3 Monitorizacion No Invasiva

VALORACIÓN FÍSICA
MONITORIA NO
INVASIVA
DIANA CAMPOS – JENNIFER GIRALDO
1
INTRODUCCION
TABLA DE CONTENIDO
1. DEFINICIONES
1. MONITORIZACIÓN NO INVASIVA 1. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON PROCESOS DE
2. VALORACIÓN FÍSICA ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL
VALORACIÓN REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 1. VALORACIÓN GASTROINTESTINAL Y RENAL
2. MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
2. MANTENIMIENTO DE UN INGRESO SUFICIENTE DE AIRE
3. MONITORIZACIÓN DE LABORATORIOS
1. VALORACIÓN PULMONAR
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
2. MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
3. MONITORIZACIÓN DE LABORATORIOS 2. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDADES Y
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DESCANSO
1. VALORACIÓN CARDIOVASCULAR Y NEUROLOGICA
3. MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE AGUA 2. MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. VALORACIÓN RENAL 3. MONITORIZACIÓN DE LABORATORIOS
2. MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS 4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
3. MONITORIZACIÓN DE LABORATORIOS
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 3. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE SOLEDAD Y LA
COMUNICACIÓN SOCIAL
4. MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE 4. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA,
ALIMENTOS FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
1. VALORACIÓN GASTROINTESTINAL Y ENDOCRINA 1. VALORACION DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
2. VALORACION NUTRICIONAL 2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
3. MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS 3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 4. MONITORIZACION DEL RIESGO DE CAIDAS
5. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO HUMANO, Y EL

DESARROLLO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE2
ACUERDO AL POTENCIAL HUMANO
INTRODUCCIÓN
El paciente critico se encuentra en un ambiente clínico y
fisiológico cambiante, la selección e interpretación de los
parámetros a monitorizar son de utilidad solamente cuando
van asociados a un razonamiento clínico de la condición del
paciente, basado en los elementos de la historia clínica,
examen físico y demás exámenes diagnósticos.
3
1. DEFINICIONES
1.1 Monitorización 1.2 Valoración física
no invasiva
Control sistemático de las Recolectar información sobre el
variables fisiológicas para la estado de salud del paciente.
detección, el reconocimiento y la Generalmente es incapaz de dar
corrección temprana información por si mismo.
Se realiza
por medio
De alteraciones fisiológicas de
de: - Uso de monitores
aparatos y sistemas que
potencialmente pueden provocar -Escalas de medición
posibles complicaciones.
4
VALORACIÓN
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE OREM
2. Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire.
3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua.
4. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos
5. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal
6. Mantenimiento del equilibrio entre actividades y descanso.
7. Mantenimiento del equilibrio entre soledad y la comunicación social.
8. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
9. Promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano
5
VALORACIÓN DEL ESTADO
GENERAL
Estado de Signos
conciencia vitales
Facies Estado de la
piel
6
2. MANTENIMIENTO DE UN
INGRESO SUFICIENTE DE AIRE
2.1 VALORACIÓN PULMONAR
7
2.1.1 INSPECCION
Tiene tres objetivos:
Valorar la nariz y zona peri-bucal
Valoración de la configuración de la
pared torácica
Evaluación de esfuerzos respiratorios
Tomado de: Urden, L; Stacy; K “Cuidados intensivos en enfermería”. Elsevier Science Health (2001) 8
Silla de montar NARIZ
Ancha e infiltrada
Ausencia del tabique

nasal
Enrojecida
9
Valoración de la
Observación de la lengua y Evaluación del esfuerzo
configuración de la pared
el área sublingual: respiratorio:
torácica:
Diámetro anteroposterior: indica

Coloración azul, gris o púrpura
posible retenciones pulmonares de Frecuencia
oscura indican cianosis central.
aire sugiere EPOC
Verificar desviaciones
estructurales: Pectus excavatum, Ritmo
torax en tonel, en quilla
alteraciones en la columna
vertebral pueden interferir en la Simetría
función respiratoria.
Características de la apófisis Analizar presencia de apnea,

xifoidea bradipnea, taquipnea
SIGNO VITAL: FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se denomina frecuencia al
número de respiraciones
ALTERACIONES DE LA RESPIRACION SEGÚN SUS completas que se perciben
CARACTERISTICAS por minuto de manera
inconsciente y sin esfuerzo.
Ortopnea: es la incapacidad de
Respiración lenta Respiración acelerada respirar cómodamente en
posición de decúbito dorsal. VALOR NORMAL
12-20 RES/MIN
Taquipnea: Aumento de la
frecuencia respiratoria. Disnea: sensación subjetiva del
Bradipnea
paciente de dificultad o esfuerzo
para respirar
Disminución de la frecuencia Polipnea: Aumento de la

Apnea: es la ausencia de
acompañada generalmente por un frecuencia y de la profundidad
movimientos respiratorios.
aumento de la profundidad respiratoria
Tirajes: Indican obstrucción en la

inspiración. Músculos accesorios
fraccionan hacia arriba y atrás.
11
SE DEBEN LAS ALTERACIONES A:
ALTERACIÓN VALOR HALLAZGO
NORMAL
BRADIPNEA < 12 X min Alteración neurológica, epoc, neumonía
TAQUIPNEA > 20 X min Dolor, fiebre, problemas respiratorios , trastornos

neuromusculares, asma.
POLIPNEA > 20 X min Ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del

+ Aumento sistema nervioso central.
de la
profundida
respiratoria
DISNEA La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la
vía aérea superior y se acompaña de tirajes. La disnea espiratoria
se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la
espiración es prolongada como en los pacientes con asma
bronquial y enfisema pulmonar.
12
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA
PerdidaAleteo
de la conciencia
nasal
Retracción
Cianosis
Tiraje xifoidea
intercostal
13
2.1.2 PALPACION
Se debe valorar
Temperatura táctil de la piel, zonas de
tumefacción, cadena ganglionar
Confirmar la posición de la tráquea
Valoración de la expansión torácica
14
CONFIRMACION DE LA POSICION
TRAQUEAL
La tráquea se explora colocando los dedos en la escotadura supraesternal y
desplazándose hacia arriba.
La desviación de la
tráquea hacia uno de los En la atelectasia la En la neumonía, derrame
lados puede indicar desviación de la tráquea pleural entre otros la
neumotórax, neumonía se dirige hacia la zona tráquea se desvía hacia
o atelectasia, fibrosis, afectada el lado opuesto.
derrame pleural.
2.1.3 PERCUSIÓN
Percutir de forma
simétrica y
comparativa desde los
ápices pulmonares
hasta las bases,
percutir el área
intercostal
16
VALORACIÓN DE LA
ESTRUCTURA PULMONAR
TONO ALTERACIÓN
Resonante Pulmón normal
Hiperresonante Asma
Enfisema
Neumotórax
Timpánico Neumotórax
Opacidad Atelectasia, derrame pleural, neumonía,

edema pulmonar, masa pulmonar.
Matidez Atelectasia masiva

Neumectomía
2.1.3 AUSCULTACION
Tiene dos objetivos:
Evaluación de los
ruidos respiratorios
normales
Evaluación de los
ruidos respiratorios
anormales
EVALUACIÓN DE RUIDOS
RESPIRATORIOS
La valoración de los ruidos
respiratorios se hace para valorar el
movimiento de aire a través del
sistema pulmonar y para identificar la
presencia de ruidos anormales.
La auscultación debe hacerse de
manera sistemática, de un lado a otro,
de arriba abajo, anterior, lateral y
posterior.
19
RUIDOS RESPIRATORIOS
NORMALES
RUIDOS SONIDO
NORMALES
Traqueal > EXPIRATORIA

<INSPIRATORIA
Broncovesicular = INSPIRATORIA Y
EXPIRATORIA
Murmullo > INSPIRACION
vesicular <EXPIRACION
20
MONITORIZACION DE RUIDOS
PULMONARES ANORMALES
Un ruido respiratorio ausente o disminuido indica que el flujo aéreo es mínimo o está
ausente en una determinada parte del pulmón
RUIDOS ANORMALES ENFERMEDADES
Crepitaciones Neumonía y edema pulmonar, fibrosis
Frotes pleurales Superficies pleurales inflamadas-Neumonía
Sibilancias insuficiencia ventricular izquierda
Roncus Secreción en bronquios
Estertores Secreciones
21
2.2 MEDICAMENTOS
RESPIRATORIOS
BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES
• B-adrenérgicos: • Beclometasona
• Salbutamol
• Salmeterol
• Terbutalina
• Anticolinérgicos:
• Bromuro de ipatropio
• Metilxantinas:
• Teofilina
22
MONITORIZACION DE
MEDICAMENTOS PULMONARES
BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES
• Relajan musculo liso • Disminución de la
bronquial. respuesta inflamatoria
• La FR baja, la SaO2 e hiperreactividad
aumenta. bronquial.
• FR disminuye, SaO2
aumenta
23
2.3 MONITORIZACION DE
LABORATORIOS CLINICOS
OXIMETRÍA DE
GASOMETRÍA PULSO
O
PULSIOXIMETRIA
- PH
-presión de dióxido de carbono
PCO2
Saturación
-bicarbonato sérico HCO3 de Oxigeno.
-lactato y electrolitos K, NA CL
24
SATURACION O2: SATO2
Cantidad de oxigeno unido a la hemoglobina
O2
Ambiente El nivel de oxigeno
suplementario
El nivel de SaO2 no cuando se administra
puede alcanzar el de manera
100%. El valor normal suplementaria está
es el 95% cerca de alcanzar el
100%.
PULSIOXIMETRO
Un pulsioxímetro transmite luz a dos

longitudes de onda —roja e
infrarroja— a través de una parte del
cuerpo que sea relativamente
translúcida y tenga un buen flujo
sanguíneo (por ej., los dedos de la
mano o del pie, el lóbulo de la oreja).
Tomado de: International COPD; WONCA; EFA; IPCRG “Uso clínico de la pulxiometría, manual de bolsillo” (2010).
26
PULSIOXIMETRO
Su objetivo es diferenciar la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) de la desoxigenada
(desoxihemoglobina) en sangre pulsátil.
la desoxihemoglobina
La oxihemoglobina
absorbe la luz del
absorbe la luz del
espectro rojo, y deja
espectro infrarrojo
pasar la del infrarrojo.
Tomado de: International COPD; WONCA; EFA; IPCRG “Uso clínico de la pulxiometría, manual de bolsillo” (2010). 27
2.4 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARA EL SISTEMA PULMONAR
28
DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA 00033
Patrón 04: actividad – ejercicio
Dominio 04: actividad/reposo
Definición: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener
la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.
Factores Características INTERVENCIÓN NIC
relacionados definitorias
• fatiga de los • aumento o disminución • Ayuda a la ventilación (3390)
músculos de de la presión parcial de Mantener una vía área permeable
la respiración oxigeno (PCO2)
• Disnea • Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva (3302)
• Uso creciente de Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo
músculos accesorios respiratorio
• Monitorización respiratoria (3350)

