Placentabogota2016 160918190614

Evaluación de la Placenta,
Cordón Umbilical y
Líquido Amniótico
Gustavo Adolfo Vásquez Zapata

La placenta humana, con su bella forma de
árbol y sus colores vibrantes, es un
órgano prodigioso. Unida a la pared
interna del útero y al bebé en formación,
representa el estrecho y delicado vínculo
materno- fetal asegurando un flujo vital
constante, como el árbol que hunde sus
raíces en la tierra para nutrir al fruto.
La evaluación de la Placenta, Cordón Umbilical y Liquido
amniótico hacen parte integral de las ecografía
obstétrica, proporcionando adecuada información sobre
localización, aspecto morfológico, anomalías, y sus
asociaciones con alteraciones anatómicas, el bienestar
fetal, adecuado resultado perinatal y del crecimiento
fetal.
Nyberg D., McGahan J., Pilu G. Ecografía de Malformaciones fetales. Ed. Marban. 2011. Cap. 3 – 4. Pag. 53 – 110
Evaluación de la Placenta
Valoración de la Placenta
- Morfología normal
- Localización
- Grado de maduración
- Alteraciones
Hematomas
Placenta succenturiada – circunvalada
Placenta Previa
Abruptio de Placenta
Corioangiomas
Morfología Normal
Morfología Normal
- Placa Corial
- Parénquima placentario
- Placa Basal
Factores técnicos que pueden hacer errores diagnósticos:

* Llenado vesical * Contracciones uterinas
* Hematomas * Cotiledones- Accesorios
* Placenta succenturiada
o bilobulada
Localización
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
Migración Placentaria
Resolución de
Placenta Previa.
Migración placentaria
o trofotropismo
Se da hasta la semana 28 –
30 de gestación
Máximo Grosor
Porción Media:
Inserción placentaria del
cordón umbilical.
Imagen Máxima.
No mayor a 4 cms.
El máximo grosor
placentario en mm
corresponde el P 50 a
la edad gestacional en
semanas
Grados de Maduración
Clasificación de Grannum Modificada
Parámetros Grado I Grado II Grado III
Placa Basal Lineal Irregular Asciende al
Parénquima
Parénquima Homogéneo Heterogéneo Calcificaciones
Cotiledones
Lagos
Venosos
Placa Corial Lineal Irregular
Desciende al
Parénquima
Alteraciones Placentarias
Localización Inserción
Placenta Previa Placenta Acreta

Placenta Succenturiada Abruptio de Placenta
Placenta
Estructura Circunvalada
Trombosis intervellosa, Lagos placentarios, Depósitos de Fibrina

Subcorionica, Calcificaciones, Enfermedad Trofoblástica,
Corioangioma
Fleischer A., Mannig F., Romero R. Sonography in obstetrics & Gynecology. Ed. Mc Graw Hill. 2011. Cap. 7. Pag 155
Placenta Previa
Diagnostico
Ecografía transvaginal
Incidencia:
Varia según edad gestacional
5% segundo trimestre
0.5% al término (Trofotropismo).
Factores Riesgo
Edad avanzada, Multiparidad, cirugía previa, cesárea,
legrado, miomectomia, cigarrillo, cocaína.
D’ Antonio F. Iacovella C. Bhide A. Prenatal Identification Of Invasive Placentation Using Ultrasound: A Systematic Review And Meta
Analysis. U. London. Ultrasound Obstetic Gynecol 2013
Placenta Previa
*Completa * Parcial * Marginal * Inserción Baja:

Borde placentario < 20 mm
del OCI
Distancia Borde Placentario con
respecto al OCI
Semana 20 – 22
> De 10 mm del OCI < De 10 mm del OCI > De 25 mm del OCI
Repetir al termino Repetir semana Probabilidad de

Descartar Placenta 34 – 35 Placenta previa a
Previa Probabilidad término
de Placenta de
inserción
normal
Placenta Previa
Placenta Previa
Anormalidades Morfológicas
Placenta bilobulada
Placenta succenturiada
Placenta circunvalada
Bilobulada Succenturiada Circunvalada

Placenta Succenturiada
Incidencia Baja 2 - 3%
Separación de Placenta Principal y lóbulo
adicional con vaso sanguíneo
comunicante
Complicaciones:
Vasa previa
Infección (por cotiledón
retenido) Hemorragia postparto
Placenta Succenturiada
Placenta Circunvalada
Atrapamiento del tejido placentario o trofoblasto entre el corion y el amnios.
Los bordes placentarios se doblan y se engrosan junto con las membranas hacia la
cara fetal
Bordes placentarios con repliegues de membranas
Puede aumentar riesgo de sangrado
Manejo clínico expectante
Dx. Frecuentemente errado de banda o repliegue amniótico
Riesgo de placenta circunvalada asociación con:

