Seminario Integrador Trauma Raquímedular. Grupo 1

TRAUMA RAQUIMEDULAR
INTEGRANTES
Angie Lizeth Reyes Mejía (18281038)
Dayanna Isabel Guerra Caballero (18281011)
Silvia Juliana Pinto Castellanos (18281010)
Mónica Fernanda Chacón Ferreira (18281016)
DOC.
Enf.Raquel Céspedes Pinto
VI SEMESTRE Figura 1. Columna vertebral ser humano

INTRODUCCIÓN
El trauma Raquimedular es una lesión en la columna
vertebral que genera un impacto devastador sobre las
funciones motoras, sensitivas y autonómicas de manera
irreversible; lo que produce un efecto negativo en el
paciente, en su familia y en la sociedad.
Por tanto, este seminario busca recopilar información a
través de la evidencia científica el proceso de atención de
enfermería que predice y cura las necesidades del paciente
y su familia de tal manera que brinde un cuidado crítico y
psicológico integro, fomentando así, la independencia y
calidad de vida en la persona que presenta este tipo de
trauma.
OBJETIVO
Relacionar el trauma raquimedular mediante el desarrollo de
una investigación científica que será aplicada a un caso
clínico con el cual se identificará las necesidades de un
paciente con esta patología y así generar un plan de atención
de enfermería.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar los signos y síntomas que presentan los
pacientes con lesiones raquimedulares.
• Aplicar una teoría de enfermería que oriente el plan de
cuidado.
• Establecer el diagnóstico NANDA, NIC y NOC para la
identificación y planeación de las actividades que más se
adecuen a las necesidades del usuario con lesiones
raquimedulares.
DEFINICIÓN
Es la lesión mixta del componente
óseo de la Columna vertebral y el
contenido neurológico, que incluye la
médula espinal y sus envolturas:
• Osteoligamentosas
• Cartilaginosas
• Musculares vasculares
• Meníngeas
• Radiculares
• Medulares
Que ocasiona alteración de las
funciones motoras, sensitivas y
Figura 1. 1Columna vertebral ser humano
autonómicas. ¹
El óptimo manejo del Trauma Raquimedular
(T.R.M.) requiere un equipo multidisciplinario .
.
Romero Meza ,Efraín Román ,Pérez Alberto, I Jiménez Juliao.Rehabilitación en trauma raquimedular.Guía de
práctica clínica basada en la evidencia.ASCOFAME.2015 [citado 2020 sep. 14];1:16-35
FISIOPATOLOGÍA
En el periodo postrauma inmediato se presentan diferentes
trastornos circulatorios (hemorragias, vasoespasmo, hipotensión,
congestión y extravasación), los cuales llevan a isquemia que
posteriormente termina en necrosis, comúnmente afectando la
sustancia gris, la mayor predisposición a la lesión es debido a una
consistencia más blanda y una mayor vascularización.
LAS NEURONAS
Sufren alteraciones estructurales y la vaina de mielina disminuye,
esto adicional al edema y los macrófagos presentes en el área,
son los factores que conducen al deterioro de la transmisión
nerviosa.
SUSTANCIA GRIS Y BLANCA
La sustancia gris obtiene una daño irreversible dentro de la
primera hora posterior al trauma.
La sustancia blanca obtiene el daños irreversible en las primeras
72 horas.
2. Moscote Luis, Romero Héctor, Cabeza Marticela, Rubiano Andrés, Alcana Gabriel. Traumatismo
raquimedular: Abordaje Clínico inicial. Universidad de Cartagena. 2015 [citado 24 Mar. 13]; 1-9.
RADICALES LIBRES
Las lesiones del sistema nervioso
central provoca deterioro enzimático
dependiente de fosfolípidos,
alteraciones en los gradientes iónicos e
incluso lisis de las membranas y
adicionalmente:
• Reducción del flujo sanguíneo de la

médula espinal conduciendo la
aparición de edema y respuesta
inflamatoria.
• El estrés oxidativo deshabilita

enzimas mitocondriales clave en
procesos como la cadena respiratoria
induciendo a un colapso metabólico y Figura 2. Mecanismos de reparación espinal
apoptosis celular.
MECANISMOS VASCULARES
La lesión provoca una reducción del flujo
sanguíneo, y por ende, isquemia progresiva
durante las primeras horas asociada al vaso
espasmo inducido por el daño mecánico,
adicionalmente:
• En la materia gris se presentan múltiples

hemorragias y trombosis intravascular
haciendo ausente el flujo sanguíneo.
• Hipotensión sistémica generada por la
pérdida hemodinámica, disminuyendo el
flujo sanguíneo en la medula.
• Periodo de isquemia la medula presenta
reperfusión causando la liberación de Figura 3. Mecanismos vasculares
radicales libres y productos tóxicos

contribuyendo al estrés oxidativo
DESEQUILIBRIO IÓNICO
El flujo iónico no regulado es perjudicial
para la función y supervivencia celular
ya que la permeabilidad de la
membrana celular se encuentra
comprometida por la activación de la
proteasa.
• El aumento del potasio extracelular

produce una excesiva despolarización
de las neuronas, lo que afecta la
conducción nerviosa siendo un factor
importante en el choque medular
• La disminución en el magnesio afecta
procesos metabólicos como la Figura 4. Desequilibrio Iónico
glicolisis, fosforilación oxidativa y la

síntesis de proteínas.
RESPUESTA INFLAMATORIA
Luego del trauma, las células de la microglía
inducen la extravasación de leucocitos los
cuales comienzan a liberar citoquinas.
• La respuesta inflamatoria es importante para

la eliminación de los desechos celulares, lo
que puede ser vital en la regeneración de las
neuronas supervivientes
• una respuesta exagerada produce daño del
tejido sano y exacerbación de la lesión
• Los neutrófilos entran en la médula espinal
dañada inmediatamente después de la lesión Figura 5. Respuesta inflamatoria
y alcanzan los picos máximos en seis horas.
• Los macrófagos permanecen elevados dentro
de dos a siete días persistiendo hasta 2
semanas después de la lesión
APOPTOSIS
Durante la fase aguda el proceso de

inflamación celular y luego la
ruptura de la membrana celular
llevan a la muerte celular por
necrosis de manera inmediata.
• En traumas, la apoptosis se
produce en el epicentro de la
lesión y las áreas de degeneración
walleriana en la sustancia blanca
incluso después de varias
semanas, contribuyendo a la Figura 6. Apoptosis
desmielinización post- lesión
SHOCK NEUROGÉNICO
Se define como una presión arterial sistólica < 100 mmHg
asociado a una frecuencia cardiaca < 80 lpm en el contexto de un
trauma medular pérdida súbita del tono autonómico resultante de
dicha lesión debido al daño en el sistema nervioso simpático (TRM
cervicales o torácicos altos).
• Hipotensión
• Bradicardia
• Colapso circulatorio
• Compromiso del gasto cardiaco
• Isquemia de la médula espinal
Figura 7. Shock neurogénico
La hipotensión y choque neurogénico después de la lesión medular

aguda son un proceso distributivo resultante de la pérdida del
tono vasoconstrictor periférico en las arteriolas y la acumulación
de sangre dentro de la vasculatura periférica
SHOCK ESPINAL
Es una afección neurofisiológica post-trauma generada por la
hiperpolarización neuronal, haciéndolas insensibles a los estímulos
cerebrales, manifestándose como pérdida de la función y actividad reflejada
por debajo del nivel de la lesión.
• Parálisis flácida
• Arreflexia
• Pérdida del simpático produciendo bradicardia
• Ausencia del reflejo bulbo cavernoso
• Hipotensión
Figura 8. Shock espinal
Estos síntomas permanecerán hasta que los arcos reflejos por debajo del
nivel de la lesión reanuden su funcionalidad
LESIÓN PRIMARIA
Conmoción medular Contusión medular
Lesión medular sin rotura del

