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ATENCIÓN DE PARTO

NORMAL Y EPISIOTOMIA
Objetivos

 Conocer los periodos del trabajo de parto, así como su identificación clínica y
su duración.
 Conocer las técnicas y maniobras para la atención del parto.
 Explicar la anatomía del periné
 Saber las indicaciones y contraindicaciones de la episiotomía, conocer su
técnica.
 Dar un breve repaso de episiorrafia.
Contenidos

 Trabajo de parto
Definiciones
Periodos del trabajo de parto
Atención de los periodos trabajo de parto

 Episiotomía
Definiciones
Anatomía de los músculos del periné
Indicaciones y contraindicaciones de episiotomía
Técnica de episiotomía y episiorrafía
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
DEFINICIONES
  Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del
feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.

 Trabajo de parto: Proceso por el cual ocurre el nacimiento o parto que inicia con contracciones
uterinas regulares que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA

Fenómenos activos: contracciones uterinas, movimiento del diafragma, presión


abdominal (pujos maternos)

Fenómenos pasivos: son producto de los fenómenos activos, y corresponden a la


las modificaciones cervicales, la ampliación del segmento inferior, formación de la
bolsa de las aguas, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas
del feto.

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Contracciones uterinas

1. Tono basal
2. Intensidad
3. Acmé
4. Frecuencia
5. Duración
6. Actividad uterina

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA

 Las características fisiológicas de las contracciones uterinas durante el trabajo


de parto son:
• Tono basal: 8-10 mm Hg
• Intensidad: 50-70 mm Hg
• Frecuencia: 4-5 en 10 minutos
• Duración: 40-60 seg (dilatación) y 2-3 min (expulsión)

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Unidad Montevideo (UM)

 Es una medida de la frecuencia y la amplitud medias por encima del tono basal
(la fuerza media de las contracciones en milímetros de mercurio multiplicada
por el número de contracciones por 10 min).
 150 a 350 UM para el parto adecuado, se aceptan de 200 a 250 UM para
definir el parto adecuado en la fase activa.

SARAH KILPATRICK y ETOI GARRISON, Parto normal, Cápitulo 12, Elsevier, 2020.
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Evolución de la contracción uterina durante el embarazo y
parto

1. Ondas de Álvarez.
Contracciones miometriales de entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto.
2. Contracciones de Braxton-Hicks
Contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad
de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las
30 semanas de gestación de una cada hora.

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA

3. Contracciones del trabajo de parto


Se caracterizan por ser regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una
frecuencia de 3-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía
entre 40-50 segundos.
4. Contracciones durante la fase expulsiva
Son regulares, llegan a una intensidad de 100 mm de Hg , debido a que se suma
la presión abdominal generada por los pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-
5 en 10 minutos, y una duración de >60 segundos.

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Períodos del trabajo de parto

 Primer período o de dilatación


Fase latente: Desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta 4cm de dilatación
del cuello uterino
Fase Activa: Desde 4cms hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm)
 Segundo período o de expulsión
Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta la expulsión del producto
 Tercer período o de alumbramiento
Desde la expulsión del producto hasta la salida de la placenta y membranas fetales 

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
CURVA DE FRIEDMANN
La dilatación continúa comienza la
 Latente: retracción del cuello alrededor del
feto. Nulípara no mas de 3 horas,
La dilatación es lenta. La duración del periodo es multípara no más de 1 hora.
variable, hasta llegar a 4 cm de dilatación y
aproximadamente 40 % de borramiento cervical.
Depende de la efectividad de las
contracciones uterinas para descender el feto
 Activa: y favorecer la dilatación y el borramiento.
Nulípara no mas de 3 horas, multíparas no
Se evidencia el avance en la dilatación cervical y más de 1 hora.
se hace evidente el descenso de la presentación
del feto.
El cuello uterino dilata desde los 3-4 cm hasta
los 5 cm.

