Mg.

José Collantes Malaver

 Objeti
vo PA
E

DESCRIBE CADA UNA DE LAS ETAPAS DEL PAE

Identifica problemas de salud reales o potenciales en el

individuo familia o comunidad , y construye planes de
cuidado con la integración de las taxonomías que
evidencian el cuidado de enfermería mediante un juicio
clínico y critico.
PROCESO DE ATENCION
 EL TERMINO PROCESO SE REFIERE A:

• SUCESION DE ACCIONES.

• DIRECCION HACIA DELANTE DE LAS ACCIONES.

• ACCIONES QUE QUEDARON VINCULADAS ENTRE SI POR EL

OBJETO QUE PERSIGUEN.

• ACCIONES QUE PUEDEN NO TENER FIN.

• ACCIONES DE PENSAR Y ACCIONES DE EJECUTAR.

INICIO PROCESO FINITO

 EL PROCESO DE CUIDAR

PENSAR

HACER
 ACCIONES QUE COMPORA EL
PROCESO DE CUIDAR

• IDENTIFICAR LA NECESIDAD DEL CUIDADO .

• IDENTIFICAR EOL TIPO DE CUIDADO DEL INDIVIDUO.
• IDENTIFICAR LA CAPACIDAD DEL SUJETO.
• IDENTIFICAR LA MANERA EN QUE DICHO CUIDADO
 ASPECTOS QUE EL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA DEBE TENER MUY CLAROS
COMO PRE REQUISITOS PARA HABLAR
DEL PROCESO ENFERMERO

• Enfermería como ciencia y profesión.

• Componentes esenciales del cuidado humanizado.
• Relación entre las bases conceptuales y metodología
del cuidado enfermero.
Historia del Proceso de Atención en Enfermería (PAE)

https://www.preceden.com/timelines/544515-historia-
del-proceso-de-atenci-n-en-enfermer-a--pae-
 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROCESO ENFERMERO.

1950: Se propone a los profesionales de enfermería, un método para la toma

de decisiones ; EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE).

1955: HALL, menciona por primera vez la necesidad de un proceso

sistemático que permita a la enfermera tomar decisiones.

1960: DOROTHY JOHNSON, IDA JEAN ORLANDO Y ERNESTINE

WIEDENBACH: describen un proceso trifásico: análisis, síntesis y ejecución.

1967: HELEN YURA y MARY WALSH: Publicaron el primer texto que describía
el proceso en 4 partes: valoración, planificación, ejecución y evaluación.

Lydia Hall
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROCESO ENFERMERO.

1970: BLOCH, ROY y otras, incluyeron la fase de diagnóstico.

Dando lugar al actual proceso de 5 fases.

1973: AMERICAN NURSES ASSOCIATION (ANA), consideró al

proceso enfermero, como un estándar de calidad.

1980: ANA, definió la profesión como: “la enfermería es el

diagnóstico y tto de las respuestas humanas a los problemas de
salud reales y potenciales”
La aplicación del método científico, a la práctica asistencial
enfermera, se le conoce como: Proceso de Atención de Enfermería
(PAE).
 Enfermería
Enfermería como
como Ciencia
Ciencia

Objeto de Procedimiento
Marco Teórico exclusivo o
trabajo
propio método propio
específico

Modelos y CUIDADO de
teorías de la persona Proceso
enfermería frente a las Enfermero
experiencias
de vivir y
morir Relación de
Ayuda
 Conjunto de
conocimientos en los
que se fundamenta la
Servicio práctica de la profesión.
particular a la “Perfil de saberes Educación
Sociedad profesionales” Especializada
“Objeto de la
enfermería”
Ley de
enfermería
Autonomía Enfermería
como
Metodología
Profesión de trabajo
Organización propia
Profesional “Individualiza
Esferas de el cuidado”
Código de
Ética y Actuación
Deontología Ámbitos de
intervención
profesional
El objeto de trabajo de
Enfermería es pues: EL
CUIDADO HUMANO

Sin embargo los cuidados que aporta la

enfermería y el como lo hace han ido
variando por múltiples factores sociales,
determinando según Keurovac (1999) tres
grandes paradigmas del cuidado
 Principales
Principales diferencias
diferencias de
de los
los paradigmas
paradigmas del
del cuidado
cuidado

Categorización Integración Transformación

Centro de los Interacción

Cuidados Enfermedad Persona
Persona-Entorno

Eliminar el Integridad de la Estabilidad-

Finalidad
problema persona Bienestar

Rol de la Actuar por la Actuar con la Acompañar a la

Enfermera persona persona persona

Organización de Fragmentación Promover el

Plan de
los Cuidados de los cuidados potencial de la
Cuidados
en tareas persona
¿Qué otros aspectos
debemos conocer
sobre nuestro
objeto de trabajo?
 TENER EN CUENTA QUE
ENFERMERÍA es:

• La Ciencia y Profesión

CUIDADO HUMANO

Y que a través del PROCESO

ENFERMERO, individualiza el mismo
diagnósticando y tratando las respuestas
humanas de las personas en forma
individual o colectiva, para que estas
alcancen su bienestar.
 ¿Qué es una Respuesta
Humana?

Son el fenómeno que preocupa a la

enfermera; reacciones frente al proceso
de vivir y morir y están relacionadas con
las necesidades de la persona humana
(objetivo de la enfermería como ciencia).

“Las respuestas humanas son de naturaleza dinámica y

cambian durante las experiencias de vivir y morir en la
persona”.
 Persona en pre- tras y post
operatorio recibiendo cuidado
 COMPETENCIAS
IMPRESCINDIBLES PARA UN
CUIDADO ENFERMERO
HUMANIZADO

PROCESO ENFERMERO
Actitudes
Relación de
ayuda
Cuidado
enfermera
humanizado
Valores éticos

Conocimientos,
procedimientos
 Referentes
Referentes para
para la
la Práctica
Práctica
Enfermera
Enfermera

Para brindar cuidados

necesitamos tener:

Referente
Referente
Conceptual o
teórico Metodológico

Debo fomentar
la armonía
entre cuerpo,
mente ,espíritu Permita operativizar lo que
y naturaleza pensamos: PROCESO
ENFERMERO
ASPECTOS GENERALES DEL
PROCESO ENFERMERO
 LAS PERSONAS SON
ÚNICAS E IRREPETIBLES

CADA UNA TIENE UN DISTINTO TRANSFONDO DE

EXPERIENCIAS, VALORES Y PERSPECTIVAS
CULTURALES FRENTE A UNA SITUACIÓN.
LOS CUIDADOS SIEMPRE SON ESPECÍFICOS Y
DEPENDEN DIRECTAMENTE DE LA RELACIÓN
ENFERMERA – PERSONA CUIDADA

METODOLOGÍA: PROCESO ENFERMERO

DEFINICIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

Método sistemático y racional, centrado en la

persona cuidada.
El proceso enfermero conlleva a la obtención
de datos y su análisis con el fin de
diagnosticar respuestas humanas, así como el
desarrollo y la revisión continua de un plan
de intervenciones de enfermería destinadas a
conseguir unos resultados establecidos de
común acuerdo con la persona cuidada

La garantía para individualizar los cuidados es trabajar “con

la persona» y desarrollar una relación de respeto y
confianza mutua.
 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO
ENFERMERO

Posee base Es Es un sistema

teórica interpersonal abierto

Resalta el Es
Es flexible
feed – back dinámico

FINALIDAD
«CUIDADO DE
CALIDAD»
 VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia

lógica, pero en un momento dado puede participar más de un componente, las fases
se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si
se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o
puede modificarse el plan de cuidados.
 ES INTERPERSONAL Y COLABORATIVO

Requiere que el personal se comunique directamente

y de forma constante con las personas cuidadas y
con las familias: Relación de ayuda

V
D
PERSONA ENFERMERA(o)
PERSONA P
E
E

Relación de ayuda
 IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO
LEY DE TRABAJO DEL CIENCIA DE

ENFERMERO ENFERMERÍA
Lenguaje Común en la
PERUANO
Práctica enfermera

Acreditación Autonomía
profesional

Calidad de la formación Investigación

Calidad en el cuidado enfermero

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLANIFICACION DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EJECUCION DEL PLAN

EVALUACIÓN
 RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL
PROCESO ENFERMERO
COMPONEN OBJETIVO
TE
VALORACIÓN Obtener, comprobar ,organizar, validar y registrar los datos
referidos a la persona, familia o comunidad.
DIAGNÓSTICO Analizar los datos, identificar las respuestas humanas y las
DE capacidades de la persona cuidada, formular los diagnósticos
ENFERMERÍA de enfermería

Determinar los resultados esperados; seleccionar las

PLANIFICACIÓ intervenciones de enfermería para alcanzarlos, elegir
N actividades y registrar el plan de cuidados.