La medula deja de funcionar tejido nervioso pero se ha
pero volverá a funcionar en
menos de 12 horas. Trastorno producido un hematoma
funcional reversible antes de 12 dentro de la medula.
horas, sin daño anatómico. Se Se presenta hemorragia,
detiene la conducción nerviosa necrosis, hipoxia, edema de
por un intervalo de tiempo 3° -6° y déficit neurológico
Figura 9. Conmoción medular Figura 10. Contusión medular
Transección medular Hemorragias traumáticas
extramedulares
Solución de continuidad (rotura Son raras y excepcionalmente

de tejido nervioso) en el tejido lo suficientemente importantes
nervioso (puede ser parcial o como para comprimir la
completa). médula.
Figura 11. Lesión medular transversa
Figura 12. Hemorragias traumáticas

LESIÓN SECUNDARIA
Siringomielia Mielopatía por
postraumática aracnoiditis
La fricción continua de un
Quistes en el interior de la relieve óseo sobre la médula
médula a nivel de la lesión inicial, provoca inflamación meníngea
conteniendo líquido parecido al crónica, la cual puede conducir a
LCR, que pueden aumentar de desmielinización progresiva
tamaño progresivamente
medular y/o radicular
Figura 13. Siringomielia postraumática
Figura 14.Mielopatía por aracnoiditis

Mielopatía tardía postestenosis
Por estenosis progresiva del canal, principalmente cervical. Se

produce una estrechez del canal años después del trauma
Figura 15. Mielopatía postestenosis
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
DE LAS FRACTURAS
Figura 16. Clasificación fisiopatológica de las fracturas
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
SEGÚN EL
MECANISMO DE
LESIÓN
Fracturas Fracturas de
Dislocació Fracturas Fracturas Fracturas
y columna
n Atlanto- de atlas de Axis de
dislocación Torácica
occipital C1) (C2) odontoides
de C3-C6 ( T1-T10)
Fracturas de
Fracturas unión
lumbares toracolumbar
(T11-L1)
ETIOLOGÍA
La principal causa de TRM son los accidentes de
tránsito (más del 50%), también se encuentran los
accidentes laborales y deportivos.
Figura 17. Accidente
tránsito
Entre el 25-60% de los casos vienen acompañados

de traumatismos múltiples (craneal, torácico, pélvico)
Figura 18.Traumatimo múltiple
Las zonas anatómicas más afectadas son: cervical

baja, unión cérvico-torácica y la unión dorso-lumbar.
Figura 19.Zonas anatómicas
Están relacionados con lesiones por arma de fuego, caídas

de más de 4 metros de altura, lesiones por onda explosiva,
clavados en aguas poco profundas, entre otras.
Figura 20.Lesiones
3 Moreno Santiago. Trauma raquimedular. Universidad Nacional de Colombia. 2015.
[Citado 2020 Sep 5]; 1: 2-3.
TRATAMIENTO
Inmovilización Manejo Hemodinámico Medicamentos
Figura 21. inmovilización Figura 22. Manejo hemodinámico Figura 23.Medicamentos
El manejo
Los pacientes hemodinámico debe de El empleo de esteroides
son formar parte integral es mandatorio,
generalmente del tratamiento de específicamente la
bien estos pacientes. Sin metilprednisolona la
inmovilizados embargo los líquidos cual ha demostrado a
intravenosos se limitan través de su acción
para su
en los casos mas antioxidante.
transporte a sencillos a niveles de
un hospital. mantenimiento.
4 Alvarez Jorge. Hospital Angel Leaño. 2017. [Citado 2020 Sep 5]

TRATAMIENTO
1. Preservar las 2. Identificar y tratar
funciones ventilatorias las alteraciones
y tratamiento de sus hemodinámicas.
alteraciones.
3. Evitar el 4. Prevenir
empeoramiento del complicaciones
daño neurológico. sistémicas.
5. Propiciar la
rehabilitación temprana.
5 Rafael Luis, Rolando Hector, Morales Marticela, Rubiano Andres. Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
inicial. 2015. . [Citado 2020 Sep 5]; 1: 6-8.
1. CUIDADOS RESPIRATORIOS:
• El cuidado protocolizado del sistema respiratorio es prioritario,
hecho que está asociado con menor incidencia de
complicaciones.
• Días en ventilación mecánica, estancia en cuidados intensivos y
costos de atención.
2. CUIDADOS UROGENITALES:
• En la fase inicial del shock medular, cesa por completo la
actividad refleja espinal en las áreas por debajo de la lesión, que
implica vejiga neurogénica con llenado pasivo e incontinencia
por rebosamiento .
• En la fase aguda, una vez se ha descartado la presencia de
signos clínicos que indiquen trauma se realiza cateterismo
vesical intermitente.
5. Rafael Luis, Rolando Hector, Morales Marticela, Rubiano Andres. Traumatismo raquimedular:
Abordaje clínico inicial. 2015. . [Citado 2020 Sep 5]; 1: 6-8.
3. CUIDADOS CARDIOVASCULARES:
• Mantener la tensión arterial media entre 85 y 90 mm Hg
durante los primeros siete días posteriores al trauma, con el fin
de garantizar la perfusión medular.
• Optimizar la resucitación con fluidos en los pacientes con
hipotensión, debe la resucitación, descartar otras lesiones como
causas potenciales de hipotensión.
4. CUIDADOS GASTROINTESTINALES:
• El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz, e ir antes de las
72 horas posteriores al trauma.
• La profilaxis de las úlceras de la mucosa gástrica inducidas por
estrés, está indicada en todos los pacientes con lesiones
torácicas o cervicales.
• Se recomiendan de forma rutinaria, la administración de
inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los
receptores H2 desde la admisión y por cuatro semanas
adicionales.
5. Rafael Luis, Rolando Hector, Morales Marticela, Rubiano Andres. Traumatismo raquimedular:
Abordaje clínico inicial. 2015. . [Citado 2020 Sep 5]; 1: 6-8.
EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
Causas principales • La incidencia de lesiones medulares se
Accidentes de Tránsito Arma de fuego Caídas
ha incrementado en los últimos años
Lesiones deportivas desde 15 hasta 40 casos por millón de
9% personas-año en el mundo.
20%
50% Nivel Neurológico comprometido
21%
Sacra
Lumbar 7%
• De 160 000 casos nuevos por año 12%
los pacientes del sexo masculino Torácica