De Azevedo Guaura, Rebeca. Curva de Friedman. Lifeder. Recuperado de https://www.lifeder.com/curva-friedman/


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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
CURVA DE ZHANG

 Estos autores refieren que el inicio de


la fase activa de la primera etapa del
trabajo de parto se da cuando la
paciente alcanza los 6 cm de
dilatación.
 El parto puede tardar más de 6 h en
avanzar de 4 a 5 cm y más de 3 h en
avanzar de 5 a 6 cm con
independencia del número de partos

Zhang J et al, La historia natural de la primera etapa normal del trabajo de parto, Obstet gynecol, 2010. Online https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308828/
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Progresión del trabajo de parto normal

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención inicial del trabajo de parto

 Identificación del trabajo de parto verdadero y su diferenciación del falso


Exploración vaginal
Detección de rotura de membranas
Exploración del cuello uterino
 Estudios de laboratorio
Citometría: hemoglobina, hematocrito, plaquetas
EGO: Proteínas y glucosa
Pruebas para detección de VIH, VHB, sífilis: Mujeres sin control prenatal 

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 . Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
ATENCIÓN DE PARTO
Exploración del cuello uterino NORMAL Y
EPISIOTOMIA

 Borramiento
Porcentaje de disminución de su longitud original
 Dilatación
Diámetro promedio de la abertura del cuello uterino expresado en centímetros
 Posición
Relación del orificio del cuello uterino con la cabeza fetal
 Consistencia
Dura, intermedia o blanda.
 Estación o altura de presentación
Punto donde se encuentra la parte fetal que se presenta dentro del canal de parto con relación a
las espinas isquiáticas

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Valoración del inicio de trabajo de parto
verdadero
 Interrogar
Contracciones uterinas dolorosas, intensidad y frecuencia
Expulsión de mucosidad
Datos de alarma obstétrica
Sangrado o líquido transvaginal
Dolor
Cefalea, acufenos y fosfenos
Edema de cara y manos
Disminución de los movimientos fetales

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA

 Explorar
Signos vitales
Palpación abdominal (maniobras de Leopold)
Medición del fondo uterino
Tacto vaginal
FCF

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Hospitalizarse cuando cumpla con

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del primer período del trabajo de
parto
 Vigilancia del estado fetal y materno
Cada 30-60min registro de la actividad uterina (palpación)
Cada 30 min el registro de FCF (electrónico o uso de estetoscopio de Pinard)
Tacto vaginal cada hora en fase activa
Signos vitales cada 2-4 horas

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No hay restricción de ingesta líquidos NORMAL Y
EPISIOTOMIA

No administrar de forma rutinaria soluciones IV


(evitar glucosadas)

Deambulación alternada con reposo

Posición que la madre escoja (decúbito lateral


izquierdo de preferencia)

Analgesia obstétrica (epidural) según el criterio


médico

Tricotomía vulvoperineal, enema evacuante y


vaciamiento de vejiga no se deben usar de rutina

Inducción y conducción así como ruptura artificial


de las membranas se realiza a criterio médico

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del segundo período del trabajo de
parto
 Descenso del producto ocasiona la urgencia de defecar
 Limpieza vulvar y perineal con colocación de campos estériles
 Alentar solo durante contracciones
Pujo con la glotis abierta y haciendo presión hacia abajo intentando pujar
 Posición de litotomía dorsal la más utilizada (vertical, cuclillas, etc)
 No se recomienda utilizar la maniobra Kristeller

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Nacimiento de la cabeza

Coronación Valoración
: Diámetro del uso de
mayor de la la
cabeza episiotomía
queda
circundado
por el
anillo
vulvar

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Maniobra de Ritgen modificada

Cuando la cabeza fetal distiende el introito más de 5cm


Mano enguantada y cubierta con una compresa ejerce presión anterógrada sobre el mentón
fetal a través del perineo justo frente al cóccix
Otra mano aplica presión superior contra el occipucio

Sánchez-Sarabia D. Eficacia de la detención de la cabeza fetal vs maniobra de Ritgen modificada para evitar trauma perineal en la atención de parto.
Avan C Salud Med 2019. https://www.oaxaca.gob.mx/salud/wp-content/uploads/sites/32/2019/10/Art%C3%ADculo-Original_Eficacia-maniobra-Ritgen.pdf
Detención controlada de la cabeza fetal

 Consiste en la colocación de la palma sobre la cabeza fetal, ejerciendo su


detención moderada para impedir, su extensión rápida y brusca, y cuando el
puente nasal este a nivel de la horquilla vulvar