EJECUCIÓN Llevar a cabo las actividades de enfermería necesarias para

cumplir el plan, supervisar las intervenciones delegadas,
registrar las notas de evolución de enfermería
EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados
esperados, valorando y comparando los datos con los
resultados esperados, continuar, modificar o finalizar el plan
de cuidados.
 VALORACIÓN

Es un proceso continuo que se lleva a cabo durante

“todas las fases del Proceso Enfermero”, de allí que todas
las fases del proceso enfermero dependen de la obtención
exacta y completa de los datos necesarios
 VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una

secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un
componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los
cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede
continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de cuidados.
Johnson, 2002.
“Proceso holístico diseñado
para valorar todos los
aspectos de la vida y las
experiencias de la persona.

Esto incluye experiencias

espirituales, biológicas,
psicológicas, sociales ,
culturales, cognitivas y
conductuales”.
 Obtener
- Objetivos
DATOS
DATOS
Verificar
- Subjetivos
VALORACIÓN Organizar D
E -
Históricos
Clasificar Relaciona-
dos con
T - Actuales
Registrar I
P - Variables
Persona en O
su totalidad - Constante

s
 TIPOS DE DATOS :

OBJETIVOS Observables y mensurables

SUBJETIVOS Evidentes sólo para

persona afectada

HISTORICOS Hechos acaecidos con

anterioridad

ACTUALES Hechos presentes en el

momento

VARIABLES Cambian : cifras de P.A.

CONSTANTES No cambian : fecha de

nacimiento
 EJEMPLOS DE DATOS SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
• Me siento débil cuando • Presión arterial, 90/50 mm Hg.
hago un esfuerzo • Pulso apical, 104 x minuto
• Piel pálida, diaforesis
• El paciente refiere tener • El paciente vomitó 100ml. de líquido de color verde.
calambres en el • Abdomen firme con leve distensión
estómago: Afirma: “tengo • En la auscultación abdominal, ruidos intestinales
el estómago revuelto”
presentes en los cuatro cuadrantes.

• “Me falta el aliento” • Murmullo vesicular bilateral, disminución en el lóbulo

inferior derecho.

• La esposa señala: “Hoy • El paciente lloró durante la entrevista

parece que está menos
triste”
• “Me gustaría ver al • El paciente sujeta una Biblia en la mano.
sacerdote antes de la • El paciente tiene una pequeña cruz de plata en la mesita
cirugía” de noche

Tomado de Kozier, Bárbara (2004)

 TIPOS DE VALORACIÓN
Tipo Momento de Propósito Ejemplo
ejecución
Valoración Realizada en Establecer una base Valoración de
inicial un plazo de datos completa enfermería al ingresar a
especificado para la identificación un servicio de
tras el ingreso del problema, y las hospitalización o al
en un centro referencias y visitar a una familia en
de asistencia comparaciones una comunidad
sanitaria futuras
Valoración Proceso Determinar el Valoración horaria de
focalizada continuado estado de un la ingestión de
integrado en problema líquidos y de la
los cuidados específico diuresis del paciente
de enfermería determinado en en una UCI
una valoración (oliguria)
previa. Valoración de la
Identificar capacidad del paciente
problemas nuevos para cuidar de sí
o que pasaron mismo mientras se le
Continuación… desapercibidos ayuda a bañarse.
 TIPOS DE VALORACIÓN
Tipo Momento de Propósito Ejemplo
ejecución
Valoración Durante Identificar Valoración rápida de la
urgente cualquier respuestas vía aérea, el estado
crisis o humanas que respiratorio y la
situación pongan en circulación del paciente
inesperada peligro la vida durante una parada
en el estado cardíaca.
de salud de Valoración de
la persona o tendencias suicidas o
familia del potencial violento
del paciente
Nueva Varios meses Comparar el Volver a valorar el
valoración después de la estado actual del estado funcional en una
después de valoración paciente respecto residencia o en un
un tiempo inicial de los datos contexto ambulatorio o,
iniciales obtenidos en el hospital, en el
con anterioridad cambio de turno
Tomado de Kosier, Bárbara (2004)
¿QUE NECESITAMOS SABER PARA TENER
UNA BASE DE DATOS SÓLIDA?

Necesitamos saber

Propósito para el que se esta reuniendo

información

¿Qué información necesitamos y cómo

organizarla?

¿Que fuentes de datos se puede utilizar

para obtener la información?

¿Que métodos utilizaremos para

recolectar la información?

¿Cómo clasificar la información

obtenida?
PROPÓSITO
PROPÓSITOYYORGANIZACIÓN
ORGANIZACIÓNDE
DELA
LA
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN

El profesional de enfermería utiliza un

formato escrito o computarizado que
organiza sistemáticamente los datos de
valoración

Historia de salud de
enfermería

En base al Marco Conceptual

que guíe nuestro quehacer
profesional
 Escuela humanística y científica del
cuidado enfermeros

Representado por teóricas que

consideran fundamental la
INDIVIDUALIDAD y la
PARTICULARIDAD que caracterizan a
los cuidados de cada persona.

Madeleine Leininger Jean Watson Martha Rogers

SE PROPONE LA VALORACIÓN: Utilizando en la Historia de salud
de enfermería la denominación propuesta por Jean Watson en su
factor caritas: gratificación de necesidades humanas: pero
equiparando con las de Maslow por ser su referente teórico

NECESIDADES
INTRAPERSONALES

NECESIDAES PSICOSOCIALES

NECESIDADES PSICOFÍSICAS

NECESIDADES BIOFISICAS
NO considerar dominios y clases como
guía de valoración

«Los dominios y
clases nunca se
hicieron con el fin
de servir de
referencia para
valorar»

Se especifica con
precisión en la ultima
edición
 FUENTES DE DATOS

PERSONALES DOCUMENTALES

Fuente Primaria
Fuente Primaria
Información:
Información: Historia
Persona
Persona clínica

Kardex
Familiares
Miembros del Fichas
equipo de salud familiares
Otros allegados
 MÉTODOS PARA RECOLECTAR DATOS

OBSERVACIÓN ENTREVISTA EXAMEN FÍSICO REVISIÒN

DOCUMENTAL

S Signos clínicos de
Objetivo
Objetivo para
para
alteración de la persona
I enfermería
enfermería
S Riesgos de seguridad
T de la persona
Determinar respuestas humanas
E susceptibles de ser tratadas con
Funcionamiento del
M material y equipos intervenciones de enfermería
A utilizados en su
T atención Establecer base de datos para
evaluar luego de las intervenciones
I Su medio inmediato
C (incluye personas que Justificar los datos subjetivos
A se encuentran con él)
obtenidos durante la entrevista
 ENTREVISTA

RECOGE DATOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y

FACILITA LA RELACIÓN ENFERMERA

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

IDENTIFICA ÁREAS QUE PRECISAN

UNA VALORACIÓN MÁS ADELANTE
PROCESO DE LA ENTREVISTA
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
- PERSONA

FACTORES AMBIENTALES
- Espacio - Posición - Distancia
- Iluminación - Confort - Tiempo
- Intimidad - Ruidos
FOMENTA LA PARTICIPACIÓN DE LA PERSONA
 REGISTRO DE DATOS

Es esencial realizar un registro exacto e incluir

todos los datos obtenidos sobre el estado de
salud de la persona o familia cuidada

Los datos se deben registrar de forma objetiva

sin juicios e interpretaciones
 Incorrecto

Paciente
febril

Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’,

piel enrojecida y caliente al tacto.
FR: 28 X’.
Correcto
 “gran Hematoma de 2cm x 3cm”……
hematoma”

Aleteo nasal, taquipnea,

uso de músculos
“respiración accesorios para respirar
dificultosa”
 Incorrecto

Mal
estado de
higiene

Madre de familia presenta cabello

grasoso, con caspa, ropa
manchada con resto de alimentos,
uñas largas y con restos de tierra.
Correcto
 Los datos subjetivos deben
registrarse con las propias
palabras de la persona y entre
comillas.
Pueden acompañarse de datos
objetivos.

Refiere : “Siento mucho dolor en la espalda”

A la percusión de ambos flancos refiere dolor
de 8 en la escala de 0 a 10.