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
29
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)
Patrón 04: actividad-ejercicio
Dominio 04: actividad y reposo
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Factores relacionados Características definitorias INTERVENCIONES NIC
• Ansiedad • Taquipnea. Manejo de las vías aéreas (3140)

• Deformidad de la pared • Uso de los músculos accesorios para Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
torácica respirar.
• Dolor • Aleteo nasal. Oxigenenoterapia (3320)
• Fatiga de los músculos • Alteración en los movimientos Controlar la eficacia de oxigenoterapia (Pulsioximetro, gases
respiratorios torácicos (Disbalance toraco- arteriales)
• Obesidad abdominal).
• Posición corporal que • Aumento del diámetro Monitorización respiratoria (3350)
inhibe la expansión anteroposterior del tórax Valorar movimiento torácico, simetría, utilización de músculos
pulmonar • Bradipnea accesorios
• Taquipnea
• ortopnea Monitorización de los signos vitales (6680)
• Uso de músculos accesorios Controlar periódicamente la oximetría de pulso
Controlar los sonidos pulmonares
Observar el color, la temperatura y la humedad de la piel
El paciente mejora con

las intervenciones.
30
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (0030)
Dominio 03: eliminación e intercambio
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
Factores Características definitorias INTERVENCIÓN NIC
relacionados
• Desequilibrio en • Aleteo nasal MANEJO ACIDO - BASE (1910)
la ventilación- • Color de la piel anormal • -Mantener un IV Permeable
perfusión • Diaforesis • -Mantener Vías aéreas despejadas
• Disnea • -Observar si hay perdida de acido (Vómitos, diarrea, diuresis, emisión
• Gasometría arterial anormal nasogástrica), Si es el caso.
• Patrón respiratorio anormal • -Observar si hay perdida de Bicarbonato (drenaje de fistula y diarrea), si
(frecuencia, ritmo y procede.
profundidad) • -Colocación optima para una ventilación adecuada (Vía aérea despejada y
• Somnolencia elevar el cabecero de la cama).
• Taquicardia
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350)
• -Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• -Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• -Controlar el esquema de respiración.
• -Auscultación de sonidos respiratorios.
• -Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren y empeoren.
Típico en paciente del

EPOC 31
3. MANTENIMIENTO DE UNA
INGESTA SUFICIENTE DE AGUA.
3.1 VALORACIÓN RENAL
32
INSPECCION
Se observan los flancos y el

abdomen, ante sospecha de
traumatismo renal se observa
signo de Turner(Hemorragia).
33
MONITORIZACIÓN DEL EDEMA
La cuantificación del edema se realiza mediante la identificación de la
localización y aplicando presión con el pulgar sobre la piel. Si el pulgar deja una
impresión en el tejido, los pacientes tienen un trastorno conocido como edema
con fóvea.
ESCALA DESCRIPCIÓN PROFUNDIDAD DE TIEMPO DE

LA IMPRESIÓN RETORNO A LA
ALTURA BASAL
0 Ninguna presente 0 -
1+ Indicios <6.4 mm Rápido
2+ Ligero <12,8 mm 10-15s
3+ Moderado 12.8 mm -2.5 cm 1-2 min
4+ Grave >2,5 cm 2-5 min
VALORACION RENAL
PERCUSIÓN
Se enfoca en riñones y abdomen. PALPACION
ASCITIS: Puede verificarse la onda ascítica Consiste fundamentalmente en determinar el
PUÑO PERCUSION: En búsqueda de litiasis renal u tamaño y forma del riñón y si presenta dolor.
otra patología.
se basa en tres aspectos: detección de dolor a nivel renal,
exploración abdominal e identificación de ascitis
35
VALORACION RENAL
GASTO URINARIO
PCTE CRITICO
Cantidad de
sustancia que se FORMULA
En pacientes en
elimina por los estado critico la
riñones en una CC/Kg/Hr
diuresis debe ser
unidad de tiempo MAYOR de 0.5
ml/kg/hr
36
3.2 MONITORIZACION DE LOS LABORATORIOS CLINICOS
37
ORINA
• normal: amarillo ambar analisis fisico • tiene un olor característico:
• amarillo naranja – enf. ligeramente aromático
infecciosas; fiebre • normal: transparente y limpia
• azul-verdoso – • ligera turbidez homogénea o
• amoniaco: infección urinaria
infección/pseudomona marcada: proceso patológico de
debido a la degradación de urea a
• amarillo verdosa- hepatitis base.
amonio.
• piuria: amarillo blanquesino: • aspecto turbio: presencia
pus en orina, infecciones aumentada de cristales fiebre,
urinarias. bacterias por infección,
• coluria: eliminación eliminación de medios de
bilirrubinas/orina. contraste radiográfico.
COLOR OLOR
ASPECTO
38
ANALISIS QUIMICO
39
ANALISIS MICROSCOPICO
LEUCOCITOS
ERITROCITOS < 3 Hematies/Campo
Mujeres
< 2-3 Hematíes/Campo
< 2 Hematies/Campo
Hombres. CELULAS
EPITELIALES
ESCAMOSAS
< 3/ Campo
AUMENTADOS Gran cantidad - Presencia
EN: de bacterias
Glomerulonefritis AUMENTADOS ES:
aguda o crónica, indicativo de
CÉLULAS
infección urinaria en
Cálculos renales EPITELIALES
cualquier lugar del
(intermitente) e RENALES
tracto urinario.
Infecciones del Ocasionales. 1-2
tracto urinario. células/campo
Presencia daño activo a
nivel de los tubulos
renales.
40
ELECTROLITOS
• HIPONATREMIA: Quemaduras, • HIPOKALEMIA: • HIPOCALCEMIA:

Uso de diuréticos, Enf. Renal, • Cetoacidosis diabética, • Déficit de vitamina D,
Sudoración, Emesis. Medicamentos Tratamiento con diuréticos,
mineralcorticoides, Estenosis Hiperfosfatemia,
• HIPERNATREMIA: arteria renal, Acidosiss Hipoalbuminemia, Falla renal,
Hiperaldosteronismo, Diabetes respiratoria Terapia anticonvulsivante
insípida, Sudoración excesiva (acido valproico, Enf hepática,
• Diarrea, Uso de diuréticos • HIPERKALEMIA: Pancreatitis
• Hipovolemia, Falla renal aguda,Osteomalacia
135 A 145mEq/L
aguda y crónica severa,

Inhibidores de la ECA, AINES, • HIPERCALCEMIA:Tumor
b-bloqueadores, metastasico de los huesos,
espirolonactona, Acidosiss Mieloma multiple,
respiratoria Hipertiridismo,Osteomalacia
3.7 – 5.2 mEq/L
8.5 – 10.2 mg/dl

POTASIO
CALCIO
SODIO
41
ELECTROLITOS
HIPOFOSFATEMIA:
1.7 – 2.5 mg/dl

FOSFORO
2.4 – 4.1mg/dl
MAGNESIO
• • HIPOMAGNESEMIA
• Hipercalcemia • Diarrea crónica
• Hiperparatiroidismo • Cirrosis hepática
• Bajo fosfato en dieta • Hiperaldosteronismo
• DNT grave • Pancreatitis
• Bajo nivel de Vit D. • Ingesta baja en la dieta de Mg
• HIPERFOSFATEMIA: • HIPERMAGNESEMIA
• Cetoacidosis diabetica • Insuficiencia renal Cronica
• Hipoparatiroidismo • DHT
• Insuficiencia renal • Acidosis diabetica
• Enf. Hepatica • Oliguria
• Niveles elevados de vitamina D • Ingesta elevada de Mg en la dieta
• Acidosis respiratoria.
• Hipocalcemia.
42
MONITORIZACION DE
ELECTROLITOS
 Observar si hay cambios en la  Observar si se produce nauseas, vómitos y
sensibilidad periférica, como diarrea.
entumecimiento y temblores.  Observar si hay perdida de líquidos y
 Proporcionar una dieta adecuada al perdida asociada de electrolitos.
desequilibrio del paciente (dieta de  Vigilar el nivel de electrolitos en suero.
alimentos ricos en potasio o bajos en  Monitorizar los niveles de albumina y
sodio). proteínas totales si esta indicado.
 Observar si hay manifestaciones de
desequilibrio de electrolitos (alteración
sensorial y debilidad).
43
3.3 MONITORIZACION DE
MEDICAMENTOS DEL SISTEMA
RENAL
GRUPO MEDICAMENTO MONITORIZACION
FUROSEMIDA Verificar el aumento de la diuresis, verificar el aumento del
gasto urinario, verificar la disminución del edema si procede.
UCI Verificar la disminución de la HTA si procede.
HIDROCLOROTIAZIDA Verificar el aumento de la diuresis, verificar el aumento del
gasto urinario, verificar la disminución del edema si procede.
DIURETICO Verificar la disminución de la HTA si procede.
compensados
Para paciente
S ESPIRONOLACTONA Verificar el aumento de la diuresis, verificar el aumento del

gasto urinario, verificar la disminución del edema asociado a
la cirrosis si procede.
44
3.4 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARA EL SISTEMA RENAL
45
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027)
Patrón 02: nutricional-metabolico
Dominio 02: nutrición
Definición: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intravascular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo
de agua, sin cambio en el nivel de sodio
Factores relacionados Características definitorias INTERVENCIÓN NIC
-perdida importante del -Aumento en la Manejo de electrolitos ( 2000)

volumen de líquidos concentración de la orina -observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos
-Disminución en la
producción de orina Manejo de la eliminación urinaria (590)
-Sed -monitorizar la eliminación urinaria incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color
46
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00026)
Patrón 02: nutricional –metabolico
Definición: incremento en la retención de liquido isotónico
Factores relacionados Características definitorias INTERVENCIÓN NIC
-Compromiso de los -alteración de la densidad -manejo de hipervolemia (4170)

mecanismos reguladores especifica de la orina monitorizar el edema periférico
-anasarca
-monitorización de electrolitos (2020)
-aporte superior a las Observar si se produce desequilibrio acido básico.
perdidas
-azoemia -manejo de líquidos (4120)
-desequilibrio electrolítico Monitorizar las entradas y las salidas
-edema
-oliguria
47
4. MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA
SUFICIENTE DE ALIMENTOS
4.1.1 VALORACIÓN GASTROINTESTINAL
48
VALORACION DEL SISTEMA
GASTROINSTESTINAL
La valoración debe realizarse en posición supina. Para prevenir la estimulación
de la actividad gastrointestinal, la valoración debe comenzar con la inspección y
en su orden: auscultación, percusión, palpación.
INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN
-Boca -Ruidos intestinales -Información de -Prominencias

