DISTOCIAS DEL CANAL

PELVIGENITAL
Se llama así a la perturbación del
mecanismo del parto,
Se debe a una modificación del
tamaño, forma o inclinación de la
pelvis ósea, también puede ser por
distocias de partes blandas y
distocias de partes fetales.
 DISTOCIAS OSEAS
MODIFICACIONES DEL TAMAÑO DE LA
PELVIS
La pelvis puede estar agrandada o estrechada
MODIFICACIONES DE LA FORMA DE LA
PELVIS
La pelvis tiene: - Un estrecho superior
- Una excavación
- Un estrecho inferior
 DESDE EL PUNTO DE VISTA FUNCIONAL
1. Si la alteración ósea estaría a nivel del
estrecho superior el que como un anillo
impide o dificulta el paso de la presentación
a esto se llama PELVIS ANILLADA.
2. Si toda la pelvis se ha transformado en un
estrecho canal se llama PELVIS
CANALICULADA.
3. Si la deformación de la pelvis disminuye
progresivamente el canal óseo
transformándola en un embudo se llama
PELVIS INFUNDIBULIFORME.
 DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMICO
Las deformaciones pueden ser:
-       Simétricas
-       Asimétricas.
Las deformaciones simétricas son aquellas en
la que la modificación de la forma de una
hemipelvis va acompañado simultáneamente
por la otra.
Se estudia la deformación del estrecho
SUPERIOR, EXCAVACIÓN, ESTRECHO
INFERIOR.
 DEFORMACIÓN DEL ESTRECHO
SUPERIOR
a. Pelvis plana pura
- La disminución del diámetro antero
posterior o promonto suprapubiano.
- El diámetro transverso permanece igual o
aumentado.
- El arco anterior se encuentra aplanado.
Estamos frente a una pelvis aplanada.
Etiología.- Es el raquitismo en una frecuencia
del 60% entre la estreches pelviana
corresponde biotipológicamente a la pelvis
platipeloides.
b. Pelvis generalmente estrechada.- Se
caracteriza por:
- Disminución armónica de todos los
diámetros (pelvis en miniatura).
- En mujeres de baja estatura.
- En mujeres tipo varonil con pelvis
pequeña pero alta a semejanza de la
pelvis masculina son las pelvis androides.
- Son más o menos 10% de la estreches
pélvica.
c. Pelvis plana y generalmente estrechada
- Cuando el diámetro promonto pubiano
mínimo, está por debajo de 8,5 (N =
10,5).
- Y se acompaña de la reducción de
todos los otros diámetros. Por eso es
generalmente estrecha y además
plana.
- Por la deformación del arco anterior.
- Es la pelvis de los enanos 5% de
frecuencia.
 DEFORMACIÓN DE LA EXCAVACIÓN
a. Por la disminución de los diámetros transversos
y acercamiento de las paredes laterales de la
excavación.
b. Por alteración de pared anterior, ante
modificaciones del grosor o de la inclinación del
pubis.
c. Por alteración de la pared posterior de la
excavación, o sea el sacro.
- Por haber perdido su curvatura normal.
- Por aumento de su altura debido a
sacrolización de la 5ta lumbar.
- Por protrucción de las articulaciones de las
vértebras sacras entre sí.
DEFORMACIÓN DEL ESTECHO INFERIOR
- Con un diámetro biisquiatico menor a 7,5
cm, vuelve no viable a la pelvis (normal
11cm)
- Por anquilosis o fracturas de la
articulación sacrocoxígeas.
Etiología.- De las deformaciones pelvianas
simétricas.
- Raquitismo
- Congénitas
- Luxación bilateral de cadera.
Mecanismo del parto
- No siempre las distocias óseas
impiden la progresión del móvil fetal.
- Esto depende mucho de la
acomodación al estrecho superior.
- De la orientación.
- De la aminoración por el cabalgamiento
de los huesos favorecidos por la
existencia de suturas y fontanelas.
DEFORMACIONES ASIMÉTRICAS
- También llamada pelvis oblicua
- Tiene 6% de frecuencia
- Presentan un diámetro oblicuo corto y
otro largo con una diferencia de más de 1cm.
