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S O IÓ S
E AC IO
OC R C
R U VI D
P C T R LU
E
FA N S SA
E DE
Solicitud para la prestación de
servicios
Verificación de derechos
Autorización
Prestación del servicio
Identificación del servicio
prestado
Generación de factura
Soporte de factura
Radiación
Proceso auditoria: Auditoria, Glosa, Respuesta a
glosa,conciliación.
Pago de la factura
VERIFICACIÓN DE
DERECHOS
Base de datos de afiliación vigente.
Consulta Fosyga
Certificado de afiliación vigente
 SOLICITUD DE
AUTORIZACIÓN
(RESOLUCIÓN 3047 DE
2008
ATENCIÓN DE
URGENCIAS
El envío del informe a la entidad responsable del pago se realizará dentro
de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. En caso de
que luego de tres intentos de envío debidamente soportados del reporte a
los medios de recepción de información establecidos, el prestador de
servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del
pago, deberá remitir el informe de la atención inicial de urgencias por
correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial
de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud. La constancia
de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad
responsable del pago devolver la factura o generar glosa con el argumento
de que la atención inicial de urgencias no fue informada oportunamente.
 FORMATO Y
PROCEDIMIENTO PARA LA
SOLICITUD DE
AUTORIZACIÓN DE
SERVICIOS POSTERIORES A
LA ATENCIÓN INICIAL DE
URGENCIAS
Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias en el
acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se
adoptará el formato definido una vez superada la atención inicial de urgencias, se
realizará dentro de las 4 horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso
de que luego de tres intentos de envío debidamente soportados a los medios de
recepción de información establecidos en el Art 10 Res 3047, en u periodo no menor
de 4 hrs, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de
servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá
remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía
fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud.
 FACTURA
RESOLUCION 3047
Es el documento que representa elsoporte legal deDE 2008:
cobro de un prestador
.

de servicios de salud a una entidadresponsable del pago de servicios de

salud, por venta de bienes o serviciossuministrados o prestados por el
prestador, que debe cumplir los requisitosexigidos por la DIAN, dando
cuenta de la transacción efectuada
 . Es un título valor, instrumento que sirve
como constancia para el vendedor y para el
comprador de la operación realizada.

Libro de contabilidad general “es el

documento donde se transfiere los derechos
de dominio y propiedad de la mercancía o
servicio al cliente

Es un documento mercantil que refleja toda

la información de una operación de
compraventa
 AMBULANCIA

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la

factura no lo detalle.

c. Fotocopia de la hoja de administración

de medicamentos. Si aplicaf
 AMBULANCIA

AMBULANCIA
a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Fotocopia de la hoja de administración

de medicamentos. Si aplica
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que
a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a
pagar por ella.

SOPORTES DE LA FACTURA RESOLUCIÓN 3047 DE

2008 .
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 REQUISITOS DE LA FACTURA DE
VENTA ART 617
a. Estar denominada expresamente como
factura de venta.

b. Apellidos y nombre o razón y NIT del

vendedor o de quien presta el servicio.

.
c. *Modificado* Apellidos y nombre o razón social y NIT del
adquirente de los bienes o servicios, junto con la
discriminación del IVA pagado.

d. Llevar un número que corresponda a un sistema de

numeración consecutiva de facturas de venta.

e. Fecha de su expediciónf
f. Descripción específica o genérica de
los artículos vendidos o servicios
prestados.

g. Valor total de la operación.

h. El nombre o razón social y el NIT del

impresor de la factura.

i. Indicar la calidad de retenedor del

impuesto sobre las ventas.
 DENOMINACIÓN Y
DEFINICIÓN DE SOPORTES
1. Factura o documento
equivalente: Es el documento que
representa el soporte legal de cobro
de un prestador de servicios de
salud a una entidad responsable del

. pago de servicios de salud, por venta de

bienes o servicios suministrados o
prestados por el prestador, que debe
cumplir los requisitos exigidos por la
DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.
 2. Detalle de cargos: Es la relación
discriminada de la atención por cada
usuario, de cada uno de los ítem(s)
resumidos en la factura, debidamente
valorizados. Aplica cuando en la factura no
esté detallada la atención. Para el cobro de
accidentes de tránsito, una vez se superan
los topes .
presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los
prestadores de servicios de salud deben presentar el
detalle de cargos de los servicios facturados a los
primeros pagadores, y las entidades responsables del
pago no podrán objetar ninguno de los valores
facturados a otro pagador.
 3. Autorización: Corresponde al aval para la
prestación de un servicio de salud por parte de
una entidad responsable del pago a un usuario,
en un prestador de servicios determinado. En
el supuesto que la entidad responsable del
pago no se haya pronunciado dentro de los
términos definidos en la normatividad vigente,
será suficiente soporte la copia de la solicitud
enviada a la entidad responsable del pago, o a
la dirección departamental o distrital de salud.

4. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la

confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del
usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente).
Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente
o quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el
caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme
luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o
en una planilla que el prestador disponga para el efecto.
5. Hoja de traslado: Resumen
de las condiciones y
procedimientos practicados
durante el traslado en
ambulancia de un paciente.

RADICACIÓN
Recepción de las facturas traídas por las IPS por los
servicios prestados. Las facturas que presenten los
prestadores deben cumplir con los documentos
soportes establecidos en la Resolución 3047 del 2008.
 Las IPS deberán entregar los
archivos RIPS; teniendo en
cuenta lo estipulado en la
resolución 3374 del 2000
garantizando la calidad de la
información tanto en su
estructura como su contenido

El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas

médicas una a una, Cada cuenta médica se registrará, se le
asignará un número de recepción y con la fecha.

La recepción se realizará en presencia del representante

de la IPS
 RIPS “REGISTRO
INDIVIDUAL DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO”
RES 3374 del año 2000
Es el conjunto de datos mínimos
y básicos que el Sistema General
de

. Seguridad Social en Salud requiere para los

procesos de dirección, regulación y control, y
como soporte de la venta de servicio, cuya
denominación, estructura y características se ha
unificado y estandarizado para todas las
entidades
 Los RIPS se crearon con
el propósito de facilitar la
relación entre prestadores
y pagadores en materia
de información y de
soportes de los servicios
efectivamente prestados a
.

la población
 El Registro Individual de
Prestación de Servicios de
Salud, RIPS, está conformado
por tres clases de datos:

- De identificación

- Del servicio de salud propiamente dicho

- Del motivo que originó su prestación

 plan de beneficios, los del prestador del
servicio y los de la transacción, reportados
en una factura de venta de servicios.

- Los datos del Registro Individual de

Prestación de Servicios de Salud, RIPS,
son los relacionados con

Los datos de identificación son los de la entidad

administradora del
las consultas los procedimientos, el servicio de
urgencia, de hospitalización y de medicamentos, las
características de dichos datos y los valores para cada
uno de ellos
 Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de
consulta, programada o de urgencia, médica general y
especializada, odontológica general y especializada y
las realizadas por otros profesionales de la salud.
 DATOS REQUERIDOS DE
LOS RIPS
Código de identificación del
prestador del servicio de salud
en el SGSSS, asignado por la
Dirección Local, Distrital,

Departamental de Salud, o por el

Ministerio de Salud para las instituciones
de su competencia:
 independiente

- Tipo de documento de identificación del

prestador

- Número del documento de identificación del prestador

- Número de la factura

Nombre o razón social cuando es una persona jurídica

o apellidos y nombre del prestador cuando este es un
profesional
 Plan de beneficios - Número de la póliza del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT) Circular MINISTERIO DE SALUD 25 de
2001

– Valor del pago compartido (Copago) - Valor de la comisión a reconocer

por la EPS, por los estudios diagnósticos realizados para confirmar
enfermedad profesional

- Valor de descuentos - Valor neto a pagar por la

entidad contratante

Más como esta

 PROCESO DE
AUDITORIA LEY 1438
DE 2011 LEY 1438 DE
2011
Artículo 57. Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de
servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la
presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y
comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada
factura, con base en la codificación y alcance definidos en la
normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no
se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que
surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa
inicial.
 El prestador de servicios de salud
deberá dar respuesta a las glosas
presentadas por las entidades
responsables del pago de servicios
de salud, dentro de los quince (15)
días hábiles siguientes a su
recepción, indicando su

aceptación o justificando la no aceptación. La entidad

responsable del pago, dentro de los diez (10) días
hábiles siguientes a la recepción de la respuesta,
decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las
deja como definitivas.
Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el
prestador de servicios de salud considera
que la glosa es subsanable, tendrá un plazo
máximo de siete (7) días hábiles para
subsanar la causa de las glosas no
levantadas y enviar las facturas enviadas
nuevamente a la entidad responsable del
pago.

Los valores por las glosas levantadas total o

parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo

plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su
levantamiento, informando al prestador la justificación
de las glosas o su proporción, que no fueron
levantadas..
Una vez vencidos los términos, y en el caso
de que persista el desacuerdo se acudirá a la
Superintendencia Nacional de Salud, bien
sea en uso de la facultad de conciliación o
jurisdiccional a elección del prestador, en
los términos establecidos por la ley.

.
El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos
para desestimular o sancionar el abuso con el trámite
de glosas por parte de las entidades responsables del
pago.
DEFINICIONES
 GLOSA
Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la
factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable

del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del

prestador de servicios de salud.