-Piel -Presencia de soplos vísceras profundas
-contorno
-Abdomen
abierto
-Ostomías
49
Tomado de: Urden, L; Stacy; K “Cuidados intensivos en enfermería”. Elsevier Science Health (2001)
INSPECCION
• Gingivitis
Piel • Distensión generalizada:
ascitis
• Perdida de piezas • Distensión asimétrica:
dentales • Pigmentación: Ictericia crecimiento de un órgano o
• Caries dental • Coloración azulada: región masa
umbilical o flanco indican • Excavado: emaciación
• Halitosis
hemorragia intraperitoneal
• Lesiones: cicatrices, heridas
Boca Contorno
• Palpitación
de
epigastrio
marcada
Aneurisma
50
BOCA
LABIOS: Pueden presentarse alteraciones de forma, volumen o superficie
LACERACIONES POR LACERACIONES POR

MIXEDEMA QUEMADURAS
DISPOSITIVOS INFECCIONES
51
LENGUA
LENGUA
MACROGLOSIA
SABURRAL
LENGUA
GEOGRÁFICA
52
INSPECCION
ABDOMEN ABIERTO OSTOMIAS
53
ABDOMEN ABIERTO
Estado de asas
Localización Etiología Tiempo evolución intestinales:
rosadas- húmedas
Presencia de
Signos sugestivos
Dimensiones: trasudado,
de presencia de
diámetro, Presencia de olor exudado:
infección
profundidad cantidad,
localizada
característica
Tipo de cobertura,
Estadio de
Tipo de tejido tiempo de Dolor
cicatrización
evolución
Apósito actual:
estado
54
OSTOMIAS
• Son circulares aproximadamente de 2.5 cm. Considerar: Durante la primera semana, las
• Son planos o levemente elevados colostomías presentan una coloración rojiza y
aspecto edematoso que irá desapareciendo
• De color rosado como la mucosa del colon
progresivamente.
valorar Complicación
complicaciones
Definición
• Forma y piel Retracción Desaparición de la protuberancia normal del
estoma al mismo nivel o por debajo del nivel
cutáneo
• Tamaño
Hernia periestomal Defecto de la fascia abdominal que hace que el
• Color intestino sobresalga hacia la zona paraestomal.
• Características del Prolapso Caída del intestino a través del estoma
material eliminado Necrosis Muerte del tejido del estoma que afecta al flujo
sanguíneo de la zona.
Problemas en piel Dermatitis irritante, dermatitis alérgica, candidiasis.

periestomal
http://rnao.ca/sites/rnaoca/files/BPG_Cuidado_y_manejo_de_la_Ostomia__Guia_de_buenas_practicas_en_enfermeria.pdf 55
COMPLICACIONES
56
AUSCULTACION
ruidos intestinales anómalos y presencia de soplos auscultación de soplos
Descripción de los ruidos causas

Ruidos intestinales hiperactivos Hambre, gastroenteritis, etapa
(borborismos) inicial de obstrucción intestinal
Fuertes y prolongados
Ruidos de tono alto y metálico Gas intestinal
Ruidos intestinales disminuidos Posible peritonitis o Íleo
(Infrecuentes y muy débiles)
Ausencia de Ruidos intestinales Perdida transitoria de movilidad
(Confirmada tras auscultar de intestinal (íleo completo)
forma continuada los 4 cuadrantes
en 5 min)
Soplos Flujo Sanguíneo Anómalo
Ruidos sibilantes escuchados en
arteria aorta, iliaca, renall y femoral
57
PERCUSION PALPACION
HALLAZGOS NORMALES HALLAZGOS ANORMALES
TIMPANISMO: Sobre el Las zonas con MATIDEZ
estomago vacío ANOMALA pueden indicar la - Sensibilidad al rebote,
presencia de masa caracterizado por
TIMPANISMO: Sobre el El crecimiento de Órganos, peritonitis incremento del dolor tras la
intestino una Vejiga distendida también retirada brusca de la
produce MATIDEZ palpación
MATIDEZ: Hígado y Bazo Si la matidez se localiza en

Flancos puede deberse a
ASCITIS
58
4.1.2 VALORACION NUTRICIONAL
PESO IDEAL: Cuando no se conoce el peso actual
El paciente crítico aumenta sus requerimientos Se aplica el ideal, se calcula así:
metabólicos y catabólicos intensos por lo cual la nutrición
adecuada se torna un factor indispensable de todo
procedimiento terapéutico. PI=0,75(talla en cm – 150)+50
Albúmi Pre Transferrin Proteína
na albúmina a fijadora de
(g/dL) (mg/dL) ( mg/dL) retinol
(mg/dL)
1)PARAMETROS ANTROPOMÉTRICOS: 2) PARAMETROS BIOQUÍMICOS:
-Transferrina Valores > 3,5 >18 250-350 3-6
• PESO: – Parámetro básico -Albumina normales
• TALLA – Parámetro que relaciona con peso, edad y --Prealbumina

Desnutric
ión leve 3,0-3,5 17,9-15 150-250 2,7-3
sexo: IMC (peso/talla²)
• Normal: Valores de 18-25 Kg/m² Desnutric
• Malnutrición: Valores inferiores a 17 Kg/m² ión 2,5-2,9 14,9-10 100-150 2,4-2,7
moderad
• Obesidad: Valores superiores a 30 Kg/m² a
• PLIEGUE TRICIPITAL Desnutric

• AREA MUSCULAR DEL BRAZO Proteinas de transporte ión grave < 2,5 < 10 < 100 >2,4
59
NUTRICIÓN ENTERAL
complicaciones
Aumento del residuo Vómitos y regurgitación

Distensión abdominal Diarrea Estreñimiento
gástrico de la dieta
Presencia de volumen de Se considera En los pacientes

Cambio en la
drenado superior a 300 exploración abdominal
Técnica de regurgitación a la que no presenten
cc en cada administración de la NE una deposición al
comprobación.
con respecto a la que el
(baja temperatura, "presencia de dieta
paciente presentaba
administración muy en las cavidades 3° dia tras el inicio
antes del inicio de la NE,
con timpanismo y/o
rápida de la fórmula) oral o nasal del de la NE.
ausencia de ruidos paciente, con o sin
La presencia de un peristálticos exteriorización de
volumen residual
superior al 50% de la
la misma"
cantidad recibida,
obtenido en cada
valoración del contenido
gástrico
PERSPECTIVAS EN NUTRICIÓN HUMANA ISSN 0124-4108 Vol. 10 No. 2 Julio-Diciembre de 2008 Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia págs. 191-211 60
DISTENCION ABDOMINAL
Indica una
incapacidad del tubo
MONITORIZAR
digestivo para
procesar los • Valoración física
substratos infundidos abdominal
• La Evolución
• Nutrición enteral.
Por causas como
Suspensión de la dieta
Hipofunción
Patología
secundaria al proceso
intraabdominal
patológico global
http://www.medintensiva.org/es/complicaciones-gastrointestinales-nutricion-enteral-el/articulo/13013585/ 61
La diarrea es la consecuencia del desequilibrio
DIARREA
entre los mecanismos de secreción y
reabsorción hídrica en el tubo digestivo.
Se consideraría diarrea si el paciente presenta un

Causas en NE
número igual o superior a 5 deposiciones diarias o si
presenta más de dos deposiciones de un volumen DIETA ENTERAL INFECCIOSAS
TECNICA DE LA FARMACOS
N.E ADMINISTRADOS
estimado superior a 1.000 ml en 24 horas.
• Hiperosmolaridad • Contaminación de la • Antibióticos
• Elevado contenido de dieta • Infusión de dietas • Laxantes
grasa • Infección por C. con baja temperatura • Vasoactivo
• Bajo contenido de Diifficile
Sodio
MONITORIZAR
Frecuencia/ Estado de
Características
cantidad de las hidratación del
de las mismas
deposiciones paciente
http://www.medintensiva.org/es/complicaciones-gastrointestinales-nutricion-enteral-el/articulo/13013585/ 62
VOMITO Y REGURGITACION DE LA DIETA
VÓMITOS Y
REGURGITACIÓN DE LA
DIETA Monitorizar:
• Aparición de regurgitaciones
• Presencia de vomito.
Elevada incidencia de
reflujo gastro-esofágico
en pacientes críticos
Relacionado con: Principal Riesgo:
-Factores posturales
(decúbito supino)
-El calibre de la sonda. La neumonía ACCIONES
-La disfunción intrínseca del aspirativa.
esfínter esofágico inferior Suspender NE ante la presencia de ambas complicaciones.
La presencia repetida de vómitos/regurgitación  utilizar una vía de abordaje transpilórica.
http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/180d78de8e55e21de62aca480e02d65e.pdf 63
En los pacientes que no
ESTREÑIMIENTO
presenten una
deposición al 3° día tras
el inicio de la NE.
1. Alteraciones en la
motilidad intestinal
secundarias al proceso
patológico.
CAUSAS
PROBABLES
3. Aporte de fibra insuficiente 2. Cambios inducidos por

en relación con el contenido en diferentes fármacos de empleo
la alimentación normal. habitual
LA FALTA DE UNA ADECUADA ELIMINACIÓN FECAL PUEDE
Favorecer la
Tener efectos negativos Dar origen a sobre-
translocación intestinal y
sobre la mucosa del colon, la crecimiento
las complicaciones
tolerancia a la NE bacteriano.
infecciosas
64
CUIDADO DE ENFERMERIA
-Comprobar la correcta -Lavar la SNG con 20 ml
-Mantener la cabecera de
situación de la SNG de agua potable después
la cama incorporada 30º-
observando las señales de la administración de
40º -
con que va marcada. medicación
Con el propósito de garantizar la

