CASO CLINICO

Centro De Formación Talento Humano En Salud

Hospital San Jose Infantil
Instructor: Luz Helena Serrano
Aprendiz Sena: maria Fernanda cañon sora
Ficha: 1502422

GC-F-004 V.01
  
INTRODUCCION
Este trabajo se realiza con
fines educativos, dar a
conocer el estado en general
de un paciente, con sus
antecedentes, diagnósticos,
y los diferentes tipos de
medicamentos utilizados
durante su estadía en el
Hospital, para que de esta
manera observemos e
identifiquemos la
Farmacodinamia de los
medicamentos
administrados a nuestro
paciente
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
OBJETIVO GENERAL:
Conocer el cuadro • Correlacionar el medicamento
clínico y de administrado con la patología de
diagnósticos de un nuestra paciente
paciente para
relacionar el por qué y • Evaluar la eficacia de los
para que de la medicamentos, promoviendo el
administración de los conocimiento e interacción del
medicamentos que mismo con su patología.
tiene ordenados  
• Poner en práctica la parte teórica
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DATOS DEL PACIENTE

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 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
1.1. Nombre y apellido: maria jose diaz
sanchez
1.2. Número de Historia Clínica: 1031849882
1.3. Servicio de observación de pediatría
urgencias
1.4. Servicio: área observación
1.5. Edad: 7 meses
1.6. Género: femenino
1.7. Ocupación: ….
1.8. Estado civil: Soltero
1.9. Peso: 4 Kg
1.10. Talla: 53
1.11. IMC: 4 desnutrición
1.12. Natural de: piapoco de inirida
1.13. Procedente de: Bogotá Dc
1.14. Fecha de ingreso: 23 de Julio de 2018 -

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MOTIVO DE CONSULTA

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MOTIVO DE CONSULTA:

Desnutrición

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ANTECEDENTES

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3.1. Antecedentes familiares: niega
3.2. Antecedentes patológicos:
cardiomegalia, hepatomegalia
3.3. Antecedentes farmacológicos:
piperacilina+tazobactam
3.4. Antecedentes quirúrgicos:
nefrectomía
3.4. Antecedentes toxico alérgicos:
niega
3.5. Antecedentes transfusionales:
niega
3.6. Antecedentes traumáticos:
niega

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EXAMEN FISICO

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EXAMEN FISICO

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 EXAMEN FISICO
Se observa paciente en el examen físico en Estado de conciencia alerta, piel pálida e integra sin
alteraciones ni lesiones por upp, con alto riesgo de caída, cabeza: normo cefálica, cuero cabelludo
con resequedad, ojos: pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas
rosadas, oídos con pabellón auricular bien implantado, con buena agudeza auditiva ,nariz simétrica,
sin desviaciones al nivel del tabique, fosas permeables con aleteo nasal con cánula nasal pasando
oxigeno a 0,4 litros , comisura labial simétrica ,labios secos con sonda oro gástrica fijada con fixomull
cuello móvil, sin adenopatías, pulso carotideo presente, tórax: tiraje intercostal, con sibilancias , con
signos de dificultad respiratoria, movimientos toracoabdominales asimétricos, abdomen: con
panículo adiposo globoso a la palpación. Miembros superiores eutróficos, simétricos, llenado capilar
inferior a 2 segundos, miembros inferiores eutróficos y con fuerza presente, genitourinario: normo
configurados dorso sin desviación en la columna y sin lesiones por upp.

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Evoluciones.

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JUNIO 26 DE 2018

EVOLUCION

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 6 meses de edad en compañ ía de la madre, PAI incompleto quien es remitido de hospital Manuel Elkin Patarroyo quine ingreso
el 10/06/2018 donde se hospitalizó por cuadro de una semana de evolució n consistente en tos cianozante no emetizante, signos de
dificulta respiratoria y de posiciones diarreica por loq ue inician antibió tico con ampicilina 200MG/KG día (190MG cada 6 horas FI:
10/06/18) + Gentamicina 7,6 MG/KG/DIA (28,5MG MG 8 DIA FI: 10/06/18), líquidos endovenosos, toman radiografía de torax con
evidencia de consolidació n basal derecha, radiografía con distensió n de asas marcadas realizan terapias con adrenalina el 13/06/18
continua con picos febriles por lo que solicitan paraclínicos de control y deciden escalonar manejo con cefalosporinas de 3ra generació n
(ceftriaxona 100mg/kg, dia, 160 mg cada 12 hora FI; 14/06/18) posteriormente el 21/06/18 se evidencia PCR aumentada y procalcitonina
negativa y regulares condiciones generales por lo que inician Piperacilina tazobactamn 338 mg cada 8 horas + gentamicina + fluconazolel
26/06/18 toman gota gruesa, reporte negativo y luego por mal aspecto clínico, el 25/06/18 cambian antibioticoterapioa a vacomicina
+meropenem + fluconazol . Por lo que se remite con diagnostico de sepsis síndrome de dificultad respiratoria secundaria a neumonía
adquirida en la comunidad, enfermedad diarreica aguda, desnutrició n aguada severa (kwashiorkor) y maltrato infantil ppor neglicencia
parental ielo infeccioso? Vs metabó lico? Anemia microcitca hipocromica
10/06/18
PARACLINICOS
albumina: 24 (baja) CREATININA: 0,4 glucosa: 90 proteínas totales; 51 (baja) BUN: plaquetas: 257000
11/06/18: gases arteriales: pH: 7,4 PCO2:35,3 PO2: 83,6 HCO3; 23,7 base exceso;0,6
14/06/18; HEMOGRAMA leucos; 4570 neu% 47,3 (totales 2160) lin%34,5 (totales 1580) Hb: 6,5 HTO; 22,8 plaquetas: 193,000 14/06/18
bilirrubina total: 0,58 bilirrubina directa: 0,03, creatinina; 0,39 BUN; 3,07
14/06/18 PARCIAL DE ORINA; no sugestivo de infecció n
15/06/18 hemocultivo negativo a las 72 horas 19/06/18 coporoscopico; normal 22/06/18 leuca: 1220 linfos; 44,2 (totales: 4520) hb; 5,7
plaquetas; 180,000
22/06/18 procalcitonina; negativa
23/06/18 gota gruesa negativa. Perímetro cefalico 33, perímetro torá cico 32, perímetro abdominal 45.