Refiere :“ hace 4 días empecé a

sentir ardor y dolor al miccionar.
“ iba a cada rato al baño”
Examen de orina revela
leucocitos 20 x campo, turbidez
de orina, presencia de pus.
 VALIDACIÓN DE LOS DATOS
La validación consiste en una doble comprobación o verificación
de los datos, para confirmar que sean exactos y objetivos.
permite
• Asegurarse de que la información recogida durante la
valoración es completa.
• Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados
concuerdan.
• Obtener información adicional que pueda haberse pasado por
alto.
• Diferenciar los indicios de las deducciones.
• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección
equivocada a la hora de identificar problemas.

No todos los datos requiere una validación. Por

ejemplo: estatura, peso, fecha de nacimiento, etc.
 VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN
Directrices Ejemplos
Comparar los datos subjetivos y objetivos Es preciso comparar las percepciones del
para verificar las declaraciones del paciente de “sentir calor” con la medición
paciente con las observaciones realizadas de la temperatura corporal.
por el profesional de enfermería

Aclarar cualquier comentario ambiguo o Paciente: “Me siento mal de vez en cuando
vago desde hace unas 6 semanas”
Profesional de enfermería: ¿Puede
describirme sus molestias? ¿Qué significa
para usted “de vez en cuando”?

Asegurarse de que los datos consisten en Observación: Piel seca y disminución de la

indicios, y no en deducciones. turgencia cutánea.
Deducción: Deshidratación
Acción: Obtener datos adicionales
necesarios para realizar la deducción en la
fase de diagnóstico. Por ejemplo,
determinar la ingesta de líquidos del
paciente, la cantidad y el aspecto de la
orina, y la tensión arterial.

Continuación…
 VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN
Directrices Ejemplos
Doble comprobación de los datos Observación: Pulso en reposo de 30 latidos por
extremadamente anormales. minuto o una tensión arterial de 210/95.
Acción: Repetir la determinación Utilizar otro
equipo o instrumento, según sea necesario, para
confirmar las anomalías, o pedir a otra persona
que obtenga los mismos datos.

Una lactante que llora puede tener una frecuencia

Determinar la presencia de
respiratoria anormal y para poder realizar una
factores que puedan interferir en
determinación exacta necesitará que se
una medición exacta.
tranquilice.
¿Y ahora que
hago con los
datos
recolectados?
 CLASIFICO Y ORGANIZO LOS
DATOS?

Organizar
Organizar lala información
información enen grupos
grupos lógicos
lógicos yy
prácticos
prácticos utilizando
utilizando elel mismo
mismo marco
marco conceptual
conceptual
de
de la
la historia
historia de
de salud
salud de
de enfermería
enfermería

Los datos significativos

si usamos el leguaje de
la NANDA se llaman destacando
«características
definitorias»

Datos significativos:

Diagnóstico
Que necesitan mayor de enfermería
soporte y análisis
 Autorrealizacón

Estima Autoestima

Necesidades de amor y pertenencia

Seguridad física Seguridad psicológica

Sexo Actividad Exploración

Oxige- Agua Ali- Tº cor- Elimina- Repo- Evita-

no mento poral ción so ción del
dolor
Por : Abraham Maslow, adaptada por Ricardo Kalish
(Teoría de Hellen Erickson, Jean Watson)
 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIOS Y CLASES

Promoción Eliminación Actividad Percepción Autoper-

Nutrición
de la salud reposo cognición cepción

Toma de Sistema Reposo Atención Autocon-

Ingestión cepto
conciencia urinario sueño
de la salud
Digestión Orientación Autoestima
Sistema Actividad
Gastrointes- Ejercicio
tinal Sensación
Manejo de Imagen
Absorción percepción
la salud corporal
Equilibrio
Sistema de la
Integumen- Energía
Metabolismo Cognición
tario

Respuestas
Cardiovas- Comunica-
Hidratación Sistema
culares ción
Pulmonar
Respiratorias
 Continuación

Rol Afrontamiento Principios Seguridad

Sexualidad Confort Crecimiento
Relaciones tolerancia al vitales protección desarrollo
estrés

Confort
Roles de Identidad Respuesta Infección Crecimiento
Valores fisico
cuidador sexual postrauma-
tica
Lesión Desarrollo
Función física
sexual Respuestas Creencias
Relaciones de afronta-
Violencia
familiares miento
Reprodu- Confort
cción social
Peligros
Estrés Congruencia ambientales
neurocom- de las
Desempeño portamental acciones con
de rol Procesos
los valores
creencias defensivos

Termorre-
gulación
 FAMILIA

PSICOFÏSICA: Protección y seguridad

Niños en edad preescolar.

Juguetes tirados en el piso
Cocina y ollas con sustancias calientes
al alcance de los niños.
Kerosene en envases de gaseosa en el
piso.

SICOSOCIAL: Amor y Pertenencia

Padre no trabaja y siempre llega
embriagado.
Hijo mayor refiere “yo ya no confío en
él, le tengo miedo, mejor evito hablar
con él”, “mi madre es la que trabaja
para que podamos comer”.
 INDIVIDUAL

BIOFISICA: T° Corporal
• T’ 38°C
• Facie rubicunda
• P = 100x’
•  Diagnóstico Médico:
Gastroenterocolitis

EBIOFISICA: Eliminación Intestinal

·  Deposiciones líquidas 6-8 x día
·  Dolor abdominal tipo retortijón.
·  “Ingirió el día anterior cebiche en el
mercado”.

AIntrapersonal: Autoestima
·  Adolescente refiere “¿Quién se va a fijar
en mí Srta.?”.
·  “Yo hubiera querido estudiar pero no
he podido por falta de plata”
 EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR
NECESIDADES

BIOFISICA:TEMPERATURA
BIOFISICA:EVITACIÓN
• Temperatura 39.9ºC, DEL DOLOR
pulso 110 X’, piel • Refiere : “ Siento mucho
enrojecida y caliente dolor en la espalda”

al tacto. FR: 28 X’ • A la percusión de ambos

flancos refiere dolor de 8 en
• Proceso infeccioso de la escala de 0 a 10.
las vías urinarias: • Proceso inflamatorio de vías
urinarias.
Leucocitosis
15.000/mm3
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR
DOMINIOS Y CLASES
DOMINIO 11: DOMINIO 12:CONFORT
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Clase 1 : Confort Físico
Clase 6 : Termorregulación
• Refiere : “ Siento
• Temperatura 39.9ºC, mucho dolor en la
pulso 110 X’, piel espalda”
enrojecida y caliente • A la percusión de ambos
al tacto. FR: 28 X’ flancos refiere dolor de 8
en la escala de 0 a 10.
• Proceso infeccioso de
• Proceso inflamatorio de
las vías urinarias:
vías urinarias.
Leucocitosis
15.000/mm3
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
 Análisis e
interpretación de
DIAGNÓSTICO datos
DIAGNÓSTICO incluye
DE
DE
Formulación de los
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA diagnósticos de
enfermería
¿En que consiste
el análisis e
interpretación de
los datos?
 EL
ELANALISIS
ANALISIS EE INTERPRETACIÓN
INTERPRETACIÓN
DE
DE LOS
LOS DATOS
DATOS OBTENIDOS
OBTENIDOS consiste
consiste
en:
en:
Comparar las variaciones importantes (datos
significativos) con parámetros normales

Determinando

¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Cuáles son los ¿Cuáles son los
esta alterado? se presentan las factores que riesgos que
alteraciones? generan las podría
alteraciones? ocasionar?

¿Qué
¿Qué le
le afecta?
afecta?
¿Cuánto
¿Cuánto lolo afecta?
afecta?
ANALISANDO UN EJEMPLO………….

En la visita realizada a la familia M.P, durante el examen físico realizado a la

señora E.P de 25 años (madre)) encontramos una talla de 1.46 cm y un peso de
55.7 kg. obteniendo así el I.M.C=26.13 kg/m2.
Al comparar los resultados con los valores normales, se encuentra que el I.M.C
está en el rango de sobrepeso, ya que los límites normales de índice de masa
corporal es de 18.5 - 24.9.
Esta situación podría estar sucediendo debido a una inadecuada nutrición como
lo corroboramos cuando la señora nos informa durante la entrevista sobre el
menú del día anterior que consistió en: avena con pan y mantequilla en el
desayuno; pescado, arroz y menestra en el almuerzo, pan y leche en la cena;
determinando que su dieta revela un exceso de carbohidrato y una ingesta de
calorías de….., siendo lo normal…….. (cálculo de calorías)
Además la señora refiere «yo me dedico a cuidar de mis hijas de 2 y 7 años ,pero
aparte de ello no hago ningún tipo de ejercicio físico, veo televisión y duermo
temprano»
 Continuando con el ejemplo…
Según la OMS, la nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas
del organismo. Una buena nutrición combinada con el ejercicio físico regular es un elemento
fundamental de la buena salud. La distribución equilibrada de los requerimientos energéticos
son de: 58% Carbohidratos, 28% Grasas y 14% Proteínas. De acuerdo con los requerimientos
energéticos de una persona de 24 – 50 años de edad debe consumir 2000 kcal/día.

