Cannabis Medicinal en el Dolor

Miofascial.
DR. DOMINGO GURZI

Médico Clínico Especialista en Medicina Interna

Médico Clínico Hospital Italiano Grupo GADA
Médico del Departamento de Urgencias del Hospital
Fernández
 IASP DEFINICION 2020
• UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESGRADABLE, ASOCIADA CON UN DAÑO TISULRA
REAL O POTENCIAL O DESCRITA EN TERMINOS DE DICHO AÑO.
∙ El dolor es una experiencia personal influenciada en diferentes grados por factores biológicos, psicológicos y
sociales.

∙ El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las
neuronas sensoriales.

∙ Las personas aprenden el concepto de dolor a través de las experiencias de vida.

∙ Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, ésta debe ser respetada.

∙ Aunque el dolor usualmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y el
bienestar social y psicológico.

∙ Una de las maneras para expresar dolor es por la descripción verbal; la incapacidad para comunicarse no niega la
posibilidad de que un humano o animal experimente dolor.
 Medir el dolor
•No existe ningún parámetro bioquímico
•No existe ningún estudio por imágenes.
•No existe ningún estudio dinámico ni estático.
•Quizás en el dolor miofascial exista una
aproximación imagenológico.

•Solo existe lo que manifiesta el paciente

(“fenómeno comunicacional”)
 Evaluar el Dolor Agudo

A Aparición •Antecedentes
L Localización •Clínicos/Cx/OyT/GO
•Que paso? I Intensidad •Terapéuticos
•Cómo paso? C Carácter
I Irradiación
•Alergias!
A Alivio •Persona – Contexto Social
sindrome doloroso
regional
caracterizado por
nódulos musculares
palpables con
tendencies a
perpetuals end ell
tiempo

Red de tejido conectivo

que envuelve a los
músculos y permite sus
movimientos sin fricción.
 Uniones neuromusculares disfuncionales

La placa neuromotora contiene a la

la sinapsis y al neurotransmisor

La disfunción provoca acortamiento del

Musculo en el área del punto gatillo

Esto provoca una banda palpable dolorosa

Que impide la relajación del musculo

Enfermedad neuromuscular

SORDO, NO PULSATIL
LEVE HASTA INVALIDANTE.
SIMULA DOLOR NEUROPATICO
SIMULA UN SDRC
ALTERA ESTRUCTURAS ANATOMICAS
ESTA PERPETUADO POR LA POSTURA
Y POR LA ERGONOMIA
UNA DE LAS PRICIPALES
CAUSAS DE MORBILIDAD A
NIVEL
MUNDIAL.
44 % DE LA POBLACION MUNDIAL
Postraumático, actividad física ocasional
Actividad física repetitiva, reposo prolongado
Postoperatorios, escoliosis, discrepancia de altura
Miembros inferiores, cicatriz quirúrgica y muñones
Espasticidad por patología neurológica, migraña, herpes
Zoster, fibromialgia, acv, enfermedades oncológicas,
Trastornos viscerales digestivos enfermedades reumáticas
Y autoinmunes
BANDA TENSA PALPABLE
PUNTO HIPERSENSIBLE EN LA BANDA PUNTO ACTIVO PUNTO LATENTE
RESPUESTA DOLOROSA SI SE REPRODUCE DOLOR CONOCIDO POR DOLOR REFERIDO NO RECONOCIDO
ESTIMULA CORRECTAMENTE.
EL PACIENTE
PUEDE PRODUCIR FENOMENOS
MOTORES
DOLOR ESPONTANEO DOLOR A LA ESTIMULACION.
PUEDE PRODUCIR FENOMENOS
AUTONIMICOS
EL SINTOMA DOLOR ES FAMILIAR NO LO RECONOCE
PUEDE CAUSAR DEBILIDAD
MUSCULAR PARA EL PACIENTE
PUEDE EVITAR EL ALAGAMIENTO EN LA EXPLORACION MAUAL EL SINTOMA
MUSCULAR SIEMPRE APARECE A VECES NO APARECE
 ACTIVIDAD
MUSCULAR
EXCESIVA

Aumento de la
actividad alfa y
CONTRACCION
Fibromialgia
MUSCULAR
beta
adrenérgica. PERSISITENTE