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ANALISIS Y PLAN DE MANEJO
Paciente de 7 meses de edad, proveniente de comunicad indígena piapoco de inirida con desnutrición crónica agudizada grave con alto
riesgo social. Estable hemodinamicamente, sin signos de choque. Tiene polipnea ocasional con retracciones subcostales leves por
patrón restricitvo por distensión abdominal. No tiene emesis ni aumento de distensión abdominal, aunque se continua dando
alimentación pro sonda orogastrica, aun no tolera alimentos solidos, se trabaja con fonoaudiología. Patrón evacuatorio normal, orina
adecuada. Persiste con picos febriles, no hay datos de infección bacteriana, estudios de hemoparasitos en sangre negativos, serologías
de STORCH negativas, no imágenes sugestivas de infecciones fungicas, Baciloscopias negativas, no crieterios para vasculitis de mediano
vaso u otros hallazgos sugestivos de activación macrofagica, pendiente lectura de PPD (a tomar hoy en HIUSJ) ya recibió 7 días de
manejo con piperacilina / tazobactam y persiste con fiebre. Se considera requiere valoración por oncologia para realización de aspirado
de medula ósea y mielo cultivo. Se realizan tramites de remisión. Por el momento continuamos seguimiento nutricional, se ha
documentado ganancia de peso, sin embargo esta por debajo de expectativas, se aumenta aporte calórico a 50kcal/dia, se vigilara
tolerancia. Se da informacion a la madre y se autoriza traslado redondo para realizaron PPD. Plan ; Continua hospitalización – Lactancia
materna a libre demanda – Iniciar dieta complementaria Dierta para la edad ( formulad e iniciación 80 ml cada 3 horas por DOG AC
120kcal/kg/dia) – Multivitaminas pediátricas: 6 gotas al dia – Acetaminofén 45 mg VO cada 6hrs – Terapia física cada 24 horas –
Fonoaudiologia cada 24 horas, Seguimiento por nutrición y trabajo social . Medida de PERIMETRO ABDOMINAL diario – Peso
interdiario – Curva Térmica – Vigilancia de patrón respiratorio – Remisión para valoración por oncología pediátrica. Pendiente
inmunoglobulinas , poblaciones linfocitarias y serología.

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Signos vitales

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SIGNOS TA TAM FC FR Tº Sat FIO2
VITALES (mm/Hg) 02
 

Valores 103/63 76 172 42x’ 38 73%  21%

en
paciente 88/67 74 140 45x´ 37,7 90% 22%

Valores Sístole : 80-   60-   80-   30-     90- 21%

normales 100 70 140 40x’ 35.5- 100 ambie
mm/ x’ 37.5º % nte
Diástole: Hg C normal
45-65

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

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 Patología Signos y síntomas/ Medios de diagnóstico
(diagnóstico)/definición Fisiopatología

La sepsis abdominal es un
proceso inflamatorio del
peritoneo causada por un
microorganismo patógeno,
así como de sus productos.
El proceso inflamatorio
puede ser localizado o
difuso de acuerdo con su
naturaleza.