• Comprobación del -Observar el aspecto, tolerancia a la NE, la correcta
residuo gástrico: Si éste color, y consistencia de la administración y la adecuación
es menor de 50 ml se dieta y cambiarla en caso entre lo que se indica y lo que
devolverá al paciente. de sospecha de infección.
recibe el paciente en la realidad
cotidiana
RESIDUO GÁSTRICO POSITIVO: MEDIDAS
Suspensión Si residuo gástrico persiste,

transitoria de la Colocar sonda transpilórica
dieta enteral. (Nutrición duodeno-yeyunal)
65
MONITORIZACION DE LA
NUTRICION PARENTERAL
66
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_12.pdf
CUIDADOS DE ENFERMERIA
RELACIONADOS CON LA NUTRICION
enteral parenteral
Posición del paciente Valorar la ubicación de la Verificar la permeabilidad

Verificar administración
semifowler o fowler sonda en cada turno de la vía de acceso
lenta
venoso.
Mantener la Verificar la integridad de

Mantener técnica estéril
permeabilidad de la la piel en la fosa nasal en
Vigilar signos de infección en el montaje de la
sonda la que se ubica la sonda
nutrición.
Valorar residuo gástrico Control de líquidos Vigilar niveles de

administrados y albumina, proteína total,
eliminados. electrolitos, glucosa
67
4.1.3 MEDICAMENTOS
GASTROINTESTINALES
VALORAR
PROTECTORES DE
MUCOSA GASTRICA EFECTO ESPERADO: Valorar por medio de la
palpación abdominal la ausencia de zonas
dolorosas a nivel del epigastrio, confirmando la
• Omeprazol protección de la mucosa gástrica
Verificar numero de deposiciones realizadas en

• Ranitidina el día, manifestaciones del paciente de
nauseas, vomito o dolor, palpación abdominal.
68
4.1.4 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
69
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES (00002)
Patrón 02: nutricional – metabólico
Definición: Consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas
Factores Características definitorias INTERVENCIÓN NIC
relacionados
• Incapacidad para • Cavidad bucal irritada • Nutrición enteral por sonda (1056)
absorber los • Debilidad de los músculos -Observar si la colocación de la sonda es correcta, inspeccionando cavidad
nutrientes necesarios para la deglución bucal, comprobando si hay residuo gástrico, o escuchando durante inyección (
• Incapacidad para • Debilidad de los músculos según protocolo)
digerir los necesarios para la masticación
alimentos • Diarrea • Administración de nutrición parenteral (NPT)
• Ingesta diaria • Dolor abdominal -Mantener la permeabilidad de la vía central según protocolo
insuficiente • Incapacidad percibida para ingerir -Observar si hay infiltración e infección
alimentos -
• Palidez de mucosas • Monitorización nutricional (1160)
• Pérdida de peso con consumo -Pesar al paciente a los intervalos establecidos.
adecuado de nutrientes -Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
• Ruidos abdominales hiperactivos
70
4.2 VALORACIÓN ENDOCRINA
71
4.2.1 VALORACION ENDOCRINA
PÁNCREAS
(Hiperglicemia)
Inspección Respiración Palpación Auscultación
Kussmaull
Rubor Abdomen Disminución
Polidipsia Doloroso de ruidos
Poliuria hidroaéreos
Vomito
Letargo- coma
Valorar:
-Reflejos osteotendinosos : disminuidos
- Signos de deshidratación: taquicardia, hipotensión
ortostática, menos turgencia de la piel.
72
VALORACION ENDOCRINA
TAMANO: no visible TIROIDES
ni evidente en región Su disfunción puede dar
cervical anterior. lugar a producción
insuficiente o excesiva de
hormona tiroidea.
-TSH -TSH
-T3 HIPERTORIODISMO HIPOTIROIDISMO -T3
-T4 -T4
Pruebas de
laboratorio
control de reacciones del perdida de control de
paciente que reflejen termorregulació metabolismo -TSH
aumento del metabolismo n enlentecido -T3
-T4
Hiperglicemia: Valorar Bradicardia y
Motilidad
Controlar apetito, como hipoventilación y disminución de Disminución del
gastrointestinal
nauseas, vomito y consecuencia de la disminución de la contractilidad peristaltismo,
aumentada por capacidad estreñimiento
diarrea movilización de cardiaca
hormona tiroidea respiratoria
nutrientes disminuyen el GC
73
DEL SISTEMA ENDOCRINO
74
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179)
Patrón 02: nutricional-metabolico
Definición: vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los rangos normales,
que pueden comprometer la salud.
Factores relacionados intervención NIC
-Aporte dietético • Manejo de la hiperglucemia (2120)
-Estado de salud física comprometido  Identificar la causa posible de la hiperglicemia
-Estrés excesivo  Vigilar niveles de glucosa en sangre
-Ingesta diaria insuficiente  Observar si hay signos y síntomas de hiperglicemia: poliuria, polidipsia,
-Monitorización inadecuada de glucosa debilidad, visión borrosa
-pérdida de peso excesiva  Vigilar presencia de cuerpos cetónicos en orina
 Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la glicemia
• Manejo de la hipoglucemia (2130)
 Determinar el riego del paciente con hipoglicemia
 Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglicemia (palidez, diaforesis,
taquicardia, palpitaciones, somnolencia, debilidad, escalofríos, mareo,
nauseas, cefalea, cansancio)
 Proporcionar carbohidratos complejos y proteína, si esta indicado.
 Administrar glucagon, si procede
75
5. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS
CON PROCESOS DE ELIMINACIÓN
URINARIA E INTESTINAL
5.1 Valoración Características del abdomen …………….49
gastrointestinal y Ruidos peristálticos…………………………….56
renal
Electrolitos (NA, K, CL, CA, MG)…………..40-41-42
Medicamentos actuales………………………44-67
Características de la orina…………………… 37-38
Deposiciones……………………………………….61-63
76
6.1MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE ACTIVIDADES Y DESCANSO
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR
SIGNOS VITALES
77
PULSO
CARACTERÍSTICAS DEL PULSO
Pulsación -Representa el rendimiento cardiaco: - cantidad de

provocada por la sangre que entra en las arterias cada contratación
expansión en las ventricular
arterias por la
sangre circulando Normal: entre 60 y 80 latidos por minuto (lpm)
como resultado de
la sístole del
ventrículo
izquierdo. - Taquicardia: > 80 lpm
- Bradicardia: < 60 lpm
78
PUNTOS ANATÓMICOS PARA LA
PALPACIÓN DEL PULSO
PULSO PULSO PULSO
TEMPORAL CAROTIDEO BRAQUIAL
PULSO PULSO
PULSO RADIAL
FEMORAL POPLITEO
PULSO
PULSO PEDIO
TIBIALPOSTERIO
79
MONITORIZACION
ESCALA DE GRADOS AL PALPAR LOS PULSOS
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos
deben registrarse usando el siguiente sistema de grados
Pulso grande y saltón 0 Pulso no palpable.

pulso fuerte y enérgico
Pulso corto y débil 1 Pulso palpable, pero fácilmente obliterado,
hipertensión sistólica que
Pulso rápido con pausas
Pulso alternante débil, filiforme.
acompaña el ateroma aórtico
irregulares,
Onda fuerte seguida de otra
2 Pulso débil, pero no puede obliterarse.
signo de colapso, Shock.
débil
Se debe a la alternancia dela
3 Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
fuerza contráctil del ventrículo
izquierdo. 4 Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
insuficiencia cardíaca .
80
ALTERACIONES DEL PULSO
BRADICARDIA POR BLOQUEO
TAQUICARDIA SINUSAL TAQUICARDIA PAROXISTICA BRADICARDIA SINUSAL
AV COMPLETO
- FC NO SOBREPASA 160 Inicia de manera súbita. FC: 40 – 60 lpm FC: 30 – 35 lpm

lpm FC > 160 lpm En Producida por:
Por estimulación del SNS Paciente con hipertensión Fenómenos asociados con
En: Estados febriles, endocraneana, ictericia. la contracción de las
hipertiroidismo, falla aurículas y ventrículos .
Genera:
cardiaca y shok Se manifiesta:
Dolor precordial, angustia
Estado sincopal,
y palpitaciones. convulsiones.
81
VN adultos
TENSIÓN ARTERIAL 120/80 mmHg
Determinada por el gasto

Fuerza ejercida por la sangre
cardiaco y la resistencia la
sobre las paredes arteriales.
periférica.
Cuando la TA no la logra
censar el monitor, se
debe realizar manual.
82
MONITORIZACIÓN DE LA
URGENCIA HIPERTENSIVA
PRESIÓN ARTERIAL
SANGUÍNEA • Elevación severa de la PA acompañada
de cefalea, disnea y ansiedad. En 24
Hipertensión horas puede ser corregida
Se considera como hipertensión arterial la
elevación crónica de una o de las dos presiones EMERGENCIA
arteriales, sistólicas o diastólicas. HIPERTENSIVA
EN PACIENTES CON:
• Elevación de la PA que provoca daño
Los pacientes que entran por Dx de una HTA
en un órgano blanco, se debe manejar
inmediatamente.
• > 180/110mmhg
Hipotensión
Las cifras tensionales sistólicas oscilan entre
110/70mmHg; se considera disminución del gasto
cardiaco en pacientes con hipovolemia,
malnutrición, shock cardiogénico.
83
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL SANGUÍNEA

