ALERGIA

ALIMENTARIA NO IgE
MEDIADA
NEUCY YOHANNA RIOS TITO
RESIDENTE 3ER AÑO PEDIATRIA
HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO
 ALERGIA ALIMENTARIA

DEFINICIÓN

Hipersensibilidad alérgica a alimentos, incluye aquellos

cuadros clínicos con mecanismo inmunológico comprobado, tanto
las reacciones mediadas por Ig E, como las producidas por otro
mecanismo inmunológico (reacciones no mediadas por IgE),
provocado por un alérgeno alimentario.

Alérgeno alimentario: componente en los alimentos o ingredientes de los alimentos

(típicamente proteínas o haptenos) que pueden ser reconocidos por células del
sistema inmune y que pueden provocar una respuesta inmunológica

Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica

 DEFINICIONES

  Alergia Intolerancia Reacción tóxica

Dependencia de factores
del alimento - - +

Dependencia de factores
del individuo + + -

Patogenia Inmunológic
No inmunológica
a
Ejemplos Urticaria Intolerancia a Escombroidosis
Anafilaxia lactosa Latirismo
Enteropatía Favismo Botulismo
Colitis Galactosemia Síndrome de aceite
Fenilcetonuria tóxico

ALERGIA E INMUNOLOGÍA Alergia alimentaria A. Martorell-Aragonés y E. Alonso-Lebrero, 2008

 EPIDEMIOLOGIA

 Existe un incremento progresivo de este padecimiento en las últimas décadas.

 La mayor parte de las publicaciones coinciden en que las alergias a alimentos
ocurren en los primeros años de vida, con un pico máximo de prevalencia
del 8% al año de edad. Después disminuye progresivamente (5- 6% a los
tres años), hasta alcanzar el 1-3% al final de la infancia.
 Los niños con dermatitis atópica tienen más probabilidad de presentar una
alergia alimentaria (hasta el 40% ).
 Los alimentos implicados con más frecuencia dependen de los hábitos
alimenticios en la comunidad estudiada ,por orden de importancia: leche de
vaca, soya, huevo, pescado, leguminosas y frutas-frutos secos.
 65-80% a un alimento (PLV), 35-50%(+soya), 5-10% tres alimentos.

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

Sam Soheil Mehr , MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP Sibylle Koletzko , Mayo 2015
 Tendencias cambiantes en la prevalencia
de Alergia alimentaria no IgE mediada

 En el único estudio basado en la población hasta la fecha, la prevalencia de

FPIES inducido por leche de vaca en una cohorte de nacimientos de
bebés israelíes menores de 12 meses se estimó en un 0,34% en comparación
con el 0,5% de la alergia a leche de vaca mediada por IgE. sugieren que el FPIES
podría representar una proporción sustancial de la alergia a leche de vaca en
bebés.
 Se desconoce la prevalencia exacta de FPIAP; la prevalencia estimada oscila entre
el 0,16% y el 64% de los niños con hemorragia rectal aislada.
 Las prácticas de alimentación infantil han sido implicadas como una causa
del cambio en la prevalencia de FPE, con la mayor incidencia de FPE grave
clásico atribuido a la alimentación con fórmulas infantiles con alto contenido
de proteínas no procesadas.

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

Sam Soheil Mehr , MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP Sibylle Koletzko , Mayo 2015
DIFERENCIAS CLÍNICAS

Manifestaciones digestivas de la alergia alimentaria Beatriz Espín Jaime UGC Pediatría.

Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
Hospital infantil Virgen del Rocío. Sevilla 2017
 CLASIFICACIÓN

se encuentran no se comprueba la existencia de

anticuerpos específicos IgE frente al antígeno. La
de la clase IgE. La inflamación puede ser mediada
reacción tiende a ser por inmunidad celular específica,
inmediata y suele existir inmunocomplejos o bien por otras
una relación directa entre inmunoglobulinas distintas de la
la exposición al alérgeno IgE. Son reacciones retardadas
y la aparición de
síntomas

ALERGIA E INMUNOLOGÍA Alergia alimentaria A. Martorell-Aragonés y E. Alonso-Lebrero,

 ALERGIA ALIMENTARIA NO MEDIADA POR
IgE:
Se caracterizan por presentar una
sintomatología subaguda y/o crónica

 Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES)

 Proctocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIAP)
 Enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE)
 Piel (dermatitis por contacto con alimentos y dermatitis herpetiforme) y
Pulmones (síndrome de Heiner, también conocido como hemosiderosis
pulmonar).

  Suelen tener un pronóstico favorable, resolviéndose la mayoría de ellas a los 3-5 años.
El diagnóstico se basa en el reconocimiento del patrón de síntomas en FPIAP y FPIES, y
la biopsia en el caso de FPE.
Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD
Sam Soheil Mehr , MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP Sibylle Koletzko , Mayo 2015
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas
alimentarias (FPIES)
 Mayormente asociados a lecha de vaca y soya, generalmente comienza dentro de los primeros
3 a 6 meses de vida, para alimentos sólidos generalmente comienza a los 4 a 7 meses.
  El patrón de síntomas está determinado por la frecuencia y la dosis de alérgenos
alimentarios en la dieta.

los síntomas agudos (exposición Los síntomas crónicos se

intermitente o la reexposición ) se desarrollan en bebés pequeños con
manifiestan como emesis severa, una ingesta regular de alimentos
proyectil y repetitiva que comienza (p. Ej., Fórmula infantil) e incluyen
dentro de 1 a 3 horas después de la emesis intermitente pero
ingestión de alimentos. Las progresiva, diarrea (con o sin
características asociadas incluyen palidez sangre).
y letargo, con o sin diarrea. Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD
Sam Soheil Mehr , MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP Sibylle Koletzko , Mayo 2015
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Proctocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIAP)
 Por lo general, comienza en los primeros 6 meses de vida, con heces sanguinolentas y mucosas.
 Representa hasta el 60% de los bebés sanos con sangrado rectal. 
 Los lactantes amamantados suelen ser mayores en el momento de la presentación inicial y
tienen hallazgos histológicos menos graves

Inicio insidioso (periodo de latencia prolongado después de

la introducción del alimento), agudo en raras ocasiones. Los
bebés suelen aparecer bien; sin embargo, puede haber un
aumento de gases, comportamiento cólico con dolor
en la defecación, emesis intermitente o aumento de Representa una forma
la frecuencia de los movimientos intestinales, los infantil de colitis
niños crecen bien, aunque pueden experimentar anemia a
pesar de los suplementos de hierro. 
eosinofílica (EC).

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE)

  Se presenta con diarrea prolongada en los primeros 9 meses de vida, (los primeros
1 a 2 meses, dentro de las semanas posteriores a la introducción de la comida).
  Algunos presentan distensión abdominal, saciedad temprana y malabsorción  falla de
medro.
 El inicio de los síntomas es gradual; en otros, simula gastroenteritis aguda complicada
por diarrea prolongada causada por intolerancia a la lactosa secundaria con emesis
transitoria y anorexia

Se puede desarrollar después de una

gastroenteritis infecciosa

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

 ALERGENO ALIMENTARIO Leche de vaca
Soya
Los cereales
El arroz
La avena. 

Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias es causado por un solo alimento en la mayoría de los
niños (65% a 80%), generalmente leche de vaca o soya. Además diferentes cereales, huevo, verduras, frutas,
aves y la levadura probiótica Saccharomyces boulardiihan ha sido reportados en niños pequeños, mientras que
los pescados, mariscos (crustáceos y moluscos) y hongos han sido reportados en niños mayores y adulto
Las rutinas de alimentación, la edad de introducción del alimento específico en la dieta y la
predisposición genética podrían sustentar las diferencias geográficas en estos pacientes.

