MÓDULO DE MEDICINA INTERNA

REPASO
 TORMENTA TIROIDEA
• Exacerbación de hipertiroidismo que puede poner en riesgo la
vida del paciente.
• Fiebre, delirio, convulsiones , coma, vomito, diarrea e ictericia.
• Tasa de mortalidad del 30% aun con tratamiento.
• Desencadenantes:
• Enfermedades agudas(infecciones, trauma, EVC, cetoacidosis diabética)
• Cirugía tiroidea.
• Tratamiento con yodo radiactivo en pacientes con hipertiroidismo no tratado.
• Mujer se queja de fiebre y dolor en la parte
anterior del cuello de 6 días de evolución, el
examen muestra glándula tiroides
hipersensible y levemente aumentada de
tamaño, frecuencia cardiaca 99 lpm,
temperatura 37.2º, niega temblor,
adelgazamiento o cambios visuales, la TSH es
baja y tanto T4 y T3 elevadas, la gammagrafía
muestra baja captación, los anticuerpos anti-
TPO son negativos.
 PUNTOS TOLALES = 10

POCO PROBABLE DE TORMENTA

TIROIDEA
 EFECTO WOLF-CHAICOFF
Inhibición de la síntesis de HT por alto contenido de yodo ingerido al administrarse
Yoduro posterior a la administración de Propiltiouracilo

Dentro del tratamiento

Los
• Una mujer de 19 años G1 con 22 semanas de gestación con
antecedente de DM 1, es llevada a admisión con náuseas,
vómito, letargia y deshidratación, su esposo advierte que no
se aplicó la insulina desde un día anterior, presenta
obnubilación. Peso 70 kg, talla 1.60, TA 80/40, FC 112 lpm, los
ruidos cardiacos son normales y los pulmones están
despejados, no hay actividad uterina palpable y la FCF 162
lpm, la paciente se encuentra orientada y débil, los valores
séricos son: Na+ 126 meq/L, K+ 4.4 meq, Creatinina 1.0 mg
glucosa 720 mg realizados por laboratorio particular 2 horas
antes.
 Tratamiento inmediato CAD
tratamiento inmediato apropiados
a. Gases en sangre arterial
b.Insulina intravenosa
c. Solución de cloruro de Sodio
d.Examen general de orina
e.No dar Bicarbonato
 Alteraciones por causa de la
osmolaridad sanguinea
290 a 310 Mom.
a. Acidosis metabólica
b. Depresión del SNC y coma >330 mom
c. Diuresis osmótica
d. Insuficiencia respiratoria (respiración de Kussmaul)
e. Choque cardiogénico
Aumento de la osmolaridad
sérica
 objetivo de la fuidoterapia en el tratamiento de la
CAD

a. Mejora la perfusión tisular

b.Disminuye el nivel de hormonas estresantes
c. Disminuye la glucosa y mejora los niveles de
insulina
d.Mejora la uresis > 0.5 ml/Kg/hr.
 CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS
Las presentaciones más comunes de la cardiopatía materna adquirida
durante el embarazo y los períodos posparto son la insuficiencia
cardiaca, el infarto de miocardio, la arritmia o la disección aórtica.

La sintomatología es inespecífica y se enmascara con cambios

fisiológicos
GENERALIDADES
Anemia se define como hemoglobina < 12g/dl o
hemoatocrito < 37%.
Signos y sintomas diversos.
Aguda

Crónica
• Perdida sanguínea o • Deficiencia o
hemolisis. enfermedades
• Hipovolemia. crónicas.
• Fatiga, astenia,
disnea, taquicardia.

KASPER D, FAUCI A, HOUSER S, LONGO D, JAMESON J. ET. AL. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 19ED.
16
MCGRAWHILL. 2016
Anemia por deficiencia de hierro
Deficiencia
prelatente
• Disminución de los depósitos de hierro de médula ósea… La Hb y el hierro sérico se
1 mantienen normales… Concentración sérica de ferritina desciende a < 20 ng/mL.

Deficie
• Hay alteración de la eritropoyesis… Aumenta la concentración de transferrina, la
concentración sérica de hierro disminuye, y también la saturación de transferrina… La ncia
latente
2 eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico desciende a < 50 μg/dL (< 9 μmol/L) y la
saturación de transferrina, a < 16%.