VALOR NORMAL
 La PAM se considera DIVERGENTE CONVERGENTE
como la presión de
70 A perfusión de los órganos • Los valores de • Los valores de
110mmHg corporales. Presión S Y D están presión S y D se
muy separados. La acercan
• Una PAM <65mmHg presión de pulso esta • Cuando se cae el
indica hipoperfusión alta. volumen sistólico.
celular y posteriormente • Cuando hay • - Falla Cardiaca
una isquemia vasodilatación: Shock
séptico
84
INSPECCION
Las prioridades para la inspección de los pacientes con enfermedad
cardiovascular incluyen:
Valorar el aspecto general
Observar la piel, lechos unguales
• Examinar las extremidades
Estimar la distensión venosa yugular
VALORACION DEL ASPECTO EN
GENERAL
Facies y Signos de
Peso Color hipotensión o Piel
posturas
bajo gasto
• Determinar • cianótico • Aprensión o cardiaco • Inspeccionar la
IMC = Factor • Pálida dolor • Diaforesis piel de la
de riesgo • Ictérico • Postural • Confusión pared torácica
cardiaco corporal: y abdomen
• Estado • Letargo • Detectar
• Sentarse recto
nutricional (Ins. Cardiaca) cicatrices,
(Caquexia u heridas
obesidad) creadas por el
implante de
marcapasos o
desfibrilador
86
OBSERVACION DE LA PIEL Y
LECHOS UNGUEALES
• CENTRAL: Provoca la coloración azulada de los labios, el área peri-oral y membranas mucosas.
Todo indica reducción en la saturación de oxigeno de la molécula de hemoglobina circulante. y
alteración de la función pulmonar (hipoventilación alveolar, alteraciones de la ventilación-
perfusión, trastornos de difusión de oxígeno)
CIANOSIS • PERIFÉRICA: Indica reducción del flujo sanguíneo periférico a consecuencia de una enfermedad
vascular, la disminución del gasto cardiaco o el frio.
• LLENADO CAPILAR: Permite evaluar la hidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido. Si

está > 2 sg puede indicar deshidratación, shock o hipotermia.
LECHOS
UNGUEALES
87
OBSERVACION DE LAS
EXTREMIDADES
• Piel seca, escamosa, • Al elevar las piernas

agrietada o brillante aparece palidez que
• Piel fría, color pálido se convierte en
o grisáceo rubor al bajarlas
Enfermedad
Trombosis
arterial
venosa
periférica
88
ESTIMACION DE LA DISTENCION
VENOSA YOGULAR
Permiten estimar de una forma no invasiva el volumen y/o la presión intravascular. La distensión venosa
yugular (DVY) aparece cuando ocurre una insuficiencia en el corazón derecho.
El paciente se acuesta en un ángulo de 30-45,el examinador gira

la cabeza hacia el lado izquierdo.
Si la yugular no es visible se aplica leve presión con el dedo, se

libera la presión para comprobar si hay o no distención
debe valorarle la DVY al final de la exhalación.
AUSCULTACION
Incluye las siguientes prioridades:
Detección de soplos
Valoración de ruidos cardiacos normales y anormales
Identificación de murmullos cardiacos
90
AUSCULTACIÓN PULSO APICAL
En la parte anterior del tórax se debe

inspeccionar para verificar la presencia
de pulso apical, que a veces es
denominado Punto máximo de impulso.
El impulso apical se detecta cuando se

contrae el ventrículo izquierdo durante
la sístole, haciendo que la punta
ventricular izquierda golpee la pared del
tórax
91
Tomado de: Urden, L; Stacy; K “Cuidados intensivos en enfermería”. Elsevier Science Health (2001)
AUSCULTACIÓN DE FOCOS
CARDIACOS
FOCO LOCALIZACIÓN RUIDO
AUSCULTABLE
Aórtico 2do EID- Borde Para esternal Derecho S2
Pulmonar 2do EII-Borde Para esternal Izquierdo S2
Tricúspide 4do EII-Borde Para esternal Izquierdo S1
Mitral 5to EII-Línea Media Clavicular Izquierda S1
92
VALORACIÓN DE RUIDOS
CARDIACOS NORMALES: S1 Y S2
S1 S2
Se asocia con el cierre de la
válvula aórtica y pulmonar,
Asociado con e cierre de las
puede auscultarse sobre el 2
válvulas mitral y tricúspide.
espacio intercostal derecho e
izquierdo.
Está producido por la rápida

desaceleración del flujo de Se percibe al final de la sístole
sangre cuando las válvulas AV cuando las válvulas
se cierran al comienzo de la semilunares se cierran.
sístole.
VALORACIÓN DE LOS RUIDOS CARDIACOS
ANÓMALOS (Agregados)
Se identifican como ruido 3 (S3) y ruido 4 (S4) y se denominan galopes cuando se auscultan durante la
taquicardia. Son de baja tonalidad , tienen lugar durante la diástole y se escuchan mejor sobre la región apical
en decúbito lateral izquierdo.
S3 S4
Aparece cuando las válvulas AV se abren y la
sangre procedente de la auricula fluye hacia el
ventrículo, que tiene un volumen de sangre
superior, que queda allí después de la sistole Golpe ventricula y está producido por la
contracción auricular justo antes del S1 que
ocurre cuando hay insuficiencia valvular aguda
o hipertrofia ventricular.
Se denomina galope ventricular, se puede
prever cuando hay insuficiencia cardiaca
DETECCIÓN DE SOPLOS
El flujo de la sangre provoca una vibración, lo que se

conoce como “soplo” por el ruido similar a un
soplido de aire. En la mayoría de los casos, se debe a
que una válvula no cierra bien, también si es más
estrecha o rígida que el resto.
El soplo de corazón se detecta al auscultar el

corazón .
95
6.1.2 VALORACION DE LOS
POTASIO Estudios
hematológicos:
CALCIO
Estudios de
coagulación
MAGNESIO
Perfil lipídico
ENZIMAS
CARDIACAS
MONITORIZACION DE LOS LABORATORIOS
CLINICOS
POTASIO: CALCIO: MAGNESIO:

Indispensable para la importante sobre la El magnesio a nivel
despolarización y contractilidad miocárdica y extracelular es esencial para
repolarización de los nervios la excitabilidad cardiaca. el funcionamiento de la
y fibras musculares. *Hipercalcemia musculatura cardiaca.
*Hiperpotasemia *Hipocalcemia ´*Hipomagnesemia
*Hipopotasemia
Tomado
Tomado de:
de: Urden,
Urden, L;
L; Stacy;
Stacy; KK “Cuidados
“Cuidados intensivos
intensivos en
en enfermería”.
enfermería”. Elsevier
Elsevier Science
Science Health
Health (2001)
(2001) 97
MONITORIZACION DE LOS
ENZIMAS CARDIACAS:
CARDIACAS: ESTUIOS
ESTUIOS HEMATOLÓGICOS:
HEMATOLÓGICOS: ESTUDIOS
ESTUDIOS DE PERFIL
PERFIL LIPÍDICO:
LIPÍDICO:
Son
Son proteínas
proteínas liberadas por Se
Se solicitan
solicitan rutinariamente
rutinariamente COAGULACIÓN:
COAGULACIÓN: Las
Las elevaciones
elevaciones de las las
las
las células
células deldel tejido
tejido para
para el control de
el control de loslos Se solicita
solicita para determinar la
la concentraciones
concentraciones de
de
miocárdico
miocárdico cuando están
cuando están pacientes con un
pacientes con un estado estado eficacia
eficacia dede la coagulación lipoproteínas
lipoproteínas plasmáticas
plasmáticas
irreversiblemente
irreversiblemente dañadas.
dañadas. cardiovascular
cardiovascular alterado:
alterado: Rto
Rto sérica.
sérica. están
están asociadas
asociadas con con lala
Incluyen
Incluyen CK-CK/MB-LDH
CK-CK/MB-LDH GR-Hb-Hto-VSG-Rto
GR-Hb-Hto-VSG-Rto *Previenen
*Previenen la formación oo aparición
aparición de de arteriopatía
arteriopatía
*La
*La elevación
elevación se
se asocia
asocia a Leucocitos
Leucocitos agrandamiento de un coronaria.
coronaria. Se Se valoran
valoran 55
IAM
IAM trombo. lipoproteínas:
lipoproteínas:
TPT-TP Colesterol
Colesterol total-HDL-LDL-
total-HDL-LDL-
VLDL-TRIGLICÉRIDOS
VLDL-TRIGLICÉRIDOS
Tomado
Tomado de:
de: Urden,
Urden, L;
L; Stacy;
Stacy; KK “Cuidados
“Cuidados intensivos
intensivos en
en enfermería”.
enfermería”. Elsevier
Elsevier Science
Science Health
Health (2001)
(2001) 98
MONITORIZACION DE EKG
El EKG registra la actividad y los cambios eléctricos del musculo cardiaco
99
• Voltaje
1. BIEN TOMADO • Velocidad
• AvR Negativo
• Cálculo de la FC
2. CALCULAR FC • Método del 300-150-100-75-60
• Método del 1500
3. MEDIR PR-QRS-QTc • Determinar bloqueos
• Regular
4. RITMO • Irregular
• Extrasistoles supraventriculares
5. ANORMALIDADES ELECTRICAS y ventriculares
100
RITMO SINUSAL
RITMO IRREGULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
ARRITMIA SINUSAL
101
6.1.3 MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULARES
CRONOTRÓPICOS
VASOACTIVOS INOTRÓPICOS
NEGATIVOS
• Norepinefrina • Milrinone • Digoxina
• Dopamina • Levosimendan • Amiodarona
• Dobutamina • Metoprolol
• Atropina
VASODILATADORES HIPOTENSORES
• Nitroprusiato • Labetalol
• Nitroglicerina • Amlodipino
• Nifedipino
• Metoprolol
• Enalapril
102
MONITORIZACION DE MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULARES
VASOACTIVOS INOTRÓPICOS CRONOTRÓPICOS VASODILATADORES-