- Las pelvis asimétricas se clasifican
como:
   *     Ligeras
* Mediana
   *     Fuertes
   *     Violentas
- Asimétricas ligeras
* Donde la distancia sacro cotiloidea
es entre 8 y 9 cm.
* Donde la presentación en actitud de
flexión moderada efectúa su
acomodación al estrecho superior.
- Asimétricas medianas.- Con 7 a 8 cm de
distancia sacro cotiloidea la presentación
puede ser viable.
- Asimétricas fuertes y violentas.- Donde la
distancia sacro cotiloidea es por debajo de
6cm, ya el parto es inviable.
Etiología.- La pelvis oblicua puede ser:
- Congénita como la pelvis escoliótica.
- Coxálgica de la luxación congénita
unilateral de cadera.
DIAGNÓSTICO DE LA ESTRECHEZ
PÉLVICA
Una cuidadosa semiología clínico obstetra
permitiva evaluar la distocia ósea y elaborar en
consecuencia una conducta y un pronóstico.
Anamnesis
- Lugar de procedencia.
- Alimentación durante la niñez para
descartar el raquitismo infantil y sus
secuelas de deformaciones óseas.
- Época en que comenzó a caminar.
- Y si tienen cojera para descartar la
parálisis infantil.
Antecedentes ginecológicos
- Como la oligohipomenorrea
(menstruación cada 36 – 90 días y escasas)
por hipofunción gonadal.
- También partos anteriores distócicos.
- También peso y estado del recién nacido.
Inspección
Con la paciente de pies descartar:
- Lordosis.
- Escoliosis.
- Simetría de los pliegues glúteos.
- Acortamientos de los miembros
inferiores.
Con la paciente en marcha:
- Pesquisar claudicaciones y cojeras.
 EXAMEN DE LA PELVIS Y DEL CANAL
DEL PARTO
El canal óseo del parto se puede estudiar
mediante:
- Pelvimetría
- Pelvigrafía
- Radiología pélvica
 
Diagnóstico durante el trabajo de parto.
 DX. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Sospechamos la existencia de una
desproporción pélvico cefálico cuando la
presentación se encuentra móvil, por encima
del estrecho superior luego de una dinámica
adecuada y en la que el borramiento y
dilatación del cuello uterino se encuentra
tórpido por falta de apoyo de la presentación:
- El cuello se edematiza y la bolsa de las
aguas pueden ser PLANAS al principio y
luego adopta la forma de RELOJ DE ARENA.
En estos casos el segmento inferior está
frecuentemente adelgazado.
- Todo esto puede llevar a rotura de la bolsa
de las aguas con procidencia de cordón así
como hiperdenamia y sufrimiento fetal agudo.
- El examen obstétrico – se efectúa solamente
cuando la presentación es cefálica.
a) Inspección.- Se tendrá en cuenta los
vientres prominentes que adopten la forma
de obus en la primigesta.
b)   A la palpación.- Se tendrá que apreciar:
- Si la presentación está móvil como si
cabalgara sobre una cuña posterior.
La falta de acomodación del polo cefálico al
estrecho superior se debe a la desproporción
pélvico cefálica.
c)   Tacto por vía vaginal
-  Se verifica la altura de la presentación.
-  Y su facilidad para ser rechazada.
d)  Tacto impresor de muller.- Con la mano
en el abdomen se trata de impulsar la
presentación en sentido del eje del canal
comparando con el tacto, que medida del
parietal fetal trasponga el estrecho superior.
Conducta
Estado absoluto de la pelvis ósea según su
tamaño y forma son pelvis estrechas no
viables o quirúrgicas.
La indicación será cesárea profiláctica que
puede ser realizada en la cercanía del término
(cesárea electiva). O durante el trabajo de
parto cesárea tempestiva.
 
DISTOCIA DE LAS PARTES BLANDAS
Se divide en dos grupos:
-      Distocias funcionales
-      Distocias por alteraciones anatómicas
Distocia funcionales.- Son motivadas por
anomalías contráctiles del útero.
Distocia por alteraciones anatómicas
a.  Aglutinación del cuello.- El orificio
externo es inextensible, debido a la presencia
de adherencia en sus bordes por infecciones
en mucosas cervicales.
El cuello se encuentra borrado y difícil percibir
el orificio externo, algunas veces se confunde
con dilatación completa o membranas ovulares
por la delgadez del segmento inferior.