 DEVOLUCIÓN
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación
de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura.
Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de
competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de
atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente
que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y
servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la
devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
 AUTORIZACIÓN
Es la formalización a través de la emisión de un documento o la
generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago
para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de
acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la
entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos
definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia
de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la
dirección departamental o distrital de salud.
 AUTORIZACIÓN
Es la formalización a través de la emisión de un documento o la
generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago
para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de
acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la
entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos
definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia
de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la
dirección departamental o distrital de salud.
 RESPUESTAS A
GLOSAS Y
DEVOLUCIONES
Se interpreta en todos los casos como la respuesta que
el prestador de servicios de salud da a la glosa o
devolución generada por la entidad responsable del
pago.
 CODIGO 1: Facturación

Se presentan glosas por facturación cuando hay

diferencias al comparar el tipo y cantidad de los
servicios prestados con los servicios facturados, o
cuando los conceptos pagados por el usuario no
se descuentan en la factura (copagos,.

cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o

cuando se presenten los errores administrativos
generados en los procesos de facturación definidos en
el presente manual.
 CODIGO 1: Facturación

Se presentan glosas por facturación cuando hay

diferencias al comparar el tipo y cantidad de los
servicios prestados con los servicios facturados, o
cuando los conceptos pagados por el usuario no se
descuentan en la factura (copagos, cuotas
moderadoras, periodos de carencia u otros), o
cuando se presenten los errores administrativos
generados en los procesos de facturación definidos
en el presente manual.

CODIGO 2: Tarifas

Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los
valores facturados con los pactados.

CODIGO 3: Soportes

Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o
soportes incompletos o ilegibles.
 CODIGO 5: Cobertura

Se consideran glosas por cobertura,

todas aquellas que se generan por
cobro de servicios que no están
incluidos en el respectivo plan, hacen
parte integral de un servicio y se
cobran de manera. adicional o deben
estar a cargo de otra entidad por no
haber agotado o superado los topes.
 CODIGO 6: Pertinencia

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que

se generan por no existir coherencia entre la historia
clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o
de la sana crítica de la auditoría médica. De ser.

pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos

realizados, por estar incompletos o por falta de detalles
más extensos en la nota médica o paramédica
relacionada con la atención prestada
 CODIGO 8: Devoluciones

Es una no conformidad que afecta en forma total la

factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por
presentada la factura. Las causales de devolución son
taxativas y se refieren a falta de competencia para el
pago, falta de autorización principal, falta de
epicrisis, hoja de atención de urgencias u
odontograma, factura o documento equivalente que
no cumple requisitos legales, servicio electivo no
autorizado, profesional que ordena no adscrito en el
caso de servicios ambulatorios de carácter electivo,
falta de soportes para el recobro por CTC, tutela,
ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos
casos en los cuales la factura incluye la atención de
más de un paciente o servicios y sólo en una parte de
ellos se configura la causal. La entidad responsable
del pago al momento de la devolución debe informar
todas las diferentes causales de la misma.
 CODIGO 9. Respuestas a glosas y
devoluciones:

Las respuestas a glosas y devoluciones se

deben interpretar en todos los casos como la
respuesta que el prestador de servicios de
salud da a la glosa o devolución generada
por la entidad responsable del pago
 CODIFICACIÓN DEL CONCEPTO
ESPECIFICO

Los dos dígitos siguientes al dígito del

concepto general corresponden a los
conceptos específicos relacionados con el
concepto general, tales como la estancia,
consulta, interconsulta, derechos de sala,
materiales, medicamentos, procedimientos
y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada
concepto específico puede estar en un
concepto general o en varios. Cada uno de
los conceptos específicos tiene una
codificación de dos dígitos.
 RESPUESTA DE
GLOSA
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos
los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a
la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

996 Glosa o devolución injustificada: Aplica cuando el prestador de

servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la
glosa o devolución es injustificada al 100%.
 997 No subsanada: (Glosa o devolución
totalmente aceptada) Aplica cuando el
prestador de servicios de salud informa a la
entidad responsable del pago que la glosa o
devolución ha sido aceptada al 100%.

998 Subsanada parcial: (Glosa o devolución

parcialmente aceptada) Aplica cuando el
prestador de servicios de salud informa a la
entidad responsable del pago que la glosa o
devolución ha sido aceptada parcialmente .
 998 Subsanada parcial: (Glosa o
devolución parcialmente aceptada) Aplica
cuando el prestador de servicios de salud
informa a la entidad responsable del pago
que la glosa o devolución ha sido aceptada
parcialmente.

999 Subsanada: (Glosa o Devolución No

Aceptada) Aplica cuando el prestador de
servicios de salud informa a la entidad
responsable del pago que la glosa o
devolución siendo justificada ha podido ser
subsanada totalmente.
 CONCILIACIÓN
En caso de que la glosa persista, posterior al proceso
dado a la respuesta de glosa, se programa entre las
partes el proceso de conciliación
 R O
S D S
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C JA RG
RA LE VA
G A O
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EG E
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