Cervical
54%
son los principalmente afectados
26%
en relación 4 a 1 con respecto a las

mujeres y más de la mitad de
estos casos se presentan en
personas menores de 30 años. Cervical Torácica Lumbar Sacra
6 Carvajal Carlos, Pacheco Carlos, Gómez Camilo, Calderón Julio, Cadavid Carlos, Jaimes Fabián.
Características clínicas y demográficas de pacientes con trauma raquimedular.Experiencia de seis años. Acta
Med. Colombiana.2015 [citado 2020 sep. 14];1:1:1-7.
EPIDEMIOLOGÍA
COLOMBIA
Causas Frecuentes
• La frecuencia estimada es de
12 casos por 1000 pacientes
admitidos a la UCI.
• La edad media TRM es de 28
años 91% corresponden a
pacientes de sexo masculino.
• El nivel más frecuente de
lesión fue el cervical (47%) ,
torácico (47%) seguido por
lumbar (6%).
Figura 24. Causas frecuentes TRM en Colombia
6 Carvajal Carlos, Pacheco Carlos, Gómez Camilo, Calderón Julio, Cadavid Carlos, Jaimes Fabián.
Características clínicas y demográficas de pacientes con trauma raquimedular.Experiencia de seis
años. Acta Med. Colombiana.2015 [citado 2020 sep. 14];1:1:1-7.
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
En todo paciente politraumatizado se deben pedir radiografías
Lateral de Columna Cervical, Radiografía de Tórax AP y laterales
Lateral y Oblicual de columna lumbar.
RX CERVICAL LATERAL RX CERVICAL NADADOR
Figura 25. Rx de columna vertebral Figura 26. Rx cervical nadador
Evaluación completa de las 7 Si no hay visibilidad de las vertebras

vertebras cervicales (se toma se debe realizar la radiografía en
lateral y con la boca abierta para posición de nadador de área cervical
ver la odontoides. inferior y torácica superior.
7,Alvrez Jorge. Anestesia imagen diagnostica trauma raquimedular hospital ángel Leaño.[internet]2016
[citado 15 septiembre 2020].
RADIOGRAFÍA DE PROYECCIÓN
TORACO-LUMBAR
A nivel toracolumbar las fracturas son combinadas en hiperflexión y
rotación habitualmente inestables. A este nivel se producirán signos
vesicales e intestinales con disminución de la sensibilidad y
movimiento de las extremidades inferiores.
Figura 27. Flexión y dislocación Figura 28. Rotación
7, Alvrez Jorge. Anestesia imagen diagnostica trauma raquimedular

hospital ángel Leaño.[internet]2016 [citado 15 septiembre 2020].
TAC
(TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA)
Útil para determinar la presencia de fragmentos óseos dentro del canal
medular.
Figura 29. Lesión medular traumática
8 Ortiz Jimena. Uso de imágenes diagnósticas en trauma raquimedular.[Internet]. Med

UNAB.2012 [citado 2020 sep. 14]; Vol. 15(1):22-31
RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética evalúa tejido blandos incluyendo
disco intervertebral, ligamentos y medula espinal.
Evalúa compresión medular, hemorragia, adicionalmente,
identifica localización exacta de la lesión.
Figura 30. Resonancia magnética de trauma

raquimedular
8 Ortiz Jimena. Uso de imágenes diagnósticas en trauma raquimedular.[Internet]. Med UNAB.2012 [citado 2020 sep. 14]; Vol.
15(1):22-31
PRESENTACIÓN DEL
PACIENTE
ESTADO NIVEL
NOMBRE: EDAD: EDUCATIVO
CIVIL:
J.P 82 AÑOS :
Viuda Bachillerato
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 82 años sin antecedentes personales de

interés que ingreso a UCI en un hospital de tercer nivel por
traumatismo múltiple debido a una caída. En consecuencia sufrió
trauma craneoencefálico leve, traumatismo facial complejo con
fracturas de huesos propios de la nariz, hueso maxilar y pared
lateral de orbita izquierda. A demás, fractura cervical a nivel de C1-
C2 inestable con invasión de canal medular.
Durante las primeras 48 horas la paciente presenta elevación
progresiva del segmento ST por lo cual se realizó toma de
electrocardiograma que reflejo elevación del segmento ST V4-V6 y
se determinaron enzimas cardiacas con Troponina de 0 ng-ml.
Fue valorada por el servicio de cardiología crítica del hospital y dada
su situación general junto con los datos electrocardiográficos y
ecocardiográficos se asumió que se trataba del SÍNDROME DE
TAKOTSUBO, también conocido como miocardiopatía inducida por
estrés.
Ortiz M , González A, Martín Y, López M Y Echeverría O. Sociedad Colombiana de Cardiología & Cirugía
Cardiovascular . Síndrome De Takotsubo Secundario a Traumatismo Raquimedular .Rev. Colombiana
Cardiología.2018;25 (3):237 E1-237
EXAMEN FÍSICO
Al ingreso en la UCI la
paciente presento escala
Glasgow 14/15 , con tendencia
al sueño y sin focalidad
 FR: 18rpm
neurológica.
 FC: 105 lpm
30 minutos después presenta  PULSO: 60
SIGNOS
insuficiencia respiratoria lpm
APARIENCIA VITALES
secundaria a bronco aspiración  TA: 85/50
GENERAL
por epistaxis y claudicación mmHg
respiratoria , se decide  PAM:61mm
intubación orotraqueal Hg
48 Horas después FEVI 30%  T: 36.3°C
con acinesia apical e  SPO2: 80%
hiperkinesia de segmentos
basales
LABORATORIO E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
VALOR DE REFERENCIA
REFERENCIA
Troponina 0,03-0,08 ng/ml
Troponina Inicial 0 ng/ml
IMAGEN DIAGNÓSTICA HALLAZGOS

Reflejó elevación del segmento ST
EKG en V4-V6 sin otras alteraciones
visibles
Evidenció ‘‘ballooning’’ apical del

Ecocardiografía ventrículo izquierdo con discinesia
transtorácica apical e hipercontractilidad de los
segmentos basales
Cardiología.2018;25 (3):237 E1-237
DIAGNÓSTICAS
Figura 31..EKG Incial
Cardiología.2018;25 (3):237 E1-237
DIAGNÓSTICAS
Figura 32. Ecocardiografía Inicial
Cardiología.2018;25 (3):237 E1-237
TEORIA DEL PROCESO
DELIBERATIVO DE
ENFERMERIA
IDA JEAN ORLANDO
PROCESO DE ENFERMERÌA
Figura 33.Ida Jean Orlando