REGULACION
DE ACCION DEL
SNC
ACH
 Estrógenos

Fibromialgia
Déficit de
Testosterona
vitamina b12

Déficit de
Hipotiroidismo
vitamina d
 Hipermovilidadad
Articular

Ansiedad
catastrofismo
Uso
Prolongado
Del teclado
fibromialgia

Mochilas
Sillas mal
Bolsas
ajustadas
 Espondilosis
vertebral

Alteración
Acortamiento
Discos
muscular
intervertebrales

tenosinovitis tendinosis
fármaco Dosis inicio adulto Dosis de mantenimiento Efectos laterales comentarios

Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
Aines Todos a dosis máxima por
genero tiene misma eficacia
1 gramo cada 8 horas
La minina posible por el menor
tiempo
Dosis mayores a la indicada
toxicidad hepática
Hta, lesión renal, gastritis y
hemorragia gastrointestinal
Con cuidado en pacientes con
hepatopatías
Sobreuso por venta libre
Usar con cuidado en pacientes
comórbidos y adultos mayores.

Relajantes musculares 2 mg por la noche 2 mg cada 8 horas Sedacion , vértigo, sequedad Estrecha ventana terapéutica en
Tizanidina Incremento cada 3 días bucal y astenia. Riesgo de caidas adultos mayores.

Amitriptilina y otros similares 5 mg por la noche
Venlafaxina 37,5 por la mañana
Pregabalina 25 mg por la noche e
incrementar 25 mg cada 3 dias
Topiramato 25 mg día.
10/25 mg día. Sedacion , vértigo, sequedad
bucal y astenia. Riesgo de caidas
1507 225 mg día. Sedacion sequedad bucal,
disfunción sexual, astenia
mareos vértigo y sudoración
150/600 mg dia Cefaleas alteración de la visión,
mareos , vértigo , retención
hidrosalina y aumento de peso.
Incremento semanal de 25 mg Anorexia, vértigo , mareos
hasta máximo de 100/ 200 mg. nauseas y disfunción cognitiva
Estrecha ventana terapéutica,
glaucoma , enfermedad
coronaria y prostatismo
Mejor que los tricíclicos en el
adulto mayor.
No suspenderlo de golpe
Perdida de peso.

Rehabilitacion elongación fkt

Yoga cambios ergonómicos
Eliminar los perpetuadores
Acupuntura , punción seca

Proloterapia
autor año tipo Dosis/ fármaco resulta
via do
Noyes et al 1975 ll 10 mg oral THC Dolor por cancer
Resultados
moderados
Mauerer et al 1990 lll 5 mg oral thc Dolor
neuropático
Adecuada
analgesia
Campbell et al 2001 Meta análisis 5-20 mg ral thc Dolor agudo y
Revision crónico
sistemica Potencia similar a
50-120mg
codeina
Gottschallk et al 1997 Ensayo clínico no 0,05 mg Thc inhalado Angor pectoris
controlado Ausencia
analgésica
contraindicado