Si la Sra.M.P. continua seguirá aumentando de peso y llegará a la obesidad, lo que la

predispone a enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos del aparato locomotor,
 algunos cánceres como de endometrio, mama y colon.

Lo descrito puede estar ocurriendo debido a la falta de conocimiento de la madre sobre la

importancia de una alimentación balanceada, ya que ella cuenta con los recursos necesarios
para poder llevar una adecuada nutrición….; sumándose a ello la vida sedentaria que lleva
como resultado del cuidado que requieren las niñas de 2 y 7 años, lo que no le permite hacer
ejercicio físico.

Por todo lo dicho anteriormente se concluye que la Sra. presenta: “Desequilibrio nutricional:
ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un
peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m 2 .
 Para tomar en cuenta
El orden de las preguntas
pueden variar, así también las
preguntas son diferentes si se
intuye que la persona puede
tener una respuesta humana ó
un diagnostico de riesgo
¿que factores de riesgo tiene
la persona que lo condicione a
tener la respuesta humana?….
 ¿Qué
hacer?

determinar
establece
FORMULACIÓN
FORMULACIÓN Respuestas
DE LOS
DE LOS humanas reales, de
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS riesgo, de bienestar
DE
DE y de síndrome. ¿Qué
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA esperar?

EN
EN LA
LA ETAPA
ETAPA OO
FASE
FASE PLANIFICACIÓN
PLANIFICACIÓN
Pero como analizo si no conozco
muchas cosas soy estudiante…
 La revisión de
Los estudiantes la literatura
de enfermería sobre
aspectos
tienen que encontrados
realizar un paso y de acuerdo
previo a los grupos
lógicos en
que fueron
organizados
 Para lograr hacerlo con
ANÁLISIS EE

requiere
ANÁLISIS
INTERPRETACIÓN
INTERPRETACIÓN Poseer
Poseerbase
base
DE DATOS
DE DATOS teórica
teórica

Objetividad Pensamiento Razonamiento Deliberar

crítico lógico

Formulación
Formulaciónde de
Inferencia
Inferencia los
Científica
losdiagnósticos
diagnósticos
Científica de
deenfermería
enfermería
 Tener en cuenta que: todo
proceso de análisis e
interpretación debe terminar
en una conclusión
diagnostica
 TIPOS
TIPOS DE
DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE
DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA

Focalizado en el problema POSIBLE

“Esta presente” Describen un problema
Respuesta humana no deseada sospechado para el que
de una persona, familia o se necesita datos
comunidad, a una afección
adicionales
de salud/ proceso vital

DE RIESGO BIENESTAR
Juicio emitido que indica que (Promoción de la salud)
una persona individual, familia Juicio clínico en relación
o comunidad es más
con la motivación y el deseo
vulnerables a desarrollar
una respuesta de aumentar el bienestar y
humana que otras en una actualizar el potencial
situación igual o similar. humano

DE SÍNDROME
Grupo de diagnósticos de enfermería reales
o potenciales que aparecen como consecuencia
de un acontecimiento o situación determinados
TIPOS
TIPOS DE
DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
(Ejemplos)
(Ejemplos)

FOCALIZADO EN EL
PROBLEMA
Limpieza ineficaz de vías
aéreas r/c temor al dolor
por presencia de herida
quirúrgica
POSIBLE
Posible alteración de
procesos familiares
r/c enfermedad de
madre familia

PROMOCION
DE RIESGO Disposición para
Riesgo de lesión de mejorar
integridad cutánea m/p la relación conyugal

SÍNDROME DE DESUSO
Alto riesgo de estreñimiento, alto
riesgo de alteración de procesos
de pensamiento, etc.
 PARTES
PARTES DEL
DELDIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DE
DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA

Respuestas Humanas Factores relacionados

Modo en que la Indica el factor

persona responde al que ocasiona la
proceso de vivir y respuesta humana
morir

Fisiopatológico Tratamiento Situación Maduración

Ambas
Ambaspartes
partesdel
deldiagnóstico
diagnóstico
se
seunen
unencon
conla
lafase
fase“Relacionado
“Relacionado con”
con”
 Factores Relacionados
Tratamiento
Fisiopatológico Desequilibrio
nutricional inferior
a necesidades
Deterioro del
intercambio gaseoso corporales (00002)
(00030) relacionado relacionado con
con cambios en la nauseas, vómitos y
membrana alveolo falta de apetito
capilar. secundario a efecto
de la quimioterapia.

Situación Maduración
Duelo (00136)
Deprivación del
relacionado con
sueño (00096)
anticipación de la
relacionado con
pérdida de una
cambio en las etapas
persona significativa
del sueño en la
tercera edad.
 PAUTAS PARA ESCRIBIR UN
PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO de forma
didáctica
Regla Nemotécnica

RR :: Respuesta
Respuesta humana
humana de
de la
la persona
persona
cuidada
cuidada
EE :: Etiología
Etiología oo factor
factor relacionado.
relacionado.
CC :: Características
Características definitorias
definitorias que
que aportan
aportan
para
para llegar
llegar aa la
la categoría
categoría diagnóstica.
diagnóstica.

Incontinencia
Incontinenciaurinaria
urinariade
deesfuerzo
esfuerzor/c
r/c
debilidad
debilidadde
delos
losmúsculos
músculospélvicos
pélvicoss/c
s/c
multiparidad
multiparidadmanifestado
manifestadoporporgoteo
goteo
de
deorina
orinaal
altoser.
toser.
 COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y
EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• Describe la respuesta de • Describe un proceso
una persona, ante un específico de enfermedad.
problema, una situación o
una enfermedad.
• Esta enfocado al • Está enfocado a la patología.
individuo. • Permanece constante
• Varía según cambian las mientras dura la
respuestas del cliente. enfermedad.
• Orienta las actividades de
• Orienta las actividades
médicas, muchas de las
enfermería cuales coordina con la
independientes: enfermera.
planificación, ejecución y
evaluación. • Es complementario al
• Es complementario al diagnóstico de enfermería.
diagnóstico médico. • Tiene un sistema de
• El sistema de clasificación bien
clasificación no está desarrollado aceptado
universalmente aceptado, universalmente por la
profesión médica.
varios sistemas están en
desarrollo.
 DIRECTRICES PARA EL ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO
ENFERMERO

ESCRIBA EL
DIAGNOSTICO EN
CORRECTO
TERMINOS DE LA
INCORRECTO RIESGO DE ASPIRACION
RESPUESTA DE LA
NECESITA ASPIRACION (00039) RELACIONADO
PERSONA CUIDADA,
DE SECRECIONES CON REDUCCIÓN DEL
EN LUGAR DE LA
NIVEL DE CONCIENCIA
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA.
 CORRECTO
LIMPIEZA INEFICAZ DE
INCORRECTO
NO REDACTARLOS EN LAS VÍAS AEREAS( 00031)
LIMPIEZA INEFICAZ DE
TERMINOS DE RELACIONADO CON
LAS VÍAS AEREAS
NEGLIGENCIAS O EFECTOS DE LA
RELACIONADO CON UNA
CULPABILIDAD. SEDACION,
SEDACION EXCESIVA
MANIFESTADO
RONCUS Y POLIPNEA.
LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO NO DEBEN
SIGNIFICAR LO MISMO

CORRECTO
RIESGO A CAÍDAS R/C
EFECTOS
POSANESTÈSICOS.

INCORRECTO:
RIESGO A CAIDAS R/C
AUMENTO DE LA
SUCEPTIBILIDAD A
CAÍDAS.
NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MÉDICOS EN EL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

CORRECTO:
RIESGO DE DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO (00195) R/C
DETERIORO DE LOS MECANISMOS
REGULADORES.

