MANEJO DE LOS

CASOS DE DENGUE

DR. LUIS G PACHECO CHAVEZ

SERVICIO DE MEDICINA DEL
HOSPITAL DE TARAPOTO
6
 Virus del dengue

• Causa dengue y dengue grave

• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido
ribonucleico) de una sola hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
 Serotipos del virus del
dengue
• Cada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los
serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de
cada serotipo parecen ser más virulentas
o tener mayor potencial epidémico.
Mosquito Aedes aegypti
 Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un

mosquito hembra infectado
• Se alimenta principalmente durante el
día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes
artificiales
 Definición de Fiebre de
Dengue
• Fiebre aguda y dos o más de los
siguientes:
– Cefalea Artralgia
– Dolor retro orbital Erupción de la piel
– Mialgia Leucopenia
– Manifestaciones Hemorrágicas
• Pruebas confirmatorias (IgMo IgGpositivo/
PCR) o presencia de casos confirmados.
 BROTE DE DENGUE EN
PUCALLPA
• 5,699 casos de Dengue, 12 muertos y 77
casos grave se reportaron en lo que va del
año en la ciudad de Pucallpa.
EMERGENCIA
 Dengue Curso clínico
Fases de evolución clínica de la enfermedad

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40
Temperatura

Choque
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos
Deshidratación
potenciales
Daño de
órgano (s)

Plaquetas
Cambios en el Hematocrito
laboratorio
Viremia

Serología y virología IgM / IgG

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

15
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Primera Fase
Fase febril
 Primeros días de la enfermedad

 Temperatura elevada mayor de 38,sin taquicardia.

 Cuadro clínico .
 Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas,
 Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas
petequias, equimosis,
 Puede haber hepatomegalia.

Eventos clínicos potenciales deshidratación

Al descender la temperatura (sin
el uso de antipiréticos) hay dos
posibilidades en la evolución.

1 Agravarse (Fase critica)

2 Evolucionar favorablemente.
 Segunda Fase Crítica
Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de
antipiréticos)

Dengue grave

1. Fuga abundante de plasma (dura de 24 a 48 hrs.)

precedido por signos de alarma. (mas frecuente)

2. Hemorragia importante

3. Daño importante de órgano/s

Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

 Fisiopatología del dengue grave
con extravasación
Infección virus dengue II Infección

V+IgG
Virus + IgG
I infección Lisis monocito
Citoquinas (interleuquina 8)

Aumento de la permeabilidad capilar

Manejo
EXTRAVASACIÓN DE PLASMA Reponer
Volumen

Shock hipovolémico

19
Shock irreversible (muerte)
 Signos de Alarma
1. Son el resultado del aumento de la
permeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase crítica

 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)

 Sangrado de mucosas (OR 3.11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetas aumento del HTO
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA SEGÚN SEXO
(IQUITOS 2011)

SIGNOS DE ALARMA
MASCULINO FEMENINO
(53) (42)

DOLOR ABDOMINAL INTENSO 36 29

VOMITOS PERSISTENTES 22 23
CEFALEA INTENSA 4 2
HEMATEMESIS 1 6
GINGIVORRAGIA 4 4
EPISTAXIS 4 2
GINECORRAGIA 0 3
ESPUTO HEMOPTOICO 2 3
MELENA 3 1
HEPATOMEGALIA 2 1
HIPOTERMIA 1 2
ESTADO MENTAL ALTERADO 0 1
 HEMOCONCENTRACIÓN
• GENERALMENTE, POR CADA 500 ml DE
DÉFICIT DE VOLUMEN INTRAVASCULAR NO
ASOCIADO A HEMORRAGIA, EL
HEMATOCRITO AUMENTA EN 3 A 4 PUNTOS.

• LA TAQUICARDIA E HIPOTENSION INDICA

DÉFICIT DE VOLUMEN HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO.

• EL VALOR DE SODIO NO INDICA EL

VOLUMEN DEL PACIENTE, PUES LA
HIPOVOLEMIA PUEDE CURSAR CON SODIO
ALTO, NORMAL O BAJO.
Tercera Fase de recuperación
Se presenta después 48 hrs después del inicio
de la fase critica.