• Anemia con eritrocitos de aspecto normal e índices hematimétricos normales.

3
• Microcitosis y luego la hipocromía.
4
• La deficiencia de hierro afecta los tejidos, con los consiguientes signos y síntomas
5
Kasper D, Fauci A, Houser S, Longo D,
Jameson J. et. al. Harrison Principios de 17
medicina interna. 19ed. McGrawHill. 2016
 Generalidades

• La trombocitopenia es el segundo hallazgo

hematológico más común en el embarazo
después de la anemia.

• Afecta 7-10% de todas las mujeres

embarazadas.

• Rango normal de plaquetas en las mujeres

embarazadas son 150,000-400,000 / μL.

Gernsheimer T, Andra H. James, Stasi R,

How I treat thrombocytopenia in 18
pregnancy. January Vol 123 (1)
 Generalidades

• Prevalencia en el tercer trimestre Leve: >100

mil
– Conteo < 150 mil --- 6.6 al 11.6% de
todas las trombocitopenias
– Conteo < 100 mil --- menos del 1% Severa: Moderada:
de todas las trombocitopenias <50 mil 50 -100 mil

Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James

A.2013 Clinical practice guide on
thrombocytopenia in pregnancy. American
 Trombocitopenia gestacional

Afecta de 4.4%
a 11.6% de
enbarazos 1. Se presenta a mediados del
segundo al tercer trimestre con la
No está mayoría
asociado con la 70-80% de los
trombocitopeni casos 2. Asintomática sin historia de
a neonatal. sangrado
3. No tienen historial de
trombocitopenia previa
Plaquetnas Diagnóstico
típicamente de exclusión, 4. Vuelven a la normalidad en 1-2
superior a en 2do o 3er meses postparto.
70,000 / μL trimestre

Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James A.2013 Clinical practice guide on

thrombocytopenia in pregnancy. American society of hematology.
 Trombocitopenia autoinmune
• Ocurre en 1 en 1000 a 10,000 embarazos

• Representa aproximadamente 3% de las

trombocitopenias durante la gestación

• Suele tener diagnostico previo a la gestación

• Cuenta plaquetaria puede ser menor a 70 mil

– Disminución 15-35% durante la gestación

• Etiología autoinmune

Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James A.2013 Clinical practice guide on

thrombocytopenia in pregnancy. American society of hematology.
 Trombocitopenia autoinmune

Pacientes sin manifestaciones de sangrado

• Conteo plaquetario >30 mil, no se recomienda tratamiento
hasta la semana 36 o si existe inminencia del nacimiento

Pacientes con manifestaciones de sangrado

• Conteo plaquetario <30 mil o datos de hemorragia
• Esteroides orales: prednisona o metilprednisolona 1
mg/kg/día
• Inmunoglobulina IV 1 g/kg
Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James A.2013 Clinical practice guide on
thrombocytopenia in pregnancy. American society of hematology.
 Trombocitopenia aguda

No relacionadas a la
Relacionadas a la gestación
gestación
HELLP Farmacológica
Preeclampsia con datos de
severidad
Viral
Eclampsia

Hígado graso agudo del embarazo Tiroidea

Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James A.2013 Clinical practice guide on

thrombocytopenia in pregnancy. American society of hematology.
 CHOQUE

Incapacidad
perfusión suficiente
de sangre oxigenada
y sustratos a los
tejidos para
satisfacer las
demandas
metabólicas.

https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/clasificacion-causas-y-tratamiento-del-shock-en-
ninos-claves-para-salvar-su-vida
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/clasificacion-causas-y-tratamiento-del-shock-en-
ninos-claves-para-salvar-su-vida
 ANAFILÁCTICO
Forma mas grave y súbita de reacción alérgica

Colapso cardiovascular

Afectación cardiorrespiratoria
• Liberación masiva de histamina

Prevalencia 0-0.5 – 2% infradocumentada

2 de cada 3 casos responsable:

• Frutos secos y mariscos
• Veneno de insectos
• Alergias medicamentos
 CHOQUE SÉPTICO

Causa
directa • 5% muertes maternas
• 1-1000 mujeres infección grave
mas de • 3-4% Shock séptico
260 000 • Incidencia 0.1 – 0.3 % periodo
puerperal mayor riesgo
muertes • 1/3 muertes maternas y hasta
maternas 15% de ingresos obstétricos UCI
por año
 No Drogas
Fluidoterapia sobrehidratación vasoactivas:
primer paso • Edema agudo Primera opción • Noradrenalina
soporte pulmón cristaloides
hemodinámico
MANTENER
TAM > 65
 Hablando de Síndromes
coronarios agudos
• La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad
cardiovascular; la más prevalente y la que se asocia a mayor
morbimortalidad es la enfermedad coronaria.