INCORRECTO:
RIESGO DE DESEQILIBRIO
ELECTROLÍTICO R/C
INSUFICIENCIA RENAL.
 FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ENFERMERO

Familia …… presenta las siguientes respuestas humanas:

Sra.…presenta:
 “Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
(00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida
sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m,
I.M.C=26.13 kg/m2 . ¿que orden de
 “Deterioro a la dentición (00048,) r/c higiene oral ineficaz, m/p
prioridad asignarías
presencia de 31 piezas dentarias, 1° premolar izquierdo y derecho teniendo
del maxilar superior con presencia de caries, ausencia de 1
en cuenta la jerarquía
dientes: 1° premolar izquierdo del maxilar inferior”
de necesidades
 Niña ….. Presenta patrón respiratorio ineficaz (00032), r/c
humanas?
proceso inflamatorio de vías aéreas s/a alergias, deficiente
ventilación de la habitación, hacinamiento m/p secreciones
nasales transparentes, sonidos roncantes a la auscultación de
pulmones.
 TAXONOMÍA
TAXONOMÍADIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS
DE
DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA(Historia)
(Historia)

Empezó en el
año 1982

Formación de: North American

Nursing Diagnosis Association
(NANDA)

Propósito : Definir, perfeccionar y promover

una taxonomía de la terminología diagnóstica
de uso general para las enfermeras.

AAesa
esafecha
fechaseseaprobaron
aprobaron100
100 Patrones de
categoríasooetiquetas
categorías etiquetasde
dediagnósticos
diagnósticos
hombre unitario
deenfermería
de enfermería
(Gordon)
 TAXONOMÍA
TAXONOMÍAII
II
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE
DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
Historia

Abril 1994- el comité para la taxonomía se reunió para

revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos de
enfermería e incorporar nuevos diagnósticos.

Surgieron dificultades

Acuerdo del comité: Desarrollar una nueva

Estructura Diagnóstica

Complementar primera
Taxonomía Nanda
Continuación de Historia
Año 1998- El comité para la taxonomía presenta a la
Junta de Directores de la NANDA cuatro clasificaciones
REUNIÓ para revisar la TAXONOMIA I de los
diagnósticos, de las cuales ninguno resulta satisfactorio,
siendo el de Gordon el mejor.

Con el permiso de Gordon se

modifica ligeramente para llegar a:

Clasificación semejante a la de Gordon pero

ha reducido casi a 0 los errores de
clasificación y redundancia.

Finalmente se desarrollan los 3

niveles de la Taxonomía II:
Dominios (13), Clases (46) y
Diagnósticos Enfermeras (230)
Dominio
Es “ una esfera de actividad, estudio o interés”.
(Roget 1980)

Clase
Es una “subdivisión de un grupo mayor por su calidad,
rango o grado”.
(Roget 1980)

Diagnóstico Enfermero
Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia
o comunidad a problemas de salud reales o potenciales,
o a procesos vitales que proporcionan la base para la
terapia definitiva y para el logro de objetivos de las que
la enfermería es responsable.
(NANDA 1991)
Es importante conocer que la estructura
del código de la Taxonomía II es un eje
integrador de 32 bits (estructura de
código de 5 dígitos).
Esto permite el crecimiento y desarrollo
de la estructura de la clasificación sin
tener que cambiar los códigos cuando se
produzcan revisiones o refinamientos.
TAXONOMIA II: DOMINIOS Y CLASES

Promoción Eliminación Actividad Percepción Autoper-

Nutrición
de la salud reposo cognición cepción

Toma de Sistema Reposo Atención Autocon-

Ingestión cepto
conciencia urinario sueño
de la salud
Digestión Orientación Autoestima
Sistema Actividad
Gastrointes- Ejercicio
tinal Sensación
Manejo de Imagen
Absorción percepción
la salud corporal
Equilibrio
Sistema de la
Integumen- Energía
Metabolismo Cognición
tario

Respuestas
Cardiovas- Comunica-
Hidratación Sistema
culares ción
Pulmonar
Respiratorias
 Continuación

Rol Afrontamiento Principios Seguridad

Sexualidad Confort Crecimiento
Relaciones tolerancia al vitales protección desarrollo
estrés

Confort
Roles de Identidad Respuesta Infección Crecimiento
Valores fisico
cuidador sexual postrauma-
tica
Lesión Desarrollo
Función Confort
física
sexual Respuestas ambiental
Creencias
Relaciones de afronta-
Violencia
familiares miento
Reprodu- Confort
cción social
Peligros
Estrés Congruencia ambientales
neurocom- de las
Desempeño portamental acciones con
de rol Procesos
los valores
creencias defensivos

Termorre-
gulación
 Componentes de un diagnóstico
de enfermería de la NANDA
Etiqueta Características
Diagnóstica Etiología
definitorias

Nombre estandarizado
por la NANDA para Causa de la Signos y
especificar la respuesta síntomas
RESPUESTA HUMANA humana que indican
la presencia
de una
Finalidad: Guiar etiqueta
elaboración de Individualizar el diagnóstica
objetivos del cuidado: específica.
paciente o criterios intervenciones de
enfermería
de resultados
 TAXONOMÍA
TAXONOMÍANNN
NNN PARA
PARALA
LAPRACTICA
PRACTICA
ENFERMERA
ENFERMERA

Año 2001-2002, se empezó a negociar alianza entre

NANDA con el Classification Center en el College of
Nursing University of Iowa.

Parte de esta alianza se estudia la posibilidad

de desarrollar una estructura taxonómica
común y desarrollar una propuesta para
desarrollar no solo los Diagnósticos
enfermeros sino las intervenciones o
acciones de enfermería (NIC) y los criterios
de resultados (NOC )
 LENGUAJE NNN
PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA

206 542 385

Normalización de la nomenclatura de tratamientos enfermeros

Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones

entre diagnósticos ,resultados esperados e intervenciones de

enfermería

Desarrollo de los sistemas de información de cuidados

Determinación de costos de los servicios enfermeros

Planificación de recursos necesarios

PLANIFICACION
 PLANIFICACIÓN
PLANIFICACIÓN

Fase sistemática y
deliberativa que conlleva
“a toma de decisiones”

Prevenir Reducir Eliminar

Respuestas humanas reales o de

riesgo de la persona en su roceso
de vivir y morir

Enfermera Persona cuidada

Con
participación
Familia Equipo de
salud
¿ Cuándo empieza y cuándo termina la
Planificación del Cuidado?

“La planificación empieza con el primer contacto con a persona

y continúa hasta que termina su relación con el profesional de
enfermería”
¿Porqué se caracteriza la planificación?

Predomina las acciones

de pensar
…en los diagnósticos para determinar su prioridad .
…en la capacidad de la persona para determinar su
participación.
…en nuestros recursos.
en la respuesta humana para formular objetivos.
…en cuáles serán las intervenciones que permitirán
obtener los resultados esperados.
 Tipos de planificación
(Kozier, 2005)

Inicial En Curso Para el alta

 Tipos de Planificación
Kozier, B. 2005

Planificación Lo desarrolla generalmente la enfermera (o)

Inicial que realiza la valoración de ingreso. “Debe
iniciarse tan pronto sea posible”

Corre a cargo de todos los profesionales de

Planificación enfermería que trabajan “con” el paciente: A medida
Continuada que se obtiene mayor información y evalúan las
respuestas del paciente

Planificación de Preveer y planificar las necesidades tras el

Alta alta y es parte esencial de los cuidados
integrales de salud
 FASES DEL
PROCESO DE
PLANIFICACIÓN
Jerarquía de necesidades
humanas

Establecer prioridades Percepción del paciente

sobre sus problemas

Fijar objetivos Cambio de conducta en la

“criterios de resultados” persona: respuestas
observables

Selección de las Intervenciones específicas

intervenciones de independientes -
enfermería interdependientes

DOCUMENTACION DEL PLAN Kárdex

ElEL
producto de
producto de la fase de
la fase de
planificaciónn PLAN DE
planificación
CUIDADOS PARA LA
es:PERSONA
UN PLAN DE CUIDADA
CUIDADOS
INDIVIDUALIZADO
PARA LA PERSONA
CUIDADA
 Forma tradicional de
enunciados de objetivos y
criterios de resultado
OBJETIVOS/ resultados (lenguaje NOC)

Son afirmaciones generales sobre los cambios

esperados en la persona después de la intervención
de enfermería.

PROPÓSITOS

Direccionar las Direccionar los

intervenciones de criterios de
enfermería en for- evaluación que
ma individualizada. medirán la eficacia
de la intervención.
 Tipos de Objetivos
Benavent, 2002.