Raft et al 1997 Ensayo clínico 0,022 mg/kg iv thc Dolor agudo

controlado dental
Analgesia
moderada
Wade et al 2003 Ensayo clínico 2,5/120 mg thc Dolor
controlado Spray nasal neuropático
Los autores consideraron una diferencia El estudio de Rog et al (2005) informó que el
clínicamente significativa la reducción nabiximols es útil en la reducción del dolor
en la escala VAS >10 mm. Los estudios asociado a EM, con una mejoría de un
que compararon nabilona con paciente por cada 3-4 pacientes tratados.
dihidrocodeínano encontraron En el dolor asociado a cáncer hay evidencia
diferencias clínicamente significativas de calidad moderada que sugiere que los
(Tsang et al, 201623 cannabinoides, específicamente el nabiximols
Todas las dosis de THC y codeína y el THC fumado,pueden ser beneficiosos.Un
tuvieron efecto analgésico en hallazgo novedoso informado fue que los
comparación con el placebo. El THC 10 pacientes tratados con nabilona requirieron
mg y la codeína 60 mg proporcionaron significativamente menores dosis de opioides.
resultados comparables en la reducción yAdemás, un número significativo de pacientes
alivio del dolor. El THC 20 mg y la en el grupo de nabilona interrumpió el
codeína 120 mg también produjeron tratamiento con otros medicamentos
resultados paralelos. Tanto el THC 20 mg adyuvantes, incluidos los antiinflamatorios no
como la codeína 120 mg produjeron una esteroideos (AINEs), losantidepresivos
analgesia significativa en comparación tricíclicos (ATC), la dexametasonay el
con el placebo(Tateo et al, 20177) ondansetrón. De manera similar, un número
significativamente menor de pacientes requirió
iniciar tratamiento con gabapentin,
dexametasona y metoclopramida en el grupo
tratado con nabilona.
 RECOMENDACIÓN
10 mg de THC equivalen a 60 mg de
Dolor crónico
Codeina.
DÉBIL: a favor del uso de los
cannabinoides (THC:CBD, nabilona,
dronabinol, nabiximols). 60 mg de Codeina equivalen a 6
El mayor beneficio terapéutico se obtuvo Mg de morfina
cuando los cannabinoides fueron utilizados
como adyuvantes, siguiendo los 30 mg de Ketorolac equivalen a 7
lineamientos de la escalera terapéutica Mg de morfina
propuesta por la OMS.
Dolor agudo
100 mg de clonixinato de lisina equi
La evidencia evaluada no demuestra
valen a 7 de morfina
beneficios en la utilización de los
cannabinoides para el tratamiento del dolor
agudo 1000 mg de dipirona equivalen a
4 mg de morfina
Publicado:
7 marzo 2018
Autores:
Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F,
Häuser W
Grupo de Revisión principal:
Pain, Palliative and Supportive Care Group
 CANNABINOIDES
THC CBD CBN
(delta-9-tetrahydro (cannabidiol) (cannabinol)
-cannabinol)
Psicoactivo √ (√)
Antiemético √
Estimula Apetito √
Analgésico √ √
Antiinflamatoria √ √
Anticonvulsivo √ √
Antiespasmódico √
Neuroproteción √
 SISTEMA DE
MODULACION
DEL SNC

REGULA
No se almacena
MULTIPLES
se sintetizan a
PROCESOS
demanda
FISIOLOGICOS

RECEPTORES
LIGANDOS
GLOBALMENTE
MECANISMO DE ES DEPRESOR
SINTESIS Y
DEGRADACION
Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides
(SEIC)
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
28040-Madrid
 CBD
• ansiolíticas
• analgésicas 1 Zuardi y cols., Action of cannabidiol on the
• antieméticas anxiety and other effects produced by delta
9-THC in normal subjects. 1982.
• antiepilépticas
[2] Di Marzo V, Pisticelli F. The
• antitumorales endocannabinoid system and its modulation by
• antioxidantes phytocannabinoids. Neurotherapeutics. 2015,
12(4):692-698.
• antiinflamatorias [3] OREJA-GUEVARA, C. Tratamiento de la
• antipsicóticas espasticidad en la esclerosis múltiple: nuevas
perspectivas con el uso de cannabinoides. Rev
• inmunomoduladoras
Neurol 2012; 55: 421-30
• antibacterianas y antifúngicas [4] SEIC. Guía Básica sobre los cannabinoides.
• neuroprotectoras 2002.
• antireumáticas
• inductoras de sueño
 THC
• Enlistando los efectos terapéuticos que se le han encontrado al THC tenemos:
• Analgésico
• Antiemético
• Neuroprotector
• Antinflamatorio
• Antiespasmódico
• Antiespastico
• 1] Ligresti A, De Petrocellis L, Di Marzo V. From Phytocannabinoids to Cannabinoid
Receptors and Endocannabinoids: Pleiotropic Physiological and Pathological Roles
Through Complex Phar- macology. Physiol Rev. 2016;96(4):1593-659
• [2] Liu CS, Chau SA, Ruthirakuhan M, Lanctôt KL, Herrmann N. Cannabinoids for
the Treatment of Agitation and Aggression in Alzheimer’s Disease. CNS Drugs.
2015 Aug;29(8):615-23. doi: 10.1007/s40263-015-0270-y
 INDICACIONES
• Dolor miofascial en síndromes de sensibilidad central.
• Dolor neuropático: VIH, DBT, post quimioterapia, miembro fantasma.
• Migraña.
• Dolor por espasticidad: EM, ELA, ACV, Parkinson
• Coadyuvante en dolor oncológico.
• Artritis Reumatoidea.
• Distonía y otros dolores por movimiento
• Ahorrador de opioides en dolor crónico
• Dolor por desaferentación/ lesiones medulares.
• Efficacy Trial of Oral Tetrahydrocannabinol in Patients With
Fibromyalgia
• Verified June 2010 by Hadassah Medical Organization.
Recruitment status
• Reumatología clínica sistema cannabinoides y opiode en el control
del dolor 04/2009 Carlos Goicoechea García.
Dosificación=PERSONALIZADA