La teoría de Orlando requiere que la enfermera se centre en el paciente
para encontrar las necesidades inmediatas de ayuda, éstas necesitan
explorar las necesidades del paciente, el es único y diferente.
• La enfermería es una profesión

diferenciada, independiente de
ENFERMERIA otras disciplinas. La Enfermería Una situación de
profesional posee una función y un enfermería abarca tres
producto (resultado) diferenciado.
elementos:
• La necesidades de ayuda de los 1.el comportamiento

pacientes son únicas. Si el paciente
PACIENTE no puede satisfacer sus propias del paciente
necesidades, se siente débil. 2.la reacción de la
enfermera
• La relación enfermera – paciente es 3.las acciones de
global y dinámica . El fenómeno del enfermería.
RELACIÒN encuentro enfermera-paciente
representa una fuente principal del
conocimiento enfermero.
18 Perez JorgeProceso de enfermería IDA JEAN ORLANDO [internet] 2013[citado 18 septiembre 2020].
METAPARADIGMAS:
Persona: Paciente femenina adulta mayor de 82
años sin antecedentes patológicos que sufrió una
caída que le causó un politraumatismo
raquimedular. Cuenta con apoyo familiar
permanente.
Salud: Paciente desencadenó síndrome de
takotsubo secundario al estrés post traumatismo
raquimedular lo que agravó su estado clínico.
Ambiente: Unidad de Cuidados Intensivos del
hospital universitario de Santander -
Bucaramanga , Colombia.
Enfermería: Como estudiantes de enfermería de
sexto semestre en práctica clínica en UCI
identificamos las necesidades para el paciente de
manera inmediata ; utilizando el proceso de
atención de enfermería para aliviar no solo el
aspecto físico sino también el sufrimiento , estrés
y angustia para así aumentar la sensación de
bienestar al paciente
Figura 34.IDA JEAN ORLANDO
18 Perez JorgeProceso de enfermería IDA JEAN ORLANDO [internet] 2013[citado 18 septiembre 2020].
RELACIÓN CON EL PACIENTE
• La teoría se enfoca en la relación paciente enfermera

donde la enfermera ayuda al paciente a llevar a cabo
diferentes procesos propuestos o, si el paciente es
incapaz de realizarlas, debe llevarlas a cabo por él. Esto
hace referencia al cuidado y permanencia de la enfermera
ya que la paciente esta en una situación donde debido a
su trauma y su estado neurológico somnoliento , no
puede realizar los diferentes proceso e intervenciones por
si solo, por tanto, la acción enfermera se basa en la
experiencia inmediata con el paciente y en sus
necesidades de ayuda inmediata.
19 Modelos y teorías de enfermería” Ann Marriner Tomey; Martha Raile Alligood; 2007,

sexta edición.
Ó N
C I
N Í A
T E ER
A M
E
D FE R
A N E N
L
P DE
Figura 35.Cuidado Humanizado UCI

IDENTIFICACIÓN DE
NECESIDADES
Factores de riesgo Factores protectores
Edad Atención medica permanente
Caída Sin antecedentes patológicos
Fracturas cervicales ( C1-C2) Colabora con el personal de salud
Insuficiencia respiratoria secundaria Conducta expresiva ante el dolor
a broncoaspiración por epistaxis
Trauma craneoencefálico leve Adherencia al tratamiento
Traumatismo facial Glasgow inicial de 14/15
Intubación orotraqueal Acompañamiento familiar
FEVI 30% con acinesia apical e
hiperkinesia de segmentos basales
Elevación del segmento ST
Estrés postraumático
DOMINIOS ALTERADOS SEGÚN NANDA
Dominios Dx de enfermería
Datos objetivos Datos subjetivos
alterados sugeridos
- Intranquilidad La paciente
Afrontamiento - Sensación de manifiesta “ se Estrés por
/Tolerancia al incomodidad siente tensionada e sobrecarga (00177)
Estrés - Suspiros incomoda”
- Preocupación
- Traumatismo múltiple - Adinamia

(TCE leve) - Astenia
- Traumatismo social - Signos de infarto
- Fracturas de C1-C2 agudo de
Afrontamiento - Hipoxemia miocardio Riesgo de
/Tolerancia al - Inestabilidad disreflexia
Estrés hemodinámica Paciente manifiesta “ autónoma ( 00010)
- Taquicardia dolor en el pecho”
- Hipotensión
- Insuficiencia respiratoria
segundaria a
broncoaspiración
- Intubación orotraqueal
- FEVI 30%
Dx de enfermería
Dominios alterados Datos objetivos Datos subjetivos
sugeridos
Seguridad/ - Intubación orotraqueal - Ambiente
Protección hospitalario (UCI) Riesgo de
- Manipulación de infección (00004)
invasivo
Confort - Traumatismo - Indisposición Dolor agudo

raquimedular - Astenia ( 00132)
- Fracturas faciales( nariz, - Disnea
hueso maxilar y orbita
izquierda)
- Fracturas de C1-C2
Actividad/ - Aumento en la frecuencia - Disnea Deterioro de la

Reposo cardiaca - Desasosiego ventilación
- Uso creciente de músculos espontánea
accesorios (00033)
- Disminución de la
saturación de oxigeno
- Broncoaspiración
Seguridad/ - Cambios en el EKG -Disnea 00205
Protección (elevación segmento ST) -Dolor torácico Riesgo de shock
- Disminución presión del cardiogénico
pulso
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORITARIOS
Dominio: 11
seguridad/ Clase:2 lesión física
Protección
Factor Relacionado o de Riesgo:Manejo de la
disreflexia, Manejo de la hipovolemia, cuidados del
catéter venoso central y monitorización invasiva, Manejo
de la ventilación, cuidado de la piel y herida quirúrgica
Etiqueta: 00205 con técnica aséptica, manejo de permeabilidad de la vida
aérea, manejo del confort psicológico y físico, cuidados
Riesgo de shock de la sonda vesical, manejo de la administración de
cardiogénico medicamento de alto riesgo, cuidado intubación oro
traqueal, cuidados y manejo de sonda nasogástrica por
nutrición enteral , control de líquidos y gasto urinario,
manejo de riesgo de caída.
Definición:Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para

perfundir los tejidos debido a la incapacidad del corazón para contraerse y bombear
sangre.
NOC INICIAL
Dominio - Resultado CLASE DEFINICION
2 salud fisiológica – E-cardiopulmonar
Frecuencia cardiaca apical
2 Salud fisiológica – E-cardiopulmonar Adecuación del volumen

Frecuencia respiratoria sanguíneo expulsando de los
ventrículos e intercambio
alveolar de dióxido de
carbono y oxigeno.
2 Salud fisiológica – E-cardiopulmonar
Saturación de oxígeno
Eliminación urinaria E-cardiopulmonar