Proctocolitis inducida por proteínas alimentarias : en lactantes alimentados con fórmula generalmente

es causada por leche de vaca y soya; en bebés alimentados con leche materna generalmente es causado por
leche de vaca, soya, huevo o maíz en la dieta materna. En niños mayores y adultos, se ha informado que el
huevo y el trigo son factores desencadenantes.

Enteropatía inducida por proteínas alimentarias generalmente es causada por la fórmula LV, soya, el
trigo y el huevo.

Manifestaciones digestivas de la alergia alimentaria Beatriz Espín Jaime UGC Pediatría.

Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital infantil Virgen del
 RELACIÓN CON ALERGIA
ALIMENTARIA
TRASTORNO EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON ALERGIA ALIMENTARIA .
Un subconjunto de bebés puede tener alergia a leche de vaca, especialmente
aquellos con regurgitación severa y persistente. La alimentación con leche de
La enfermedad por vaca causa disritmia gástrica, retraso del vaciado gástrico, distensión gástrica
reflujo gastroesofágico prolongada y aumento de los episodios de reflujo. 

Cólico Un subgrupo de bebés con cólicos puede tener intolerancia a la fórmula de leche de
vaca; los bebés con intolerancia suelen tener características clínicas asociadas
(p. ej., heces con sangre, vómitos y eccema). 
Estreñimiento Diez ensayos clínicos prospectivos informaron que una dieta libre de proteínas de
leche de vaca tiene un efecto beneficioso sobre el estreñimiento, con una tasa
de éxito del 28% al 78%. El hipotético mecanismo patógeno se encuentra en el
aumento de la presión anal en reposo, probablemente causada por una
inflamación alérgica del área del esfínter interno debido a la mucosa
eosinófila y la infiltración de mastocitos. Los niños que respondieron a la
eliminación de leche de vaca de la dieta fueron más propensos a tener rinitis alérgica,
dermatitis o broncoespasmo coexistentes. También eran más propensos a tener
fisuras anales y eritema perianal o eczema al inicio del estudio.

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

Sam Soheil Mehr , MBBS, BMedSci, FRCPA, FRACP Sibylle Koletzko , Mayo 2015
 DIAGNOSTICO

Examen
físico

Historia cuidadosa y
detallada (incluidos los
registros de la dieta)
LA BIOPSIA ES NECESARIA PARA
CONFIRMACIÓN HISTOLOGICA DE
ENTEROPATIA INDUCIDA POR
PROTEINA ALIMENTARIA
Manifestaciones digestivas de la alergia alimentaria Beatriz Espín Jaime UGC Pediatría.
Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital infantil Virgen del
 PRUEBAS DE LABORATORIO
 Los niveles de anticuerpos IgE específicos de los alimentos, medidos por medio de pruebas
cutáneas de punción cutánea o mediciones séricas, son negativos en la mayoría de los
pacientes.
  Pruebas de parches de atopia con alimentos frescos no se recomiendan para el diagnóstico de
rutina .
 No se recomienda la medición de los niveles de anticuerpos IgG e gG 4 específicos de
alimentos para el diagnóstico de no IgE-GI-FA. 
 Aumento de la permeabilidad intestinal y la neurotoxina derivada de eosinófilos fecales se
han identificado como biomarcadores potenciales en pequeños estudios con IgE-GI-FA, pero
deben validarse más. 
 Las anomalías de laboratorio no son diagnósticas, pero proporcionan evidencia de apoyo para las
manifestaciones clínicas . Después de una reacción aguda de FPIES, se puede observar un
aumento en el recuento de glóbulos blancos con neutrofilia y eosinofilia,
trombocitosis, acidosis metabólica y metahemoglobinemia. La anemia por deficiencia
de hierro y la hipoalbuminemia leve se pueden observar en pacientes con FPIAP. La
mala absorción, la anemia, la hipoalbuminemia y la hipoproteinemia son comunes en los
pacientes con FPE.

Alergia a alimentos Dra. Itzel Valle Rodríguez*, Dr. José G. Huerta López**, Dra.
Rosa Elena Huerta Hernández, 2017
DIETA DE ELIMINACION

 Se sugiere una dieta de eliminación de prueba para determinar si los

síntomas gastrointestinales crónicos responden a la manipulación
dietética.
  La eliminación de los alimentos ofensivos produce una mejoría
significativa de la emesis y la diarrea en unas pocas horas en pacientes
con FPIES aguda y en días en pacientes con FPIES crónico y la resolución
de sangre visible en las heces en unos pocos días en pacientes con
FPIAP. En pacientes con FPE, los síntomas generalmente se resuelven en
1 a 4 semanas; 
 La reparación completa de la mucosa con la normalización de la
actividad de disacaridasa puede llevar varios meses.

Alergia a alimentos Dra. Itzel Valle Rodríguez*, Dr. José G. Huerta López**, Dra.
Rosa Elena Huerta Hernández, 2017
 DESAFIOS ALIMENTARIOS
ORALES
 Puede no ser necesario para el diagnóstico inicial si el niño presenta síntomas
recurrentes de FPIES típicos (≥2 reacciones con síntomas clásicos en un
período de 6 meses).
 Están garantizadas para determinar si el FPIES se ha resuelto.
 En pacientes con FPIES se consideran procedimientos de mayor riesgo, y hasta
el 50% de las reacciones se tratan con líquidos intravenosos. 
 Los resultados se consideran positivos si están presentes al menos 3
síntomas típicos, hallazgos de laboratorio o ambos. 
Los criterios incluyen:
(1)emesis (inicio a las 1-3 horas)
(2)diarrea (inicio a las 2-10 horas; media, 5 horas), o ambos
(3)aumento del recuento de neutrófilos (> 3500 células / ml de
aumento desde el inicio)
(4)sangre fecal franca u oculta 
(5)leucocitos fecales
(6)eosinófilos fecales.

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Infecciones (bacterianas, virales y parasitarias)

 Enfermedad de Hirschprung
 Es extenso
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
 Hipertrofia pilórica idiopática
 Vólvulo
 Malrotación
 Ileo
 Enfermedad inflamatoria del intestino
 Trastornos de inmunodeficiencia primaria
 Autoinmunidad Enteropatía
 Enfermedad celíaca
 Trastornos de la coagulación

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hay una superposición fenotípica significativa entre los no-IgE-GI-FA y
los trastornos gastrointestinales eosinófilos primarios (EGID)

 Esofagitis eosinofílica
representan un espectro de trastornos
 Gastroenteritis eosinofílica
gastrointestinales inflamatorios en los que los
 Colitis eosinofilica
eosinófilos se infiltran en el intestino en ausencia
de causas conocidas .

 FPIES crónico difiere debido a que la aparición de síntomas agudos de emesis severa después de
un período de evitación del alimento infractor es un diagnóstico de FPIES pero no se observa en
pacientes con EGID. 
Los factores desencadenantes infantiles de FPE están limitados a algunos alimentos principales, mientras
que los EGID son provocados por una amplia gama de alérgenos alimentarios.
En las muestras de biopsia, la FPE se caracteriza por atrofia de las vellosidades, hiperplasia linfonodular y
una escasez de eosinófilos. En contraste, los EGID se caracterizan por una extensa inflamación
eosinofílica e infiltración de mastocitos
Papel de la endoscopia y biopsia

  No se requiere en pacientes con sospecha de FPIES agudo 

 Puede ser necesario para las manifestaciones crónicas persistentes y
graves que no responden a la manipulación dietética para excluir otra
patología del tracto gastrointestinal. 
 El diagnóstico de FPIAP y FPE se confirma de manera concluyente por
los hallazgos histológicos en combinación con las
manifestaciones clínicas habituales. 
 El hallazgo de hiperplasia linfonodular en el bulbo duodenal y el
colon con o sin erosiones es un rasgo característico, pero no
patognomónico, de la FPE no infante.