• Comenzar con la menor dosis posible

• PROPORCIÓN de THC/CBD 1 a 1, encuentro el efecto deseado y menos efectos
adversos
• Mejor de noche y acostado
• Aceites de extracto casero: una gota oral o sublingual
• Se aumenta MÍNIMO cada 4 DÍAS, presentando la sustancia al cuerpo,
analizando posibles efectos positivos o negativos, el paciente es el que informa
la dosis que tolera. HAY ALTA VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA, MUY SENSIBLES
A MUY RESISTENTES
• Generalmente no sabemos la concentración de los aceites caseros así que es
ensayo y error hasta llegar a la dosis necesaria para cada uno
• Se trata de la dilución (1/20 a 1/200) y también de la concentración de thc y
cbd que tenga la genética. DIFERENCIAS GENÉTICAS EN CONCENTRACIÓN Y
DISTRIBUCIÓN DE RECEPTORES EN LAS PERSONAS
• EXPOSICIÓN PREVIA
DOSIFICACIÓN
• NUNCA COMENZAR CON DOSIS ALTAS NI AUMENTAR RÁPIDAMENTE NI CAMBIARLA DE FORMA
REPENTINA
• INHALADO ESPERAR UNOS MINUTOS PARA VER EL EFECTO ANTES DE AUMENTAR LA DOSIS
• EN 2 SEMANAS SE VE BIEN LA DOSIS NECESARIA
• VÍA ORAL ESPERAR MÍNIMO 30 A 60 MINUTOS PARA VER EL EFECTO Y EVITAR
SOBREDOSIFICACIÓN
• ESTUDIOS : FUMADO U ORAL MEDICINAL 10 A 20 GRAMOS POR SEMANA, 1 A 3 GRAMOS/DÍA
• SATIVEX 2,7 MG THC Y 2,5 MG CBD , VARÍA DE 8 A 12 PULVERIZACIONES POR DÍA EN ESTUDIOS
CLÍNICOS DE ESPASTICIDAD Y DOLOR ( 21 A 32 MG THC Y 20 A 30 MG DE CBD POR DÍA
• Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for
• treatment of chronic non-cancer pain; a
• systematic review of randomized trials. Brit J
• Clin Pharmaco 2011;72:735-44.
CONTROLES
• EVALUAR EL IMPACTO DEL CANNABIS Y REGISTRARLO
• DOLOR
• SUEÑO
• APETITO
• HUMOR
• TEMBLORES
• CRISIS
• IMPACTO EN LA VIDA COTIDIANA Y LABORAL
EFECTOS ADVERSOS
•NO SE CONOCE NINGUNA MUERTE POR SU
CONSUMO
•TODOS SE PUEDEN DAR INDEPENDIENTEMENTE DE
LA DOSIS
•DE POCA INTENSIDAD Y CORTA DURACIÓN
DEPENDIENDO DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN, EL
ESTADO DE LA PERSONA, LAS INTERACCIONES CON
OTROS FÁRMACOS, EN GENERAL NO MÁS DE 2 HS,
PUEDEN LLEGAR A 3 DÍAS.

•Rev. Soc. Esp.

Dolor vol.20 no.3 Madrid may./jun. 2013
 EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES:
• DISMINUCIÓN DE LA MEMORIA A CORTO PLAZO
• ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DEL TIEMPO
• AUMENTO DE LA PERCEPCIÓN SENSORIAL
• SEDACIÓN
• EUFORIA
• RISA
• RELAJACIÓN MUSCULAR
• SOMNOLENCIA
• MAREOSA VECES PUEDE DAR ANSIEDAD, TEMOR, DESCONFIANZA, PÁNICO, SENSACIÓN DE
PÉRDIDA DE CONTROL, DEPRESIÓN Y ALUCINACIONES.
• DESCOORDINACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS
• VERBORRAGIA
• TAQUICARDIA
• BOCA SECA
• ALGUNAS FUNCIONES COGNITIVAS Y PSICOMOTRICES PUEDEN DISMINUÍR: LA CAPACIDAD
DE CREAR RECUERDOS NUEVOS Y LA ATENCIÓN EN VARIAS COSAS, LA COORDINACIÓN , EL
EQUILIBRIO Y EL TIEMPO DE REACCIÓN
• POR EJEMPLO: REALIZAR TAREAS COMPLICADAS, APRENDER Y HABILIDAD PARA CONDUCIR
EFECTOS ADVERSOS
•NO SE CONOCE NINGUNA MUERTE POR SU
CONSUMO
•TODOS SE PUEDEN DAR INDEPENDIENTEMENTE DE
LA DOSIS
•DE POCA INTENSIDAD Y CORTA DURACIÓN
DEPENDIENDO DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN, EL
ESTADO DE LA PERSONA, LAS INTERACCIONES CON
OTROS FÁRMACOS, EN GENERAL NO MÁS DE 2 HS,
PUEDEN LLEGAR A 3 DÍAS.