• El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos por

rotura de una placa de ateroma que produce trombosis local y
disminución/obstrucción del flujo coronario, pero existen otras causas:

– Aumento de la demanda miocárdica

– Disminución del aporte de oxigeno al miocardio
– Causas no cardiológicas
 Síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST (SCASEST):
• Depresión persistente o transitoria del segmento
ST
• Inversión de las ondas T, ondas T planas o
pseudonormalización de las ondas T o incluso
electrocardiograma (ECG) normal.
• Si elevación de los marcadores de daño miocárdico:
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST
CLASIFICACIÓ (IAMSEST).
• Si no hay elevación enzimática: angina inestable .
N Síndrome coronario agudo con elevación
del segmento ST (SCACEST):
• Se manifiesta con elevación persistente del ST (> 20
min)
• Oclusión coronaria aguda total.
• También pacientes con dolor torácico y bloqueo
completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva
aparición.
Solla Ruíz I, Bembrimbre Vazquez L, Frerre Corzo L. Manejo del síndrome coronario
agudo en urgencias de atención primaria. Cad Aten Primaria. 2011. 18. 49-55p.
 SCA Y EMBARAZO
• El embarazo aumento del riesgo de IAM de 3 a 4 veces comparado con
las mujeres no embarazadas de la misma edad.
• Los principales factores de riesgo son:

Preeclamp
Tabaq sia

uismo, Hemorragi
Trombofilia
a posparto
Dislipe Edad de
la
mia madre,

FACTORES Otros
DE RIESGO Infección
Transfusión
posparto
Hipert
Obesid
ad
ensión
,
Consumo de Multiparid
Diabet cocaína ad
es,

V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol.
 etiología SCA durante el
embarazo
Aparición de espasmo
coronario transitorio
(aumento de la reactividad
vascular, uso de derivados
ergóticos).
Estado de hipercoagulabilidad
en el embarazo y puede ser
• Última fase del
consecuencia de la Las arterias embarazo o el
embolización paradójica. coronarias posparto precoz,
angiográficamen • Afecta
te normales fundamentalmente
(18%) coronarias izquierdas,
Trombosis Disección coronaria a menudo con afección
coronaria en espontánea multivaso.
ausencia de relacionada con el
ateroesclerosis embarazo (DCERE)
(17%). (43%)
Mecanismo
no
ateroescleróti
co.

V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol.
2019;72(2):161.e1-e65
 Clasificación de los procedimientos
quirúrgicos de urgencia
Clasificación de la Cirugía Descripción Tiempo optimo
Urgencia absoluta Cirugía para salvar un Menor de 6 h
(emergencia) órgano, una extremidad o
una vida
Urgente Enfermedad que pone en 6-24 hr
riesgo un órgano, una
extremidad o una vida
Sensible al tiempo Estable pero requiere Días o semanas
intervención
Programada Procedimiento planificado Todos los procedimientos
a conveniencia del restantes que puedan
paciente o del cirujano planificarse con
anticipación

Barash, P., Cullen, B., & Stoelting, R. (2017). Anestesia Clinica. Barcelona España: Wolters Kluwer.
Fleisher, L., & Fleischman, K. (2014). ACC/AHA GUIDELINE ON PERIOPERATIVE CARDIOVASCULAR EVALUATION ANF MANAGEMENT OF PATIENTS
UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY. Journal of the American College of Cardiology, 79-137.
 Definición
• Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos
neurológicos focales, que persisten más de 24 horas sin otra
causa aparente que el origen vascular.

Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica México: Secretaría de Salud, 2008.
 EVC

Isquemia
Hemorragia
Oclusión de un vaso

Manifestaciones Manifestaciones Rotura de un vaso que

transitorias permanentes provoca una colección
hemática en
-Ataque isquémico -Daño cerebral parénquima cerebral o
transitorio irreversible espacio subaracnoideo

Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica México: Secretaría de Salud, 2008.
Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica México: Secretaría de Salud, 2008.
 Factores de riesgo

No modificables
• Edad
• AHF
• Cuello corto
Modificables
• HTA, DM HAS hemorrágico
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Obesidad
• Dislipidemia
• Sedentarismo

Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica México: Secretaría de Salud, 2008.
 Ataque isquémico transitorio
• Daño neuronal: no
permanente

• Duración: < 6

• Recuperación: espontánea

• Estudios de imagen: no lesión

evidente

• Riesgo alto de infarto cerebral

en las siguientes 2 semanas

Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica México: Secretaría de Salud, 2008.
 • Trastorno en donde existen
convulsiones o crisis
recurrentes debido a un
Epilepsia proceso crónico subyacente
• Es un fenómeno clínico
• Pueden existir síndromes
epilépticos
 • El paciente no puede mantener un contacto normal
Focal con con el medio
características • Incapaz de responder órdenes visuales o verbales
• No se da cuenta de ella
no cognitivas. • No la recuerda

Conductas • Amplia gama de manifestaciones

automáticas • Masticación, chupeteo, deglución, echar a correr, etc
• Posteriormente confusión y un estado de transición.
involuntarias
Clasificación
Convulsiones de ausencia típicas

Breves y repentinos lapsos de pérdida de

conciencia sin pérdida de control postural

Dura unos segundos

Suelen acompañarse de signos motores

bilaterales sutiles
Convulsiones de ausencia atípicas

Pueden tener pérdida de la

conciencia

Signos motores más palpables

focales o lateralizados

Suelen acompañarse de
anomalías estructurales difusas

Tienen otros signos de

disfunción neurológica como
retraso mental

No responden bien a los

anticonvulsivos
 Tónico – clónicas

10% de personas que sufren epilepsia

Crisis más frecuente de trastornos metabólicos

Inicio brusco, sin previo aviso

Puede existir síntomas premonitorios vagos

No se debe confundir con aura

 FARMACOS UTILIZADOS

Inhibición de Inhibición de Mayor Modulación

canales de los conductos disponibilidad de liberación
Na+ de Ca2+ de GABA de vesículas
• DFH • DFH • Ácido valpróico sinápticas
• Carbamazepina • Gabapentina • Levetiracetam
• Lamotrigina • Pregabalina
• Topiramato
 Evaluación de bls

Pida ayuda en voz

Comprueba si alta/Active el sistema Comprueba Iniciar compresiones
responde de respuesta Desfibrilación
respiración y pulso
inmediata

BLS for Healthcare Providers Student Manual, 2015, American Heart

Association
Reanimación cardiopulmonar

BLS for Healthcare Providers Student Manual, 2015, American Heart

 compresiones

Compresiones de calidad

-Comprimir el tórax 5 cm como

mínimo
- Comprimir el tórax con una
frecuencia de 100-120 lpm
- Elevación torácica completa
después de cada compresión.

BLS for Healthcare Providers Student Manual, 2015, American Heart

Association
 Advanced cardiac life support
• Amiodarona
IV/IO:
- 1 dosis: bolo
300 mg
- 2 dosis: 150 mg
• Lidocaína IV/IO:
- 1 dosis: 1-1.5
mg/kg
- 2 dosis: 0.5-
0.75 mg/kg • Neumotórax a
• Hipovolemia
Tensión
• Hipoxia
• Taponamiento
• Hidrogenione
cardiaco
s
• Toxinas
• Hipo/hiperpo
• Trombosis
tasemia
pulmonar o
• Hipotermia
coronaria

ACLS for Healthcare Providers Student Manual, 2018, American Heart

 Cesárea perimortem

• Nacimiento del feto

después del paro
cardiaco materno, más
comúnmente durante
el RCP.

• Objetivos:
1. facilitar las maniobras de
resucitación
2. disminuir el riesgo de daño
neuronal por la anoxia.
• Se debe realizar 4
minutos después de
esfuerzos fallidos de RCP.

Cardiac Arrest in Pregnancy, 2015, American Heart Association