DR.

LUIS PACHECO CHAVEZ

HOSPITAL DE TARAPOTO
Tratamiento de la Enfermedad
 La era de la
Prequimioterapia:
 Los Sanatorios disponían de
grandes terrazas para el
reposo de los enfermos con
TB
Tratamiento de la Enfermedad
 La era Quimioterapica:
 Frasco con la primitiva
comercialización de la
ESTREPTOMINICINA
Descubierta en 1943 por Selman
Abraham Waksman
Mycobacterium tuberculosis

.
Departamento de Microbiología
 FACTORES QUE INFLUYEN

• Tiempo de exposición
• Intensidad de exposición
• Frecuencia de exposición
• Virulencia del germen
• Estado de inmunidad de la persona: VIH,
Diabetes, Cirrosis, IRC, NM, etc.

JAVE
 ¿Como se contagia la TBC?
 Por las gotitas CARGADAS DE
MICROBIOS que el enfermo
bota al aire cuando tose,
estornuda, canta o habla.

 El riesgo de infección de una

persona es alto si éste se
encuentra en contacto por
mucho tiempo, en un ambiente
cerrado con una persona con
TBC pulmonar.
 Contagio Diseminación Lisis de
pulmonar Fagocitosis por macrógafo
macrófagos infectado y
alveolares micobacteria

Inmunidad
Presentación
INF -γ de antigeno
TNF -α
Macrófago
IL -10 Lisis de Liberación de bacilo
activado
Citocinas macrófago y nueva fagocitosis
infectado, no
de la
Linfocito T CD4+ micobacteria

Granuloma Célula epitelioide

Linfocito
activado

Necrosis caseos
POBLACIONES BACILARES
Nº DE BACILOS

Extracelular
Reproducción activa

Intracelular
Reproducción
lenta
Intracelular
Reproducción esporádica TIEMPO
JAVE
TIPOS DE TB
 TBP: 80%
 TBP-fp

 TBP-fn: TB Miliar, TB paucibacilar

 TB Ep 20%:
 Ganglionar

 Pleural

 Cutánea

 Intestinal

 Renal

 MEC

JAVE
Las complicaciones de la TBC
Dx Diferencial
 Las complicaciones torácicas
incluyen:  NAC, IRA
 Hemoptisis, (mas 500cc en 12 horas)
 NEUMOCONIOSIS
 Hipertensión pulmonar
 BQTasia
 Fístula broncopleural  BQTis crónica
 Atelectasia,  EPID
 Neumotórax,  EPOC
 Enfisema,  CA
 Bronquiectasias,  ASMA
 Alteraciones gangliomediastinales,
 Neumonocele,
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TB
 NAC, IRA
 NEUMOCONIOSIS
 BQTasia
 BQTis crónica
 EPID
 EPOC
 CA
 ASMA

JAVE
PATOLOGÍA TBC
 Diagnóstico
Antecedentes Clínica Laboratorio Radiología
Epidemiológicos

Sospecha de Tuberculosis
DIAGNOSTICO
 Historia clínica
 Prueba terapéutica
 Prueba con PPD (Estudio inmunoalérgico)
 Epidemiologia
 Estudio bacteriológico
 Estudios especiales
 Rx y TM del tórax
BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIÓN
 CONSIDERACIONES
 Baciloscopía positiva NO ASEGURA M. tb.
 Proporciona rápidamente elementos para un
diagnóstico presuncional
 Baciloscopia positiva, cuadro clínico y radiológico =
Diagnóstico Presuncional.
 Baciloscopia negativa NO EXCLUYE enfermedad.

Heifets L. Semin Respir

Crit Care Med 1997;18(5):509
BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIÓN
 LIMITACIONES
 Poco sensible (comparada con el cultivo) ya que
requiere de 6,000-10,000 bacilos/ml.
 NO ÚTIL  infección tuberculosa.
 En las formas extrapulmonares y tuberculosis infantil la
sensibilidad es aún MENOR.
 No discrimina bacilos viables de los no viables

Iseman, Clinics in Chest Heifets L. Semin Respir

Med. 1997;18(1):35-54 Crit Care Med 1997;18(5):509
CASOS ESPECIALES
TBC Y GESTACION
 Antes de la terapia farmacologica habia
una alta mortalidad del binomia
 Actualmente el tratamiento es similar a
los otros casos
 No hay contraindicacines durante la
gestacion
TB MILIAR
Rx: infiltración heterogénea
bilateral diseminada macro
y micronodular (granos de
“MIjo”), derrame pleural