Restitución ( D. Real)
Según el cambio
●

●
Mantenimiento ( D. Riesgo)
que expresan ●
Conservación ( D. Bienestar)

Según tipo de ●
Nivel de competencia cognitiva
modificación en el ●
Nivel de competencia psicomotora
comportamiento
●
Nivel de competencia afectiva

Según el tiempo ●
Corto plazo , horas o días menor de una semana.
necesario para ●
Mediano plazo, una semana a un mes
obtener los resultados
●
Largo plazo, más de un mes.
IDENTIFICANDO EL TIPO DE OBJETIVO:

●
La persona recupera su patrón
respiratorio normal al término de 48
horas .

●
Expresa la importancia de los cuatro
grupos de alimentos en la dieta.

●
Conserva la piel libre de zonas de
presión durante la hospitalización.
 Verbos
Recomendados Identificar, coger, describir,
●

Expresen acciones demostrar, tener, toser, caminar…

medibles

Verbos no
recomendados ●
Saber, comprender, apreciar,
Expresan acciones pensar, sentir, reconocer…
no medibles
 Relación de los objetivos con el Diagnóstico
Enfermero

Estreñimiento
En función
de la ¿Qué tendrá que hacer la persona
Respuesta para que yo sepa que el
Humana estreñimiento a desaparecido ?
enunciada
en el
Diagnóstico
Evacuar
de “La persona evacua o
Enfermería. recupera su patrón
intestinal en dos días”.
 Relación de los objetivos con el Diagnóstico
Enfermero

Se formulan: Dolor agudo

en función de ¿Qué tendrá que hacer la persona
la para que yo sepa que el dolor a
Respuesta desaparecido ?
Humana
enunciada Expresar ausencia del dolor
en el
Por lo tanto el objetivo es :
Diagnóstico
de “La persona expresa ausencia del dolor
Enfermería. al cabo de 1 hora».
 CRITERIOS DE RESULTADOS

Afirmaciones que describen respuestas del cliente de

forma específica, observable y cuantificable

ELEMENTOS FINALIDAD

• Dirigir actividades
• Sujeto
• Proporcionar tiempo para
• Verbo
planificar actividades
• Condiciones o
• Criterio de evaluación de
modificaciones
evolución del cliente
• Estándar de ejecución
• Determinar la resolución
deseado.
del problema
 COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

Sujeto Verbo Condiciones/ Criterio de

modificadores rendimiento deseado
El paciente Bebé 2500mL de líquido Diariamente (tiempo )

El paciente Se La dosis correcta de Con una técnicas

administra insulina aséptica 8estándar de
calidad
El paciente cita Tres riesgos del tabaco (exactitud indicada por
(después de leer “tres riesgos”)
bibliografía)

El paciente recuerda Cinco síntomas de la (exactitud indicada por

diabetes antes de ser dado “cinco síntomas”
de alta

El paciente camina Por todo el vestíbulo sin El día del alta (tiempo)
ayuda de un bastón

El tobillo del mide Menos de 25.4 cm de 48 horas (tiempo)

paciente circunferencia
Planteamiento de objetivos y resultados esperados a partir de los
diagnósticos de enfermería
Diagnóstico de Objetivo Criterios de
Respuestas Resultados
opuestas saludables
enfermería

Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c con secreciones
viscosas s/a Neumonía Basal
derecha m/p, R=30X profunda,
disnea, tos débil, presencia de
estertores en la base del
pulmón derecho.
La F.R. se restablece
La persona presenta progresivamente hasta alcanzar
límites normales de 12 – 16 x’
vías aéreas permeables en 48 horas.
durante la La profundidad de su
hospitalización. respiración se restablece entre
la 24 – 48 horas.
La persona:
Refiere alivio de la disnea al
cabo de 24 a 48 horas.
Presenta tos efectiva al cabo de
24 a 48 horas.
Al cabo de 48 horas se
evidencia disminución de
estertores en base del pulmón
derecho.
 EJEMPLO DE FORMATO DE PLAN DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA TRADICIONAL

PROBLEMA OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENCIONE

DEL RESULTADOS S DE
CLIENTE ESPERADOS ENFERMERÍA
Deterioro del El cliente El cliente : - Ayudar a identi-
patrón del restablece su -Describe una o dos ficar los factores
sueño : patrón fuentes que le producen que causan o
insomnio satisfactorio insomnio. contribuyen el
inicial, r/c la de sueño y -Duerme de 7 a 8 horas insomnio.
hiperestimula descanso. por los noches a partir -Animarlo a
ción. del día 29-09. mantener una
-Se muestra menos rutina horaria
irritable a partir del día para irse a
02. 10. dormir.
-Animarlo a utili-
zar estrategias:
masajes o
música suave.
 ELABORACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS A
PARTIR DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería Respuestas opuestas Resultados esperados

Deterioro de la movilidad
física:
Incapacidad para soportar el
peso sobre la pierna izquierda,
relacionada con inflamación de
la articulación de la rodilla
saludables (objetivos)
Mejoría de la movilidad Al finalizar la semana
Capacidad para soportar puede deambular con
el peso sobre la pierna muletas.
izquierda. Al finalizar el mes es
capaz de mantenerse en
pie sin ayuda.

Limpieza ineficaz de las vías Limpieza eficaz de las

aéreas: vías aéreas. Los pulmones presentan
Relacionada con esfuerzo una auscultación no hay
tusivo insuficiente, secundario palidez cutánea ni
a dolor en la incisión y temor a cianosis.
dañar las suturas. A las 24 de la
intervención el paciente
desarrollará un adecuado
esfuerzo tusivo.

Tomado de Kozier, B. 2005

 PLANIFICAR INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA

Intervención de Enfermería

Cualquier tratamiento
basado en el juicio clínico
y los conocimientos que
lleva a cabo un
profesional de enfermería
para favorecer los
resultados esperados en
la persona cuidada.
 PLANIFICAR INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES
• Aspiración de secreciones traqueo-
bronquiales a las 8, 12, 4, 8, 12, 4.
• Cambiar de posición al paciente
según siguiente programa :
8am. supino
10am. Lateral izquierdo
12am. Prono
2pm. Lateral derecho
Repetir la secuencia a las 4pm y a las
2am.
• Enseñar la técnica de administración
de insulina, 48 horas antes del alta.
• Ayudar al paciente a identificar las
cualidades existentes.
INTERDEPENDIENTES
• Administración de Ceftriaxona
1gr. Ev. mediante volutrol a las
8.am. y 8.pm.
• Monitorizar resultados de AGA, y
coordinar con Dr. Gutierres
• Programar con fisioterapista el
horario de ejercicios asistidos, al
cliente.
• Verificar la ingesta de alimentos
en el desayuno, almuerzo,
comida y suplementarios.
• Coordinar con psicólogo las
actividades de relajación, que se
deben reforzar.
 TOMA DE DECISIONES PARA
SELECCIÓN DE INTERVENCIONES

Bulecheck,2010

Diagnóstico de
Resultados deseados Base de investigación
enfermería
 TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE
INTERVENCIONES

Bulecheck,2010

Aceptación por persona Capacidad del profesional

Factibilidad
cuidada/ familia de enfermería
 DOCUMENTACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN

Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de

resultados y prescripciones de enfermería, pudiendo incluir el
fundamento científico de las acciones

CARACTERÍSTICAS FINES

• Escritos por profesionales de • Proporcionar cuidado

enfermería.
• Se empiezan después del
primer contacto con el
cliente.
• Fácilmente disponibles
• Actualizados
individualizado al cliente.
• Asegurar continuidad del cuidado.
• Dirigir anotaciones a realizar en
hojas de evolución.
• Ayudar a organización del trabajo.
• Dejar evidencia del cuidado de
enfermería.
 LENGUAJE NNN
PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA

206 542 385

CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC)

Un RESULTADO NOC
es similar a un objetivo en
el lenguaje tradicional
 ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO
NIVELES
Salud funcional I
Salud fisiológica II
DOMINIOS Salud Psicosocial III

I-VII 07 Conocimiento y conducta de salud IV

Salud familiar VI
Salud percibida V
Salud comunitaria VII

Clases
Letras A-Z I 04 Clases ( A,B,C,E)
33 II 10 Clases ( E,F,G,H,I,J,K,a,L,Y)
a-z III 04 Clases ( M,N,O,P)
IV 04 Clases ( Q,R,S,T )
V 03 Clases ( U,V, e )
VI 04 Clases ( W,Z,X ,d )
VII 02 Clases ( b, c )
RESULTADOS
Código ( 04 ) 385
 Un RESULTADO NOC
es similar a un objetivo en
el lenguaje tradicional
 ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO
NIVELES

INDICADORES 100601
100602

ESCALAS
DE 14
MEDICIÓN
 ESTRUCTURA DE UN RESULTADO
Un nombre o etiqueta, que describe de
forma concisa el resultado.  Conocimiento : control de la
Hipertensión
Una definición, que explica y delimita el Grado de conocimiento transmitido
significado del resultado. sobre hipertensión arterial, su
tratamiento y la prevención de
complicaciones.
Una escala de medida  para reflejar la
situación en la que se encuentra el
resultado . Se tratan de escalas
estandarizadas de 5 puntos , de tipo
Likert.
En general la puntuación más alta es
para la aceptación de las actitudes
consideradas como positivas
Ningún Conocimiento Conocimiento Conocimiento Conocimiento
conocimiento Escaso Moderado sustancial extenso
1 2 3 4 5
 OTROS ELEMENTOS IMPORTANTES
EN LA ESTRUCTURA DEL RESULTADO SON :
• La puntuación diana ; usada para fijar un objetivo
para el estado, percepción o conducta de la persona
post intervención
Mantener a--------------- Llevar a-------------

• El destinatario de los cuidados : La persona, el

cuidador, el padre o madre, la comunidad.

