HEMORRAGIA DEL

TERCER
TRIMESTRE

IPG:
Facilitador: Odalis Bolivar
Dra. Daimar Valero Yarelis Hernández
Maria Hernandez
20 Junio, 2021.
Las hemorragias del tercer trimestre complican el 3,8% de todos los
embarazos y constituyen una de las tres primeras causas de
mortalidad materna en el ámbito mundial

TIPO DE CAUSA OBSTETRICA CAUSA NO OBSTETRICA

RIESGO
ELEVADO Placenta previa  
  Desprendimiento  
prematuro de la placenta
  Rotura uterina  
MODERADO Vasa previa Varices marginales
  Placenta circunvalada Desgarros vaginales
  Rotura del seno marginal  
BAJA Expulsion de moco cervical Cervicitis, erosión y
pólipos.
 PLACENTA PREVIA
Consiste en la inserción total o parcial de la
placenta en el segmento uterino inferior, por
encima o muy cerca del orificio cervical interno.

La incidencia real de (PP)

en el parto es de 0,4% a
0,6% de todos los
nacimientos.

En nulíparas la incidencia
es de 0,2%, en las
grandes multíparas la
tasa puede llegar a 5% y
la tasa de recidiva es de
4% a 8%.
 ETIOLOGIA DE LA PP
1. Edad materna avanzada.
2. Multiparidad.
3. Anemia.
4. Embarazos muy seguidos.
5. Cesárea reciente.
6. Cicatrices uterinas.
7. Aborto inducido previo.
8. Tumores uterinos.
9. Endometritis.
10. Hábitos tabáquicos.
 CLASIFICACION
Según la proximidad entre el disco placentario y el orifico cervical
interno la PP se clasifica:
Parcialmente
Centro oclusiva total
oclusiva
Cuando el orificio
Cuando el
cervical interno está
orifico cervical
completamente
interno se halla
cubierto por la
cubierto
placenta.
parcialmente
por la placenta.
Placenta de
inserción baja
Cuando el borde de la Marginal
placenta se Cuando el borde
encuentra a más de 3 de la placenta
cm y a menos de 10 está en el
cm del orificio margen del
cervical interno orificio cervical
interno.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
La hemorragia genital se caracteriza por ser
indolora, con expulsión de sangre líquida, roja,
rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada

En las placentas previas centro oclusivas y

parcialmente oclusivas, ocurre en etapas tempranas
del embarazo (semana 35 o menos), mientras que en
las placentas marginales o de inserción baja, suele
ocurrir después de la semana 36.
 ULTRASONIDO
Constituye el procedimiento ideal para el diagnóstico
de PP, tiene una precisión diagnóstica superior a 95% .

La ultrasonografía transvaginal
ha sido muy útil en pacientes
obesas y presentaciones muy
encajadas. .
 CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS SEGÚN SU
GRAVEDAD
LEVES MODERADAS SEVERAS
 Perdida menor de  Perdida de 15% a 30%  Perdida de 30% a 40%
15% del volumen del volumen del volumen
intravascular intravascular intravascular
 Variaciones posturales
 Signos vitales de la frecuencia cardiaca  Estado de choque
normales entre 10 y 20 lpm
 Hipotensión postural,  Presión arterial baja o
 No hay hipotensión con descenso de no cuantificable
postural 10mmHG o mas, en la
tensión diastólica  Signos severos de
 No hay signos de  Signos de bajo gasto bajo gasto cardiaco:
bajo gasto cardiaco cardiaco: disnea, obnubilación,
ansiedad, palidez, sincope, coma.
 No hay oliguria taquicardia, piel fría ,
húmeda, agitación.
 No hay oliguria
1.
ASPECTOS
Hospitalización.
TERAPEUTICOS
2. Reposo absoluto. 8. Presión venosa central, en los
casos de choque hipovolémico
3. Omitir exploración vaginal.
donde los signos vitales y la
4. Mantener una vía endovenosa determinación de los valores de
permeable. hemoglobina no son confiables,
especialmente en presencia de
oliguria.
5. Determinar gravedad de la
hemorragia.
9.Monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal y
6. Infusión intravenosa de actvidad uterina.
soluciones cristaloides, en caso
de inestabilidad 10. Laboratorio: hematología,
hemodinámica. tipiaje, urea, creatinina,
glicemia, electrolitos y perfil de
coagulación.
7. Transfusión de concentrado
globular o sangre total, si las 11.Evaluación ecosonografíca.
condiciones de la paciente lo
requieren.
 COMPLICACIONES
Entre las complicaciones más temidas se encuentra la placenta
áccreta, que se asocia con PP del 5% al 15% de los casos y se
debe a la poca resistencia a la invasión trofoblástica que ofrece
la delgada decidua del segmento uterino inferior.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
• Separación de la placenta de su
zona de inserción, de manera total
o parcial

• Se produce una hemorragia que

lleva a la formación de un
hematoma que separa la placenta
del sistema vascular materno

• La frecuencia de DPP es de
0,52% a 1,29%, con tasas de
mortalidad perinatal entre 15% y
35%
 Etiología
Hipertensión Restricción del Ruptura prematura
crónica e inducida crecimiento de membranas Corioamnionitis.
por el embarazo intrauterino severo. mayor de 24h

Hábitos tabáquicos Edad materna

Antecedente de Traumatismos
y consumo de mayor o igual a 35
DPP. externos.
cocaína. años.