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 Patología
(diagnóstico)/definición
La desnutrición es
una enfermedad que es
producto de una dieta
inadecuada, que no permite
la absorción de los nutrientes
necesarios para mantener el
equilibrio del organismo, ésta
ocurre cuando no se ingieren
alimentos y la falta de
consumo de éstos hace que el
cuerpo de una persona gaste
más energías calóricas de las
que consume.
Signos y síntomas/
Fisiopatología
Retraso en el crecimiento. Esto puede
manifestarse como fracaso para
crecer a un ritmo normal esperado en
términos de peso, altura o ambos
Irritabilidad, lentitud y llanto excesivo
junto con cambios de
comportamiento como ansiedad,
déficit de atención son comunes en
niños con desnutrición.
La piel se vuelve seca y escamosa y
puede girar cabello seco, opaco y
paja como en apariencia. Además,
puede haber pérdida del cabello.
Desgaste muscular y falta de fuerza
en los músculos. Extremidades
pueden aparecer stick como.
Medios de diagnóstico
Para diagnosticar una
desnutrición, no se valora
únicamente el peso, ya que este
dato depende de muchas
circunstancias personales. Así
que una de las herramientas más
básicas y sencillas para valorar
una desnutrición es a través de
una medida llamada índice de
masa corporal (IMC) o índice de
Quetelet, y que relaciona el peso
con la talla de este modo: peso
en kilogramos entre talla en
metros al cuadrado.
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ORDENES MEDICAS

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ORDENES MÉDICAS

 Acetaminofen 2cc/6horas
 leche en formula 80 cc/
3horas

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 NOMBRE GRUPO INDICACIONES INTERACCIONES REACCION
GENERICO TERAPEUTICIO ADVERSA

 Oral o rectal: Aumenta efecto (a dosis

ANALGESICO, fiebre; dolor de > 2 g/día) de:
cualquier anticoagulantes orales. 
ANTIPIRETICO Hepatotoxicidad  Malestar
etiología de potenciada por: alcohol,  nivel
intensidad leve o isoniazida. aumentado de
ACETAMINOFEN moderado. Biodisponibilidad transaminasas
Y/O disminuida y  hipotensión
 IV: dolor potenciación de la
PARACETAMOL toxicidad por:  hepatotoxicidad,
moderado y anticonvulsivantes. erupción
fiebre, a corto Niveles plasmáticos cutánea
plazo, cuando disminuidos por:  alteraciones
existe necesidad estrógenos. hematológicas
urgente o no son Disminuye efecto de:  hipoglucemia
posibles otras diuréticos de asa,
lamotrigina, zidovudina.  piuria estéril.
vías.

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 LECHE EN FORMULA, SIMILAC 1
Fórmula de inicio para lactantes nacidos de término cuyas madres tienen dificultad para
amamantar o necesitan suplemento en el período de recién nacido hasta los 6 meses o
neonatos en desnutricion

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NOTAS DE ENFERMERIA

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GC-F-004 V.01
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Cuidados de
enfermería

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• Realizar control de signos vitales cada 4 horas
• Cuidados con la sonda orogastrica:
• Mantener limpia la parte externa de la sonada, limpiarla diariamente para evitar
cualquier tipo de infección
• Irrigar la sonda de 5 a 10 ml de agua para evitar taponamiento
• Comprobar la posición correcta de la sonda tomando como referencia las marcas
de la sonda
• Realizar cambio de la sonda orogastrica si se encuentra obstruida
• Cerrar siempre el conector de la sonda cuando no se administre nutrición, agua o
medicación
• Realizar diariamente control de peso y perímetro abdominal

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• Cuidados con oxigenoterapia:
• Controlar la permeabilidad de la cánula antes de su colocación.
• Aplicar lubricante y crema para que no se laceren las fosas nasales
• Fijarlo de modo seguro a la nariz para que no se retire
• Observar al paciente para detectar una posible distensión
• Verificar que el paciente permanezca en posición semifowler para así favorecer la
ventilación pulmonar
• Educar al familiar para que el paciente siempre este acompañado por algún adulto
• Realizar control de sus signos vitales teniendo en cuenta saturación y frecuencia
respiratoria
• Incentivar al familiar para que mantenga buen aseo e higiene al paciente
• Educar al familiar para que siga rigurosamente la adecuada alimentación de la
formula similac 1 cada 3 horas por la sonda orogastrica

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DESCENLACE DEL CASO

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Paciente de 7 meses quien fue a urgencias en
el hospital son José infantil, por motivo de
desnutrición, se encuentra con sepsis
abdominal ya manejada con antibiótico en el
anterior hospital, se encuentra que esta de
saturado, con aleteo nasal, tiraje intercostal,
con dificultad respiratoria, el medico pediatra
ordena cánula a 1 litro se observa que el
paciente satura 100% y se le baja el oxigeno a
0,4 litros , después de un dia se nota la mejora
del paciente, ya no presenta tiraje intercostal
ni aleteo nasal, sube a 4 kg de peso dándole
leche en formula cada 3 horas, el medico
pediatra ve la mejoría del bebe y lo sube a piso
para que empiecen a realizar y terminarle el
tratamiento con antibiótico, se le realiza
terapia respiratoria y fisioterapia
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BIBLIOGRAFIA

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 https://mail.google.com/mail/u/0/#search/guia+de+ad
ministracion+de+medicamentos/162054fe94a5a824?pr
ojector=1&messagePartId=0.2

 http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=
showDetail&id_articulo=20672&id_seccion=1479&id_ej
emplar=2104&id_revista=47

 http://es.heart.org/dheart/HEARTORG/Conditions/Wha
t-is-Heart-Failure_UCM_308848_Article.jsp#.Wvd2SNQv
zIU

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