• La fuente de datos : La persona, un miembro de la

familia, el cuidador, la observación directa del
proveedor del cuidado y los registros.
 Diagnóstico de Enfermería  Ansiedad r/c pronóstico incierto de la
operación
NOC  Control de la Ansiedad:
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
aprensión y tensión por una fuente no identificable.

Nunca Raramente En Constante

Ocasiones Manifesta
mente
Indicadores do con
Manifes- Manifes- Manifes-
Manifes- Frecuencia
tado tado tado
tado
Verbaliza
sus
inquietude 1 2 3 4 5
s
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retención Urinaria (00023) relacionado con obstrucción de la uretra posterior
secundario a hipertrofia prostática benigna, manifestado por distensión vesical y orina por goteo hemática.

RESULTADOS
Eliminación Urinaria (0503)
Indicadores:
- Cantidad de la Orina (Puntuación inicio:1 y diana: 4)
- Sangre visible en orina(Puntuación inicio:2 y diana: 4)

1 2 3 4 5

Cantidad
16- 21- 25
de orina Menos
11-15 20cc/h 26-
de cc/h
cc/h. 30cc/h
10cc/h.
 INTERVENCI
ÓN:
TRATAMIENT
O BASADO
CLASIFI EN EL
CACIÓN CRITERIO Y
EL
DE CONOCIMIE
INTERV NTO CLÍNICO
NIC ENCION
QUE
REALIZA LA
ES DE ENFERMERA
PARA
ENFERM MEJORAR
ERÍA LOS
RESULTADOS
DE LA
PERSONA
CUIDADA.
 ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NIC

Campos o
Dominios 7
Nivel abstracto

Clases
30
Letras

Intervenciones
542
Código ( 4 )
 Dominios o Campos y Clases
CAMPO 1 :Fisiológico Básico

A. Control de Actividad Y Ejercicio ( 0100 a 0399)

 
B. Control de Eliminación ( 0400 a 0699)
 
C. Control de la Inmovilidad ( 0700 a 0999)
 
D. Apoyo Nutricional ( 1000 a 1299 )
 
E. Fomento de la Comodidad Física (1300 a 1599 )
 
F. Facilitación de los Autocuidados ( 1600 a 1899 )
 CAMPO 2 :
Fisiológico Complejo

G. Control de electrólitos y ácido-base ( 1900 a 2199)

H. Control de fármacos ( 2200 a 2499 )
I. Control neurológico ( 2500 a 2799 )
J. Cuidados peri operatorios (2800 a 3099)
K. Control respiratorio (3100 a 3399)
L. Control de la piel/heridas ( 3400 a 3699 )
M. Termorregulación ( 3700 a 3999 )
N. Control de la perfusión tisular ( 4000 a 4299)
 CAMPO 3 :Conductual
O. Terapia conductual (4300 a 4599)
P. Terapia cognitiva (4600 a 4899)
Q. Potenciación de la comunicación (4900 a 5199)
R. Ayuda para hacer frente a las situaciones
difíciles (5200 a 5499)
S. Educación de los pacientes ( 5500 a 5799)
T. Fomento de la comodidad psicológica
(5800 a 6099)
 CAMPO 4 : Seguridad

U- Control en casos de crisis ( 6100 a 6399)

V- Control de riesgos ( 6400 a 6699)
CAMPO 5 :Familia

W. Cuidados de un nuevo bebé ( 6700 a 6999)

Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé
(8200 a 8499)
X. Cuidados de la vida ( 7000 a 7299)
 CAMPO 6 : Sistema Sanitario
Y. Mediación del sistema sanitario (7300 a 7599)
a. Gestión del sistema sanitario (7600 a 7899)
b. Control de la información ( 7900 a 8199 )

CAMPO 7 : Comunidad

c- Fomento de la salud de la comunidad ( 8500 a

8799)
d- Control de riesgos de la comunidad ( 8800 a
9099)
NIVEL 3 : INTERVENCIÓN
“ Cualquier tratamiento , basado
en el criterio y el conocimiento
clínico, que realiza un
profesional de enfermería para
mejorar los resultados del
paciente”
Bulecheck,2010
.
 PARTES Etiquetas
NORMALIZADAS
DE UNA
INTERVENCIÓN
Definiciones

No deben Son la clave de la clasificación .

cambiarse Los nombres proporcionan una etiqueta
resumen para actividades concretas y nos
permiten identificar y comunicar nuestro
trabajo con facilidad .
 GENERALIDADES SOBRE
t ie ne un c ódigo de 4
t a o de nom inac ión.
n de m edica ció n:
INTERVENCIONES
af ront am ie nt o

os
en
a
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n
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n

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st
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de
edi
ció

ópi

31

efi
ció
:
ep
aci
y
lic
ió
de
edi
me
os

el.
 ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA
“Actividades o acciones Acciones específicas que
realizan las enfermeras para llevar a cabo una
Más de
intervención. Y que ayudan a al paciente/cliente a 12000
avanzar hacia el objetivo deseado”
Bulecheck,2010.

Dos decimales a la derecha del

código
Ej. 0140.01
0140.02
No están codificadas.
 GENERALIDADES SOBRE LAS
ACTIVIDADES
Individualizan el cuidado de enfermería.
De una lista de 10 a 30 actividades se seleccionan las apropiadas.

Deben ser congruentes a la definición de la

intervención.

Están citadas en orden lógico Desde lo primero

que se realizará hasta lo último.
 TAXONOMÍA NIC

Tercera Parte del libro

Pág. 93 al 793

La Clasificación de las Intervenciones

Orden alfabético.
Lista de actividades , Bibliografía.
 Ejemplo de Intervención
Código Etiqueta Definición Actividades
7140 Apoyo a la Estimulación Valorar la reacción emocional
de la familia frente a la
familia de los valores enfermedad del paciente
intereses y
objetivos Determinar la carga
psicológica que tiene para la
familiares familia el pronóstico

Escuchar las inquietudes,

sentimientos y preguntas de la
familia

Aceptar los valores familiares

sin emitir juicios
Otros…
 APOYO DE
INTERRELACIONES NNN
Facilita al
profesional en
formación