Deficiencias Descompresión
alimentarias aguda del
Fetos masculinos. Multiparidad.
(especialmente polihidramnios y
folatos). gestación múltiple.

Cordón umbilical
corto.
 Clasificación
 Clasificación
 Manifestaciones clínicas
 Laboratorio
Hemoglobina

Hematocrito

Niveles de Fibrinógeno

Tiempo de Protrombina (PT)

Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT)

Recuento plaquetario

Concentraciones de Dímeros D

Urea y Creatinina
  Ultrasonido
Los hallazgos ecográficos de DPP dependen de la
localización, el tamaño del hematoma y del intervalo
desde la hemorragia aguda

 Una hemorragia aguda luce como

un área hiperecogénica e
isoecogénica

 Placenta engrosada de aspecto

heterogéneo

 Márgenes placentarios redondeados

y ecolucidez intraplacentaria

 La utilidad del estudio consiste en

evaluar la localización placentaria,
espacio retroplacentario, vitalidad
fetal y descartar la presencia de PP
 ASPECTOS TERAPÉUTICOS

 Mantener el bienestar materno:

• Inestabilidad hemodinámica=
administrar hemoderivados y
soluciones cristaloides e interrumpir
el embarazo

• Si no hay signos de sufrimiento fetal

se puede tomar una conducta
expectante
  ASPECTOS TERAPÉUTICOS
 Pacientes con DPP grave:

 Transfusión con 2 unidades de concentrado globular +

expansión de volumen (Sol. 0.9% o Ringer)

 Transfusiones de plaquetas sólo se realizan si el recuento

plaquetario es menor de 40 000/cc

 10 a 20 unidades de crioprecipitados con concentraciones

de fibrinógeno menor de 100 mg/dl

 Si el cuello está inmaduro se puede utilizar la

administración de Oxitocina a dosis entre 50 y 100
mU/min
 COMPLICACIONES
Insuficiencia
renal

Coagulopatía de
consumo

Útero de
Couvelaire

La embolia del
líquido amniótico
 ROTURA UTERINA

Es la solución de continuidad de la pared uterina que

ocurre durante el embarazo.

Una vez que el feto ha

alcanzado su viabilidad y
que pone en peligro la
vida de la madre, del
producto o la de ambos
 FACTORES

1. 2.
3. Uso
Cesáre Presión
inaprop 4. 5. Gran
ao excesiv
iado de Anomalía multipa
histerot a sobre s uterinas
oxitócic ridad.
omía fondo
os.
previa. uterino

ETIOLÓGICOS
 CLASIFICACIÓN
♥ Según su extensión se pueden clasificar
en:
Rotura completa:
cuando la lesión
abarca todo el
espesor de la Rotura
pared uterina e incompleta:
involucra al cuando la lesión
peritoneo se extiende sólo
visceral. al músculo
uterino quedando
el peritoneo
intacto.
♥ Según la forma de presentación se puede
clasificar en:
Rotura
traumática: se
origina por
efecto de una
violencia
Rotura externa o por
espontánea: procedimientos
surge con útero obstétricos
indemne por
distensión
sostenida del
segmento
inferior
 ♥ Según el antecedente obstétrico se
puede clasificar en:
Con antecedente de
cicatriz uterina: se
presenta luego de
cesárea,
miomectomía y
correcciones de Sin antecedente de
malformaciones cicatriz uterina: la
uterinas. rotura ocurre en
anomalías
placentarias como
placenta áccreta y
mola invasora.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Hemorragia Vaginal

Dolor Abdominal

Hipertonía Uterina

Alteración del contorno uterino

.

DIAGNÓSTICO

Laparotomía exploradora
inmediata

Reposición adecuada de hemoderivados y

soluciones cristaloides
 OTRAS CAUSAS

Rotura de vasa
previa

Constituye una anomalía en la que los

vasos umbilicales tienen una inserción
velamentosa y atraviesan las membranas
ovulares en el segmento uterino inferior,
por delante de la presentación fetal.
 OTRAS CAUSAS
Rotura del seno
marginal

El síntoma principal es la hemorragia

vaginal de moderada intensidad, de
sangre roja sin coágulos que ocurre
durante el reposo o el sueño y que se
puede detener en forma espontánea al
formarse el coágulo que obtura el
desgarro.

El tratamiento es expectante y se basa en reposo absoluto y

mantenimiento del estado general de la paciente.