* DPPNI * RCIU
* Parto Pretermino * Muerte Perinatal
* Anomalías fetales
Placenta Acreta
Placenta que se encuentra anormalmente adherida o insertada

al
útero, comprometiendo miometrio, serosa uterina o vejiga.
Placeta acreta: Invasión parcial de

miometrio
Placenta Increta: Invasión profunda

del endometrio
Placenta Percreta: Invasión miometrial

serosa y vejiga
Placenta Acreta
Entre 1 por 1000 a 4000

embarazos.
Factores de riesgo:
Aumenta tasa de cesáreas previa
Placenta previa anterior
Anomalías interface
uteroplacentaria
Cirugías uterinas
Edad Materna avanzada
Multiparidad
Aborto recurrente
Fumadoras
Placenta Acreta
Fisiopatología
Ausencia o deficiencia de la Capa de Nitabuch o de la capa

esponjosa de la decidua.
Falla de la reconstrucción de la Basal: Endometrio –

Decidua. Después de Cirugías, Cesárea, legrado, miomectomia.
Prevalencia de placenta invasiva (Acreta, Increta, Percreta) es de

19% en pacientes con placenta previa + cesárea previa.
Pacientes con 2 cesáreas previas: Hasta un 30%
Avila D., Fescina R., Romero R. Obstetricia y Perinatología. Ed. EduQuil. Cap. 11 Pags. 150 - 172
Placenta Acreta
Hallazgos Ecográficos
Pérdida de la visualización de la interface uteroplacentaria.
Presencia de “Lagunas” placentarias moteadas.
Placenta exofítica con disrupción focal de la mucosa de la vejiga.
S 85 – 90%
Patrón de flujo l acunar difuso al Doppler Color
Hipervascularid ad de la interface vejiga y serosa uter ina

Placenta Acreta
Placenta Acreta –
Increta
Placenta Acreta – Increta

Placenta Percreta
Placenta Acreta
Complicaciones Placenta Acreta
Hemorragias Postparto, estancia hospitalarias, Admisión a UCI,

transfusiones sanguíneas, CID, histerectomía de intervención
quirúrgica, empaquetamiento pélvico, TEP, Falla renal o respiratoria,
Muertes
RNM: no mejor sensibilidad que la ecografía y Doppler a Color y

Power Doppler.
Indicación: Dudas en diagnóstico ecográfico
Hematomas Placentarios
Separación de la Placenta normalmente

implantada antes del parto
Incidencia 0.5 – 1% embarazos.
Diagnostico Clínico
Eco – Sensibilidad del 20 – 30%
Enfermedad
Trofoblástica
Crecimiento autónomo y potencialmente maligno

del tejido placentario. Incidencia 1/1200
embarazos
Clasificación
Mola Completa
Mola Incompleta Coexistencia de
Clásica
Parcial Mola y Feto
Solo cromosomas Paternos
Tejido fetal asociado a
15-25% Enfermedad
Triploidias frecuencia
persistente
< potencial de persistencia
Hiperplasia de vellosidades
o malignidad Riesgo de malignidad
Ausencia fetal
de Liquido amniótico
Vacuolas
Enfermedad Trofoblástica
Mola con Feto

Corioangioma
Tumor placentario mas frecuente
1% de todas las placentas
Síntomas Clínicos 1/8000 embarazos
Prevalencia clínica > 5 cms
Polidramnios
RCIU Mayor Vascularización Tumoral
Hidrops
fetal
Muerte
fetal
Robo de sangre al feto – Anemia fetal
Manejo: Vigilancia estricta fetal y tumoral

Curso clínico generalmente normal
Terapia fetal individualizada: Transfusión fetal intrauterina
Fulguración laser a vasos tumorales
Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. Obstetricia. Ed. Ateneo. 2011. Cap. 7. Pag. 207 – 248.
Evaluación del Cordón Umbilical
Características Patologías
Longitud promedio 60 Arteria Umbilical única

cm Grosor 1 – 3 cm Inserción
2 Arterias - 1 Vena velamentosa Vasa
Gelatina de Wharton Previa
Recubierto por Amnios Quistes y nudos
Morfología helicoidal Vena umbilical derecha
vascular persistente
Inserción
Inserción
Arteria Umbilical Única
Anomalía mas común de cordón umbilical
Prevalencia del 0.6% de embarazos
Mas frecuente en embarazos gemelares
20 – 50% se asocian con otras malformaciones
Etiología:* Agenesia * Atrofia * Trombosis
Manejo: * Vigilancia crecimiento fetal