NOC INICIAL
5 salud percibida – V- sintomatología Gravedad de los signos y síntomas

severidad de la hipotensión por la presión arterial baja episódica
5 Salud percibida - Nivel de V-Sintomatología Gravedad del malestar físico o

dolor mental observado o descrito.
3 Salud psicosocial- Nivel de M- Bienestar psicológico Gravedad de la aprensión, tensión o

estrés inquietud manifestada surgida de
una fuente no identificable.
2 Salud fisiológica- Perfusión E - Cardiopulmonar Adecuación del flujo sanguíneo en la

tisular: celular vascularización para mantener la
función celular.
NOC INICIAL
2 Salud fisiológica – signos I- Regulación Grado en el que la temperatura, el
vitales metabólica pulso, la respiración y la presión
sanguínea están dentro del rango
normal.
1 Salud funcional- Movilidad C- Movilidad Capacidad para moverse con
resolución en el entorno
independientemente con o sin
mecanismo de ayuda.
4 conocimiento y conducta de T- control de riesgo hipovolémico
salud Acciones personales para
comprender, evitar, eliminar o
reducir la amenaza de adquirir una
infección.
Escala Likert
Indicadores de Resultados 1 2 3 4 5 Partida Llegada
Integridad cutánea 2
2 5
perfusión tisular 2 2 5
Riesgo de infección 3 3 5
Gasto urinario 3 3 5
Equilibrio hidroelectrolítico 2 2 5
Confort físico y mental 3 3 5
Riesgo de caída 1 1 5
Pulso 2 2 5
Presión venosa central 2 2 5
Arritmias 2 2 5
Presión arterial 2 2 5
Nivel de conciencia 3 3 5
Saturación de oxígeno 2 2 5
Llenado capilar 2 2 5
NIC
1. MANEJO DE HIPOVOLEMIA
INTERVENCIONES: Aumento del volumen de líquido intravascular
en un paciente con hipoperfusión tisular.
ACTIVIDADES:
• Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia
cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, GC.
• Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia,
vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea)
• Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular
en busca de infiltración, flebitis e infección.
• Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej.,
hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces)
• Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión
oncótica plasmática y reponer la volemia
• Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión
periférica
11. Universidad de Cantabria. Manejo del shock hipovolémico en pacientes

politraumatizados.Capitulo 4. Pág.10-15.(2019)
Fundamentación científica:El shock hipovolémico es
un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo
denominador común es la existencia de una
hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno
(O2) en diferentes órganos y sistemas. Si esta situación
se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos
energéticos celulares y se altera la función celular, con
pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia
lleva a un deterioro multi-orgánico que compromete la
vida del paciente. Al ser un proceso crítico que amenaza
la vida del paciente, la actuación terapéutica debe ser
inmediata con soporte cardiorrespiratorio y restaurar el
volumen circulante con monitorización permanente.
(Hospital Regional de Málaga,2015)

2. CUIDADO MANEJO DEL DOLOR Y CONFORT FISICO
INTERVENCIÓN: Establecer con el paciente objetivos de manejo del dolor,
cuál es la intensidad del dolor que al paciente le permite un nivel de
comodidad y función suficientes para percibir una calidad de vida digna, y
qué métodos han resultado eficaces para reducir la intensidad del dolor.
ACTIVIDADES:
1. Fármacos( según escala análoga del dolor)
2. Tratamientos no farmacológicos: distracción /Relajación/Masajes/frío-
calor/ Musicoterapia.
3. Fomentar la adaptación al síntoma evitando generar falsas
expectativas. Frases como “no se preocupe que le vamos a quitar el
dolor”, en el ámbito del dolor crónico, no se ajustan al objetivo real,
minimizar y/o controlar la percepción dolorosa para que interfiera lo
menos posible con la actividad de la persona.
4. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. Evitar interrupciones
innecesarias y permitir períodos de reposo, Determinar las fuentes de
incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes
constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
5. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la
persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal,
del pelo y la cavidad bucal).
12.González G., Montalvo A, Herrera A. 2017. Comodidad de los pacientes hospitalizados en

unidades de cuidado intensivo e intermedio. 02 (25-35)
Fundamentación científica: La dificultad del
manejo del dolor en el adulto radica en múltiples
comorbilidades llevando consigo la polifarmacia, es
decir, un amplio campo de medicamentos por lo
que “Las intervenciones no farmacológicas se
deben emplear para suplementar, no para sustituir
a las intervenciones farmacológicas mejorando el
confort y disminuyendo el espectro del dolor”
(American Pain Society, 2004).

2.1 MANEJO DEL CONFORT PSICOLÓGICO
Intervención: Mantener una comunicación efectiva con el
paciente brindando un acompañamiento en los
procedimientos e intervenciones durante su estadía en la
institución.
Actividades:
• Brindar una acogida del usuario enseñando el abordaje
gentil, afectuoso y respetuoso.
• Interés por la comprensión de las creencias, valores y
demandas por cuidados de la salud.
• Respeto a las diferencias y en la preocupación por la
minimización de su sufrimiento y el de su familia.
• Acoger expresa una actitud de inclusión, una acción de
aproximación, un "estar con" y un "estar cerca de"

Fundamentación científica: La promoción del
confort debe ser la motivación básica de la acción
de la enfermera, como una categoría política y
ética, que orienta las prácticas de Enfermería.3 La
promoción del confort debe ser entendida como un
derecho a la salud y, por tanto, entre otros
factores, es necesario asegurar a los usuarios de los
servicios el acceso al cuidado integral y la
imprescindible interdisciplinariedad de la acción
(escuela de enfermería, universidad de Sau paulo
Brasil, 2014)

3. MANEJO DE RIESGO DE CAÍDAS
INTERVENCIÓN: Establecer precauciones especiales en

pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
ACTIVIDADES:
•Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
( según escala morse).
•Mantener barandas arriba
•Acompañamiento permanente
•Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
•Sujeción física.
•Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de
la cama y disponer de colchones con bordes firmes para un
traslado más sencillo.
•Colocar la cama mecánica en la posición más baja
•Valorar el nivel de conciencia (escala Glasgow)
•Informar al familiar a cerca de los riesgos de una caída y su
prevención.
13. Arakama Koldo.Universidad Pública de Navarra. Memoria del trabajo de fin de

grado en enfermería prevención de caídas en pacientes críticos: seguridad.18-26
Figura 36. Evaluación riesgo de caída en UCI
13.Arakama Koldo.Universidad Pública de Navarra. Memoria del trabajo de fin de grado en

enfermería prevención de caídas en pacientes críticos: seguridad.18-26
Fundamentación científica: En las personas
mayores, las caídas están relacionadas con otros
problemas, como la fragilidad, la discapacidad, el
politraumatismo, fracturas, la incontinencia y las
alteraciones visuales y cognitivas, a demás de
complicar su cuadro clínico, por ello es necesario
prevenir las caídas aumentando la seguridad del
paciente mediante acciones a corto, mediano y largo
plazo durante la estancia del paciente en el centro
hospitalario ( Cañas N, 2015).
13.Arakama Koldo.Universidad Pública de Navarra. Memoria del trabajo de fin de grado en