la selección de
intervenciones al
relacionarlas con los
Diagnósticos
NANDA y los
Objetivos NOC.
 Ejemplo de documentación
de plan de cuidados
DIAGNÓSTICO ENFERMERO OBJETIVOS
Hipertermia (00007)
r/c estimulación
pirógena s/a proceso
infeccioso de vías La persona recupera su
urinarias m/p normotermia
temperatura corporal progresivamente .
axilar 39.9ºC, piel
enrojecida y caliente
al tacto, FR: 28X’
FC:110x’.
CRITERIOS DE INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO
RESULTADO CIENTIFICO
ACTIVIDADES
RAZÓN
•Latemperatura *3740 Tratamiento de la
corporal alcanza fiebre
valores entre 36.5
37.2ºC al cabo de 1
hora. Actuación ante una
persona con hipertermia
causada por factores no
•Ausencia de ambientales (infección)
enrojecimiento
•La disminución de
cutáneo al cabo de cubiertas favorece
1 hora. .Retirar cubiertas la pérdida de calor
superiores como colcha o por radiación.
frazada. Cubrir a la
•Lapiel se palpa persona sólo con sábana
•El reposo en cama
normotérmica al superior.
cabo de una hora. disminuye la
actividad física y
•Ayudar a la persona a por ende la reduce la
•La FR presenta conservar el reposo en producción de calor.
valores normales cama.
entre 16-20 X’ en 1
hora.
CRITERIOS DE INTERVENCIONES
RESULTADO /ACTIVIDADES
La FC alcanza Realizar baño de esponja con
valores normales agua tibia o aplicar
entre 60-100X’ al compresas húmedas tibias en
nuca, axilas, abdomen e
cabo de 1 hora. ingles.
Administrar antipiréticos
prescrito: Metamizol 1gr 1
amp. intramuscular.
Administrar el antibiótico
prescrito : Gentamicina 80
mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Monitorización de los
signos vitales (6680)
Recogida y análisis de datos
sobre el estado
cardiovascular, respiratorio
y de temperatura para
determinar y prevenir
complicaciones.
Control de funciones vitales
a la hora , luego cada 4
horas.
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
El baño de esponja o
compresas húmedas tibios
favorecen la pérdida de
calor por conducción y
evaporación.
La administración de
Metamizol se realiza por
su acción antipirética
al interrumpir la
síntesis de
prostaglandinas”
La gentamicina es un
antibiótico de amplio
espectro que ejerce su
efecto bactericida
porque interfiere en la
síntesis proteica”
.Controlar las
funciones vitales frente
a la hipertermia nos
permite verificar si los
 APOYO DE
INTERRELACIONES NNN
Facilita al
profesional en
formación

la selección de
intervenciones al
relacionarlas con los
Diagnósticos
NANDA y los
Objetivos NOC.
 Al redactar prescripciones
individualizadas en un plan de
cuidados, el profesional de
enfermería debe registrar las
actividades en vez de las
etiquetas generales de la
intervención, entendiendo que
todos los profesionales de
enfermería sabrán que
actividades deberán realizar
para desempeñarlas
ETAPA DE EJECUCION
 VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

Como se podrá comprobar en la cuarta etapa del Proceso Enfermero: EJECUCION existe
una relación entre esta etapa y la planificación, lo que confirma que la división del proceso
enfermero en etapas responde mas a necesidades derivadas del aprendizaje de dicho proceso
que de la práctica del mismo
 EJECUCIÓN

Momento en el que el profesional de enfermería

lleva a cabo las actividades programadas
en la etapa de Planificación que permita
lograr resultados deseados definidos en
el Plan de Atención
¿Qué implica el
Proceso de
Ejecución?

Capacidad Intelectual
Capacidad de relación de
ayuda y relaciones
interpersonales
Capacidad de tomar decisiones
Capacidad de observación
Practica de principios bioéticos
Capacidad de comunicar lo
ejecutado
Adaptado Benavent, 2002
 COMPETENCIAS
IMPRESCINDIBLES PARA UN
CUIDADO ENFERMERO DE
CALIDAD

PROCESO ENFERMERO
Actitudes
Relación de
ayuda
Cuidado
enfermera
humanizado
Valores éticos

Conocimientos,
procedimientos
 Sub fases en la ETAPA de Ejecución
Benavent (2002)
F Reevaluación de la persona cuidada
centrada en aspectos específicos
I Fase de que ya se han identificado en la
N etapa de Valoración
preparación (Kozier 2005)
D
I
Momento en que se efectúan las acciones
D Fase de programadas con la disposición
A de realizarlas con garantía de calidad
C
Intervención
T
I Fase de Momento fundamental tanto para
garantizar
C Documentación o la calidad de dicho proceso como el valor
O que tiene para el desarrollo de la
o Registro investigación en enfermería
La sub fase de preparación
incluye según Benavent:

Identificar
Revaloraci riesgos que
ón del puedan
derivarse de las
estado de actividades que
la persona se llevaran a
cabo

Analizar los Determinar

conocimientos necesidad
y técnicas
necesarias para de tiempo,
llevar a cabo personal y
las acciones equipo
 Sub fase de Intervención:
«CLIPVE «
Siglas nemotecnicas Alfaro citado por
Benavent
• C. Controlar que se cuente con el equipo completo
• L. Lavado de manos y colocación de guantes
• I. Identificar a la persona cuidada
• P. Proporcionar seguridad e intimidad
• V. Valorar el problema
• E. Explicar o enseñar a la persona lo que se le va a
realizar
 SUB FASE DE REGISTRO O
DOCUMENTACION

Lo que se ejecuta debe

quedar descrito, evidenciado
en los Registros utilizados por
el profesional de enfermería
 Historia de Enfermería

REGISTROS
REGISTROS
DE
TIPOS DE
KARDEX

Planes de Cuidado
TIPOS
Hoja Gráfica

Hoja de Balance Hídrico

Anotaciones de
Enfermería
RECOMENDACIONES LEGALES
Sub fase de documentación:

Escribir con letra legible

Registrar con exactitud: donde, cuando y como
Firmar el Registro siempre
No dejar líneas en blanco
Ser concisos y específicos
No hacer enmendaduras, ni usar corrector
Registrar lo que se ha visto, oído, olido u
observado
Registrar solo lo que ha realizado
Finalidad de los registros de enfermería
¿Por qué registrar?

Responsabilidad jurídica
Responsabilidad moral: Derechos de los pacientes
Responsabilidad con la calidad del cuidado:
contribuir al desarrollo profesional
Investigación.
Gestión: Determinación y adecuación de recursos
humanos de recursos humanos y financieros.
Formación y docencia
Evaluación y acreditación del trabajo enfermero.
 SISTEMA SOAPIE

“Es un sistema de registro de enfermería que

documenta las fases del proceso de enfermería,
aplicado durante el cuidado de la persona ”

Considerado por el MINSA ( 2002) como un

indicador, para medir la calidad del cuidado.
25/01/ Nº 1 Hipertermia .
12
7:00 S Refiere: “me siento afiebrada…”
-------------------------------------------------KR
a.m.
O Piel enrojecida y caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC.
FR=28X’ FC=110 X’. Leucocitosis
13000mm3______________________________________K.R
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso
infeccioso de las vías urinarias
____________________________________________________K.R
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre
36,5 0C a 37 o C. al cabo de una hora.
_______________________________________________________
K.R.
I (3740) Tratamiento de la
fiebre.______________________________ K.R

7:10 Se retiró cubiertas superiores: colcha y

a.m. frazada.___________________ K.R

7:15 Se realizó un baño de esponja

a.m. tibio.___________________________ K.R

Administración de Metamizol 1gr, 1amp. V.IM, con

7:25 prescripción médica.
a.m.
Se administró Gentamicina 1 amp. 80 mg V.
K.ROMERO CEP 16299.
8:00 IM.____________________K.R
a.m.
 PROCESO DE DELEGACION DE
TAREAS A EQUIPO DE ENFERMERIA

La delegación no exime a la
enfermera de su responsabilidad

• Bulecheck,2010
Se ajustara a las Garantizar que la
Garantizar que en
capacidades de cada uno delegación recaiga en
ningún caso se produzca
de los miembros del alguien que conoce a la
duplicación de tareas
equipo de enfermería persona
ETAPA DE EVALUACION DEL
CUIDADO
 LA EVALUACIÓN es una acción continua y
formal que esta presente a lo largo de todo el
proceso enfermero,

Esta presente en las etapas de:

Valoración El Diagnostico
Planificación Ejecucion
 EVALUACIÓN
EVALUACIÓN

Proceso que consiste en comparar los

resultados obtenidos de sus intervenciones
con los criterios de resultado que se habían
formulado durante la Fase de Planificación

CONTINUO TERMINAL
Retroalimentar Cuantificar el logro de
resultados : Se debe tener
etapas del PE en cuenta los indicadores

Emitir juicios de
valor

EFECTO ESFUERZO
CALIDAD DEL
Cambios logrados en Del equipo de
la persona o familia CUIDADO
enfermería y de salud
cuidada
 DIAGRAMA DE FLUJO DE LA
EVALUACIÓN DEL CUIDADO
Resultados
esperados
logrados Cambio Término
de del
EJECUCIÓN Resultados conducta proceso
DEL EVALUA
esperados positiva de
CUIDADO CIÓN
parcialment cuidar
e logrados
No hay Revalori
Resultados cambio de zación
esperados conducta de plan
no
logrados
Revisar diagnósticos
Resultados esperados,
intervenciones y
 “La enfermería se va construyendo día a día por
todos y cada uno de nosotros, sin olvidar que la vida
de una persona esta puesta en nuestras manos
Nora