HIPOTENSORES
• Generan • Vigilar TA • Aumentan la TA. • Disminuyen la TA

hipertensión. • Vigilar TA-FC- • Vigilar TA-FC-EKG
• Vigilar FC-EKG-TA
103
EN EL SISTEMA CARDIVASCULAR
104
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO ( 00029)
Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo.
Factores relacionados Características definitorias Intervenciones (NIC)
• Alteración de la • Disnea • Cuidados Cardiacos 4040
poscarga. • Ortopnea
• Alteración de la • Alteracion e la presión arteria - Evaluar cualquier episodio de dolor torácico
contractilidad. • Oliguria - Monitorizar los signos vitales con
• Alteración del frecuencia.
volumen de eyección - Monitorizar loas valores de laboratorio son
correctos (Enzimas Cardiacas, Niveles de
electrolitos)
105
6.2 VALORACIÓN Y
MONITORIZACION
NEUROLÓGICO
106
VALORACION NEUROLOGICA
SignoTemperatura
vital
Se valoran 6 componentes
1. NIVEL DE 3. FUNCION 4. FUNCION 5. REFLEJOS 6. PARES

2. FACIES
CONCIENCIA PUPILAR MOTORA PATOLOGICOS CRANEALES
107
SIGNO VITAL
Es el equilibrio entre la producción y la

TEMPERATURA perdida de calor corporal.
Sistema termo regulador:

HIPOTÁLAMO
Valor normal de la temperatura

36 - 37,5°C
Tomado de https://es.slideshare.net/gustavotoledo/mecanismos-homeostticos 108

ALTERACIÓN DE LA
TEMPERATURA
Es la temperatura por encima del limite superior normal, se presenta con aumento de la frecuencia
cardiaca a razón de 15 pulsaciones por cada grado centígrado.
Consideraciones:
Tratar adecuadamente Si el paciente tiene una

a los pacientes con enfermedad infecciosa
Se debe diferenciar
procesos de origen no como causa de la
entre entidades de
infeccioso, y no fiebre, el tratamiento
origen infeccioso y de
emplear en tales casos antibiótico empírico
origen no infeccioso
antibióticos en forma debe instalarse en
empírica forma inmediata
109
ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA
110
FIEBRE
SEGÚN LA INTESIDAD SEGÚN LA CURVA TÉRMICA
INTERMITENTE
• Existen períodos afebriles menores de un día. Con ritmo
fijo. Llega a la T° normal.
CONTINUA
• T° superiores, con oscilaciones de 1°pero no llegan a lo
normal
REMITENTE
• Fiebre con fluctuaciones de temperatura superiores a 1°,
pero no llegan a la temperatura normal.
RECURRENTE
Varios días de aumento de la temperatura corporal
alternados con varios días de temperatura normal.
111
MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
Control de Seguimiento de la Valorar perdidas Monitorización de los

temperatura cada hora curva térmica insensibles medicamentos
Se puede calcular exactamente según la superficie corporal del

individuo, aplicando la siguiente fórmula:
0,5cc x kilos del pacte. x hora.
Temperatura elevada o Fiebre:

Si la Tº axilar está por sobre 37ºC, se pierde: Por cada grado
6cc da agua en una hora
6cc x grado aumentado x h
112
Tomado de: https://es.scribd.com/doc/130820089/CALCULO-DE-PERDIDAS-INSENSIBLES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Utilización de medios físicos como El favorecimiento del aporte de
Compresas frías. líquidos
Procurar que la temperatura

Vital valorar las pérdidas
ambiental sea de unos 20 a 22º C y
insensibles de líquidos.
se reducirá la ropa de abrigo
113
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA: se define como un descenso de la
temperatura central del organismo por debajo de los
35 °C.
PRIMARIA SECUNDARIA
Generalmente en el contexto de exposición Representa una complicación de

a temperaturas ambientales bajas y sin otro trastorno subyacente
lesión de los centros termorreguladores.
2) La producción insuficiente
del mismo por:
1) La pérdida
excesiva de calor
por exposición
ambiental
Trastornos de la
termorregulación: Lesiones
congénitas o adquiridas del
hipotálamo, Lesiones
Inmersión en medulares
agua fría
Disminución del metabolismo:

hipotiroidismo, hipopituitarismo
114
6.2.1 NIVEL DE CONCIENCIA
• Paciente responde • Estado inactividad en • No es completa la • La estimulación

inmediatamente a el cual se necesita inconsciencia. El enérgica no produce
mínimos aumentar el estimulo paciente solo se ninguna respuesta.
para despertar al Hay relajación
SOMNOLIENTO
estímulos paciente. Sus despierta por muscular
externos. estímulos
ESTUPOR
respuestas motoras y generalizada y
ALERTA
COMA
verbales son externos movimientos
adecuadas vigorosos y espontáneos ausentes
continuos.
Se puede producir Traumatismo

alteración en el estado Disminución del aporte de O2
Medicamentos
de conciencia por:
115
MONITORIZACIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
Es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Esta
Escala de
escala evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la
GLASGOW reacción motora y la capacidad verbal
PUNTAJE
Confusión 11-14
13-15 puntos: TCE
leve Estupor 7-10
9-12 puntos: TCE Coma 3-6
moderado
8 o menos: TCE
severo
116
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA
PARA ENTUBADOS.
Las dificultades para la evaluación
de la mejor respuesta verbal en
pacientes sometidos a ventilación
mecánica pueden ser obviadas
parcialmente:
117
LIMITACIONES EN LA ESCALA
DE GLASGOW
118
ESCALA DE RASS
La escala de la agitación y sedación
Richmond (o "RASS" Inglés "Richmond
Agitation-Sedation Scale") es una escala
utilizada para evaluar el grado de sedación y
agitación de un paciente con necesidad de
cuidados críticos o está bajo agitación
psicomotora.
119
6.2.2 VALORACIÓN DE LAS FACIES
• Mirada vaga por • consiste en la • Facies con • Rostro prominente.

hipotonía, o bien, perdida del color, presencia de
rasgos acentuados con palidez cansancio.
con boca contraída, generalizada que • coloración amarilla
descenso de las puede de la cara y las
comisuras labiales, comprometer los conjuntivas
dientes apretados, labios.
párpados
contraídos.
Facies de Facies de Facies de Facie

Dolor Anemia ictericia edematosa
120
• La cara es • Luna llena, la piel se • Se caracteriza por • Destaca la poca
demacrada, con la aprecia más fina y una mirada expresividad del
nariz afilada, ojos y eritematosa, con expresiva, que está rostro, aspecto
sienes hundidos, mejillas abultadas y determinada por pálido amarillento,
color de la piel pletóricas, acné, una ligera retracción piel áspera, pelo
grisácea y mirada bigotes y vellos en del párpado escaso, edema
anhelante. Es común los carrillos. superior; en algunos periorbitario y
en el cáncer • Se debe al exceso de pacientes existe un macroglosia; Se
terminal, corticoesteroides exoftalmo asocia a cuadros en
desnutrición endógenos o (protrusión de los los que existe un
extrema, exógenos. globos oculares). La déficit de hormona
deshidratación. piel se aprecia fina y tiroídea.
húmeda. Se asocia a
un exceso de
hormona tiroídea.
HIPOTIROIDEA O
HIPOCRÁTICA O CUSHINGOIDEA HIPERTIROIDEA
MIXEDEMATOSA
CAQUÉCTICA
121
6.2.3 OJOS
Hematom PARPADOS: Su distensibilidad y
• Sangre laxitud del tejido subcutáneo,
a extravasada permiten acumular:
palpebral
Enfisema • Gas
palpebral
Edema • Serosidad
palpebral
122
OJOS
HEMORRAGIA
INYECCIÓN CONJUNTIVAL: INYECCIÓN CILIAR: SUBCONJUNTIVAL
QUEMOSIS: Edema entre la
Congestión de los vasos Congestión de los vasos
conjuntiva y esclera Aumentos súbitos de la
conjuntivales profundos pericorneanos
presión
CONJUNTIVAS: Los síntomas producidos por la inflamación de esta membrana son: dolor
ocular, ardor, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia y secreción palpebral.
123
OJOS
Ictérica Osteogénesis Hipotiroidismo

(Amarilla) imperfecta (Azul) (Azul grisáceo)
ESCLERA: Es una membrana de color blanco, gruesa, resistente

y rica en fibras de colágeno.
124
ALTERACIONES DE LAPUPILAR
Anisocoria Discoria (Coloboma)
• Diferencia de tamaño de las pupilas. • Deformación o irregularidad del contorno pupilar.
• Riesgo inminente de herniación además de alteraciones de • Después de alguna cirugía ocular
la PIC
Miosis Midriasis
• 2mm o < • 5 mm >
• Puede estar relacionada con sedantes • Intoxicaciones por atropina, Anticolinérgicos, alcohol,
cocaína, anfetaminas, efedrina, antidepresivos
Enucleación
• extirpación del globo ocular.
• traumatismo grave que destruye el globo ocular
• Cuerpos extraños intraoculares que.
• Tumor
Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 5 (1): 8-17, abril-junio de 2007/ 125
Depende de la función del Cuando éstas no reaccionan
REACCION PUPILAR nervio óptico (II NC) y del se relaciona con una presión
nervio óculo motor (III NC). directa sobre el nervio.
REACTIVAS – NO REACTIVAS
 R. Fotomotor
 R. Consensual
 R. De acomodación
FOTOMOTOR ACOMODACION
CONSENSUAL
Al iluminar un ojo con una Se basa en la variación del tamaño
fuente de luz, en condiciones Se valora al mismo tiempo que el reflejo pupilar ante la visión de un objeto
normales, se observará la fotomotor, observando, en condiciones cercano y, seguidamente, otro
contracción de la pupila del normales, la contracción de la pupila del lejano.
mismo. ojo que no está iluminado
126
6.2.4 FUNCIÓN MOTORA
EVALUAR EL
ESTIMAR LA
VOLUMEN Y
FUERZA POSTURA
TONO
MUSCULAR
MUSCULAR
VOLUMEN MUSCULAR
Se valoran por La Atrofia puede deberse a enfermedades
Tamaño y forma observación, palpación osteoarticulares, personas ancianas,
Atrofia e hipertrofia y comparación. desnutridas o inactivas.
127
Tétano.
TONO MUSCULAR
Suele aparecer asociada a traumatismos
HIPERTONÍA
del cerebro o de la médula espinal,
esclerosis múltiple, parálisis cerebral.
Trastorno motor del sistema nervioso en el que