enfermería prevención de caídas en pacientes críticos: seguridad.18-26
4. MANEJO DE DISREFLEXIA
INTERVENCIÓN:
Prevención y eliminación de los estímulos que causan reflejos
hiperactivos y respuestas autónomas inadecuadas en un paciente que
padece una lesión de columna cervical.
ACTIVIDADES:
• Identificar y minimizar los estímulos que puedan precipitar la
disreflexia (distensión de la vejiga, cálculos renales, infección,
impactación fecal, exploración rectal, inserción de supositorios,
desgarro de piel y ropa ajustada o ropa de cama ajustada).
• Observar si hay signos y síntomas de disreflexia autónoma (p. ej.,
hipertensión paroxística, bradicardia, taquicardia, diaforesis por
encima del nivel de la lesión, rubefacción facial, palidez por debajo
del nivel de la lesión, cefalea, congestión nasal, congestión de los
vasos temporales y del cuello, congestión de la conjuntiva,
escalofríos sin fiebre, erección pilomotora y dolor torácico).
• Colocar la cabecera de la cama en posición vertical para disminuir la
presión arterial y estimular el retorno venoso cerebral.
• Quedarse con el paciente y monitorizar su estado cada 3-5 minutos
si se produce hiperreflexia de igual manera control de la TA.
14.Andrade Leonardo Tadeu de, Araújo Eduardo Gomes de, Andrade Karla da Rocha Pimenta, Souza Danyelle Rodrigues Pelegrino
de, García Telma Ribeiro, Chianca Tânia Couto Machado. Disreflexia autónoma e intervenciones de enfermería para pacientes con
lesión medular. Rev. esc. enfermería. 2013 ; 47 (1): 93-100
Fundamentación científica: La prevención de la
complicación de la disreflexia es fundamental
especialmente en las personas de mayor edad, en quienes
el riesgo de hemorragia cerebral es significativo, así como
también el compromiso del sistema cardiovascular que
pueden ocasionar cambios hemodinámicos que lo lleven a
falla cardiaca.
14.Andrade Leonardo Tadeu de, Araújo Eduardo Gomes de, Andrade Karla da Rocha Pimenta, Souza Danyelle
Rodrigues Pelegrino de, García Telma Ribeiro, Chianca Tânia Couto Machado. Disreflexia autónoma e intervenciones
de enfermería para pacientes con lesión medular. Rev. esc. enfermería. 2013 ; 47 (1): 93-100
5. CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL
INTERVENCIÓN: Controlar periódicamente el catéter vesical con manejo de técnica

aséptica previendo posibles infecciones.
ACTIVIDADES
• Mantener un sistema de drenaje cerrado
• Fijar el catéter a la piel (En hombres al abdomen para evitar ulceras por presión y/o
fístulas en el ángulo del pene o escrotal, en mujeres en parte interna del muslo.
• Mantener la permeabilidad del sistema de drenaje.
• No irrigar nunca el sistema de drenaje salvo prescripción médica mediante técnica
estéril.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Limpiar el catéter urinario por fuera del meato
• Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. (Sondas de silicona c/30 días.)
• Colocar al paciente y al sistema de drenaje urológico en la posición adecuada para
favorecer el drenaje. (La bolsa de drenaje fijada a la parte inferior lateral de la
cama, evitando el contacto con el suelo)
• Vaciar el dispositivo de drenaje periódicamente. (No esperar al llenado total de la
bolsa para evitar retención urinaria).
• Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
(Realizar técnica con material estéril y no forzar la aspiración de orina para no
inducir hematuria)
Fundamentación científica: La reeducación vesical es
un pilar fundamental en el proceso de rehabilitación del
paciente con lesión medular. El comportamiento de la
vejiga, determinado por los hallazgos urodinamicos, nos
informará del tipo de disfunción y las posibles
complicaciones, pero no podemos olvidarnos de la
funcionalidad del paciente, su entorno social y estilo de
vida a la hora de establecer el método de eliminación
urinaria que interfiera lo menos posible en las actividades
de la vida diaria (Plan de Cuidados Urológicos al Paciente
Lesionado Medular, 2006)
6. MANEJO DE LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Y ANESTESIA
INTERVENCIÓN: Generar acción antiinflamatoria y neuroprotectora