 Disminuyen y cesan los sangrados,

 Desaparece la extravasación
Derrame Pleural , ascitis
 Aumenta la diuresis
 Exantema tardío
 Sobrecarga de volumen ?
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Leptospirosis.
Malaria (realizar estudio en gota gruesa).
• Fiebre tifoidea.
• Rickettiosis.
• Fiebre Amarilla Silvestre.
• Hepatitis Infecciosa.
• Enfermedades exantemáticas febriles
• (sarampión, rubéola, enterovirus, otras).
• Influenza.
 Decisiones de manejo
• Según los hallazgos clínicos y otras
circunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar GRUPO A

2. Ser hospitalizado GRUPO B
3. Requerir tratamiento UCI GRUPO C

*Notificación de la enfermedad
 BASES DEL MANEJO DE
PACIENTES CON DENGUE
• Clasificación de los pacientes según
sus síntomas y etapa de la enfermedad,
• Reconocimiento precoz de los signos
de alarma que anuncian la inminencia del
choque
• Decidir las conductas terapéuticas más
adecuadas que permita al médico "ir por
delante" de las complicaciones
 Manejo del Dengue

Días de enfermedad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperatura 40

Choque
Eventos clínicos
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
potenciales
Deshidratación
Daño de órgano
(s)
Cambios en el
laboratorio Plaquetas
Hematocrito

Serología y virología
Viremia
IgM / IgG

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Erupciones en el
Dengue
Erupción en la Fase de
Recuperación
(Reabsorción
 Evaluación del Estado de
Hidratación
• Orina
– Color: amarillo oscuro (concentrada) versus rosada
(sangre)
• Producción normal de orina
–0.5 a 1.5 ml/kg/hora
• Oliguria
– Reducción en la producción de orina <300 ml/m2/día o
<0.5 ml/kg/hora en niños y en infantes <1.0 ml/kg/hora.
En adultos, usualmente <500 ml/día.
• Anuria
–Producción mínima de orina o ninguna. En adultos,
usualmente <100 ml/día.
 Frecuencia Cardiaca
• Importante Recordar:
– En la fase de convalescencia los pacientes
pueden presentar bradicardia

• DETECTE SHOCK TEMPRANO

– Aumento en llenado capilar
– Aumento ritmo cardiaco sin fiebre
 Evaluación de Fuga de Plasma
• Fuga de plasma como resultado de aumento en
permeabilidad vascular se manifiesta:
–Hemoconcentración (↑ Hct)
–Efusión pleural o ascites detectados en una
radiografía u otra imagen
– Hipoproteinemia o hipoalbuminemia

• Si la fuga de plasma no es atendida a tiempo,

puede llevar a shock evidenciado por: ↑ FC con ↓
PP
Signo temprano mas temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en niños que extravasan en dengue

Taquicardia
Los dos signos tempranos en el
adulto que cursa con Hipovolémico o
shock reversible

Taquicardia +
Disminución de la
PAM

38
 MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

Presión Media = Pd + (Ps-Pd)

3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Reelevancia clínica

La PAM se considera como la presión de

perfusión de los órganos corporales. Se cree que
una PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para
mantener los órganos de la persona promedio.
Se considera normal un valor entre 70 y 110
mmHg. (Adulto)]
Si la PAM cae de este valor por un tiempo
considerable, el órgano blanco no recibirá el
suficiente riego sanguíneo y se volverá
isquémico.
 Monitoreo de Manifestaciones Hemorrágicas

• Sangrado de membranas mucosas puede ocurrir en

cualquier paciente con dengue.
• Pacientes con trombocitopenia profunda,
• La mucosa del aparato digestivo es la zona de > sangrado
• Asegure estricto reposo en cama
• Proteja de traumas
• No inyecciones intramusculares para evitar hematomas.
 Fase de Recuperación:
Sobrehidratacion
• Re-absorción de líquidos del compartimiento
extravascular
– Hipervolemia y edema pulmonar agudo
– Presión de pulso se agranda, aumento en presión
sanguínea y diuresis indican buen estado cardiaco
• Detenga líquidos por IV
• Puede considerar dosis pequeñas de
furosemida (Lasix)
 Evaluación hemodinámica
cambios hemodinámicos continuos
Parámetro Circulación estable choque compensado choque descompensado

Nivel de conciencia Claro, lucido Claro, lucido Inquieto, letárgico

Llenado capilar < 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado

Extremidades Cálidas, rosadas Frías Frías, pegajosas

Calidad del pulso periférico Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente

FC Normal Taquicardia Taquicardia bradicardia en

choque tardío

Presión sanguínea PA y PP normal para la PAsis normal PP < 20 mmHg

edad PAdias aumentada Hipotensión
PP disminuida No presión sanguínea
Hipotensión postural

FR Normal para la edad Taquipnea Hiperpnea o respiración de

Kussmaul , acidosis
metabólica

Gasto urinario Normal Disminución del volumen Oliguria o anuria

urinario
Causas de Muerte en Dengue
• Enfermedad no reconocida
• Shock no reconocido
• Hemorragia oculta no reconocida
• Exceso de líquidos
• Sepsis nosocomial
 Los factores que influyeron en el
fallecimiento de los casos Iquitos
2011
1. La edad, pues fueron adultos jóvenes
todos los casos.
2. El sexo femenino, que fue mayoritario
3. El Shock hipovolémico y el fallo múltiple
de órganos.
4. La mayoría de los eventos relacionados
con la gravedad ocurrieron entre el
cuarto y el sexto día de la enfermedad.
 Complicaciones por manejo
inoportuno del shock fase reversible

 Progreso a shock irreversible

 Edema agudo de pulmón

Prevenible
 Falla multiorganica( hipoperfusión)

 Cuagulación intravascular diseminada

 Hemorragías masivas
47
 Grupo C Dengue grave con
shock por extravasación

Mantener PAM entre media y mínima para edad

y sexo. En obesos e hipertensos entre media y
máxima.