Tratamiento.- Es introducir el dedo en el
esbozo del orificio y éste dilata fácilmente.
 b. Edema del cuello
- Durante el embarazo puede edematizarse el
cuello uterino en toda su extensión
(alargamiento edematoso del cuello uterino) o
puede ser solo el labio anterior.
- Es más frecuente la infiltración durante el
parto por el esfuerzo intempestivo del pujo y
comprensión prolongada de la cabeza fetal.
- El cuello es blanduzco cianótico a veces llega
hasta la vulva.
- La dilatación progresa con mucha dificultad o
puede no progresar y requerir la operación
cesárea.
c. Rigidez del cuello
- Causada por cauterizaciones
terapéuticas en caso de úlceras de
cuello.
-  Otra causa de rigidez del cuello son:
* Estenosis tumoral por mioma
cervical o por una neoplasia d
el cuello.
- Con un trabajo de parto franco puede
producir rotura del segmento inferior.
- Conducta cesárea.
 DISTOCIA POR OBSTÁCULO VAGINO
PERINEAL
Estreches cicatrizal de la vagina.- Es
consecuencia de desgarros, operaciones
plásticas, quemaduras, etc. Por lo común no
obstaculiza el parto debido al
reblandecimiento del tejido colágeno durante
la gravidez.
Distocias tumorales de la vagina.- Si el
quiste no es muy grande la simple punción del
tumor resuelve la complicación.
Tumores previos de origen uterino.- Los
más frecuentes son los fibromiomas, cuando
estos tumores están ubicados en el cuello y
sobrepasa el tamaño de un huevo de gallina
son serios obstáculos durante el parto.
El parto puede realizarse con tumores previos
por tres mecanismos:
- El tumor puede ascender hacia la
cavidad abdominal durante el parto.
- Puede aplastarse durante el parto por el
reblandecimiento durante el embarazo.
- O son expulsados por la vagina.
 DISTOCIA POR CAUSA OVULAR
Exceso de volumen fetal.- Se considera
gigante cuando sobrepasa los 5 kilos (1 por
cada 250 partos).
Etiología: Diabetes
Obesidad de las gestantes
Diagnóstico
- Aumento de la altura uterina que no
coincide con la edad gestacional.
-        A veces existe edema suprapúbico.
-        El encajamiento está retardado.
Evolución y pronóstico
- La presentación termina por
encajar si la pelvis es normal.
-    La distocia radica en el parto de
los hombros.
- La cabeza ocupa la excavación,
pero los hombros quedan
bloqueados en el estrecho
superior.
Conducta cesárea
Hidrocefalia
- Se produce por la acumulación de líquido
cefalorraquídeo en los ventrículos del cerebro.
- La causa. Es siempre la estenosis congénita
del acueducto de Silvio.
- La hidrocefalia aparece de uno de cada dos
mil fetos.
- Constituye 12% de las malformaciones
congénitas.
- El líquido atrapado en el cerebro es de 500 a
1200 ml en casos raros llega a alcanzar 10
litros.
- La desproporción céfalo pélvica es
grande y el parto se hace inviable.
Diagnóstico.- El volumen cefálico se
destaca sobre el volumen fetal. Llama la
atención a la desproporción pélvicocefálica.
Evolución del parto
- Las bolsas de las aguas se rompen
prematuramente.
-    Dilatación es lenta.
- La sobre distensión puede producir
inercia.
Pronóstico materno
-    Puede haber rotura uterina.
-    Infección amniótica.
Pronóstico fetal
-    Morir por malformaciones.
-    Si vive y no se brinda tratamiento
quirúrgico sufrirá retardo mental.
Tratamiento.- Operación cesárea con
feto vivo.
- Con feto muerto
craneotomía.
Anencefalia.- Puede originar distocia a causa
de que el tronco tiene tendencia a penetrar
junto con la cabeza por la casi ausencia del
cuello.
Pueden adoptar distintas formas:
a) Excencéfalo con cerebro incompleto y
ectópico.
b) Acráneo. Con ausencia de bóveda
craneana
c) Anencéfalo propiamente dicho en que
ningún tejido reemplaza la masa cerebral.
