NEUMONÍA NOSOCOMIAL

R1MI DAVID EDUARDO PRESTEGUI MUÑOZ

 Objetivos
• Definicion
• Epidemiologia y patogenos
• Estrategias de prevencion
• Diagnostico
• Tratamiento
• Revisión de guias de practica clinica
• Neumonía asociada a la asistencia hospitalaria
ha sido eliminada de las guías de la IDSA 2016
y fue reclasificada como un subtipo de
neumonía acquirida en la comunidad

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 Guias del 2016 IDSA y ATS para NAH y NAV
• Neumonia es definidia como un nuevo infiltrado con
evidencia clinica de origen infeccioso: fiebre, esputo,
leucocitosis, tos productiva.

• NAH: is una neumonia adquiridad 48 horas despues de la

hospitalizaciono aquella que se desarrolla dentro de las
primeras 72 horas tras el alta : excluye pacientes con
ventilacion mecanica

• NAV: neumonia adquirida 48 horas despues de intubacion

endotraqueal:
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 Neumonia nosocomial
• Temprana: < 4 dias de hospitalización

• Tardía: A partir del 5to. Dia de hospitalizacion

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 Neumonia asociada a la ventilacion
• Neumonia > 48 horas despues de intubacion

• Riesgo de neumonia aumenta 3 a 10 veces en pacientes intubados

• Mortalidad en torno 25-50%

• Estancias prolongadas en UCI aumenta hasta 40,000$ los costos de admision

• Factores de riesgo para MDR en NAV

– Antibioticos IV en los ultimos 90 dias (OR=12)
– >4 dias de hospitalizacion antes de NAV
– Choque septico en el momento de NAV
– SDRA antes de NAV
– Terapia de reemplazo renal

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 Epidemiologia
• 2012:
• Segundo lugar de infecciones nosocomiales
– 14.8 casos/1000 dias ventilador
– Pediatricos: 10.6-16.8 casos 1000
– Traumatologia y ortopedia 4.6-18.9 casos/1000
– Especialidades 12 – 25 casos/1000
– Cardiologia 17 – 51.3/1000 casos

Informe mensual de infecciones nosocomiales, IMSS

 Epidemiologia
• Mortalidad de 20 a 25% con 1% adicional por
cada dia con VM
• Mortalidad por NAV 30 – 70%
• Se prolonga la estancia hospitalaroa 19 a 44
dias

SARI working Group 2011

 Patogenos bacterianos
• Pseudomonas 24%

• Staphylococcus 20%

• Enterobacteriaceae 14%

• Haemophilus 10%

• Acinetobacter 8%

• Streptococcus 8%
Inics in chest medicina 2011; 32: 547-557
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 Patogenesis
• La colonizacion orofaringea ocurre en todos los pacientes
– Precede a la NAV
– Los patogenos a menudo son los mismos que colonizan

• El rol de la colonizacion gastrointestinal es menos claro

• El role de patogenos anaerobicos es poco claro probablemente

no significativo

• Acumulacion de secreciones endotraqueales por encima de

ETT
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 Espectro clinico

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 Patogenesis de infecciones asociada a
ventilacion

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 Patogenesis de infecciones asociada a
ventilacion

Inics in chest medicina 2011; 32: 547-557

 Estrategias de prevencion
• Minimizar la sedacion (desalentar benzodiazepinas)
• Ensayos diarios de respiracion espontanea
• Ejercicios y mobilidad temprana
• Estrategias de volumen tidal bajo
• Adecuado manejo de fluidos
• Evitar poli transfusión sanguinea
• Elevacion de la cabeza a 45 grados
• Aseo bocal con Chlorhexidina

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 Presentacion clinica (NAH o NAV)
• Fiebre o hiponatremia
• Secrecion traqueal purulenta
• Distress respiratorio
• Leucocitosis o leucopenia
• Nuevo infiltrado radiografico
• Cambios en el ventilador: incremento en FiO2
RR, esfuerzo respiratorio

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 Marcadores inflamatorios
• Procalcitonina
• Proteina C reactiva
• STREM-1 (receptor expresado en celulas
mieloides)

• No sustituyen la clinica para decidir el inicio de

antibioticos

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 Procalcitonina
• Precursor de la calcitonina secetada por celulas C de
tiroides y K de pulmon

• En personas sanas PCT es indetectable (< 0.01ng/ml)

• Endotoxinas bacterinas estimulan elevacion de PCT

• El punto de corte para distinguir NAV/NAH de lo

normal es >0.5 ng/ml
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 Procalcitonina
• PCT + criterios clinicos puede diagnosticar
NAV/NAH
– Sensibilidad 67%, especificidad 83%
– Falso negativos 33%, falsos positivos 17%

• No se recomienda el uso de PCT para guiar el

inicio de antibioticos, pero puede ser usado
como criterio para descontinuarlos
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 Toma de cultivos
• Se recomienda el muestreo no invasivo con
cultivos semicuantitativos para el diagnostico
de NAH/NAV.
– En caso de muestreo invasivo como lavado
broncoalveolar (LBA) o cepillado protegido (CP) si
no se cumplen criterios se debe suspender
tratamiento antibiotico.
• LBA: < 104 UFC/ml
• CP: <103 UFC/ml

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Valores para diagnostico de neumonia
 Tratamiento de NAH/NAV
• Antibiograma local intrahospitalario

• Se recomienda cobertura contra S. aureus, Pseudomonas

aeruginosas, Bacilos Gram -, MRSA.

• Factores de riesgo para MRSA: vancomicina o Linezolid

• Sin FR para MRSA: PiperTazo, Cefepime, Levofloxacino,

Imipenem, Meropenem

• Agregar antipseudomonas: 2 si el px tiene FR, 1 Si no tiene FR

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 Factores de riesgo para MRSA/MDR
– Antibioticos IV en los ultimos 90 dias (OR=12)
– >4 dias de hospitalizacion antes de NAV
– Choque septico en el momento de NAV
– SDRA antes de NAV
– Terapia de reemplazo renal

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 Tratamiento empirico NAV

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 Tratamiento empirico de NAH
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 Antibioticos inhalados
Pacientes con neumonia asociada a la
ventilacion con aislamiento de bacilos gram
negativos susceptibles a polimixinas y
aminoglucosidos se recomienda antibioticos
inhalados + antibioticos intravenosos
– Si no hay respuesta a antibiotico sistemico solo
– Recomendación débil, evidencia muy baja

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 Duración de tratamiento
• Se recomiendan 7 dias de tratamiento
– Mejoria clinica, radiologica, laboratorio
• PCT + clinica para basar la discontinuacion de
antibioticos

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