Sánchez-Sarabia D. Eficacia de la detención de la cabeza fetal vs maniobra de Ritgen modificada para evitar trauma perineal en la atención de parto.
Avan C Salud Med 2019. https://www.oaxaca.gob.mx/salud/wp-content/uploads/sites/32/2019/10/Art%C3%ADculo-Original_Eficacia-maniobra-Ritgen.pdf
ATENCIÓN DE PARTO
Nacimiento de los hombros y polo podálico NORMAL Y
EPISIOTOMIA

Ligera
tracción
Cabeza fetal Movimiento
Se toma con descendente Resto del
cae hacia de tracción
las manos hasta que cuerpo es
atrás y ascendente
ambos lados aparezca el expulsado
ocurre la y nace el
de la cabeza hombro sin
rotación hombro
fetal anterior dificultad
externa posterior
bajo el arco
púbico

Para el manejo activo del periodo del parto se recomienda


la aplicación de 10 UI de oxitocina por vía IM o IV,
posterior al nacimiento del hombro anterior. 

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del tercer período del trabajo de
parto
 Revisar regresión y consistencia del fondo uterino
 Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta
 Signos de desprendimiento placentario
Útero globular, firme y asciende en el abdomen
Expulsión de sangre
Descenso del cordón umbilical

 Revisión manual o instrumentada de la cavidad uterina no se realiza de manera


rutinaria (mejor revisar la integridad de la placenta) 

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Manejo activo del tercer período del trabajo
de parto
 Maniobra de Brandt-Andrews, Crede y Dublin
Tracción suave y sostenida del cordón umbilical y presión descendente hacia la vagina
sobre el cuerpo del útero.
Masaje uterino a través del abdomen luego del desprendimiento para evitar hemorragias.
Se eleva el cordón umbilical hasta que se expulsa la placenta.
Torsión continua de placenta girando sus membranas.

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Mecanismos

Schultze:80% de los casos.


 Comienza por el centro de la zona de inserción. Constituye un
hematoma retroplacentario central.
 La placenta es expulsada presentando su cara fetal. Luego de la
salida de la placenta aparece el hematoma.

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EPISIOTOMIA

 Duncan: 20%.
 Se desprende un borde de la placenta.
 Se visualiza un sangrado previo a la expulsión de la placenta.
 Se expulsa primero la cara materna (borde).

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EPISIOTOMIA
Episiotomía
 Incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del
periodo expulsivo del trabajo de parto.

Se prefiere
El uso una
restringido se episiotomía
prefiere al media lateral
rutinario que una
media

GPC. Uso racional de la episiotomía. Evidencias y recomendaciones. SSA-206-09. México 2009


ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Anatomía de los músculos del periné

 Limites
Vértice anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas
Vértice posterior: la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores
Vértices laterales: las tuberosidades isquiáticas

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EPISIOTOMIA
CUERPO TENDINOSO PERINEAL

 Anclaje del canal anal.


 Anclaje de la vagina.
 Prevención del ensanchamiento del hiato urogenital.
 Barrera física entre a vagina y el recto.
 Mantiene la plataforma del orgasmo.
 Mantiene la continencia de orina.
 Mantiene la continencia anal.
 Sirve de inserción a los músculos elevadores del ano, transversos del periné y
bulboesponjoso.

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EPISIOTOMIA
División

 Triángulo anterior
 Triángulo posterior

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo anterior

 La membrana perineal lo divide en


los espacios superficial y profundo.
Se fija a los lados en las ramas
isquiopúbicas, en la parte media al
tercio distal de la uretra y la vagina, en
la parte posterior al cuerpo perineal, y
en la parte anterior al ligamento
arqueado del pubis.

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo anterior superficial

 Glándulas de Bartholin
 Bulbos vestibulares
 Cuerpo y las bases del clítoris
 Ramas de los vasos y nervios
pudendos internos
 Músculos isquiocavernoso, el
bulbocavernoso y el transverso
superficial del perineo

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EPISIOTOMIA
Músculo isquiocavernoso

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EPISIOTOMIA
Músculo bulbocavernoso

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EPISIOTOMIA
Músculo transverso superficial del periné

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo anterior profundo

 Se continúa por arriba con la cavidad pélvica.


 Contiene porciones de la uretra y la vagina, ciertas porciones de las ramas de
la arteria pudenda interna y los músculos compresor uretral y el esfínter
uretrovaginal, que forman parte del complejo del esfínter urogenital estriado.