•Rev. Soc. Esp.

Dolor vol.20 no.3 Madrid may./jun. 2013
CONTRAINDICACIONES

• ARRITMIAS no tratadas no controladas

• HIPERTENSIÓN no tratada no controlada
• CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA GRAVE Child – Pugh 2-3
• ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA AGUDA ACTIVA
• SINDROME CONFUSIONAL agudo y de causa metabólica, tóxica o infecciosa.
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD, PÁNICO
• PACIENTES AÑOSOS CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES.
• USO PROBLEMÁTICO DE DROGAS
• EMBARAZO y LACTANCIA
• NO USAR EN MENORES DE 18 AÑOS, SALVO EN PATOLOGÍAS SEVERAS COMO EPILEPSIA Y
CÁNCER

• NO USAR EN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR GRAVE POR EFECTO EN PRESIÓN ARTERIAL Y

FRECUENCIA CARDÍACA
• EN ASMA Y EPOC NO FUMAR POR EL HUMO IRRITA Y ES TÓXICO
• ENFERMEDAD RENAL O HEPÁTICA GRAVE PORQUE METABOLIZAN Y ELIMINAN LOS
CANNABINOIDES, HEPATITIS C CRÓNICA NO SE RECOMIENDA EL CONSUMO DIARIO PORQUE
EMPEORAN
• HISTORIA PERSONAL DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS O ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ESQUIZOFRENIA O BIPOLARIDAD, SI CBD CON SUPERVISIÓN MÉDICA
• DEPRESIÓN CON SUPERVISIÓN MÉDICA
• CONSUMO PROBLEMÁTICO SI SE PRESENTA TOLERANCIA O ABSTINENCIA EN MENOS DE 1 AÑO
• HIPNÓTICOS, SEDANTES O DROGAS PSICOACTIVAS SINERGIA Y POTENCIA EFECTOS
• NO ALCOHOL , ACENTÚA EFECTO PSICOACTIVO Y AUMENTA LA INTOXICACIÓN
• NO EN EMBARAZO Y LACTANCIA, ALTERAN DESARROLLO
• NO CONDUCIR VEHÍCULOS, NI MAQUINARIA PESADA O TAREAS DELICADAS POR DISMINUCIÓN
DE LOS REFLEJOS
 Caso clínico
• Martha 28 años madre soltera 1 hijo de 6
años.
• Trabaja en diseño grafico y computación 8
horas diarias con home work.
• Sin comorbilidades importantes, discreto
sobrepeso, trastorno por ansiedad no
tabaco ni alcohol.
• Múltiples consultas por cefaleas tipo
tensión, cervicalgia y dorsalgia.
• Múltiples imágenes , evaluaciones por
traumatología, clínica, sesiones de fkt y rpg
• Aines, relajantes musculares y pregabalina
consulta si puede usar aceite de cannabis.
 Caso clínico
• Doña Angela 72 años de edad, diabética,
hta, glaucoma , hipotiroidea con
osteoporosis y déficit de vitamina d,
obesidad tipo 1.
• Lumbalgia crónica mecánica que empeora al
movimiento sin radiculopatía.
• Hace las tareas de la casa, las compras y la
limpieza.
• Toma aines a demanda, probo con
paracetamol y codeína , también tramadol .
• Una vecina le dijo que ella toma unas gotas
de aceite de cannabis y se le fueron los
dolores, consulta por su uso. Reducción del peso corporal, control de la osteoporosis,
vitamina d, concientizar por el uso de aines y control periódico