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

 MANEJO
 El manejo de no-IgE-GI-FA implica la eliminación de los alimentos ofensivos, el
apoyo nutricional para evitar deficiencias y, en caso de FPIES, proporcionar un plan
de tratamiento de emergencia para las reacciones agudas. 
 La eliminación de la dieta incluye los alimentos desencadenantes, así como el retraso de
la introducción de nuevos alimentos que se reconocen como riesgos para los niños con
FPIES.
 Los alimentos estrechamente relacionados y potencialmente reactivos del mismo grupo,
como el pescado, deben introducirse con precaución bajo la supervisión de un médico. 
 En lactantes con FPIES inducido por leche de vaca, la introducción de la fórmula de soya
puede considerarse después de los 6 meses, cuando una gran proporción de la ingesta de
energía proviene de alimentos complementarios.
 En bebés, la leche de cabra u otras leches animales no se deben usar debido a la alta
homología con la leche de vaca, con un alto riesgo de reactividad cruzada. 
 Los bebés con FPIES crónico generalmente mejoran dentro de 3 a 10 días después de
cambiar a una fórmula hipoalergénica, aunque en casos severos puede ser necesaria la
nutrición parenteral parcial

Alergia alimentaria gastrointestinal no mediada por IgE Anna Nowak-Węgrzyn ,Yitzhak Katz , MD

FPIES FPIES FPIES INDUCIDA
INDUCIDA INDUCIDA POR LECHE/ SOYA/
POR LECHE / POR ALIM. ALIM.SOLIDOS
SOYA SOLIDOS

∗ En los bebés con FPIES inducido por la

leche, la introducción de la fórmula de soya
puede considerarse a discreción del médico
tratante.
† No se recomienda una dieta de
eliminación materna a menos que las
reacciones a los alimentos hayan ocurrido
inicialmente a través de la leche materna.
‡ Si no se tolera, se debe iniciar una
fórmula basada en aminoácidos.
§ Incluyendo avena, arroz, trigo, cebada y
centeno.
‖ Las OFC pueden ser necesarias para
introducir nuevos alimentos sólidos a los
niños con FPIES inducidos por alimentos
múltiples, especialmente aquellos que son
alimentados exclusivamente con leche
materna.
 FPIES FPIAP FPE
Dependiendo de la edad de
exposición al antígeno; por lo Días a 6 meses, generalmente 1-4
Dependiendo de la edad de
general 1 d a 1 año podría ser semanas; el inicio tardío en niños
Edad de inicio exposición al antígeno; CM y soja
mayor en el caso de alimentos mayores ha sido reportado a CM,
hasta 2 y
sólidos, como pollo, huevos y huevo y trigo
mariscos
Proteínas alimentarias implicadas
 Menos común CM, soja, arroz, avena, huevo. CM, soja CM, soja
Se han descrito múltiples proteínas
 Más común Trigo, huevo Trigo, huevo
de otros alimentos.
Hasta el 35%; En los Estados
Reaccionar a ≥2 alimentos Hasta un 20% podría reaccionar a
Unidos, hasta el 40% reacciona Raro
diferentes CM y soja o alimentos múltiples
tanto a CM como a la soja.
Ninguna reportada en infantes; en
Hasta el 35%, especialmente en
Transición a la positividad de IgE niños mayores, hasta el 19% tiene Ninguno reportado
pacientes con FPIES inducido por CM
IgE detectable específica de CM
Alimentación en el momento de Fórmula o leche materna en FPIES
Leche materna o fórmula CM o soja CM o formula de soja
inicio. inducida por alimentos sólidos
Fondo atópico Variable Variable Variable
 Historia familiar de atopia. 40% a 70% Hasta 25% Desconocido
 Historia personal de atopia. Hasta 30% Hasta 20% 22%
Los síntomas
 Emesis Prominente, repetitiva Ausente Intermitente
Grave en pacientes con FPIES
 Diarrea Templado Moderar
crónico.
Grave en pacientes con FPIES
 Heces con sangre Prominente Raro
crónico.
Grave en pacientes con FPIES
 Edema Leve, infrecuente Moderar
crónico.
 Choque 15% Ausente Ausente
Moderado a grave en pacientes con
 FTT Ausente Moderar
FPIES crónico
 Hipotermia Presente (<25%) Ausente Ausente
 FPIES FPIAP FPE
 