algunos músculos se mantienen permanentemente
ESPASTICIDAD contraídos.
Provoca la rigidez y acortamiento de los músculos e
interfiere sus distintos movimientos y funciones
motoras.
128
Se produce en las lesiones RIGIDEZ
de la vía extrapiramidal.
Enfermedad de Parkinson
Se produce por contractura mantenida de
flexores y extensores y en ella la resistencia
que se encuentra al hacer movimientos
pasivos es uniforme desde el inicio hasta el
final.
Afecta por igual a todos los músculos.
PARATONÍA
Aumento de tono constante. Existe oposición al

movimiento en cualquier dirección.
Se relaciona con lesiones del lóbulo frontal y es
frecuente verla en fases avanzadas de la demencia.
129
HIPOTONÍA
Es una pérdida del tono normal en la que los músculos están flácidos y blandos y ofrecen una
disminución de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad.
La hipotonía se identifica por la mayor

facilidad para la realización de los
movimientos pasivos y cuando se agita
la extremidad se produce aleteo de las
partes distales.
Accidente cerebro vascular
130
ESCALA ASHWORTH - TONO
MUSCULAR
Escala clínica de valoración objetiva que mide directamente la espasticidad.
131
FUERZA MUSCULAR
ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR - ESCALA MRC (MEDICAL
RESEARCH COUNCIL)
Fuerza Normal 5
Amplitud total de movimiento contra gravedad y poca resistencia 4
Amplitud de movimiento contra gravedad pero no contra resistencia 3
Amplitud total de movimiento eliminado contra gravedad 2
Evidencia de contracción muscular sin arco de movimiento 1
Sin contracción muscular 0 Valor / 5
132
6.2.5 REFLEJOS PATOLÓGICOS
REFLEJO MONITORIZACIÓN
Reflejo de Babinsky: después de que se ha frotado firmemente la planta del No debe estar presente: es un signo de un trastorno del sistema
pie. El dedo gordo del pie entonces se mueve hacia arriba o hacia la nervioso o del cerebro. Los trastornos pueden incluir: Lesión
superficie superior del pie y los otros dedos se abren en abanico. o tumor cerebral.
Reflejo fotomotor: Reacción de la pupila a la luz. No se puede valorar en Ausencia: indica Muerte cerebral
cirugía de cataratas o en colocación de lente intraocular.
Reflejo corneano: Parpadeo involuntario por estimulación de la córnea. Ausencia: indica Accidente cerebrovascular
Reflejo oculocefálico: (ojos de muñeca) al girar la cabeza de un lado a otro Movimientos oculares al azar indica Muerte cerebral
con los ojos abiertos. Presente:
Reflejo Prensión Plantar: Reflejo caracterizado por flexión de los dedos del No debe estar presente: Indica shock central (atonía o hipotonía).
pie cuando se roza levemente la planta del pie.
Reflejos tónicos del cuello: Este reflejo se presenta cuando se mueve hacia Presentes en el síndrome meníngeo y en los estados de
el lado la cabeza que está relajado y acostado boca arriba. El brazo en el descerebración.
lado hacia donde la cabeza está orientada se extiende derecho lejos del
cuerpo con la mano parcialmente abierta, mientras que el brazo que queda La posición tónica del cuello a menudo se describe como posición
lejos de la cara se flexiona y el puño se aprieta fuertemente. Al girar la cara de esgrima, debido a que se asemejan a la pose de un esgrimista
en la otra dirección, se invierte la posición..
133
6.2.6 PARES CRANEALES
134
NUMERO NOMBRE VALORACION
I OLFATORI El paciente cierre ambos ojos, que obstruya con el dedo una de sus narinas y suavemente inhale el olor. Recuerda que se debe
O hacer con las dos narinas.
II OPTICO Comprende 4 aspectos:

1.Agudeza visual (de cerca y de lejos): tabla de Snellen y Jaeger
2.Perimetria y campimetría: campos visuales por confrontación.
4. Fondo de ojo.
III MOTOR También se sitúa al interior y detrás de los ojos, pero a diferencia del anterior, éste controla la constricción pupilar. Para evaluar
OCULAR este reflejo en el paciente se deben atenuar las luces del ambiente, llevar la luz de la linterna médica desde la periferia exterior
COMUN hacia el centro de cada ojo y anote la respuesta. Se puede usar una tabla para describir el tamaño de la pupila en mm (hacer
descripciones tales como “pequeño”, “mediano” y “grande” es demasiado subjetivo). Además, deben verificar si el párpado cae
sobre la pupila. Si se inclina, se puede indicar que el paciente presenta ptosis palpebral.
IV PATETICO Este nervio actúa como una polea para mover los ojos hacia abajo y hacia la punta de la nariz. Para evaluar el nervio patético el
paciente debe seguir con la mirada el dedo del médico o terapeuta, mientras éste lo mueve hacia abajo y hacia la nariz.
V TRIGEMIN • Sensibilidad de la cara

O • *Reflejo corneano
• *Movimiento de la mandíbula.
VI MOTOR El VIº par craneal controla el movimiento horizontal de los ojos. Para evaluar su función, pide al paciente que intente mirar hacia
OCULAR cada oreja, después que siga tus dedos a través de los seis campos cardinales de la mirada. Otra técnica sencilla que puede utilizar:
EXTERNO con el dedo haz una X grande en el aire y luego dibuja una línea horizontal a través de ella. Observa al paciente e identificar si
presenta nistagmo o contracciones nerviosas del ojo.
135
NUMER NOMBRE VALORACION
O
VII FACIAL Controla los movimientos faciales y dela expresión. Para evaluar, se debe valorar la simetría facial del paciente. Pídele que arruga la
frente, que cierre los ojos, que sonría, que frunza los labios, que muestre los dientes y que infle las mejillas. Ambos lados de la cara
deben moverse de simétricamente. Cuando el paciente sonría, observa si los pliegues están hipotónicos o aplanados.
VIII ACUSTICO Se encuentra en los oídos y controla la audición. Comprueba la audición del paciente frotándole con los dedos ambos pabellones
auditivos.
IX GLOSOFARI
NGEO Inervan la lengua y la garganta (faringe y laringe) respectivamente, y se evalúan juntos. Se debe evaluar el sentido del gusto en la
parte posterior de la lengua. También se debe observar la capacidad del paciente para tragar, valorando cómo maneja las
secreciones. Además se le pide al paciente que abra la boca y diga “AAHHH”; la úvula debe estar en la línea media y el velo paladar
debe elevarse.
X VAGO
XI ESPINAL Este nervio controla el cuello y el hombro. Para evaluar su función, pídele al paciente que levante los hombros y observa el
movimiento del músculo trapecio. Después que el paciente gire la cabeza para evaluar el músculo esternocleidomastoideo.
XII HIPOGLOS Inerva la lengua. Para evaluarlo pídele al paciente que saque la lengua; ésta debería estar posicionada en la línea media. Observa si
O el paciente presenta algún problema al comer, tragar o hablar.
136
MONITORIZACION DE LOS
MEDICAMENTOS NEUROLOGICOS
GRUPO
ANALGESICOS
MEDICAMENTOS MONITORIZACION
Disminución del dolor.
Morfina, fentanil,
OPIACEOS Remifentanil.
Monitorización de signos vitales: FC, FR,
Tramadol, dipirona TA.
Escala del dolor
SEDANTES Reducir la reactividad del paciente ante

diversos estímulos.
BENZODIAZEPINAS
Diazepam, midazolam, lorazepam y Nivel de conciencia, lenguaje, memoria,
alprazolam movilidad.
BARBITURICOS Monitorización de signos vitales: FC, FR,

Fenobarbital TA. Piel (color), Emesis (frecuencia y
Tiopental cantidad)
Conciencia, movilidad, facies de ansiedad.
NEUROLEPTICOS Haloperidol, clozapina, olanzapina, EKG, piel (color, t°)

quetiapina
137
6. 2.7 MONITORIZACION DE LOS
MEDICAMENTOS NEUROLOGICOS
GRUPO MEDICAMENTOS MONITORIZACION
RELAJANTES MUSCULARES Succinil colina Relajación muscular: disminución de
espasmos y dolor. Ligera sedación.
DESPOLARIZANTE
Monitorizar : niveles de potasio, EKG,
signos vitales (FC, FR, TA, SO2), piel
(color, t°)
NO DESPOLARIZANTE
Pancuronio, atracurio, vecuronio, Conciencia, fuerza muscular, tonicidad
rocuroneo. muscular, escala de dolor.
ANTICONVULSIVANTES Disminución de episodios convulsivos.
Prevención de crisis.
HIDANTOINAS Fenitoina
Monitorizar : niveles de potasio, EKG,
signos vitales (FC, FR, TA, SO2),
conciencia, motricidad. Glucometria,
hemograma.
138
6.2.8 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARA EL SISTEMA NEUROLOGICO
139
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL (00049)