Si PAM se eleva por encima de la máxima

restringir líquidos, si baja por debajo de la
mínima administre líquidos hasta restablecer
PAM y presión del pulso. 48
 Manejo de la sobrecarga
Varia de acuerdo a la fase de la enfermedad
Y de acuerdo al estado hemodinámica

Segunda Fase Crítica

Reducir los líquidos endovenosos evitar los diuréticos
Ante la flujo de líquidos, ya que puede presentar depresión de
Del volumen intravascular.

Tercera Fase de Recuperación

24-48 hrs. luego fase de fase de crítica
(puede utilizarse furosemida vigilar el K)
 Principales errores en el manejo del
dengue

 Sobrecarga de volumen (liquido

intravenosos excesivo o inapropiados

 Uso inapropiado de plasma fresco,

coloides

 Continuar con líquidos parenterales

después de que la fuga capilar se
resolvió

.
 Criterios de Ingreso a UCI
 Choque que no responde a tratamiento con
cristaloides

 Fuga con sobrecarga de volumen

 Hemorragia grave

 Disfunción orgánica grave

 RESUMEN
Enfermedad compleja en sus manifestaciones

Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas

Requisito. intervenciones oportunas y correctas

Clave Triage

Identificación temprana del caso sospechoso

Identificación fases de evolución
Signos alarma
Beneficios

Facilita manejo medico

Descongestiona los servicios de atención
Baja la mortalidad
 45

EVITEMOS MUERTES POR DENGUE

 Caso#1
• Paciente de 7 años es trasladado en
Ambulancia por “extremidades frías, se
muestra hipoactivo, orina poco, y tiene
vómito persistente por 6 horas”.
Tuvo fiebre por 4 días. Sin fiebre desde
anoche.
• Temp PA FC FR HCT
37.2 116/101 110 32 55
 Resumen Problemas Clínicos
• Fase Febril • Fase Crítica •F de Recuperación

• Deshidratación • Shock como •Hipervolemia

resultado de la –Sólo si terapia de
• Fiebre alta puede líquidos IV fue
causar fuga de plasma
excesiva o por mas
convulsiones en • Hemorragia tiempo de lo necesario
niños pequeños severa
• Alteraciones • Daño a otros
neurológicas órganos
• Diarreas y vomitos
 QUE PROBLEMAS
ENCONTRAMOS
• Shock compensado
• Hemoconcentracion
• Taquicardia
• Polipnea
 Evolucion del paciente
» PA T° FC FR HTO

• 20:00 115/80 35.0 133 28 ? UVI

• 24:00 101/81 35.6 153 45 ?

Paciente cianótico, frio al tacto
• 00:10 90/82 ?
Paro
• Que ocurrio?
 Secuencia de hechos
• Signos de alerta de dengue severo
• Secuestro deLiquido de plasma
• Disminución en volume intravascular
• Shock y fallo respiratorio.

• En que se fallo?
 Líquidos Intravenosos y
Dengue
• ¿Cuándo? Evite usar líquidos IV en fase febril a
menos que la persona esté deshidratada y/o no
pueda tomar líquidos por boca. La Fuga de plasma
dura de 24-48 horas. Líquidos extravasales
permanecen en el cuerpo y necesitan ser
reabsorbidos.
• ¿Qué? Use solución isotónica (ClNa 9% salina)
cuando sea necesario. Considerar coloides (5%
albúmina) en shock hipotensivo.
• ¿Como monitorear? Mantenga la hoja de monitoreo
activa y incluya el peso corporal diariamente.
Obtenga hematocrito antes y después de reemplazo
de líquidos, luego cada 6 a 8 horas.
 Manejo de liquidos
INADECUADO ADECUADO EXCESIVO

Hipovolemia Mejora la perfusion Sobrecarga de

y circulacion en líquidos:
Shock los tejidos
compensado •Efusión pleural
Shock Mejora el Hto •Edema pulmonar
descompensado •Ascites
FC y FR normal
Sangrado Mejora la diuresis •Trastorno
CID respiratorio
Mejora la PA
Falla de organos