Moderar Leve, infrecuente Moderar
Anemia
 Hipoalbuminemia Agudo Leve, infrecuente Moderar
 Metahemoglobinemia Podría estar presente Ausente Ausente
 Acidemia Podría estar presente Ausente Ausente
 Malabsorción ††† Ausente Ausente Presente
 Leucocitosis con neutrofilia Prominente Ausente Ausente
 Trombocitosis Moderar Templado Ausente
Evaluación de alergias
 Prueba cutánea de alimentos Puede ser positivo en 4% a
Negativo Negativo
∗ 30%.
 Suero alimentario alérgeno Puede ser positivo en 4% a
Negativo Negativo
IgE ∗ 30%.
 IgE total Normal o aumentado Normal o aumentado Normal
 Eosinofilia De La Sangre
Ausente Ocasional Ausente
Periférica
Resultados de la biopsia en lactantes con síntomas crónicos
 Atrofia vellosa Parcheado, variable Ausente ∗∗ Variable†††
 Colitis Prominente; ulceración rectal Focal Ausente
 Erosiones de la mucosa Ocasional Ocasional, lineal Ausente
 LNH Ausente Común Duodeno y colon
Prominente; abscesos
criptales; > 60 eosinófilos por
Pocos números de IEL
 Eosinófilos Prominente; abscesos criptales 10 campos de alta potencia en
aumentados
la lámina propia sugieren
fuertemente FPIAP
Por lo general no es Por lo general no es
Vómitos, letargo, palidez en 1-3
OFC supervisado necesario; Sangre fecal visible u necesario; Vómitos y / o diarrea
h; diarrea en 5-8 h
oculta en 12 h a varios días. en 40-72 h.

Tratamiento
Historia Natural
Reintroducción de alimentos
en la dieta.
Fisiopatologia
 Respuesta de células T
 Respuesta de células B
 Desequilibrio de citoquinas
FPIES FPIAP FPE
Eliminación de alimentos; Los
síntomas desaparecen en
Eliminación de alimentos de la
cuestión de horas en
dieta materna o fórmula
pacientes con FPIES agudo y
hipoalergénica, Eliminación de alimentos,
en 3-10 d en pacientes con
aproximadamente el 10% síntomas claros en 1-3
FPIES crónico; El 80%
podría necesitar una fórmula semanas, retoques y biopsia
responde al hidrolizado; la
elemental. Reintroducción de en 1-2 años
fórmula de soya puede ser
alimentos después de 12
introducida bajo
meses.
supervisión; re-desafío en 12-
24 meses
Varía según la población, el
CM tiende a resolverse entre
La mayoría resuelve a los 12 La mayoría de los casos se
los 3 y 5 años de edad; FPIES
meses de edad. resuelven en 24-36 meses.
inducido por el arroz, 50%
superó a los 5 años
OFC supervisado en un Inicio, avanzando Inicio, avanzando
entorno controlado gradualmente. gradualmente.
Aumento del supresor
Inconcluyente, sesgo TH2 Desconocido intraepitelial intestinal /
células T CD8 + citotóxicas
Ausencias IgE, IgG4, IgA
Desconocido Ausente
respuestas
Aumento del nivel de IFN-γ e
Disminución de TGF-β,
Desconocido IL-4 en muestras de biopsia
aumento de TNF-α e IFN-γ
yeyunal
…….PREGUNTAS