ANAMNESIS PSICOLÓGICA

Nombre:
 I. DATOS GENERALES:
1. Nombres y Apellidos: (Iniciales, nombre)
2. Edad:
3. Sexo:
4. Lugar y Fecha de Nacimiento:
5. Lugar y número de hermanos: 1/3
6. Estado civil:
7. Número de hijos:
8. Grado de instrucción:
9. Ocupación:
10. Religión:
11. Domicilio: Teléfono:
12. Con quien vive:
13. Examinador:
14. Fecha: (1°, 2°)
 II. OBSERVACIONES GENERALES
1. Observación del Examinado:
Rasgos físicos: Contextura (gruesa, delgada), peso aproximado (kilos) y talla aproximada
(metros), tez (morena, blanca, trigueña, pálida, negra, colorada), cabello (ondulado, lacio,
crespo, corto, largo, tinturado, mechas, negro, castaño, rubio), rostro (ovalado, alargado,
cuadrado), frente (amplia, pequeña),cejas (pobladas, rectas, arqueadas, pintadas), ojos
(grandes, redondos, achinado, caidos, color de ojos negros, verdes, celestes, caramelo),
pestañas (largas, cortas, risadas), nariz (grande, perfilada, ñata, aguileña, pequeña), boca
(grande, pequeña, labios gruesos, delgados, bembones, dientes uso de braquets), orejas
(grandes, pequeñas), quijada (grande, cuadrada, partida, pequeña), pómulos (sobresalidos,
redondos), lunares, pecas, cicatrices, tatuajes u otros.
Vestimenta: (sport, uniforme, casual, Formal) acorde a la estación y estado de limpieza y
cuidado.
2. Observación del Ambiente:
Lugar donde se realizó la entrevista, tamaño, elementos presenten (material de
construcción, color de la pared, moviliario), distractores, ventilación, iluminación y limpieza.

3. Observación de la Conducta:
1° Fecha:
Antes: José al llegar a la entrevista saludó y se sentó moviendo constantemente las piernas,
miraba el celular y preguntó en dos ocasiones la hora de inicio de la misma.
Durante: José respondió a todas la interrogantes; sin embargo, por momentos se quedaba en
silencio, miraba al techo y se sonrojaba cuando se le hacía preguntas acerca de su familia.
Después: Se despidió y solicitó se le informe la fecha de la próxima entrevista.
2° Fecha
Antes
Durante
Después
III. PROBLEMA ACTUAL

 SIGNOS Y SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS, RELACIONES INTERPERSONALES

 Surgimiento, desarrollo y mantenimiento de los síntomas.
 Acciones que tomó para enfrentarlo.
 Recibió tratamiento, por parte de quien, funcionó.
 (REDACTADO EN PROSA, HACIENDO USO DE LOS SIGNOS DE PUNTUACIÓN Y
REDACCIÓN.)
IV. HISTORIA FAMILIAR (FAMILIA DIRECTA Y CON
QUIEN VIVE ACTUALMENTE)

PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN RELACION

CON EL
ENTREVISTA
DO
PADRE 67 DOCENTE BUENA:
CONVERSO
CON EL,
SALIMOS A
PASEAR.
 V. HISTORIA PERSONAL
A. NIÑEZ (EMBARAZO, PARTO, DESARROLLO MOTOR, SOCIAL, EMOCIONAL) HASTA LOS 10 AÑOS.
Mi niñez : Me contaron mis padres cuando mi madre estaba embarazada tuvo un embarazo normal cuando mi
madre estuvo a punto de dar a luz se llevo un gran susto mi padre por que mi madre estaba con dolores la partera les
dijo que yo estaba muerta por que no sentía que se moviera el feto en el vientre pero se dieron gran sorpresa al
escuchar que estaba viva.
Creci bien educada gracias a mis padres .me desarrolle en un ambiente hogareño gracias a mis padres y familia.Mi
entorno
B. ADOLESCENCIA (11 AÑOS – 18 AÑOS)

C. JUVENTUD (19 AÑOS A 29 AÑOS)

D. ADULTEZ (30 AÑOS A MÁS)

 ANEXOS
1. CARTA DE CONSENTIMIENTO.
2. FOTOS
3. BANCO DE PREGUNTAS (PROBLEMA ACTUAL, HISTORIA FAMILIAR, HISTORIA
PERSONAL: NIÑEZ, ADOLESCENCIA, JUVENTUD Y ADULTEZ)