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EPISIOTOMIA
Triángulo posterior

 Contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el complejo del esfínter anal,


las ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos.

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Músculo elevador del ano

 El haz puborrectal se origina desde la cara


posterior de ambos lados de la sínfisis del
pubis. Es un fascículo muscular grueso que
avanza hacia posterior e inferior hasta detrás
del recto a nivel de la unión anorrectal donde
sus fibras se cruzan dando la característica
forma de “U”.

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
 El haz pubococcígeo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la
sínfisis del pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix.

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 El haz iliococcígeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y
en el arco tendinoso de músculo elevador del ano y hacia posterior se inserta
en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras coccígeas.

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA

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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Irrigación
Dada por la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna (rama
terminal de la arteria aorta).

Salida de la pelvis:
por la escotadura
Origen: espacio Rodea la espina
ciática mayor por
pelvirrectal superior ciática
debajo del músculo
piramidal.

Atraviesa al Llega al periné Acompañada a nivel


escotadura ciática anterior discurriendo medial por su vena y
menor y penetra en por el conducto de por el nervio
la fosa isquiorrectal. Alcock. pudendo.

Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
También da origen a la
arteria perineal superficial
A este nivel, da origen a la
para la vascularización de
arteria rectal inferior,
los labios mayores, la
destinada al conducto anal.
arteria del bulbo vestibular
y la arteria uretral.

Se termina dividiéndose en
dos ramas, la arteria
profunda y la arteria dorsal
del clítoris.

Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Drenaje venoso

 Se origina en el plexo venoso de Santorini.


 Drena a nivel posterior por las venas pudendas, que siguen el trayecto de la
arteria pudenda y reciben las colaterales cavernosas, bulbares y perineales,
homólogas de las ramas arteriales.
 Las venas pudendas drenan en la vena ilíaca interna.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Inervación
Dada por el Nervio Pudendo (mixto) rama del plexo sacro (S2-S4), a nivel de la
tuberosidad isquiática da sus ramas colaterales:
 Ramas perineales profundas y superficiales, para los planos superficiales y
profundos del periné. Para los tejidos subcutáneos de la vulva (las porciones
internas de los labios mayores, menores y el resto del vestíbulo vulvar) y para
la piel.
 Rama hemorroidal inferior, para el músculo esfínter externo del ano y a la piel
adyacente.
 Nervio dorsal del clítoris, es la rama terminal

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Indicaciones de episiotomía

 Riesgo de desgarro perineal.


 Distocia de hombro.
 Parto en podálica.
 Occipitoposterior persistente.
 Expulsivo prolongado.
 Parto instrumentado.
 Sufrimiento fetal.

GPC. Uso racional de la episiotomía. Evidencias y recomendaciones. SSA-206-09. México 2009


ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Contraindicaciones de episiotomía

 Relajación y flacidez de piso pélvico


 Enfermedades granulomatosas activas
 Condilomatosis floridas con extenso compromiso vulvoperineal
 Fístulas recto peritoneales
 Cáncer anorectal

GPC. Uso racional de la episiotomía. Evidencias y recomendaciones. SSA-206-09. México 2009


ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Técnica de episiotomía

 De manera característica, la episiotomía se lleva a cabo cuando


es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante una
contracción.
   Anestesia local: 10 cc de lidocaína al 2% sin epinefrina.
 Colocar 2 dedos entre el periné y la cabeza fetal.
 Cortar periné y vagina 5 cm cuando la cabeza esté coronando.

Carolina Moreira Sarmiento, Adriana Carolina Torres Abad, GUÍA DIDÁCTICA PARA EL TALLER: “EPISIOTOMÍA,
EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACIÓN”, UTPL, Ecuador, 2013
Media

 Es fácil de reparar
 Poco hemorrágica
 Los resultados anatómicos son
buenos a largo plazo
 La sección del rafe medio crea una
 La tasa de dispareunia es baja. zona de debilidad medial
 Riesgo de extenderse hacia el ano.
 En el 20% de los casos se afecta el
esfínter anal.
 Se observa un aumento de la tasa
de fístulas vesicovaginales a largo
plazo.

Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Media lateral

 El riesgo esfinteriano es menor


respecto a la episiotomía media

 El dolor postoperatorio es mayor.


 Suele ser hemorrágica

Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Tipos de desgarros

Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015

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