* Descartar malformaciones fetales
Bianchi D., Malone F., D’Alton M. Fetology. Ed. Mc Graw Hill. Cap. 3. Pag. 78 – 92
Arteria Umbilical Unica

Inserción Velamentosa del Cordón
Inserción de los vasos en las membranas ovulares y no en la placenta
Incidencia 1% de embarazos.
15% en embarazos gemelares, monocoriales
Dx ecografía + Doppler.
Vasos sin protección de la Gelatina de Wharton
Patologías asociadas: RCIU, Vasa Previa, APGAR bajo, Parto

Pretermino, muerte perinatal, Abruptio de
Placenta
Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. Obstetricia. Ed. Ateneo. 2011. Cap. 7.
Pag. 207 – 248.
Inserción Velamentosa del Cordón

Vasa Previa
Vaso que corre por membranas ovulares entre la presentación fetal

y el OCI.
Incidencia de 1/2500 partos
Dx ecográfico + Doppler
Mortalidad perinatal en el
parto si no se diagnostica
(50%)
Vasa Previa
Quistes de Cordón
Incidencia desconocida
Seudoquistes mas frecuentes
Quiste Alantoideo (Epitelial)
Hallazgo incidental
Desaparecen solos 90%
Hasta 20% tienen otras

anomalías (Cariotipo??????)
Quistes de Alantoideo
* Contacto Pared Fetal
* Pueden coexistir con onfalocele.
* Pueden estar conectados con la vejiga fetal
* Habitualmente se ubican centralmente en el cordón desplazando

y
comprimiendo los vasos umbilicales
* Se recomienda seguimiento ecográfico del Doppler de Arteria

Umbilical en quistes persistentes o tardios.
Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. Obstetricia. Ed. Ateneo. 2011. Cap. 7. Pag. 207 – 248.
Quiste Alantoideo
Nudo Verdadero
Incidencia 0.5 a 1.2% de Embarazos
Mortalidad Fetal aumenta de 4 – 10 veces
Diagnóstico difícil por ecografía. Hallazgo incidental
Factores de Riesgo: Embarazo múltiple (Monoamniotico)

Cordón Largo.
Embarazo prolongado
Polihidramnios
Pérdida fetal
recurrente.
Nudos de Cordon
Evaluación del Liquido Amniótico
Regulación del Liquido Amniótico

Valoración del Volumen del Líquido Amniótico
- Inicialmente lo que estaba aceptado era el concepto subjetivo

de ecografistas de alta experiencia.
- Tenían buena sensibilidad y especificidad
- Posterior a los estudios de PHELAN lo mas aceptado a
nivel mundial es la valoración con el ILA.
- Nodeja de ser valorado el concepto subjetivo de
los
ecografistas
Nyber D., McGahan J., Pretorius D., Pilu G. Ecografía en Malformaciones Fetales. Ed Marbán Libros. 2008. Cap. 3 Pags 52 – 71.
Índice Líquido Amniótico (ILA)

Según Phelan
Evaluación de la Placenta, Cordón
Umbilical y Líquido Amniótico
Oligohidramnios
Oligoamnios. Etiología
Rotura PrematuraComplicaciones
de membranas
Ausencia
Tétradao oligoamniotica
disminución de micción fetal:
- Anomalías congénitas
Hipoplasia pulmonar
Oligoamnios
- Hipoxia –severo: ILAmiembros
insuficiencia
Anomalías de los < 5placentaria
cm (CIR)
Oligohidramnios
Embarazo Leve
prolongado
Dismorfia –
facial Moderado: 5 – 8 cm
Normal: 8 – 25 cmMaternas
Enfermedades
Insuficiencia Renal (THE…)
Polihidramnios:
Gemelofetal
Hipoxia > 25pequeño
monocorial cm (STTT)
Anomalías cromosómicas
Compresión de cordón (t18, Turner)
Medicaciones: Indometacina, IECA,
Mal presentaciones
Aumento de Cesáreas Inhibidores COX
y distocias
Muerte Fetal
Mortalidad Elevada
Polihidramnios
Eje vertical máximo de un lago único
Chamberlain, 1984
Polihidramnios = EVM mayor de 8

cms
Hill 1987
Polihidramnios Leve = EVM mayor de 8 cms

Polihidramnios moderado = EVM mayor de 12
cms Polihidramnios severo =EVM mayor de 16
cms
Polihidramnios
? 2000 ml
Incidencia 1 – 3%
ILA ? 24 cm cesáreas por asociación con macrosomia
CVM: 8 – 16
Idiopáticas Malformaciones
65% fetales:
SNC: anencefalia
Diabetes GI: Atresia esofágica,
duodenal.
Gestaciones CV
Múltiples Genitourinarias
P. Agudo P. Crónico
Clínica - Dolor - Ortopnea
Tamaño útero - Disnea - Edemas
Palpación fetal difícil
- Cianosis - Nauseas
Intensid
ad tonos Cardiacos - APP - Vómitos
Polihidramnios
Complicaciones
Parto Prematuro DPPNI