Casos no tratados 100 %

mortalidad, generalmente
PRIMERA CAUSA DE
MENINGITIS
TUBERCULOSA
TB GANGLIONAR
 Linfadenopatía tuberculosa (LTB)
 Más frecuente, representa 50% de formas extrapulmonares.
 RARO SÍNTOMAS SISTÉMICO
 PPD > 10 mm induración en 30% - 70% de los casos.
 Manifestaciones clínicas
 Aumento de tamaño ganglionar
 CERVICALES (Cadenas ganglionares) son más
afectadas  Seguidas de las axilares, inguinales y
supraclaviculares.
TBC ganglionar
TB & VIH
TB & VIH
 Infectados por VIH riesgo 50x
 CC en co infectados con niveles de T CD4 > 15% es similar a
los no infectados por VIH
 CC < 15%  > gravedad y > mortalidad (mayor riesgo de
desarrollar formas graves, recaídas, infecciones por cepas
multiresistentes y mayor mortalidad)
 VIH  células blanco T CD 4 Número y función
disminuidos
TB & VIH (TBC + VIH= pac posoperado) atelectasia
 Manifestaciones clínicas
 Sintomatología NO necesariamente refleja gravedad
 > 15% T CD4
 Fiebre(escalofríos), tos, Disnea, Diaforesis nocturna
 P.P
 Radiológicamente: linfadenopatias hilar y MEDIAstinal,
afección lobulo MEDIO, atelcetasias
 TB extrapulmonar 40-80%
 Relación directa con gravedad de inmunodepresión
TB & VIH
 Profilaxis
 Pacientes VIH + sin BCG con PPD > 5 mm que nunca
hayan recibido tratamiento contra TB
 Pacientes expuestos recientemente a casos activos de TB
 Pacientes anérgicos con cuentas bajas de CD 4 +
 6 meses con isoniazida
 10 mg/kg/día (máximo 300 mg dosis)
TB SNC (MENINGITIS)
 Manifestaciones clínicas
 Fiebre 97%
 Vómito 51-73%
 Letargo 73%
 Apatía 50%
 Anorexia 26-27%
 Convulsiones 50%
 Cefalea 20%
 Rigidez de nuca 27%
 Irritabilidad 20-25%
TB SNC
• Diagnóstico
(MENINGITIS)
– Radiografía tórax anormal hasta en 70%
– PL para estudio citoquímico del LCR

• Turbio o XANTOcrómico
• Proteinas elevadas (50-500/mm con predominio de MNC
• Glucosa < 40 mg/dl
• Tinción Ziehl Neelsen y cultivo para micobaterias
– BAAR y cultivo de líquido obtenido por lavado gástrico,
expectoración o ambos
TB SNC (MENINGENCEFALITIS)
 Tratamiento
 Qx de hidrocefalia colocación derivación ventrículo-peritoneal
 Mejora visión y disminuye déficit neurológico

 Terapia intensiva

2
 Dexametasona 0. 5 mg/kg/dosis cada 8 hrs (Fase aguda)
 Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/día completar 3 a 6 semanas
 Descenso paulatino de prednisona cada 2 semanas
 Rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante
fase intensiva (2 MESES).

Pacientes en estadio III, se asocia Estreptomicina

Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos
TUBERCULOSIS
 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Primer Tratamiento
(ESQUEMA UNO, 4 antibióticos, 6 meses)

Fracaso

TB Multi-resistente mientras no se demuestre lo contrario

(RETRATAMIENTO)

Tratamiento
con al menos
tres antibióticos nuevos
 Generalidades
 Esquema más seguro y efectivo en el tiempo más corto.
 Fase inicial es crucial para prevenir fámaco-resistencia.
 Tasa de curación del 95% en tuberculosis Fármacosensible.

ATS Am J Respir Crit Care Med

2000; 161:1395
Fármacos Esenciales
 Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol
 Estreptomicina
 Ambientes Básicos del microorganismo

 Extracelular: paredes de la cavidad y necrosis líquida

(mayor parte). Isoniacida
 Extracelular: Caseum (bacilos semidormidos)
Rifampicina
 Intracelular: (bacilos de crecimiento lento,
semidormidos) pH 5.5 Pirazinamida
 Organismos latentes (dormidos) INH-RP

Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, págs. 259-284,
VERSION OFICIAL
Uso racional de esquema de tratamiento en TBC
1 er SEMESTRE 98 - PERU

Esquema uno 2HREZ / 4 H2R2

CURADO FRACASO ABANDONO TSC

2.% DEFUNCION
3.2%
CULTIVO
AR
BK
PS
< 30 D : ESQUEMA UNO
ESQUEMA IIR
> 30 D : ESQUEMA IIS
JAVE
RAM TB
SNC: Suspender • Piridoxina,
Cefaleas severas, H, QNL • Antiepilépticos: Fenitoína
convulsiones (Epamin): 100 mg/4 ml; cap
100 mg. 10-15 mgx Kx EV

SNP: neuropatía Disminuir • Piridoxina,

H, Aminogl., ETH, • Fisioterapia
• Amitriptilina 25-75
mg/c/noche

Ictericia Suspender • Dieta

RFP, PZ • Hacer retos

Urticaria Suspender todo • Corticoides mas

antihistaminicos
• Hacer retos
JAVE
 BIOSEGURIDAD
EN LOS
PACIENTES CON
TB
HOSPITALIZADOS
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS:

•Objetivo: reducir la exposición del personal de salud y los

pacientes a la TB.
•Diagnóstico de situación del servicio.
•Capacitación del personal
•Diagnóstico precoz de la TB en los pacientes asistidos (y
tratamiento inmediato).
•Ubicación del paciente en sectores de aislamiento. No
mezclar pacientes con TBPS y TBMR.
•¡Atención con prácticas generadoras de aerosoles!
•Control del personal de salud.
MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES:

•Son útiles si las anteriores están en aplicación.

•El objetivo es la VENTILACION
•Ventilación cruzada.
•Extracción forzada de aire (10 o más cambios/hora)
•Filtrado HEPA:
Filtros de partículas de alta eficiencia: >99%, de las
partículas > 0,3µ.
PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL:

•Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa

sensación de seguridad).
•Máscara quirúrgica (barbijo): para los pacientes
•Respiradores N-95: para el personal de salud.
•Filtros HEPA: para tareas especialmente
riesgosas.
SI ES NEGATIVA NO
DESCARTA
ENFERMEDAD