Distocia por los anexos fetales
Anomalias y enfermedades del cordón
umbilical.- Se clasifican en:
-    Anomalías del cordón mismo.
-    Anomalías de longitud.
-    Anomalías de inserción.
-  Anomalías de ubicación con relación
al feto.
 Anomalías del cordón mismo
Nudos.- No deben ser confundidas con:
- abultamientos
-    espesamiento del cordón
-    ni con las varicosidades.
Los nudos verdaderos pueden ser:
-    simples o complicados
-    únicos o múltiples
-    antiguos o recientes
Frecuencia.- 1% y se constituyen en la
época en que el feto es muy movible,
favorecido por la longitud anormal, mayor
cantidad de líquido y flacidez del útero, por
lo que es más frecuente en multíparas.
- Los nudos viejos están bien cerrados y
la comprensión produce atrofia de los
tejidos.
- Los nudos recientes se constituyen
durante el parto, no causan problemas
anatómicos. La mortalidad perinatal es
del 6%.
Torsiones exageradas
-    Normalmente tiene de 5 a 10 espirales
- El cordón enroscamiento de las
arterias sobre las venas.
-   Si la torsión es exagerada en un punto del
cordón se adelgaza y el calibre de las
venas se reduce.
-  Lo que puede producir muerte fetal por
alteración de la circulación sanguínea.
Rotura del cordón
-  El cordón puede romperse cuando el niño
aún no ha nacido en el curso de operaciones
obstétricas (forceps o versión)
- El cordón puede cortarse por la brusca
tracción ocasionada por el peso del feto en un
parto precipitado de una multípara.
Anomalía de longitud
- La longitud normal es de 50 cm del cordón
umbilical.
- La longitud exagerada de 80 a 120 cm,
puede producir nudos circulares y
 El acortamiento
-  Que puede ser menor de 18 cm y que
en algunas malformaciones puede llegar a
existir la ausencia del mismo.
-  El feto está unido a la placenta, por lo
que el parto no es viable.
 

Anomalía de inserción
El cordón normalmente se inserta en el
centro de la placenta:
-    Inserción central 26%
-    Inserción lateral 60%
-    Inserción marginal 13%
Inserción de velamentosa
- 0,5 donde el cordón no aborda la
placenta si no termina en las membranas
- Los vasos llegan a la placenta
serpenteando entre el amnio y el corion.
- El feto puede morir por compresión de
los vasos al encajar la presentación o por
hemorragia al momento de la rotura de
las membranas.
 Anomalías de ubicación con relación al
feto
El cordón puede enrollarse en cuello, tronco,
miembros, más frecuente en cuello.
Causa.- Movilidad excesiva favorecida por
exceso de líquidos amniótico y longitud
anormal del cordón.
Procidencia del cordón.- Normalmente el
cordón se encuentra apelotonado en el
hueco que forma la cara ventral del feto.
- Cuando el cordón desciende por
debajo de la presentación, estamos
frente a una procidencia.
- Laterocidencia.- Cuando el cordón en
su caída alcanza un lado de la
presentación.
- Si el descenso se produce antes de la
rotura de las bolsas recibe el nombre de
procúbito.
 - Se distingue tres grados en la
emigración extraovular de la procidencia.
          I.      Intrauterino cuando el cordón no
franquea el orificio externo del
cuello uterino.
          II. Intravaginal cuando habiendo
llegado a la vagina no asoma por la
vulva.
  III. Extravulvar cuando sale de los
genitales hacia el exterior.
Factores Causas Maternas
1) Multiparidad por encajamiento tardio,
mala tonicidad del útero y de la flacidez
de la pared abdominal.
2) Estrechez pelviana.
3) Tumores uterinos.
Factores – Fetales.- Abortos y partos
prematuros predisponen a la procidencia.
Factores – Anexiales.- Placenta previa –
polihidramnio.
Conducta.- Ante una procidencia o
procúbito del cordón umbilical, la conducta
varía si el feto está vivo o muerto.
Con feto vivo el cordón no se toca.
- En láterocidencia, en la procidencia y
procúbito se debe colocar a la
embarazada en posición de trendelemburg
para reducir la compresión sobre el
cordón.
- Las contracciones uterinas deben
inhibirse.
- Conducta cesárea.