mejorando el pronóstico neurológico de los pacientes.
ACTIVIDADES:
• Iniciar el tratamiento intensivo en las primeras ocho horas posteriores al
trauma
• Bolo de 30 mg/Kg. de Metilprednisolona administrado IV en 15 minutos
• Hacer una pausa de 45 min.
• Continuar con una infusión durante 23 hs. de Metilprednisolona a dosis
de 5.4 mg/Kg./hr.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las
medicaciones
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
de los medicamentos
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Fundamentación científica:: En el traumatismo
raquimedular el empleo de esteroides es mandatorio,
específicamente la Metilprednisolona la cual ha demostrado a
través de su acción antioxidante inhibiendo la peroxidación
lípida los mejores resultados en la recuperación de los
pacientes que sufren lesión medular traumática con mejor
rehabilitación a las semanas del trauma. La forma de
aplicación ha sido sugerida después de tres estudios
nacionales sobre lesión aguda de la medula espinal llamada
(NASCIS) National Acute Spinal Cord Injury
(FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO INICIAL. 2012)
7. CUIDADOS Y MANEJO DE SONDA NASOGÁSTRICA POR
NUTRICIÓN ENTERAL
INTERVENCIÓN: Brindar Apoyo nutricional cumpliendo con el soporte adecuado
a través de una sonda gastrointestinal manejando técnica aséptica.
ACTIVIDADES:
• El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz, e ir antes de las 72 horas posteriores al
trauma
• Controlar el peso como mínimo tres veces por semana
• Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas
• Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24
horas.
• Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos
• Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para
controlar la diarrea.
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada
alimentación intermitente.
• Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
• Control de electrolitos para un soporte nutricional eficiente
• Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o
medicaciones a través de ella, según protocolo del centro.
• Control de manejo de técnica aséptica
Fundamentación científica: Es necesario un grado de
nutrientes ingeridos y absorbidos para satisfacer las
necesidades metabólicas del paciente con trauma
raquimedular, basado en una dieta rica en proteínas,
minerales y vitaminas (Rodríguez A.2010)
8. MANEJO DE LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
INTERVENCIÓN: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
ACTIVIDADES:
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o
pulsión mandibular
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Enseñar a toser de manera efectiva.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA: El mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea es un punto importante dentro de la
atención del paciente crítico tanto en el ambiente intrahospitalario
como fuera, para ello es importante la evaluación inicial, con lo cual
discerniremos si existe permeabilidad de la vía aérea, pacientes con
mal patrón respiratorio o en los cuales es necesario ventilación
asistida. Para establecer una vía aérea permeable podemos realizar
la maniobra de frente mentón, la cual no debe realizarse ante la
sospecha de lesión cervical; en estos pacientes podemos realizar la
tracción mandibular. (Manuel Ige Afuso, Jenner Chumacero Ortiz.
2010)
9. MANEJO DE LA VENTILACION INVASIVA
INTERVENCIÓN: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio
artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.
ACTIVIDADES:
• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio
• Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
• Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
• Poner en marcha técnicas de relajación
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente
• Aspiración de secreciones
• Posición semiflower para evitar regurgitación
• Vigilar cambios de laboratorios de los gases arteriales
• Vigilar que el tubo no avance a los bronquios principales
• Vigilar cambios neurológicos (estado mental-glasgow)
• Vigilar monitor (capnografia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión
arterial,saturación de oxígeno)
• Posición del paciente 45°
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA: La ventilación mecánica
constituye una maniobra terapéutica imprescindible, puesto
que protege a la vía aérea a través de la intubación
endotraqueal, permite la sedación, e incluso la curación y de
esta forma se evita la hipoxemia y/o la hipercapnia que
pueden traer consecuencias fatales en la evolución del
paciente. (Hospital clínico quirúrgico docente “josé ramón
lópez tabrane”, 2006).
10. CUIDADO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL:
INTERVENCIÓN: Establecer medidas para el control y manejo del
catéter venoso central para disminuir la posibilidad de que el paciente
sufra de una infección por mala manipulación.
ACTIVIDADES:
• Garantizar la permeabilidad del catéter
• Fijar con seguridad cualquier tubo o aditivo
• Cubrir las llaves de tres vías cuando no están siendo utilizadas
• Manejo correcto del equipo de bomba de infusión.
• Manejar técnica aséptica
• Observar signos de enrojecimiento en el sitio de inserción
• Evitar desconexiones del sistema y que este entre en contacto con
áreas contaminadas.
• llevar un registro de la fecha de inserción y de cada vez que se realice
cura del sitio de inserción
• Administrar solución fisiológica antes y después de cada medicamento
• Monitorizar al paciente
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA: La instalación de CVC es
un procedimiento invasivo y como tal no exento de
potenciales complicaciones que pueden ocurrir en el 2 a
15%. Estas pueden ser menores y producir sólo
inconvenientes, como retardo en el inicio de terapias
específicas para lo cual se requiere el CVC, hasta mayores
que incluso pongan en riesgo la vida del paciente, ya que el
manejo de líquidos es mejor en los pacientes que sufrieron
una lesión cervical alta. (Dr. Alberto Ávila-Castillo, 2007)
11. MONITORIZACION INVASIVA
INTERVENCIÓN: Medición e interpretación de parámetros hemodinámicos
invasivos para determinar la función cardiovascular y regular el tratamiento de
forma adecuada.
ACTIVIDADES:
• Monitorizar la presión arterial (sistólica, diastólica y media), presión venosa
central/auricular derecha, presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y
media) y la presión capilar/de enclavamiento de la arteria pulmonar.
• Monitorizar la perfusión periférica distal al sitio de inserción del catéter cada 4
horas.
• Mantener la esterilidad de los puertos.
• Vigilar diariamente el punto de inserción del catéter, sin retirar el apósito. Así
como las conexiones a rosca.
• Utilizar preferentemente apósitos semitransparentes estériles. Si el punto de
inserción presenta hemorragia, rezuma o el enfermo suda excesivamente
utilizar un apósito de gasa.
• Utilizar guantes estériles para el cambio de apósito, evitando en todo lo
posible, el contacto con el punto de inserción.
• No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el
punto de inserción.
• Lavarse las manos antes de cualquier manipulación.
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA: La correcta monitorización
hemodinámica invasiva permite valorar continuamente el estado
fisiológico e identificar un deterioro agudo para realizar un tratamiento
adecuado de forma precoz. Se obtienen parámetros de presiones,
morfología de ondas, saturaciones de oxígeno de vasos y cavidades
cardíacas que son de gran importancia para el diagnóstico, evolución,
pronóstico y tratamiento para el paciente. (Gil Cano, A., Monge
García, M.I., & Baigorri González (2012).
12. CUIDADO DE LA PIEL Y HERIDA QUIRÚRGICA CON
TÉCNICA ASÉPTICA
INTERVENCIÓN: Prevenir infecciones minimizando el contagio y
transmisión de agentes infecciosos, asegurando una tarea aséptica en el
manejo de catéter, herida quirúrgica y dispositivos que entren en contacto
con el organismo del paciente.
ACTIVIDADES
• Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de
los pacientes.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
centro.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de
pacientes.
• Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material
infeccioso.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y
botellas de nutrición parenteral total.
• Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización
hemodinámica invasiva.
• Cambios de posición cada 2 horas
• Elevación de las extremidades
• Ejercicios pasivos que aumenten la perfusión sanguínea en la herida
como elevación de las extremidades en conjunto con fisioterapeuta
• Valorar el drenaje del apósito y cambio de este utilizando técnica
aséptica.
• Vigilar signos de infección de la herida quirurgica (color, rubor, olor
y temperatura)
• Evitar presión de las prominencias óseas con ayuda de almohadas a
la hora de cambio de posición
 Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los
vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros
de Control y Prevención de las Enfermedades.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada
 Administrar un tratamiento antibiótico.
 Administrar un agente de inmunización.
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA: La técnica aséptica constituyen

un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el
fin de disminuir al mínimo las posibilidades las infecciones
nosocomiales ya que son un problema no resuelto, aún más, esta
continúa siendo una de las complicaciones de mayor riesgo en los
establecimientos hospitalarios a pesar de los rigurosos programas
para el control de las infecciones. Así mismo, dentro de las cuales el
lavado de manos continúa siendo la práctica indiscutiblemente de
mayor relevancia, y donde deben realizarse los esfuerzos necesarios
para que el Equipo de Salud adhiera fuertemente esta práctica.
cuidados de la piel según consejería de sanidad y consumo región
de Murcia ( 2009)
15 Mella A. Tecnica aséptica. Servicios de salud metropolitano norte.2009

13. CONTROL DE LÍQUIDOS
INTERVENCION: Controlar correctamente los líquidos
administrados y eliminados para mantener el balance hídrico y
volumen corporal que requiera la paciente.
ACTIVIDADES
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la
retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de
la osmolalidad urinaria).
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos
(crepitantes, elevación de la PVC o de la presión enclavamiento
capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y
ascitis),
 Evaluar la ubicación y extensión del edema.
•Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
Monitorizar el estado nutricional.
•Balance estricto de ingresos y egresos, control de peso
•Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
•Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos
persisten o empeoran
•Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color.
•Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria, registrar la hora de la
última eliminación urinaria.
•Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, si se sospecha
infección
•Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA: Dentro de los cuidados diarios tenemos el

control de líquidos ingeridos y eliminados sobre todo en pacientes con afecciones del
sistema renal. Por lo que inicialmente debemos tener bien clara la distribución de los
líquidos corporales en el ser humano. Esta distribución de líquidos en el cuerpo
humano debe mantenerse con un total equilibrio que permita mantener homeostasis.
(Protocolo de Control de Balance Hídrico Hospital Alto Guadalquivir, 2018)
16 SA. Cuidado de enfermería en el control hidroeléctrico. Fundamentos de

enfermería.2018
NOC FINAL
2 salud fisiológica – E-cardiopulmonar
Frecuencia cardiaca apical
2 Salud fisiológica – E-cardiopulmonar