Dominio 09: afrontamiento/tolerancia al estrés
Definición: compromiso de los mecanismos dinámicos del liquido intracraneal que normalmente compensan el incremento del volumen
resultando en repetidos aumento desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) en respuesta a una variabilidad d estímulos nocivos o no.
Factores relacionados Características definitorias intervención NIC
• Aumento sostenido de la • Repetidos aumentos de la Monitorización neurológica (2620)
presión intracraneal (PIC) de 10 presión intracraneal > -comprobar el tamaño, simetría y forma y capacidad de reacción de
a 15 mmHG 10mmHG por 5 minutos las pupilas
• Disminución de la perfusión después de diferentes -Vigilar el nivel de conciencia
cerebral 50 – 60mmHG estímulos externos. -vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow
• Lesión cerebral (deterioro • Aumento desproporcionados -monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral.
cerebrovascular, enfermedad de la presión intracraneal
neurológica, traumatismo, después de un estimulo
tumor)
140
8. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA,
FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO.
141
OIDO
Salida de sangre Emisión de flujo Salida de liquido

purulento por el conducto cefalorraquídeo
auditivo externo
OTORRAGIA OTOLIQUIA
OTORREA
142
8.1.1 VALORACION DEL SISTEMA TEGUMENTARIO:
PIEL
COLOR HIDRATACIÓN
• Cianótica
• Ictérica • Seca
• Enrojecida • Húmeda
• Pálida • Turgencia
• Pigmentada
EDEMA
• Edema localizado:
• Edema palpebral
143
• Edema de miembros
• Edema generalizado: (anasarca)
143
ALTERACIONES DE LA PIEL
Cianosis Ictericia Enrojecimiento Palidez
• Síndrome de • Daño hepático • Hipertermia • Shock
dificultad • Reacción • Hipoglicemia
respiratoria anafiláctica • Hipotensión
• Neumotórax • Hipertensión
empiema
• Edema
pulmonar
• Derrame
pleural
144
ULCERAS POR PRESIÓN
bloquea el riego
Lesiones sanguíneo;
producidas por produce
la presión degeneración
sostenida sobre rápida de los
un plano o tejidos por la
prominencia disminución de
ósea oxigeno en la
zona.
La etiología de las UPP es un fenómeno

multifactorial relacionado con el
cuidado de enfermería, el entorno y el
paciente
145
FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE UPP
INTRINSECOS EXTRINSECOS
Presencia de
Deficiencias
Edad avanzada espasmos
nutricionales
musculares Presión inducida por
el contacto sobre la
prominencia Fricción
Presencia de Incontinencia fecal o
anemias ósea
comorbideces urinaria
Perdida de función IMC muy alto o muy

inconciencia
motora bajo Fuerzas de
cizallamiento Humedad
Perdidad de Enfermedades
Inmovilización
sensibilidad circulatorias
146
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS UPP
FISIOPATOLOGICOS
La sangre Los capilares

CAMBIOS
fluye dentro Interrupción revientan y Continuación

de los tejidos dañan los Muerte
de la micro de la muerte
tisular
tras retirar la circulación vasos tisular
presión linfáticos
ESTADIO
Hiperemia
Hiperemia
que no Edema Necrosis Ulcera visible
reactiva
Palidece
Enrojecimiento Enrojecimiento
Herida blanda y
que desaparece que permanece
SE VE
esponjosa,
cuando se y no blanquea Inflamación Decoloración
apariencia de
elimina la al presionar
esfacelo
presión con los dedos
147
CLASIFICACIÓN
148
CLASIFICACIÓN
CATEGORIA 1 CATEGORIA II
CATEGORIA III CATEGORIA IV
149
ESCALA DE BRADEN
Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras

por presión en base a la sensibilidad y
humedad de la piel, la fricción del
cuerpo con las sábanas, la movilidad,
actividad y nutrición del paciente.
150
MONITORIZACIÓN DE LAS UPP
Escala de Norton
mide el riesgo que tiene un
paciente de padecer úlceras
por presión.
Valora cinco apartados con
una escala de gravedad de 1 a
4, cuyos valores son sumados
para obtener una puntuación
total que estará comprendida
entre 5 y 20. Se
consideran pacientes de
riesgo a aquellos con una
valoración baja (a menor
puntuación, mayor riesgo).
151
8.1. 2 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARA EL SISTEMA TEGUMENTARIO
152
DETERIORO EN LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046)
Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
Patrón 2: Nutrición – metabólico
Dominio 11: Seguridad/ Protección
FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS INTERVENCIONES NIC
EXTERNOS • Destrucción de las capas de la piel 3590 VIGILANCIA DE LA PIEL

Humedad • Alteración de la superficie de la piel
Factores mecánicos • Invasión de las estructuras Observar si hay signos de infección.
Inmovilización física corporales Observar si hay excesiva sequedad .
Hipertermia o hipotermia Comprobar la temperatura de la piel.
Extremos de edad Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
INTERNOS
Prominencias óseas
Alteraciones del estado nutricional 3660 CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Alteración de la sensibilidad Administrar cuidados de la ulcera dérmica si es necesario
Alteración de la circulación Anotar las características de la herida
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede
Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas
153
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o la dermis.
Patrón 02: Nutricional – Metabólico
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 02: Lesión Física
FACTORES DE RIESGO INTERVENCIONES

Externos 3500 manejo de presiones
Humedad • Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Excreciones
Extremos de la vida 0840 cambio de posición
Factores mecánico (Fuerza de cizallamiento, presión, inmovilización física) • Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para
proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Internos
Presión sobre las prominencias Oseas 3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico
Alteracion en la sensibilidad ( Como resultado de lesión de la medula espinal, Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para
diabetes mellitus. Etc) promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de
Deterioro de la circulación continuidad.
3590 vigilancia de la piel

• Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
154
8.2 VALORACION DEL RIESGO DE CAÍDAS
Calzado
Evaluar el nivel de
consciencia y
orientación Objetos
FACTORES FACTORES
INTRINSECOS personales a
Control de niveles EXTRINSECOS
mano
de sedación y
analgesia
Eliminación de
peligros
155
MONITORIZACION DEL RIESGO DE
CAIDAS
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS MORSE
CLASIFICACION SEGÚN SU NIVEL DE RIESGO
156
157
BIBLIOGRAFÍA
-http://luisperezsqutesa.blogspot.com.co/2012/01/observacion-general-del-paciente.html
-Consejo Nacional Asesor para Úlceras por Presión y European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of
pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: Consejo Nacional Asesor para Úlceras por Presión; 2012
-Rev Cubana Med Gen Integr 2010;13(2) Tomado de: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol13_2_97/mgi09297.htm
Tomado de: Urden, L; Stacy; K “Cuidados intensivos en enfermería”. Elsevier Science Health (2001)
-Penagos, S. P. (2008). Control de signos vitales. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, 1469-1471
-Acta colombiana de cuidado intensivo, Gonzales Marco, vol 11, noviembre de 2011
-Cuidado intensivo y trauma, Ordoñez A. Buitrago R. 2da edición
-cuidado critico basado en la evidencia. Marik P. Segunda edición
- Evaluación de las escalas de riesgo para úlcera por presión en pacientes críticos: una cohorte prospectiva. Andressa
Tomazini Borghardt, Thiago Nascimento do Prado , Thiago Moura de Araújo, Noemi Marisa Brunet Rogenski, Maria Edla de
Oliveira Bringuente. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.23 no.1 Ribeirão Preto Jan./Feb. 2015
 Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 5 (1): 8-17, abril-junio de 2007/

158

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VALORACIÓN FÍSICA

5. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO HUMANO, Y EL

3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua.

4. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos

5. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal

6. Mantenimiento del equilibrio entre actividades y descanso.

7. Mantenimiento del equilibrio entre soledad y la comunicación social.

8. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano

Valorar la nariz y zona peri-bucal

Evaluación de esfuerzos respiratorios

Ausencia del tabique

Diámetro anteroposterior: indica

Características de la apófisis Analizar presencia de apnea,

Disminución de la frecuencia Polipnea: Aumento de la

Tirajes: Indican obstrucción en la

TAQUIPNEA > 20 X min Dolor, fiebre, problemas respiratorios , trastornos

POLIPNEA > 20 X min Ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del

Confirmar la posición de la tráquea

Valoración de la expansión torácica

Resonante Pulmón normal

Opacidad Atelectasia, derrame pleural, neumonía,

Matidez Atelectasia masiva

Traqueal > EXPIRATORIA

RUIDOS ANORMALES ENFERMEDADES

Crepitaciones Neumonía y edema pulmonar, fibrosis

Frotes pleurales Superficies pleurales inflamadas-Neumonía

Sibilancias insuficiencia ventricular izquierda

Roncus Secreción en bronquios

Un pulsioxímetro transmite luz a dos

• Monitorización respiratoria (3350)

• Ansiedad • Taquipnea. Manejo de las vías aéreas (3140)

El paciente mejora con

Típico en paciente del

3.1 VALORACIÓN RENAL

Se observan los flancos y el

ESCALA DESCRIPCIÓN PROFUNDIDAD DE TIEMPO DE

• HIPONATREMIA: Quemaduras, • HIPOKALEMIA: • HIPOCALCEMIA:

aguda y crónica severa,

8.5 – 10.2 mg/dl

1.7 – 2.5 mg/dl

S ESPIRONOLACTONA Verificar el aumento de la diuresis, verificar el aumento del

-perdida importante del -Aumento en la Manejo de electrolitos ( 2000)

-Compromiso de los -alteración de la densidad -manejo de hipervolemia (4170)

4.1.1 VALORACIÓN GASTROINTESTINAL

INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN

-Boca -Ruidos intestinales -Información de -Prominencias

LACERACIONES POR LACERACIONES POR

ABDOMEN ABIERTO OSTOMIAS

• Características del Prolapso Caída del intestino a través del estoma

Problemas en piel Dermatitis irritante, dermatitis alérgica, candidiasis.

Descripción de los ruidos causas

MATIDEZ: Hígado y Bazo Si la matidez se localiza en

• TALLA – Parámetro que relaciona con peso, edad y --Prealbumina

• PLIEGUE TRICIPITAL Desnutric

Aumento del residuo Vómitos y regurgitación

Presencia de volumen de Se considera En los pacientes

Por causas como

Se consideraría diarrea si el paciente presenta un

Relacionado con: Principal Riesgo:

La presencia repetida de vómitos/regurgitación  utilizar una vía de abordaje transpilórica.

3. Aporte de fibra insuficiente 2. Cambios inducidos por

LA FALTA DE UNA ADECUADA ELIMINACIÓN FECAL PUEDE

Con el propósito de garantizar la

RESIDUO GÁSTRICO POSITIVO: MEDIDAS