RPM y prolapso de Cordón U. Distocias dinámicas
Presentaciones Anómalas Atonía Uterina y
Hemorragia postparto
Diagnóstico Conducta Obstétrica

Clínica Descartar malformaciones fetales (SNC y
Ecografía aparato digestivo)
Tto causa etiológica (si posibilidad)
Prevención parto Pretermino
Indometacina (antes de 32 semanas)
Amniodrenaje
Conclusión
La evaluación sistemática de la placenta

(localización, características, patologías) del
cordón umbilical y volumen del líquido amniótico
son fundamentales en la ecografía obstétrica
rutinarias, permitiendo identificar patologías
con morbimortalidad importantes para
manejarlas adecuadamente.
Muchas

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Evaluación de la Placenta,

Gustavo Adolfo Vásquez Zapata

Factores técnicos que pueden hacer errores diagnósticos:

Clasificación de Grannum Modificada

Parámetros Grado I Grado II Grado III

Placa Basal Lineal Irregular Asciende al

Placenta Previa Placenta Acreta

Trombosis intervellosa, Lagos placentarios, Depósitos de Fibrina

*Completa * Parcial * Marginal * Inserción Baja:

> De 10 mm del OCI < De 10 mm del OCI > De 25 mm del OCI

Repetir al termino Repetir semana Probabilidad de

Bilobulada Succenturiada Circunvalada

Dx. Frecuentemente errado de banda o repliegue amniótico

Riesgo de placenta circunvalada asociación con:

Placenta que se encuentra anormalmente adherida o insertada

Placeta acreta: Invasión parcial de

Placenta Increta: Invasión profunda

Placenta Percreta: Invasión miometrial

Entre 1 por 1000 a 4000

Ausencia o deficiencia de la Capa de Nitabuch o de la capa

Falla de la reconstrucción de la Basal: Endometrio –

Prevalencia de placenta invasiva (Acreta, Increta, Percreta) es de

Pacientes con 2 cesáreas previas: Hasta un 30%

Pérdida de la visualización de la interface uteroplacentaria.

Presencia de “Lagunas” placentarias moteadas.

Placenta exofítica con disrupción focal de la mucosa de la vejiga.

Hipervascularid ad de la interface vejiga y serosa uter ina

Placenta Acreta – Increta

Complicaciones Placenta Acreta

Hemorragias Postparto, estancia hospitalarias, Admisión a UCI,

RNM: no mejor sensibilidad que la ecografía y Doppler a Color y

Indicación: Dudas en diagnóstico ecográfico

Separación de la Placenta normalmente

Incidencia 0.5 – 1% embarazos.

Eco – Sensibilidad del 20 – 30%

Crecimiento autónomo y potencialmente maligno

Mola con Feto

Manejo: Vigilancia estricta fetal y tumoral

Longitud promedio 60 Arteria Umbilical única

Arteria Umbilical Única

Anomalía mas común de cordón umbilical

Prevalencia del 0.6% de embarazos

Mas frecuente en embarazos gemelares

20 – 50% se asocian con otras malformaciones

Etiología:* Agenesia * Atrofia * Trombosis

Manejo: * Vigilancia crecimiento fetal

Arteria Umbilical Unica

Inserción Velamentosa del Cordón

Inserción de los vasos en las membranas ovulares y no en la placenta

Patologías asociadas: RCIU, Vasa Previa, APGAR bajo, Parto

Inserción Velamentosa del Cordón

Vaso que corre por membranas ovulares entre la presentación fetal

Incidencia de 1/2500 partos

Seudoquistes mas frecuentes

Quiste Alantoideo (Epitelial)

Desaparecen solos 90%

Hasta 20% tienen otras

* Contacto Pared Fetal

* Pueden coexistir con onfalocele.

* Pueden estar conectados con la vejiga fetal

* Habitualmente se ubican centralmente en el cordón desplazando

* Se recomienda seguimiento ecográfico del Doppler de Arteria

Incidencia 0.5 a 1.2% de Embarazos

Completa Parcial * Marginal * Inserción Baja: