deben plantear inquietudes por las complicaciones subyacentes; como alteración vascular, abscesos cerebrales o empiema
subdural.

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 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El objetivo del tratamiento empírico
es iniciarlo en los primeros 60
minutos.

El fundamento para administrar

dexametasona 20 min antes del
tratamiento antibiótico se basa en
que:
• Inhibe la síntesis de IL-1β y de TNF-α
• Disminuye la resistencia a la reabsorción
del LCR
• Estabilizando la barrera
hematoencefálica.
Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense
de Pediatría (AAP), la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas (ESCMID) recomiendan el uso de:
• Ampicilina más cefotaxima o gentamicina
• Vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona deben usarse como
antibióticos empíricos en niños que presentan signos y síntomas de
ABM en los Estados Unidos o Europa donde la incidencia de
neumococo resistente a ceftriaxona es> 1%.

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MENINGITIS BACTERIANA. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
 TRATAMIENTO PARA CAUSA VIRAL
El tratamiento es sobre todo de tipo sintomático e incluye el uso de:
• Analgésicos
• Antipiréticos
• Antieméticos.

Hospitalizar pacientes con:

• Inmunosupresión
• Alteración significativa del estado de conciencia
• Convulsiones
• Síntomas y signos focales

El Aciclovir VO o IV puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección
grave por EBV o VZV.
• Aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/ día en tres dosis divididas), lo cual puede continuarse con el fármaco PO con Aciclovir (800 mg cinco veces al día), por 14
días.

La vacunación es un método eficaz para evitar el desarrollo posterior de meningitis y otras complicaciones neurológicas.
 TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS

El tratamiento empírico de la meningitis tuberculosa incluye una combinación de:

• Isoniazida (300 mg/ día)
• Rifampicina (10 mg/kg/día)
• Pirazinamida (30 mg/kg/día en fracciones)
• Etambutol (15 a 25 mg/kg/día en fracciones)
• Piridoxina (50 mg/ día).

En el momento en que se conozca la sensibilidad de M. tuberculosis a antimicrobianos (antibiogramas) se puede interrumpir el

uso del etambutol.

Si la respuesta clínica es satisfactoria habrá que interrumpir el uso de pirazinamida después de 8 semanas y continuar con
isoniazida y rifampicina solas en los 6 a 12 meses siguientes.

Es aceptable un ciclo de 6 meses de tratamiento, pero este debe prolongarse 9 a 12 meses en individuos que tienen resolución
inadecuada de los síntomas de meningitis o cuyos cultivos de LCR durante el tratamiento revelan la presencia de micobacterias.
 Criterios de alta
• Paciente afebril por más de 48 horas y con tratamiento ya
completado.
• Ausencia de complicaciones.
• Tolera bien la vía oral
• Buena evolución de los síntomas neurológicos
• Estado general satisfactorio.
 SECUELAS
En los recién nacidos, las tasas de mortalidad varían del 10% en los países desarrollados al 58% en
los países en desarrollo.

Complicaciones como: convulsiones, trastorno motor, hidrocefalia con o sin un derivación

ventriculoperitoneal, hipoacusia o colección extradural que requiera intervención neuroquirúrgica
en los supervivientes.

En los niños, las tasas de mortalidad oscilan entre menos del 5% y el 15%.

Las convulsiones, la pérdida auditiva y el retraso del desarrollo son las complicaciones del SNC más
comunes asociadas con la meningitis bacteriana.

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