Frecuencia respiratoria Adecuación del volumen
sanguíneo expulsando de los
ventrículos e intercambio
alveolar de dióxido de
2 Salud fisiológica – E-cardiopulmonar carbono y oxigeno.
Saturación de oxígeno
Eliminación urinaria E-cardiopulmonar

NOC FINAL
5 salud percibida – V- sintomatología Gravedad de los signos y síntomas

severidad de la hipotensión por la presión arterial baja episódica
5 Salud percibida - Nivel de V-Sintomatología Gravedad del malestar físico o

dolor mental observado o descrito.
3 Salud psicosocial- Nivel de M- Bienestar psicológico Gravedad de la aprensión, tensión o

estrés inquietud manifestada surgida de
una fuente no identificable.
2 Salud fisiológica- Perfusión E - Cardiopulmonar Adecuación del flujo sanguíneo en la

tisular: celular vascularización para mantener la
función celular.
NOC FINAL
2 Salud fisiológica – signos I- Regulación Grado en el que la temperatura, el
vitales metabólica pulso, la respiración y la presión
sanguínea están dentro del rango
normal.
1 Salud funcional- Movilidad C- Movilidad Capacidad para moverse con
resolución en el entorno
independientemente con o sin
mecanismo de ayuda.
4 conocimiento y conducta de T- control de riesgo hipovolémico
salud Acciones personales para
comprender, evitar, eliminar o
reducir la amenaza de adquirir una
infección.
Escala Likert
Indicadores de Resultados 1 2 3 4 5 Partida Llegada
Integridad cutánea 3
3 5
perfusión tisular 3 3 5
Riesgo de infección 4 4 5
Gasto urinario 4 4 5
Equilibrio hidroelectrolítico 3 3 5
Confort físico y mental 4 4 5
Riesgo de caída 3 3 5
Pulso 3 3 5
Presión venosa central 3 3 5
Arritmias 3 3 5
Presión arterial 3 3 5
Nivel de conciencia 4 4 5
Saturación de oxígeno 4 4 5
Llenado capilar 3 3 5
EVALUACIÓN DEL PROCESO
La paciente mejoró parcialmente debido al manejo en
unidad de cuidados intensivos donde se estabilizó
hemodinámica mente con sus diferentes intervenciones ,
así mismo, el confort físico y psicológico con
acompañamiento familiar permanente permitió el avance
progresivo en la recuperación de la paciente. Actualmente
tras diez días de ingreso se ordenó un nuevo eco-
cardiograma en el que se confirmó la reversibilidad de las
alteraciones de la contractilidad observadas inicialmente,
además de mejoría de la acinesia apical e hiperkinesia de
segmentos basales y FEVI 50% sin complicaciones.
Finalmente se instruye a la paciente y a sus familiares la
prevención de caídas para evitar eventos adversos
fatales.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Figura 37. Educación familiar riesgo de caídas

CONCLUSIÓN
• Se logró identificar el cuadro clínico de una
paciente con traumatismo raquímedular
mediante la recopilación de información a través
de la evidencia científica. Así mismo la
aplicación de una teorista de enfermería en el
proceso de atención de enfermería como base
para el desarrollo del cuidado integral del
paciente y su familia de tal manera que el
seminario integrador permitió entrelazar
conocimientos adquiridos desde el abordaje de
un caso clínico.
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TRAUMA RAQUIMEDULAR

Angie Lizeth Reyes Mejía (18281038)

Dayanna Isabel Guerra Caballero (18281011)

Silvia Juliana Pinto Castellanos (18281010)

Mónica Fernanda Chacón Ferreira (18281016)

VI SEMESTRE Figura 1. Columna vertebral ser humano

• Reducción del flujo sanguíneo de la

• El estrés oxidativo deshabilita

• En la materia gris se presentan múltiples

radicales libres y productos tóxicos

• El aumento del potasio extracelular

glicolisis, fosforilación oxidativa y la

• La respuesta inflamatoria es importante para

Durante la fase aguda el proceso de

Figura 7. Shock neurogénico

La hipotensión y choque neurogénico después de la lesión medular

Figura 8. Shock espinal

Lesión medular sin rotura del

Figura 9. Conmoción medular Figura 10. Contusión medular

Solución de continuidad (rotura Son raras y excepcionalmente

Figura 11. Lesión medular transversa

Figura 12. Hemorragias traumáticas

Figura 13. Siringomielia postraumática

Figura 14.Mielopatía por aracnoiditis

Por estenosis progresiva del canal, principalmente cervical. Se

Figura 15. Mielopatía postestenosis

Figura 16. Clasificación fisiopatológica de las fracturas

Entre el 25-60% de los casos vienen acompañados

Figura 18.Traumatimo múltiple

Las zonas anatómicas más afectadas son: cervical

Figura 19.Zonas anatómicas

Están relacionados con lesiones por arma de fuego, caídas

Figura 21. inmovilización Figura 22. Manejo hemodinámico Figura 23.Medicamentos

4 Alvarez Jorge. Hospital Angel Leaño. 2017. [Citado 2020 Sep 5]

los pacientes del sexo masculino Torácica

en relación 4 a 1 con respecto a las

RX CERVICAL LATERAL RX CERVICAL NADADOR

Figura 25. Rx de columna vertebral Figura 26. Rx cervical nadador

Evaluación completa de las 7 Si no hay visibilidad de las vertebras

Figura 27. Flexión y dislocación Figura 28. Rotación

7, Alvrez Jorge. Anestesia imagen diagnostica trauma raquimedular

Figura 29. Lesión medular traumática

8 Ortiz Jimena. Uso de imágenes diagnósticas en trauma raquimedular.[Internet]. Med

Figura 30. Resonancia magnética de trauma

Paciente femenina de 82 años sin antecedentes personales de

IMAGEN DIAGNÓSTICA HALLAZGOS

Evidenció ‘‘ballooning’’ apical del

Figura 31..EKG Incial

Figura 32. Ecocardiografía Inicial

Figura 33.Ida Jean Orlando

• La enfermería es una profesión

• La necesidades de ayuda de los 1.el comportamiento

Figura 34.IDA JEAN ORLANDO

• La teoría se enfoca en la relación paciente enfermera

19 Modelos y teorías de enfermería” Ann Marriner Tomey; Martha Raile Alligood; 2007,

Figura 35.Cuidado Humanizado UCI

- Traumatismo múltiple - Adinamia

Confort - Traumatismo - Indisposición Dolor agudo

Actividad/ - Aumento en la frecuencia - Disnea Deterioro de la

Definición:Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para

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